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张益民   副主任医师

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医学科普

怎么控制糖尿病?

发表者:张益民 人已读

2糖尿病的防治中山大学附属第六医院肾内科张益民

糖尿病治疗的五架马车:药物治疗、健康教育、饮食治疗、运动疗法、目标检测

1.药物治疗

 ①双胍类;

   常见药物:二甲双胍等;

   药理作用:减少肝糖原输出、改善胰岛素抵抗和减少小肠内葡萄糖吸收而降低血糖

   常见药物不良反应:胃肠道反应包括腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良等,多出现在治疗早期(绝大多数发生于前10周),随着治疗时间延长,大多数患者可以逐渐耐受或症状消失。

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②磺酰脲类;

  常见药物;格列美脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等。

药理作用;刺激胰岛素β细胞释放胰岛素发挥降糖作用;

 常见药品不良反应:低血糖、体重增加、磺酰脲类药物与磺胺类药物可能发生交叉过敏反应;

  药物禁忌:丙氨酸氨基转移酶(ALT)>8-10倍参考值上限或者ALT3倍参考值上限且血清总胆红素>2倍参考值上限时应禁止使用磺酰脲类药物

短效磺酰脲类

药物名称

服用时间

剂量范围(mg

服药次数

排泄途径

肾功能不全使用范围eGFRmL/(min*1.73m2)

代谢途径

格列吡嗪片

餐前30分钟服用

2.5-30

日剂量超过15mg,分2-3次餐前服用

大部分由肾脏排出体外约8%由胆道排出

eGFR60,可以使用;

eGFR30-59,减量;

eGFR30,禁用

肝脏

格列喹酮片

餐前30分钟服用

15-180

1、日剂量30mg以内者可于早餐前一次服用;

2、大于次剂量可酌情分为早、晚或早、中、晚分次服用

肝脏

eGFR30,可以使用;

eGFR15-29,谨慎使用;

eGFR15,禁用

中、长效磺酰脲类

药物名称

服用时间

剂量范围(mg

服药次数

代谢途径

排泄途径

肾小球滤过率eGFR(mL/(min*1.73m2)

格列美脲

1、早餐前不久或者早餐中服用;

2、若不吃早餐,则于第一次正餐前不久或者餐中服用

1-6

1

肝脏

60%肾脏,40%胆道

eGFR60,无需调整剂量;

eGFR45-59,减量;

eGFR45,禁用

格列齐特

早餐前30分钟服用

80-320

1-2

肝脏

主要经肾脏排泄

eGFR60,可以使用;

eGFR45-59,谨慎使用;

eGFR15,禁用

格列吡嗪控释片

1、应与早餐同服;

2、整片吞服。

5-20

1

肝脏

80%肾脏,10胆道

eGFR60,可以使用;

eGFR30-59,减量;

eGFR30,禁用

格列齐特缓释片

1、与早餐同服;

2、整片吞服。

30-120

1

肝脏

大部分经过肾脏排泄

eGFR60,可以使用;

eGFR15-59,谨慎使用;

eGFR15,禁用

 ③格列奈类;

   常见药物:瑞格列奈、那格列奈等。

   药理作用:刺激胰岛素的早期分泌来降低餐后血糖;

   常见药品不良反应:低血糖、腹痛、恶心等。

药物名称

服用时间

剂量范围(mg

服药次数

代谢途径

排泄途径

肾小球滤过率eGFR(mL/(min*1.73m2)

肝功能不全适用范围

瑞格列奈

1、餐前15分钟内服用;

2、服药时间也可掌握在餐前0-30分钟。

0.5-16

3/

肝脏

主要经过胆汁排泄,有少部分(约8%)自肾脏排泄

肾功能不全无需调整剂量。

1、肝功能损伤慎用;

2、严重肝病禁用。

那格列奈

1、餐前1-15分钟内服用。

180-360

3/

肝脏

大部分经过肾脏排泄,另10%在粪便排泄

eGFR45,无需调整剂量;

eGFR15-44,减量;

eGFR15,禁用。

1、轻、中度肝病不需调整剂量;

2、严重肝病慎用。

 ④α-葡萄糖苷梅抑制剂;

   常见药物:阿卡波糖等

   用法:用餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起嚼服。饭后几分钟想起未使用该药可立即服用,如果没有进食或饭后许久才想起漏服阿卡波糖,不宜再服用;

