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肝癌综合治疗

肝癌微创治疗 新技术 新进展

发表者:张西坤 1633人已读

山东省医学科学院附属医院  微创外科   张西坤山东第一医科大学第三附属医院肿瘤微创外科张西坤

肝癌作为世界范围内的常见病、多发病,一直受到临床及基础各相关学科的关注。但其作为实质性脏器中的实体肿瘤,在诊断及治疗方面缺乏令人满意的手段。增强CT结合AFP对肝癌的诊断具有里程碑式的意义,但其尚不能做到100%确诊。传统的肝切除术在肝癌的治疗中取得了突出的成绩,但其创伤过大,对患者全身状况要求高,存在阴性探查、肿瘤的大小及其与大血管及胆道位置关系,晚期肝癌切除率低等缺点使其临床应用受到较大地限制。近年来,随着多种微创技术的应用和改进,为肝癌的诊断和治疗提供了新的途径;为可疑患者提供了明确诊断的机会;为不宜开腹手术患者提供了治疗机会;在部分小肝癌患者甚至能达到根治效果,取得了令人瞩目的成绩。因此,微创技术在肝癌的治疗中有广泛的应用前景,但亦有很多问题有待进一步解决。本文就近年来应用微创技术诊断、治疗肝癌的进展做一综述。

对于不能接受外科手术的患者还有许多非手术方法用于治疗肝癌;经皮的消融性治疗较被看好,化学性消融通常用的是酒精注射。物理性消融的射频消融术是相对较新的技术,它通常是在影像监视设备的导向下将高频的射频针置入肝癌肿块中。一系列的资料表明,这两项技术都可使肿瘤发生坏死,且具有较低的死亡率和发病率。但最近关于酒精注射与射频消融的对比研究表明射频消融在技术成功率和无瘤生存率更具优势。

 TACE联合射频消融(RFA

    射频消融(radiofrequency ablation,RFA)现已被广泛用于肝癌小结节的治疗。直径小于3cm的肿瘤完全缓解率超过80%,而直径3-5cm的肿瘤缓解率仅为50%。随机对照研究表明,RFA与肝切除术治疗小肝癌存活率相似。RFA适用于较大肿瘤(3-5cm)、多发肿瘤(3个结节3cm)、肝功能失代偿患者(Child-pugh B级)。小肝癌经RFA治疗后的1年复发率18-22%、2年复发率30-48%、5年复发率83%,多因素分析表明复发与低血小板水平(<1.0×1011L-1),肝硬化程度、肝硬化、凝血功能、凝血酶原时间大于80%、多发结节和组织学Edmondson分级(Ⅱ、Ⅲ级)有关。由于RFA对邻近器官潜在的热损伤,约15%的肝癌患者不适合RFA治疗。基于上述因素,尽管RFA治疗肝癌取得了较好的效果,但即使作为首选时仍不能取得与手术切除相同的缓解率和转归。经肝动脉化疗栓塞术(Transarterial chemoembolization, TACE)是肝癌姑息性治疗方法,主要适用于巴塞罗那B期肝癌患者。近年来,也用于患者肝移植等待供体时的过度治疗。对于不可切除的肝癌,存在大血管供血的肝癌,TACE的部分缓解率可达15%-55%,可显著缓解肿瘤的进展。

肝动脉放疗性栓塞(TARE-Y90)

   TARE-Y90是一种相对年轻的介入治疗方法,由于肝细胞外放射受剂量限制,作用甚微。TARE以栓塞剂为载体,在栓塞的同时发挥内放射作用,能有效提高疗效。目前,临床上多采用I 131-碘油。据报道,其1,2,3年生存率可达82%,55%,55%。随着方法的不断改进,选择TARE治疗肝癌是一种较好的方法。最近的研究表明TARE-Y90较TACE可是在器官分享联合网络中的患者从T3降到T2。

肝动脉内I-131美妥昔单抗灌注

   根据放射免疫原理治疗的利卡汀(I-131美妥昔单抗)是一种治疗肝细胞癌的放射性核素标记抗体的新型靶向药物。适用于所有肝细胞癌,尤其是不宜行TACE术或TACE术治疗后无效、复发者。对108例无对照开放Ⅱ期临床研究显示其对晚期原发性肝细胞癌的控制率(CR+PR+MR+SD)超过80%。

