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就诊指南

颅骨修补宜早,不宜晚

发表者:张新 13121人已读

传统观念认为颅骨缺损修补手术时机为3-6个月,然而从未见有过相关理论依据。

由于中国康复研究中心北京博爱医院病员的特征,多年来通过颅骨缺损自然病史及修补术后长期临床随访观察,总结出修补时机宜采用个体化方案,总的原则是在没有手术禁忌症情况下尽早修补。颅骨修补不仅仅是简单层面上的美容意义,其具有生物、心理、社会多层面的意义。中国康复研究中心(北京博爱医院)神经外科张新

去骨瓣减压术是神经外科抢救恶性颅内压增高的有效治疗,常用于重度颅脑损伤和大范围脑梗塞,有时也用于术中顽固性脑肿胀等。由于去骨瓣减压术在临床抢救恶性颅高压时被普遍采用,被实施手术的患者在受益于去骨瓣减压术的同时,术后又要面临颅骨缺损所带来的继发性损害。那么病情平稳后就要面临第二次手术治疗,即颅骨修补术。

现代颅骨修补术始于1919年,当时主要处于美容角度和安全角度考虑而行颅骨修补手术。在过去的 20多年里,神经外科医生发现颅骨修补术后患者的神经功能得到意想不到的改善,开始认识到修补术在恢复颅骨解剖结构的同时还具有保护脑组织、促进脑功能康复的作用。1977年Yamaura提出颅骨缺损综合征(syndrome of the sinking skin flap (SSSF))的概念。因缺少颅骨的保护,外界大气压力和头皮重力通过缺损区直接作用在脑组织上,随着体位变动、颅内压波动而出现缺损区头皮塌陷和膨隆,脑组织随之疝入又疝出,如此往复的异常运动造成缺损局部脑组织产生进行性的损害、干扰颅内内环境的稳定。归纳起来其病理生理学主要表现在脑机械力学、脑脊液动力学及脑血流动力学三方面的继发性损害。     

“断裂力学”是一门专门研究材料疲劳现象的学科。他对材料疲劳的解释是:一块钢板,如果你只折弯它一次两次,它不会折断,但如果你将它反复弯曲,它的表面和内部就会出现裂纹,如果继续折弯下去,小裂纹就会变成大裂纹,然后断裂。颅骨缺损局部脑组织往复的运动与缺损颅骨边缘产生机械性摩擦,脑皮层神经元及其下方的神经纤维束随之反复被拉长后又压缩,类似于断裂力学损伤机制,久而久之神经细胞和纤维均有可能受到损伤。

“连枷胸”是多发肋骨骨折所致的胸壁软化区的反常呼吸运动。吸气时,胸腔负压导致软化区凹陷,伤侧肺脏不能膨胀、吸气能力下降,且向健侧移位影响健侧肺膨胀。呼气时,胸腔内正压,软化区向外膨出,肺排气能力下降,伤侧肺压力减小,健侧肺向患侧移位。“连枷胸”致呼吸时两侧胸腔压力反常、不均衡造成纵隔摆动,影响肺通气、肺血流,导致体内缺氧和二氧化碳滞留,严重时发生呼吸和循环衰竭。由此推断颅骨缺损时产生与此类似的病理生理机制。正常情况下颅骨与大脑表面之间存在蛛网膜下腔,其间存在的脑脊液随着脑组织节律性搏动而流动,当颅骨缺损时,头皮缺少颅骨的支撑而塌陷直接贴附在大脑表面,缺损局部的蛛网膜下腔消失,影响脑脊液的回流,缺损越大越严重,是引起慢性脑积水、大脑表面硬膜下积液、纵裂池积液等和加重脑积水的因素。同时也严重影响该局部脑表面浅静脉的回流,使脑组织血液循环障碍。

Hatashita等对颅骨缺损的生物力学动物实验研究证实颅骨缺损后脑实质的压力和脑脊液的压力明显减低。Dujovny等通过MRI扫描时像对比技术证实颅骨修补术后脑脊液动力学改变。Maekawa等研究用133Xe断层增强动态扫描证实修补术后双侧大脑半球血流量增加 15-30%,认为可能是神经功能改善的基础。Yoshida等通过应用133Xe断层扫描和31P磁共振波谱对脑血流和脑代谢研究证实脑血流的改善与神经功能的恢复具有相关性。Winkler等应用TCDS和PET对脑组织血流量和糖代谢研究修补术通过改善双侧体位性脑血流量,是神经功能恢复的基础。Erdogan 等研究也证实颅骨修补术可以显著改善修补同侧MCA、ACA、PCA血流量,随访发现神经功能得到恢复。以上三方面损害的积累效应最终出现新发的神经功能障碍症状,或原有症状加重、癫痫发作、慢性脑积水等严重并发症。检索1980-2009年因颅脑创伤后因恶性颅高压行去骨瓣减压术,总结与减压有关的并发症,早期发生脑挫伤软化面积扩大、去骨瓣对侧出现硬膜下和硬膜外血肿、脑组织窗口疝,随后出现硬膜下积液、脑积水,临床表现上出现新的认知障碍、心理等神经功能障碍,其他如植物生存等严重并发症。近些年来文献报道在颅骨修补术的临床研究主要关注颅骨修补材料、自体骨瓣保存与复原及修补手术相关并发症等方面的研究。

综上所述,无论从理论上和临床实践上均表明尽早恢复颅骨的密闭结构,最大限度的缩短颅骨缺损的时间窗是神经功能康复的基础与保证。关于颅骨修补手术时机相关研究报道未见,目前国际上尚无统一标准。有研究报道颅脑外伤性颅骨修补回顾性研究报道,1-6个月修补并发症为7.9%,12-18个月为4.5%。Carvi报道5-7周行颅骨修补术,无严重手术并发症,取得较好疗效。Victor等研究报道213例颅骨修补患者,修补时间3个月内的并发症为9%,3-6个月为18.8%,大于6个月的为26%。上述报道均未在神经功能改善疗效方面进行详尽报道。虽然从原发脑损伤临床表现中区分出颅骨缺损继发性损害临床表现是困难的,临床实践中我院神经外科研究发现2-3个月进行颅骨修补术后疗效显著高于6个月后,且均在术后1周内显效,主要表现在认知心理、语言流畅性、肢体肌张力运动协调性方面,在手术本身所致并发症方面无显著差异。

在手术时机上传统观念认为在去骨瓣减压手术后3-6个月,这个时间窗是否是最优化的?过早修补是否会增加手术风险、增加术后并发症?等问题目前均无客观依据及循证依据。目前我科也正在对于颅骨缺损后脑机械力学损伤、脑脊液动力学、脑血流动力学等病理生理学机制及手术相关并发症等方面进行深入的基础与临床研究,以期在脑保护和促进脑功能康复为基础的前提下,为探索最佳手术时间窗提供客观依据。研究结论对于颅骨缺损患者早期康复、提高康复疗效、尽早回归家庭、回归社会,对于缩短康复时间、节省医疗资源具有重大意义。

  (参考文献略)

本文是张新医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2010-08-29 12:50

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    h***p 2010-11-02

    张大夫这篇文章增强了家属尽早治疗的信心,很有价值

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