祖晓麟_好大夫在线
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 3.4

在线服务满意度 暂无

在线问诊量 163

左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会
祖晓麟

祖晓麟

副主任医师 
在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会

学术前沿

慢性闭塞病变

发表者:祖晓麟 2680人已读

慢性闭塞性病变(CTO)因其成功率较低、并发症高,成为冠脉介入治疗的最后堡垒。CTO病变从器械选择、手法操作上均不同于非CTO病变。CTO病变的操作钢丝技术是手术成功的关键。本文从临床实践出发,简要论述以上各种技法。首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心祖晓麟

一、慢性闭塞性病变的定义和基本病理特征

    慢性闭塞性病变主要以病变形成时间的长短对闭塞性病变进行定义。闭塞性病变刚发生时主要指以松软的血栓为主要成分,这时即使较软的钢丝也容易通过。而当这些血栓性病变逐渐纤维化,并成为动脉粥样硬化病变的一部分时,闭塞性病变血栓即变得坚硬,从病理上讲,这样的病变应称为CTO病变。但是由于动脉粥样硬化的异质性,以及纤维化的过程有所不同,难以从病理上进行定义,因此学术界为了统一其定义,以临床表现来推断CTO形成的时间,将闭塞性病变形成6个月者定义为CTO病变(但也有人将病变形成3个月定义为CTO)。不同的研究性文献均有不同的定义,阅读文献时应予以注意。笔者认为3个月的闭塞性病变因大多数一般性钢丝均易通过,定义为CTO病变似为不妥。值得注意的是,有些CTO病变即使时间已超过6个月,但由于血栓形成的时间不一,钢丝仍容易通过。所以决定CTO病理特征的并不仅仅是时间,但为了研究和统计的一致性,只能从时间上对其进行强制性定义。

    CTO病变的病理特征决定于CTO病变的形成过程、形成前的基本病变以及形成后的生物学行为。如闭塞发生前是一中度狭窄性病变,突然破裂形成闭塞性血栓,此血栓逐渐形成纤维化,形成均质性结构,但可以因自身性纤溶形成一些微管;再如闭塞形成前是一严重的不规则狭窄,闭塞发生后即为非均质性结构,这样的结构钢丝很容易进入内膜下(假腔)。闭塞形成后由于血流的影响,其最近端形成质硬的纤维帽,其质硬程度要高于闭塞端内的组织。有时纤维帽伴有钙化,坚硬无比,而尖端锥形的钢丝难以刺破纤维帽。此处闭塞形成后会形成桥状侧枝和来自其他部位的侧枝循环,以供应远端的血管,但远远不能满足心肌的需要。深入理解CTO病变的基本特征对于正确选择和操作钢丝非常重要,一般以病变的形态、病史和必要的检查如CTA,可以推断、“想象”CTO病变的结构和特点。

二、CTO病变介入治疗的意义

    CTO病变介入治疗的并发症多,失败率高,且耗时耗资,其意义究竟有多大?严格来说,所有的CTO病变都应该开通、恢复冠脉的“本来面目”。但客观上讲,部分CTO病变开通的价值有限,因此CTO病变介入治疗前要权衡利弊。以下情况应积极进行PCI治疗:①与症状相关的CTO病变,如患者仍有明确的劳力型心绞痛,且与CTO病变相关联。②非闭塞性血管向CTO血管提供侧枝,且自身存在潜在闭塞可能者。③CTO病变血管所支配的区域存在大量存活心肌。上述情况即使介入治疗操作困难,亦应尽力使之开通。

    但以下情形可以不予以PCI术:①没有存活心肌的CTO血管。②CTO病变位于血管纤细的分支或末梢血管。当存在多支血管病变,其中一支为CTO病变,应权衡CTO病变的PCI成功率。尤其当CTO病变PCI失败时,转行其它血管的介入治疗,应反复评价CTO病变在失败情况下行其它血管PCI的风险。如为高风险,应建议行搭桥手术,或再次尝试PCI术。当然在行CTO PCI时,还应考虑其它方面的因素,如高龄、肾功能状态、一般体质等。  

    总之,开通CTO病变的意义有如下几个方面:①缓解缺血症状;②改善心功能;③减少未来的心脏事件;④改善心肌电活动;⑤为其它血管的介入治疗提供安全支持。尽管OAT研究对CTO病变的介入治疗提出了质疑,但OAT研究的人群不能代表真实世界的CTO病变人群,且研究中存在着诸多问题和不足,因此其研究结果并不影响目前对CTO病变的看法。