TACE联合PVCE治疗

   经导管肝动脉(TACE)与门脉联合栓塞术(PVCE)指将导管分别插至载瘤肝动脉和门脉叶(段)分支同时进行栓塞治疗的方法。TACE术后门静脉对肿瘤的血供代偿性增加,使经门静脉介入的化疗药较多的进入肿瘤组织。门脉压力小,速度低,药物局部停留时间延长,有利于杀灭癌细胞。多数学者认为经门脉灌注化疗可预防或减少胃肠道肿瘤外科手术后肝转移的发生率,同时亦直接对肝转移灶进行有效治疗。TACE+PVEC主要适用于原发性肝癌动脉性多次化疗栓塞引起相应肝动脉闭塞致门脉参与供血增多者。肝癌术前行TAPVE可使载瘤区叶(段)萎缩,非载瘤区肥大,增加了肝储备,从而减少外科手术后危及生命的并发症,可提高肝癌广泛切除的安全性。国外有研究报道:肝癌经TACE联合PVE治疗后,手术切除标本证实主瘤、肝内转移灶及门脉瘤栓的坏死率均高于TACE组。

TACE联合RFA或PEI治疗

    由于使用TACE阻断肝动脉血供后影响了血流的热对流,减少组织中热的丢失,并且肿瘤内部的坏死组织和纤维化可能改变了肿瘤组织的热传导性,从而使热量更容易传导,因此可使单个电极在单次射频治疗中可产生大于5 cm的凝固性坏死区;对于大于5cm的结节型肝癌TACE联合射频治疗也是很有效的方法;同时,TACE治疗可以减少射频治疗时针道播种转移的风险。直径3.5-8.5 cm的肝癌结节在阻断肿瘤动脉血供后可经1次或2次RFA治疗后获得较彻底的消融。Rossl等对无法切除的62例肝癌患者采用气囊导管或明胶海绵阻断肿瘤动脉血供后再进行射频消融治疗,1年生存率达87%,无严重并发症。Yamasaki等用球囊阻断肝动脉后行RFA治疗肝肿瘤获得了比单用RFA更大的凝固性坏死体积。有学者对超过3.5 cm或紧邻肝静脉、门静脉支的肝脏肿瘤进行射频消融治疗时采用球囊暂时阻断肝静脉或节段性门静脉支的方法取得满意疗效。Yamakado等研究显示TACE联合射频治疗一年生存期为98%,肿瘤直径3cm以下者一年生存期为100%,大于3cm者为96.4%。对于较大的非结节型肝癌,两种治疗的联合仍有待于进一步研究。

由于无水乙醇可以破坏肿瘤细胞,同时破坏肿瘤血管并使其闭塞,使得在TACE治疗中因细小分支及侧支循环的存在或因门脉供血而存活或继续进展的肿瘤组织进一步坏死,减少复发的概率。对较大的肝癌,肿瘤组织多为实质性,且癌组织内常有纤维分隔,阻碍了乙醇在肿瘤内弥散,同时富血管大肝癌的血流冲淡乙醇,降低其毒性作用,导致大肝癌单纯应用PEI效果差。联合应用TACE时肿瘤实质组织坏死,而使乙醇易于扩散,导致瘤灶完全或大部分坏死。国内外多组研究表明:TACE联合PEI治疗肝癌在生存期评价方面明显优于单纯TACE或PEI治疗。总的来说TACE无论联合RFA还是PEI其疗效均优于单一治疗手段[29]。

TACE联合微波治疗

   微波治疗(MCT)是利用微波的热效应,使肿瘤组织凝固、变性、坏死、达到原位灭活或局部根治的目的。MCT还可增强机体局部和全身的细胞免疫功能,以进一步消灭肿瘤及残存癌细胞,防止肿瘤复发,这可能是PMCT远期疗效好、复发率低的重要原因。TACE联合热微波消融治疗肝癌有利于发挥各自的优点,增加治疗效果:i.在对肿瘤加热时,瘤内及瘤周的血液循环可起到冷却作用,TACE可以减少肝癌组织的血供,减少或消除这种冷却作用,增加肿瘤热消融的坏死体积;ii.热效应可以增加肿瘤组织对化疗药物的摄取,延长药物在肿瘤组织的停留时间,增加肿瘤组织对药物的敏感性,提高化疗效果;iii.某些化疗药物如丝裂霉素C、博来霉素、顺铂等可以阻止肿瘤耐热现象的发生,增强微波抗肿瘤的效应。Seki等报道,18例病灶<3 cm的肝癌患者,经TACE联合微波治疗后,发现有17例肿瘤完全坏死,观察期间无复发。

