再论卵巢癌的规范治疗3.0

本人曾经在博客里写过两篇有关规范化治疗卵巢癌的文章（卵巢癌的规范化治疗（1）：手术//blog.sina.com.cn/s/blog_67f4c1250100jfmg.html）。当时写这篇文章的背景是，老家有个邻居在某著名大学妇科肿瘤中心做手术后不到半年复发，后来再次手术。术中发现前次手术应该是不合格的。第二篇文章“卵巢癌的规范化治疗（2）---化疗”//blog.sina.com.cn/s/blog_67f4c1250100jgu1.html，是从一些患者化疗用药中，发现很多医生甚至有的大学妇科肿瘤中心都不规范，如在百度中打开“卵巢癌的治疗”，发现很多广告，真的是丧尽天良。这些骗人广告和所谓的卵巢癌专科医院之所以能大行其道，就是因为正规医院在这个问题上，也不正规。有位内科医生的母亲患卵巢癌后，在非常有名的三甲医院接受医师的建议化疗，但老人家手术和化疗后不到半年就“复发”了。他将所有方案发给了我，发现也是很不正规，所以对这个问题，我得再次科普一下。

之所以重点强调晚期卵巢癌的规范性治疗，是因为早期或者较早期的卵巢癌，我国的治疗水平在多数医院与国外差距不大，绝大多数医生已经掌握了早期（I期、II期）卵巢癌的治疗方法。即使医生没有胆量切除腹主动脉旁淋巴结群，也不影响患者的治疗，无非是大约15%的患者，会因分类错误而影响患者预后的统计，但不影响治疗。但晚期卵巢癌的手术，国内很多顶尖级医院与与国外顶尖级水平的差距，根本不在一个数量级上。

卵巢癌以上皮性癌最常见。本文及前面的文章均系针对卵巢上皮癌而言，对于卵巢恶性肿瘤中的其他类型，不具有参考意义。由于卵巢癌发现时绝大多数属于晚期，目前尚缺乏早期诊断工具，因此，晚期卵巢癌的治疗，显得非常重要。根据流行病学调查，卵巢癌是美国人癌症死亡中的第五位，我国虽然没有大规模的流行病学调查，但有资料表明，卵巢癌导致的死亡，在我国占癌症死因的第七位，每年大约有4万多人死于卵巢癌。

虽然卵巢癌在绝大多数医师眼里至今还是绝症，但并非说晚期卵巢癌患者就没有生存的希望。目前，晚期卵巢癌患者在美国MD Anderson肿瘤中心等四家顶级医院的平均生存时间早就超过了70个月，而我国绝大多数医院的平均生存时间，很少有超过2年的。全国卵巢癌的5年生存率仅37%，这还是包括了早期卵巢癌的结果。

什么原因导致我国卵巢癌患者的预后与国外差距如此之大？在比较了几家肿瘤中心患者再次手术时复发瘤的大小和部位后，发现第一次手术不彻底是我国与国外顶级医院之间差距巨大的根本原因。

卵巢癌患者的预后如何，最主要的影响因素就是第一次手术后残余瘤的大小。所谓残余瘤，就是指手术完毕后没有切干净或者无法切除的肿瘤。目前公认的观点是：当残余瘤直径大于或等于2厘米时，患者的预后是很差的，差到做手术与不做手术是一样的。如果医师说他的患者残余瘤都大于2厘米，我建议转院治疗或者不治疗。

当残余瘤小于2厘米但大于1厘米时，患者的预后明显好于不做手术或者残余瘤大于2厘米的患者，其平均生存期大概在21个月左右，也就是不足两年。当残余瘤小于1厘米，且接受了规则的化疗后，患者的预后会明显改善。其5年生存率大约在30-40%左右。之所以有这么大的差距，主要是残余瘤大小并非是用尺子量出来的，而是医生凭主观感觉，用眼睛估出来的。目前，美国有89家医院对妇科肿瘤的标准制定了标准化治疗方案，每年都要根据前一年的研究结果发表一份指南，这就是所谓的NCCN指南，被学界奉为圣旨，每年在学会上都要讲解。其实，很多顶尖级医生早就将残余瘤标准设置为“肉眼不可见”，或者小于5毫米。虽然只是几毫米的差距，但患者的5年生存率却可以达到90%以上，平均生存期限达70个月，超过了常用的指标“5年生存率”。

