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直肠癌非手术治疗,保留器官手术

直肠癌不作手术即可治愈?医学黑科技如魔法! (原创)

发表者:王林 人已读

—— 北大肿瘤胃肠三病区:直肠癌新辅助治疗后非手术治疗,数据分享

研究数据来源受北京市科委“首都特色临床研究”项目支持;北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心三病区(结直肠肿瘤外科)王林

直肠癌放化疗后的患者中,有15-30%的患者,在切除的直肠标本里,并没有发现癌细胞,这就是我们常说的病理完全缓解(ypCR)。我们自己的数据大约是20%。

10年前,当我遇到这样的病例,内心会非常喜悦。因为这样的患者治疗效果很好,治愈率>90%。

但是,外科医生的直觉促使我反思:如果患者通过术前放化疗,使肿瘤细胞完全消失,那么再做手术其实意义不大。外科医生耗费了体力、承担了手术风险、患者花费了金钱并付出了器官损失的代价,最终切除下来的是放疗后的一块瘢痕,而并没有切除掉肿瘤,这无疑是非常可笑的一种治疗选择,也是典型的过度治疗。

因此我们现在通过临床体检、核磁、内镜的联合判断,甄别出了62例患者,让他们进行“等待+观察”,先不做手术。最终,50余例患者都治愈了疾病,保住了直肠、肛门和功能;有1/4的患者肿瘤局部最后又长了出来,但是肿瘤仍然很小,追加一次手术也得到了治愈。这种疗法的长期随访结果显示,非手术治疗,和手术治疗疗效是近似的。【详见中华胃肠外科杂志2018年第11期】[1]

这种“等待+观察”的疗法,在国际上目前已经有上千例的成功报道;而国内由于种种原因,尚未得到推广。看到许多患者被毫无意义地挖除了肛门,我们感到非常痛心。

下面是关于直肠癌非手术治疗、等待观察疗法的经典问答(一部分是我自问自答):

直肠癌临床完全缓解后手术,是否属于过度治疗?

根据现有的诊疗常规和绝大部分外科医生的认知,直肠癌无论放化疗后效果如何,仍然需要手术切除。

很多专家对非手术治疗提出质疑:你不切下来,你怎么知道到底有没有肿瘤残留?

但我们要认识到手术不是全身治疗,是纯粹的局部治疗,没有切下来肿瘤细胞,局部治疗就毫无意义。把肛门挖了做个阴性大活检?

外科医生进行阴性剖腹探查,一贯被认为是手术的忌讳。那切下来没有癌细胞残留又是什么呢?各位读者可以自行思考。

我们病区的直肠癌手术知情同意书里有这样一句,是我特意加上去的:“约有15-20%的病例切除直肠后病理提示无癌细胞残留(病理完全缓解)”,就是要让病人理解这一点。

判断肿瘤是否残留,除了手术,还有很多种无创的方法。下面继续介绍。

如何判断直肠癌临床完全缓解?

临床完全缓解(cCR),当然就是临床检查来判断,手术把肛门切了就是马后炮,没有意义。我们现在也提倡引入“近临床完全缓解”的概念。

cCR的诊断要靠联合诊断,摸一下肛门就诊断肯定不行,必须要满足以下条件:

  • 时机:放化疗后12周以上再复查,时间太短了不行,16-24周更佳;

  • PET/CT可能有用,但太贵,准确率有争议,不常规推荐;

  • MSKCC的cCR诊断标准:指诊+血清CEA+T2/DWI MRI +肠镜,都要满足条件

  • 指诊:如果完全平坦,符合cCR诊断; 硬结或浅溃疡,考虑near-cCR; 巨大溃疡,您手术吧。

  • 血清CEA:如果放化疗后3个月以上CEA还是偏高,您手术吧。非手术治疗CEA必须打到正常。

  • MRI:核磁是从外边看直肠结构,需要特殊的序列,非压脂T2像看肿瘤侵犯是否局限在肌层内,DWI看肌层内是否有高信号。

  • 肠镜:非常关键的检查,cCR/near-cCR会表现出一系列特征性的图像,我院李士杰主任收集了50余例共150余幅图像,我选2个经典的给大家看看。

非手术治疗复发率高吗?

首先,没做过手术,就不能叫局部复发!!!

