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谭明生,张光铂.浅谈寰枢椎脱位的治疗选择与手术适应证(专家论坛) ,中国脊椎脊髓杂, 2006,16(5):330-331

发表者:谭明生 3259人已读

 

浅谈寰枢椎脱位的治疗选择与手术适应证
中日友好医院骨科   谭明生张光铂中日友好医院骨科二部谭明生
zrtanms@yahoo.com.cn   北京,100029
寰枢椎脱位(atlanto-axial dislocation)是指创伤、先天畸形、退变、肿瘤、炎症和手术等因素造成的寰枢椎骨关节面失去正常对合关系,发生关节功能障碍和/或神经压迫的病理解剖改变。由于寰枢椎的解剖结构复杂,周围有许多重要神经和血管,故该部位的手术治疗难度大,风险高,素有外科手术的“危险区”或“禁区”之称。除此之外,在所有颈椎中寰枢椎的活动度最大,其旋转活动范围(76.2°),约占整个颈椎的旋转活动度(120°- 160°)的50%以上。因此,寰枢椎脱位的手术适应证和术式选择原则对治疗的安全性和最大限度地保留病人颈部功能显得尤为重要。
近十年来在我国寰枢椎脱位的基础和临床研究进步很快,例如:前路经口腔寰枢椎病灶清除、椎管减压和螺钉钢板内固定术;经口腔或内窥镜下松解寰枢椎前方挛缩组织,后方寰枢椎椎弓根螺钉复位固定技术;前路经寰枢椎关节侧块螺钉固定融合术;后路经寰枢椎关节侧块螺钉固定融合术(Magerl技术);寰枢椎椎板夹(Appofix夹),钛缆固定融合术;以及各类后路钉板和钉棒内固定系统等技术已在国内很多医院开展。随着寰枢椎脱位外科治疗的报道增多,也显示出部分医师不熟悉寰枢椎脱位外科治疗技术的学术动态,对寰枢椎部位的解剖特点、寰枢关节生理活动功能的重要性、脱位的病理机制以及外科手术治疗的原理等基础知识缺乏深入了解。在寰枢椎脱位内固定融合的手术适应证和术式的选择等方面存在一些治疗不妥当,甚至错误的做法。例如:或盲目追求高难度新技术,或选择陈旧的术式,随意地固定融合患者的寰枕关节和颈2-4椎节,甚至在没有手术融合指征的情况下,将寰枢关节融合,给患者带来严重的颈部活动障碍。由于这些文章的观点相差甚远,有错误的学术导向趋势,使得一些对上颈椎领域不太熟悉的读者感到无所适从。在此,笔者就目前寰枢椎脱位外科治疗中存在的主要问题、手术适应证和术式选择的原则谈一点粗浅的意见,供读者参考。
1 寰枢椎脱位外科治疗中存在的主要问题
1.1 寰枢椎创伤的手术融合适应证不严:临床实践表明大多数寰枢椎创伤例如:(1)寰椎没有明显C1侧块分离脱位和ADI间隙没有增大的Jefferson骨折;(2)枢椎骨折:齿状突III型骨折,IHangman骨折等可以通过规范的非手术疗法治愈,并且能够保留颈椎的活动功能。然而,在某些学术交流会和文献报道中时常能见到一些作者对上述没有严重脱位和神经功能障碍的新鲜寰枢椎创伤患者实施融合手术,使这些患者在创伤愈合后,留下因手术造成的严重颈部活动障碍。
1.2 融合了不应该融合的椎节:在临床上更为突出,更为多见的问题是对寰枢椎先天性畸形和陈旧性骨折脱位等原因造成的C1-2不稳定采用“颈枕”融合手术,在重建C1-2稳定性的同时,融合不稳节段以外椎节,多余地将C0-3C0-4椎节融合,增加患者颈部活动障碍程度。甚至还有人对新鲜IIHangman骨折采用C3侧块螺钉加C1-2经关节侧块螺钉钢板固定融合C1-3的术式,使没有不稳定的C1-2椎节融合,给患者造成了不必要的严重的颈椎旋转活动障碍。该类随意扩大手术,融合不应该融合椎节的文章公开发表的不多,是因为被杂志审稿筛选掉了,但在临床实际上工作中并不少见。
选择手术适应证的原则
脊柱是由26节椎骨组成的具有生物力学稳定性,同时又有活动功能的人体结构,任何骨科治疗方法的选择都必须遵循重建稳定性和尽量保留活动功能的原则。只有在脊柱运动单元出现不可修复的病损时,我们才选择脊柱融合术式。C1-2是人体脊柱中活动度最大的运动单元,它的固定融合给人体带来的功能障碍大于任何一个椎节。因此,我们在决定是否固定融合C1-2的时候一定要严格遵循上述原则。同时,在决定固定融合已经失稳的C1-2椎节的时候,也要注意尽量多地保留相邻的寰枕关节和颈2-3椎节地活动功能。鉴于C1-2脱位是多种因素造成的临床病理解剖改变,我们在选择其治疗方法和手术适应证时,应从以下三个方面考虑。