TACE联合氩氦刀治疗

   氩氦刀是近年出现的治疗肿瘤的新技术,通过快速冷冻和热融来破坏肿瘤组织。冷冻同时还可促使机体免疫功能的恢复,增强机体对肿瘤组织的杀伤力。其不足是大于3cm的肿瘤结节边缘,肿瘤细胞难以完全坏死;靠近肝门区的肿块,穿刺及冷冻需避免损伤大动脉、静脉及肝内大胆管;多点冷冻时可引起肝内出血;较大范围的冷冻治疗,可加重肝硬化病人的肝功能损害。有研究表明:TACE联合氩氦刀治疗可以互相弥补各自的不足,由于TACE后肿瘤多处小血管闭塞,冷冻可使肿瘤组织坏死明显提高;而对碘油稀疏、缺损区肿瘤组织的冷冻,可弥补TACE的不足。Clavien PA  等研究认为:在肝癌的介入治疗中,TACE联合氩氦刀的效率优于单纯TACE。

TACE联合激光治疗(Laser therapy)

   在B超引导下经皮穿刺瘤内插入低功率导光纤维是近年激光治疗肿瘤研究的一大进展,利用激光的热效应、压力效应和电磁场效应,可使受热区中央温度达60℃以上使肝癌凝固坏死。TACE联合激光治疗是姑息治疗大肝癌的有效手段,激光治疗可对栓塞效果不理想的肿瘤边缘实施进一步的治疗,并且可减少治疗次数。Pacella等报道TACE联合经皮激光治疗30例肝癌显示,90%(27/30例)肝癌坏死,93 %(25/27例)CT显示肝癌缩小或稳定,治疗前AFP升高病例术后均降为正常,1年、2年、3年局部复发率为7%。小肝癌组100 %(15/15例)完全坏死,无局部复发,1年、2年、3年累计生存率分别为92%、68 % 、40%。

    

TACE联合高强度聚焦超声(TACE+HIFU)

   TACE+HIFU治疗能起到协同增效作用,在TACE中断肿瘤中心血供的基础上,HIFU同时作用在肿瘤中心和周边,从而造成全部瘤细胞的死亡。同时,HIFU还能激发碘油产生高温而在局部达到破坏治疗目的。已有研究结果初步显示,TACE联合HIFU治疗肝癌和单独使用TACE治疗相比可以提高肿瘤坏死率同时改善患者生活质量。

TACE联合三维适型放射治疗(3-DCRT)

    由于肝脏的放射耐受性差(全肝照射耐受剂量<35cy),在既往的肝癌治疗中很少使用放射治疗。近十年来,随着影像学的发展,尤其是3-dcrt的应用,现在多项临床研究已证实了其治疗肝癌是安全而有效的。3dcrt与tace相结合,能够克服tace的缺点,利用3-dcrt精确定位、精确摆位、精确治疗的优势,对栓塞效果不理想的和(或)肿瘤边缘实施进一步的治疗,已有文献报导这种方法对肝癌和并门脉癌栓的治疗取得了较好的疗效。< span="">

TACE联合质子体外放射治疗(proton radiotherapy)

    质子作为带正电荷的粒子,以极高的速度进入人体,由于其速度快,在体内与正常组织或细胞发生作用的机会极低,当到达癌细胞的特定部位时,速度突然降低并停止,释放最大能量,产生Bragg峰,将癌细胞杀死,同时有效地保护正常组织。由于质子治疗具有穿透性能强、剂量分布好、局部剂量高、旁散射少、半影小等特征,尤其对于治疗有重要组织器官包绕的肿瘤,显示出较大的优越性。46例肝癌合并门静脉癌柃患者,接受介入栓塞化疗与质子联合治疗,将质子放射治疗分程并与介入治疗交替进行来评价其近期疗效、放射反应、随访生存率.结果显示:有效率91.3%,门脉癌栓消失率45.6%。1、6个月,1、2年生存率分别为100%、89.1%、52.2%、21.4%。中位生存期17.6个月。对于合并门脉癌栓形成的晚期肝癌患者,介入联合质子放射治疗是一种新的安全有效方法,但是仍需要大样本随机双盲对照实验研究证实。

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发表于:2014-10-07 17:53

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