为什么要把肿瘤的残余瘤做得这么小？因为卵巢癌切除之后，无论做的多么彻底，体内都有残留的癌细胞。这些肉眼看不见的癌细胞，只有化疗才能杀灭。但是这些化疗药物，对肿瘤的渗透作用，仅3-5毫米。因此，残余肿瘤的直径越小，被化疗药物全部浸透的几率就越大。如果小到肉眼不可见的程度，最后才会被杀灭。如果残余瘤大于1厘米，总有一些癌细胞无法被化疗药物渗透进去，最后成为复发的根源。如果残余瘤小于1厘米，虽然也会有癌细胞成为化疗药物的漏网之鱼，但这个过程要长得多。这个过程越长，预示患者存活的时间越久。

晚期卵巢癌指III期和IV期患者。III期指患者的癌细胞转移到腹腔内的一些脏器表面或者腹膜后淋巴结有了转移，而IV期指转移超过了盆腔。在III期患者中，能把癌细胞彻底清除，做到“肉眼不可见”这个状态的，全世界没有一个医生声称可以全部做到。顶尖高手也只声称可以对91%的患者做到彻底清除。在美国，受过专门外科手术训练的妇科肿瘤医生，手术残余瘤的标准还是限定在1厘米内， 但仅仅只有46%的患者会遇到专门的妇科肿瘤医师；其余54%的患者，其手术是普通妇科医师或者妇产科医师甚至外科医师做的。这也是卵巢癌至今仍然是美国癌症的第五位死因的重要原因。由于晚期卵巢癌的手术需要肝胆外科医师、胃肠外科医师、血管外科医师甚至胸外科医师的参与，才能达到把肿瘤彻底清除的目的，所有很多学科不全面的专科医院，就很难把卵巢癌的手术做好。限制手术医师将肿瘤彻底清除的主要原因是，如果手术医师没有一个配合良好的团队，而自己又无法单独切除膈肌、肝表面、脾区甚至肠管上的肿瘤，使得肿瘤在这些部位残留下来，手术效果就会大打折扣。

由于太多的妇科医师没有办法把肿瘤彻底切除，有人就先对患者进行化疗3个疗程后，再进行手术。这样，的确会使患者的肿瘤切除率提高，但长期的随访观察表明，这种“化疗-手术-化疗”后的患者，其平均生存期大约在22个月左右，与手术中将肿瘤的残余瘤切到大于1厘米小于2厘米差不多。因此，这个所谓的中间手术方案，在国外正逐步被学术界放弃，但国内好多医师还视之为瑰宝。实际上，只有当手术的确无法切除时，才建议先切除大部分肿瘤，化疗2-3个疗程后，再将第一次无法切除的肿瘤，重新切除。遗憾的是，这类患者的预后也不怎么好。不如第一次将肿瘤彻底切除，达到肉眼不可见然后规范化疗的患者。

要彻底切除晚期卵巢癌患者体内的肿瘤很难吗？答案是否定的。美国人经过与外科医生合作，经过15年的时间，达到肉眼不可见的程度。我国的医院体制多数是综合性医院，因此，与外科医师合作做好一台手术，比个体单干为主的美国医疗体制具有更多的优越性。一般花12年左右的时间，就可以达到这个程度。不过，有些大医院的外科力量虽强，但与妇科肿瘤医师并没有形成固定的团队，每次会诊医师对晚期卵巢癌的理解都不同，所以这样的医院虽然很大，但不强的话，也等于零。当然，无论多么高超的手术，术后还要渡过休克、化疗两大关。前者考验的是手术团队和围术期处理，后者考验的是家属对化疗的理解。在我最近5年的患者中，就先后有3位患者家属听信“某熟人”的建议而拒绝化疗，最后先后在两年内去世的悲剧。所以光靠医师还不行，家属还得配合。上周有个家属明言不接受化疗，尽管苦口婆心地讲了一个多小时，还是不接受，最后只好拒绝手术。对晚期卵巢癌患者，无论手术做得多好，不化疗的后果是无效，属于耍流氓，所以还是不做手术比较好。