2.1 寰枢椎创伤能否自身修复:寰枢椎脱位能否基本复位,C1-2的创伤能否通过自身愈合而修复,稳定性和活动功能是否能恢复是决定手术和非手术治疗方法重要依据。
2.1.1可修复性寰枢椎脱位:是指寰枢椎周围的软组织炎症和新鲜创伤造成的运动单元暂时失稳。对于经过颅骨牵引C1-2的脱位即可复位的患者,应采用持续牵引或头颈胸支具等非手术治疗2-3个月,通过机体自身愈合,修复寰枢椎的创伤和炎症组织结构及稳定性,恢复其活动功能。主要病种包括:C1侧块分离脱位和ADI间隙没有增大的Jefferson骨折,枢椎齿突III型骨折,I型Hangman骨折等新鲜寰枢椎创伤、儿童咽部炎症引起的寰枢椎半脱位、Ⅱ型横韧带断裂等。若创伤患者有C1-2脱位,但ADI正常,例如:II型或III枢椎齿突型骨折,II型或III型Hangman骨折等新鲜寰枢椎创伤经过颅骨牵引C1-2的脱位不能复位者,可采用手术复位, C1-2椎弓根螺钉钢板临时内固定,待骨折愈合后,再拆除内固定,可保留C1-2活动功能。
2.1.2不可修复性寰枢椎脱位:是指由先天性畸形、横韧带断裂、陈旧性(大于3周)损伤、结核、肿瘤、相邻椎节的先天性畸形和退变等原因引起的C1-2脱位。主要病种包括:寰椎骨折脱位(侧块分离>6.9mm),I型横韧带断裂、陈旧性齿状突骨折脱位或畸形愈合、寰椎枕骨化,颅底凹陷Arnold-Chiari畸形、先天性齿状突缺如和形成不全, Klippel-Feil 综合征、结核椎骨破坏和各种原发性及继发性肿瘤等。这种C1-2脱位是永久的,其解剖结构不能在牵引和头颈胸石膏固定下自身修复愈合。因此,必须通过手术复位固定融合C1-2椎节,牺牲其活动功能,换取脊柱的稳定性,以确保神经功能和生命安全。
2.2 寰枢椎脱位的临床表现:寰枢椎脱位有颈脊髓神经功能障碍者,或虽无脊髓神经功能障碍,但有持续的严重的颈部疼痛和交感神经症状(如头晕、视物不清、睁眼无力、胸前憋闷而心电图正常等)者应选择手术复位、减压、固定和融合治疗。
2.3 影像学检查:用X光侧位片测量寰齿前间隙(atlas-dens interval,ADl)和寰枢椎不稳定指数(instability index,II)是临床判断寰枢椎脱位程度的常用量化指标,是决定手术适应证的主要依据。
2.3.1寰齿前间隙(ADl):寰枢椎脱位寰齿前间隙(ADl)≥5mm或非手术治疗中发现ADI增加,亦应积极手术治疗。
2.3.2寰枢椎不稳定指数(II):Abe于1976年首先提出不稳定指数概念,它实际是寰枢椎管储备间隙(space available Of the spinal cord,SAC)伸屈时的变化率,是判断寰枢椎不稳定的较准确指标。例如由外伤等原因所致的齿状突不连病例,在颈椎过伸、过屈侧位X光片测量,可见ADI正常,但寰枢椎不稳定指数(II)可表现出寰枢椎脱位(不稳定)。测量方法:颈椎过屈侧位测量枢椎椎体后缘至寰椎后弓前缘的距离为最小径B,颈椎过伸侧位片测量上述距离为最大径A,不稳定指数(II) = (A-B)/A x l00%;不可修复的寰枢椎脱位病例,不稳定系数(II)为25%~40%的年轻、运动剧烈者为相对手术适应证;大于40%者,因预料日后将出现慢性脊髓病症状,为避免致残,须手术复位固定融合C1-2。
2.3.3 CT可清楚观察寰枢椎结构变化及脊髓受压程度。
2.3.4 MRI 可更清楚地观察脊髓受压形态、位置、程度、范围及脊髓信号异常与否。
4 治疗原则和方法 在寰枢椎脱位的治疗原则上除针对原发疾病与创伤之外,更应强调矫正脱位,解除压迫,重建稳定。
4.1牵引: 关于寰枢椎脱位的不同病因的治疗,在此不详述。针对寰枢关节脱位本身的治疗,一般首先作头颅牵引。Glisson颌枕带牵引适用于儿童,也可试用于成人的急性脱位或轻度慢性脱位。成人或10岁以上少年则使用颅骨牵引,采用Crutchfield颅骨牵引弓或Halo头环牵引器作持续牵引。陈旧性脱位和严重的慢性脱位常难整复,需采用大重量牵引,成人可用8~l0kg;牵引时间有时需要延长到2-3周以上。在牵引期间,定期床旁拍摄侧位照片,了解脱位是否已有整复;每日作神经系检查,了解脊髓受压症状有无改变或是否消失。
4.2 减压:寰枢椎脱位的减压两大原则:
4.2.1复位减压:寰枢椎脱位从形态学来看,是寰椎和枢椎发生相对位移,两椎骨的椎管相重叠的面积减小,使椎管中的脊髓受压,同时还使头颅和寰椎重心前移,偏离身体力线。如果用牵引或手术方法将C1-2复位,既能使两椎骨的椎管相重叠的面积增加,使椎管中的受压脊髓得到减压,同时还能使前移的头颅和寰椎重心恢复到身体力线上。
由先天性畸形、陈旧性寰枢椎创伤、结核和肿瘤等原因所致的严重C1-2脱位病例大多数都伴有严重的椎管狭窄、颈脊髓压迫和脊髓坏死,寰枢椎部位骨质增生和疤痕挛缩,是,过去此类病例手术需要采用手术清除病灶、减压复位、内固定和植骨融合,故手术的并发症和死亡率较高者。近年来,由于寰枢椎椎弓根钢板螺钉固定等新技术的临床应用,使得这类复杂疑难的C1-2脱位的手术治疗的疗效和安全性显著提高。例如:对难复性严重C1-2脱位采用经口腔前路松解,I期后路寰枢椎椎弓根钉复位固定融合手术,该手术仅需做寰枢椎前方疤痕松解,不切除齿突,并且能够利用寰枢椎椎弓根钉在术中将C1-2脱位复位,大大简化了手术的复杂性,缩短手术时间,降低了脊髓损伤、脑脊髓感染、截瘫和死亡率。应当说,这是治疗难复性严重C1-2脱位的治疗理念与技术重大进步。
4.2.2原位切除致压物减压:由结核、强直性脊柱炎类风湿关节炎和严重C1-2创伤骨折等因素造成的寰枢椎关节破坏,三维CT显示C1-2关节突关节已骨性融合,这类寰枢椎脱位经牵引和手术松解均不可复位,应选择切除脊髓前方的致压物减压,原位固定融合治疗方案。
4.3   固定融合方案:坚持短节段固定融合,或临时固定,不融合的原则,尽可能多的保留头颈部的活动功能。
4.3.1寰枢椎固定融合:先天性齿状突不连,齿状突骨折,寰椎后弓缺损以及寰枢椎前后方的稳定性均破坏者是寰椎“椎弓根”螺钉内固定术的最佳适应症。对上述病种不宜采用椎板钢丝和椎板夹固定。因为钢丝和夹子不能安装在没有后弓的寰椎上,也不能为齿突骨折和不连的C1-2前后方稳定性均受破坏的寰枢椎提供一种贯通上颈椎前后方的三维稳定性。对这类寰枢椎脱位常选用后路C1-2椎弓根钢板螺钉系统固定外,部分病例还可选择 Magerl经关节螺钉,加Brooks钢丝或Appofix夹等后路寰枢椎固定融合手术方案。另外,还有前路微创松解,C1-2钢板复位固定技术,前路经C1-2关节侧块螺钉固定技术可以选择。
4.3.2枕颈固定融合:寰枢椎脱位患者因先天性寰枕融合,感染,结核,强直性脊柱炎和严重损伤造成寰枕关节功能丧失,应该选择枕骨钉板和枢椎椎弓根螺钉技术的C0-2枕颈固定融合术式。
4.3.3临时固定不融合:因为寰椎“椎弓根”螺钉技术不损伤C1-2关节,可以用于不需融合的C1-2创伤脱位病例治疗,临时复位固定C1-2,待骨折愈合后,拆除内固定,保留C1-2的活动功能。
新鲜齿突骨折还可选择前路齿突螺钉固定,不融合,保留寰枢椎的活动功能。
4.4 植骨融合技术:寰枢椎是脊柱活动量大,活动形式复杂的部位,寰枢椎脱位治疗的远期疗效好坏取决于植骨融合能否保持住手术复位和内固定的成果。植骨技术要点:(1)要充分显露植骨床,并用磨钻或咬骨钳处理C1-2后弓和椎板的皮质骨;(2)寰枢椎植骨量不大,骨性融合质量要求高,建议选用自体髂骨植骨,在植骨床和髂骨块接触面之间填充松质骨泥,提高植骨融合率;(3)选用10号丝线、钢丝或其他合适的方法将植骨块固定在钢板上,以免植骨块移位发生不融合。
综上所述,在诊断和治疗寰枢椎脱位时,应根据寰枢椎脱位是否可以自身愈合修复、脱位的程度、颈脊髓受压的临床表现和影像学改变等因素综合考虑手术适应证和融合节段的选择。应特别强调的是对创伤性C1-2脱位的病例要严格掌握寰枢椎融合的手术指征,在重建C1-2稳定性的同时,尽量保留相邻椎节的活动功能。总之,寰枢关节是头颈部旋转活动的非常主要的关节,不可随意融合。寰枢椎疾病手术治疗的难度大、风险高,术中及术后合并症发生率也相对较高,故在开展上颈椎外科治疗的过程中,应当持慎重态度,并需要具备坚实的寰枢椎解剖学、病理生理学和外科临床工作的基础知识,用正确的理论指导临床实践,使我国的寰枢椎外科健康发展。
 

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发表于:2008-09-04 20:53

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