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医学科普

新生儿甲状腺功能异常,是否立即应用甲状腺激素替代治疗?

发表者:郑薇 1776人已读

2018-03-06 陈茉 徐书杭

引言:新生儿出生后筛查甲状腺功能异常后,是否需要立即启动甲状腺激素替代治疗,这个看似简单的问题,但临床上遇到实际病例,也许并不那么简单。

2017 年 12 月 28 日,一个新生儿在妇产科出生,出生后因为「反应欠佳 7 小时、呕吐 1 次」被收治儿科病房。次日常规查甲状腺功能发现,促甲状腺激素(TSH) 21.15 μU/ml,FT4 30.18 pmol/L,遂给予左甲状腺素(优甲乐)50μg 治疗。出院前一天(2018 年 1 月 4 日),复查甲状腺功能发现 TSH 0.663μU/ml,血清游离甲状腺素(FT4)39.67 pmol/L。出院时,医师叮嘱「出院后服用优甲乐 50μg/天,2 周后复查甲状腺功能」。2 月 1 日后到外院复查甲状腺功能显示,TSH 0.831 μU/ml,FT4 33.34 pmol/L,FT3 6.77pmol/L。

那么,遇到这样的患者,我们该如何看待患儿目前的甲状腺功能?回顾最初的诊治,此位患儿是否为甲状腺功能减退,目前是否应该停用左甲状腺素?

其实要回答这些问题,首先需读懂这一系列新生儿甲状腺功能检查化验单。归根结底,关键是理解新生儿甲状腺功能变化的生理特点。

新生儿的甲状腺功能在分娩前后会发生剧烈的变化。出生前,由于胎儿甲状腺逐渐发育,甲状腺激素水平逐渐增高。分娩时,胎儿离开子宫,受到外界寒冷等刺激,TSH 首先急剧变化,在分娩后 2~4 小时内达到高峰,可达 70~100μU/ml,随后在 48 小时内降低到初始水平。与此同时,血清 T3、T4 和甲状腺球蛋白水平在出生后数小时内迅速上升,出生后 24 小内处于甲状腺功能上调状态,至产后 36~48 小时达到最高,随即逐步降低。此外,新生儿的 T3、T4 水平一般高于正常成人,而 TSH 水平可在 2 周后降至与成人相近。

值得注意的是,但有少数新生儿出生后,T3 水平一直超过正常值上限,但 T4 水平处于下限甚至较低,要考虑为人体极度代偿。出生后新生儿体内 T3 的迅速增高,既由于 TSH 的刺激,也因为体内脱碘酶活性较高有关,将 T4 转为 T3 增多。

临床医师要注意早产儿的甲状腺功能与正常新生儿有差异。由于早产,新生儿的下丘脑-垂体-甲状腺轴尚未发育成熟,出生后的 TSH 高峰便显著衰减,继而 T4、T3 的水平也相应降低。基于新生儿甲状腺功能变化的生理特点,国内多个指南均一致认为,新生儿出生 48 小时后检查甲状腺功能,发现异常后应尽快复查以明确是否有甲状腺功能减退。

2012 年,中华内分泌学会推出的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》指出,新生儿出生后 48 小时至 7 天之内要查足跟血筛查甲状腺功能减退,筛查阳性者立即复查血清 TSH、血清总甲状腺素(TT4)。一经确诊应尽快开始选用 L-T4 治疗,在 1~2 周之内使患儿血清 T4 恢复到正常水平。2~4 周血清 TSH 恢复至正常水平。

美国甲状腺学会(ATA)2017 年的《妊娠期甲状腺疾病的诊断和管理》对此部分似乎语焉不详,只是笼统提到,应该在产后 2~5 天筛查甲状腺功能,对于诊断为先天性甲减的患儿应立即启动 L-T4 治疗,一旦治疗,一般维持 3 年,但其他资料不详细。

近 1 年的几篇综述都提到,对于初筛发现异常,建议 24 小时进行确诊检查。如果 TSH 大于 40 μU/ml,立即治疗;TSH 大于 20 μU/ml 或 FT4 水平低,也应立即治疗;TSH 在 5~20 μU/ml 之间、FT4 正常,密切观察甲状腺功能,通常 1~2 周复查甲状腺功能,如果 TSH 升高或 FT4 低于正常,可以启动治疗。

基于上述内容,我们再回顾此患儿的病情。

患儿的甲状腺功能是出生后第二天清晨采血检查,即在 24~48 小时内抽血做的检查。TSH 的增高可能有生理高峰。此时,发现甲状腺功能异常,应该可以重新复查甲状腺功能,根据最新的甲状腺功能选择是否替代治疗。另外,目前应停用左甲状腺素,并且动态观察甲状腺功能,以判明是否存在甲减和决定是否继续治疗。

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发表于:2018-03-06 13:45

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