直肠癌放化疗后发生了临床完全缓解(cCR),如果肿瘤又长出来,那叫局部再生(Regrowth),那不叫复发。

肿瘤消失以后即使再生,也是个小肿物,补救性手术成功率极高。换句话说,手术晚点做,也来得及,和正常直肠癌初次手术一样,溜光水滑,解剖清晰。

国际数据和我们的数据显示,肿瘤再生率25%(惊人一致)。这些病人,90%以上都手术补救成功,有俩不愿意做手术的,不能赖我。有一例老爷子复查不及时,等待了5年才来复查,确实长得比较大,后来找北京医院贾文焯教授做的手术,那一例手术确实困难但也恢复顺利。总之,绝大多数补救性手术,结果不错。

局部复发(Local Recurrence)是直肠癌经过大手术切除或局部切除后,解剖结构和层次完全破坏以后,肿瘤再长出来。这个时候盆腔已经被“动过了”,粘连一团糟,所以局部复发是很难补救的。

没听过武爱文主任和我讲《直肠癌等待观察的历史、现状、误区和发展》的医生,你搞不明白“局部复发”和“局部再生”,有情可原,您平时忙看书少我理解。如果听过课了,遇见cCR的病例还要和病人说“复发率很高,有25%,一定要做手术”,那我只能表示遗憾。您又多了一台手术,您也是拼了,您辛苦了。

非手术治疗真正的风险是什么?是远隔转移

局部再生了(注意,不是复发),再做补救手术不迟,效果极佳。那非手术治疗的风险到底在哪里?

是远隔转移!这个概率是8%,我们的数据和国际数据依然惊人的一致。肿瘤的生物学行为,果然是世界大同。

我们62例cCR病人里,5例发生转移,其中3例转移都可以接受根治性的治疗(肝肺转移切除),其中2例长期存活。这也提示我们,这一类病人,总体生物学行为良好,转移了也有可能治愈。

也有专家质疑我们,直肠癌不切原发灶,转移了怎么办,你怎么解释?

这种情况我一般会问他:您做的手术,术后可以保证不转移吗? 他沉默了。

我再问他,您所在单位直肠癌术后的转移率是多少?他继续沉默,因为他没有统计。

我说:根据北大肿瘤的数据,直肠癌放化疗+手术后的转移率是20%,意味着放化疗以后不完善评价,切了再说这种策略,整体远隔转移风险,是非手术治疗的2.5倍。

通常,对话到此就结束了。

8%,这个转移风险,也是我们和病人谈知情同意时的重点数据,一切都靠数据说话。肿瘤治疗都有风险,权衡利弊,才是聪明的做法,也是充分尊重患者意愿的方式。

为什么临床完全缓解(cCR)率远低于病理完全缓解(ypCR)率

一个有趣的问题,就是为什么病理缓解率的报道是15-30%,而临床完全缓解率(cCR)通常只有5%?这中间10-25%的差距是从何而来?

答案非常令人沮丧,那就是很多病理完全缓解的病人,仍然会保留一个非常像肿瘤的“瘢痕“。这个瘢痕可能是一块坏死,一块红斑,一个硬结,一个浅溃疡。这种表现不符合临床完全缓解(cCR)的诊断。所以,这些不足够幸运的病人,仍然要接受直肠或肛门的切除,最终病理分析发现,一无所获。

北大肿瘤引入了MSKCC一个概念:接近临床完全缓解(near-cCR),试图缩小这个差距,实际上就是扩大非手术治疗的适应症。但是这种尝试仍有风险,还需要谨慎地观察。

放化疗后肠镜取不到病理,是否支持临床完全缓解的诊断?

很抱歉,并不能。肿瘤浸润、发生发展的顺序是按照:粘膜、粘膜下层、固有肌层、直肠系膜、MRF、其他脏器这个方向,像树根一样逐渐往外长。

但是放化疗以后肿瘤消退的顺序,并不全是逆向消退!! 相当比例的肿瘤消退顺序也是先从粘膜开始。肠镜活检一般只能取到粘膜下层,而肿瘤细胞残留的高危区域是肌层。

因此肠镜活检阴性,不能说明任何问题。但是阳性的话,则肯定不是临床完全缓解。

肠镜的主要功能,还是要观察cCR和near-cCR特征性的图像。

哪些病人放化疗后容易发生临床完全缓解(cCR)?

非常好的问题,这也是外科医生值得思考、甚至会产生恐惧感的问题。

一句话:肿瘤分期越早,瘤子越小,越容易达到临床完全缓解。

最早的cCR病例都是局部进展期(>T3)肿瘤放化疗后才产生的。一开始放疗是作为手术的铺垫,是为了提高手术的成功率,减少局部复发。没想到,放疗逐渐成为了主角,挑起了热点(争议)。

近年来普遍认为早期T3(T3a、T3b,即系膜外侵<5mm)可以直接手术。但是,放化疗和手术,都是局部治疗。在偏早期的直肠癌,放化疗的cCR率非常高。T2N0预期的cCR率高达50%,T3a-b的预期cCR率高达35%。随着强化新辅助治疗的开展,这个比例会进一步升高。