三、CTO病变的评价

    正确评价CTO病变对于降低并发症、提高成功率至关重要。同样都是血管闭塞,但是其形态、部位、构造、性质均有不同。因此,每一个CTO病变都有自己的特点。分叉病变学术界对其进行分型,而CTO病变尚无具体的分型,但对其难度进行了分级。如日本学者将CTO病变分成四个级别(见表1),而欧洲心脏学会仅将其分为简单CTO和复杂CTO。这种难度分级有助于对CTO病变的正确评价。此外影响CTO治疗难度的不仅仅是其病变本身,其它因素如冠脉开口异常、导管路径弯曲、升主动脉变形等也在一定程度上影响介入治疗的成功。

 

    对一个具体的CTO病变应从以下几个方面入手:①闭塞时间:闭塞时间愈长,开通的难度愈大。②闭塞长度:短的闭塞段易于开通。长的闭塞段,钢丝行进困难,穿过病变需要更多时间。③近端有无纤维帽及其形态:对于“鼠尾状病变”,钢丝易于寻找穿刺用力点,而“平头病变”,钢丝的作用点难以控制。另外,当纤维帽较少或近期形成的CTO病变尚未形成纤维帽时,钢丝易于通过。反之,当纤维帽较厚且坚固时,钢丝难以通过。④闭塞处有无分支发出:当存在分支时,钢丝易进入分支,影响钢丝尖端作用力点的固定。⑤桥状侧枝血管的形成:桥状血管伴随CTO的形成,标志着CTO形成的时间较长,同时说明CTO病变PCI的困难。当存在桥状血管时,钢丝操作困难。

    评价CTO病变的方法中冠状动脉造影是最基本、最常用的。对于CTO病变要从不同的部位进行投照,明确CTO病变的部位、闭塞段的长度、分支的发出部位以及近段其它非CTO病变的形态。对侧血管造影时要保持足够长的时间,以清楚地显示闭塞段的长度。冠脉CT检查能为CTO病变带来更多的信息,CTA可以清楚地显示闭塞段的长度,以及闭塞段内的病变性质以及是否有微小血管存在。此外CT还可以显示纤维帽有无钙化。研究证明,当CTO显示纤维帽伴有明显钙化时,阻力明显增加,即使钢丝通过了CTO病变,球囊也难以通过。闭塞段内存在不均质钙化病变时,应选择缠绕性导丝,且其尖端易做成极小的弯。否则其它类型的钢丝极易进入血管内膜。当闭塞段内存在质地较软的成分或微管时,可首先选择缠绕类型的锥形导丝刺破纤维帽后,再使用亲水性的超滑钢丝进入闭塞段内。有经验的介入医生,当遇到难度较大的CTO病变时,并非立即进行治疗,而是综合评价后再行PCI术,其中包括术前的CT检查。当然一般性CTO病变没有必要都进行CT检查。

四、CTO病变PCI术前的准备

    由于CTO病变介入治疗需要的时间长,且术中所需不同的器械,因此术前应做好充分的准备工作。首先术者要保持良好的工作状态和心态,不急躁、不惧怕,不能有其它事情的影响,如急于做下一件事情。这一点非常重要。

    从病人层面上应做好以下几个方面的准备:①患者的状态能保持足够长时间的平卧。心功能不全的患者,术前应充分地改善心功能,使患者能保持12小时以上的平卧。卧位性心绞痛的患者应尽量使用药物控制,使患者卧位3-5小时不致于心绞痛发作。②肾功能不全的患者,术前应充分地水化治疗,术中尽量减少造影剂的使用。如术中造影剂已经使用了一定量,可能会引起肾功能的严重恶化,而CTO病变尚未开通者,应放弃本次操作,择日再次尝试,不可一味地操作。③器械方面的准备。强支撑力的指引导管、不同类型的钢丝和球囊,其它方面的准备,包括血管内超声(IVUS)、主动脉内球囊反搏(IABP)、带膜支架和弹簧圈栓塞包等。

本文为转载文章,如有侵权请联系作者删除。

问医生

图文问诊开始

×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2014-04-30 16:04

祖晓麟大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物

网上咨询祖晓麟大夫

祖晓麟的咨询范围: 冠心病、急性冠脉综合征、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛、变异型心绞痛、缺血性心肌病、陈旧性心肌梗死、梗死后心绞痛、三支病变、左主干病变、闭塞病变、钙化病变、PCI、PTCA、CAG、心功能不全、心力衰竭、心梗后心衰、血管内超声、血流储备分数、光学相干断层扫描、冠脉旋磨、心律失常、病态窦房结综合征、心动过缓、临时起搏器植入、永久起搏器植入、先天性心脏病、房间隔缺损伞堵、 更多>>

咨询祖晓麟大夫