外科医生未来面对的挑战,就是原本认为直接手术效果良好的T2、T3a-b分期的肠癌,进行放化疗后不做手术的几率非常高。放疗科和外科,竞争的将是同一批病人,前者的目的是不做手术,而后者的目的是直接手术。从患者的角度,显然前者更有吸引力。

北大肿瘤PKUCH R01研究选择的就是T2、T3a、T3b这一批患者,前期数据显示cCR率+pCR率>60%。(尚未发表)

尽管我们外科医生很爱做手术,但是在变革大潮来临之前,不改变自己就会死得很惨。还记得原来肛管鳞癌直接挖除肛门的时代吗?现在都是先做放化疗了…… 肛管癌的今天,可能就是直肠癌的明天,但这个过程需要更多证据,更严格的病例筛选。毕竟腺癌对放化疗没有鳞癌敏感。

如何提高临床完全缓解率?

首先按上一个问题,选择适合的病例:1)低位偏早期的直肠癌;2)局部进展期中对放化疗特别敏感的直肠癌

另外一个策略是:【放疗后巩固化疗+延长等待时间】,两者缺一不可;

为什么要延长时间?因为射线要逐步发挥作用,至少等3-6个月。

为什么要加巩固化疗?因为延长等待时间中如果啥治疗都不给,伦理委员会是不会让你通过研究方案的,空等4个月病人也不放心啊!

MSKCC著名的Timing研究,放疗后增加了6周期的FOLFOX,ypCR率高达38%。但是这个研究是非常不平衡的,因为巩固化疗的延长包含了时间因素。

放化疗后局部切除,是否是微创、安全的选择,同样保留直肠反射弧?

答:确实可以保留直肠反射弧,功能也不错。但是局切的风险并不低,放化疗后局切需要一定的手术技巧,也需要慎重的决策:

  • 放疗后肠壁水肿增厚,做到全层切除并不容易。

  • 放疗后局部瘢痕会引起粘膜的挛缩,你准备切一个2cm左右的粘膜瘢痕,打开全层以后,周围组织会回缩,形成一个3-4cm的大洞,根本缝不上;缝上了,张力很大,巴西圣保罗医院报道70%以上的病人缝合后会裂开,真不知道他们怎么收场的。

所以我现在对于张力比较大的创面,不做强行缝合。把肠壁边缘进行连续锁边缝合,保证止血即可,后续瘢痕会慢慢填充。

  • 放疗后,女性前壁全层局切,放疗后层次不清楚,有阴道瘘的风险;

  • 放疗后,男性前壁的全层局切,下边就是前列腺、精囊,很容易出血,张力很大。我最狼狈的一次手术就是放化疗后局切,感觉缝合张力太大,缝得密密麻麻的,还在精囊腺和前列腺后边放了负压引流……吸引了12天才拔掉。结果还好…

  • 放疗后局切ypT2Nx/切缘阴性,这个病理结果,是否需要补救性TME,尚有争议。反正局切后再做TME,很有难度…

  • 肯定不能保肛的可以试试局切,交界性保肛的一定要慎重,不要为了局切而浪费肛管附近那一点点宝贵的肠壁,不要给本来可以做成前切除或ISR的病例挖坑。

未来的趋势、愿景,北京大学肿瘤医院的研究计划

按照胃肠三病区的发展思路,肯定是要拓展非手术治疗的适应症。近1-2年先准备完成PKUCH R-01研究,另外就是联系国内同道开展临床完全缓解(cCR)的登记研究。

武爱文主任2019年1月份会组织一个小而美的会议,专门针对这个话题进行探讨。

总结: 一小部分对术前放化疗敏感的直肠癌患者,可以发生临床完全缓解(cCR)。通过紧密的观察,即“等待观察”疗法,而免除手术。

现代医学如魔法,真的会有奇迹发生。

欢迎来北京大学肿瘤医院武爱文教授、王林副教授门诊咨询。

1      王林, 李士杰, 张晓燕, 孙婷婷, 杜长征, 陈楠, 彭亦凡, 姚云峰, 詹天成, 赵军, 蔡勇, 李永恒, 王维虎, 李忠武, 孙应实, 季加孚, 武爱文. 中低位直肠癌新辅助治疗后临床完全缓解或近临床完全缓解的长期预后分析. 中华胃肠外科杂志 2018; 21(11): 1240-1248

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发表于:2018-11-29 18:07

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讲解透彻(12) 简短易懂(8) 有我关心的内容(7) 内容实用(6) 消除了我的困惑(5) 形象生动(5)
  • h***tw 2019-01-01 21:49:49

    我就是关注这类想保肛又治疗好低位直肠癌恢复正常生活的病人;也早关注这位医生的治疗理念符合病人的预期符合现代科技发展要求,也符合我个人的诉求!

  • h***5y 2018-12-27 06:10:06

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