   常见药品不良反应:胃肠胀气,随着治疗的延长,多数患者可耐受或症状消失;

   注意事项:服用阿卡波糖发生的低血糖,不宜使用燕糖,而应该使用葡萄糖;

   禁忌:肌酐清除率<25ml/分钟的患者禁用

 ⑤DPP-4抑制剂;

   常见药物:西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀

   药理作用:通过抑制二肽基肽酶4抑制剂(DPP-4抑制剂)减少胰高糖素样肽-1GLP-1)在体内的失活,使内源性GLP-1的水平升高,从而以葡萄糖依赖性的方式减少2糖尿病患者空腹和餐后的血糖;

   常见药品不良反应:头痛、鼻咽炎、泌尿道感染等

药品名称

单次使用剂量

给药次数

代谢方式

消除途径

内生肌酐清除率CrCl(ml/min)

肝功能不全

用法

西格列汀

100mg

1/

无明显代谢

CrCl 60-90,无需调整;

CrCl 30-60,50mg qd

CrCl30,25mg qd

轻中度,无需调整;

重度不推荐

与或不与食物同服

维格列汀

50mg

2/

P450水解

CrCl 60-90,无需调整;

CrCl60, 50mg qd

轻中重度,均禁用

沙格列汀

5mg

1/

P4503A/5

CrCl 60-90,无需调整;

CrCl60, 不推荐

轻度无需调整;

中度谨慎使用;

重度不推荐。

阿格列汀

25mg

1/

无明显代谢

CrCl 60-90,无需调整;

CrCl 30-60,12.5mg qd

CrCl30,6.25mg qd

轻中度,无需调整

重度不推荐

利格列汀

5mg

1/

无明显代谢

胆汁(70%)肾(6%

无需调整

无需调整

 ⑥噻唑烷二酮类;

   常见药物:罗格列酮、吡格列酮等。

   药理作用:增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。

   常见药品不良反应:水钠潴留、体重增加、促进排卵、胃肠道反应、肝毒性等。

   注意事项:该类药物只有在胰岛素存在的条件下发挥作用,故不适宜1糖尿病患者;可引起液体潴留,对有心衰危险的患者应严密检测其心衰的症状和体征。

药品名称

剂量范围

代谢途径

排泄途径

给药时间

肾功能不全

肝功能不全

罗格列酮

4mg-8mg

主要经CYP2C8;少部分经CYP2C9代谢

64%尿排泄;

23%粪便排泄

空腹或进餐时服用

轻、中、重度无需调整剂量

有活动性肝脏病患的临床表现或血清转氨酶升高(ALT2.5倍),不应服用该药物

吡格列酮

15mg-45mg

主要经CYP2C8CYP3A4代谢

50%尿排泄

 ⑦GLP-1受体激动剂;

   常见药物:艾塞那肽、利拉鲁肽;

   药理作用:促进胰岛β细胞葡萄糖依赖性地分泌胰岛素、抑制胰高血糖素过量分泌并且能够延缓胃排空,达到降低血糖作用;

   常见药品不良反应:恶心、呕吐、腹泻、消化不良、食欲降低等。

   注意事项:艾塞那肽和利拉鲁肽使用中有少数急性胰腺炎病历报道,应当告知患者急性胰腺炎的特征性症状,如怀疑发生了胰腺炎,应立即停药。

药品名称

单次给药剂量

给药次数

给药时间

降糖效果

肾功能不全

肝功能不全

注射方式

艾塞那肽

5μg-10μg

2/

早餐前和晚餐前60分钟(或每天2顿主餐前;给药间隔大约6小时或更长)

更能显著延缓胃排空,使餐后血糖增幅明显减少,改善餐后血糖效果更好。

不推荐用于终末期肾病或严重肾功能不全(肌酐清除率<30mL/min)的患者

预计肝功能不全不会影响艾塞那肽的血药浓度

大腿、腹部或上臂皮下注射

利拉鲁肽

0.6mg-1.8mg

1/

任意时间注射

改善空腹血糖方面更具有优势

不推荐用于肾脏终末期患者

不推荐用于轻、中、重度肝功能损害的患者

⑧胰岛素。有很多种类的胰岛素可供使用,需要正确认识胰岛素的作用,特别是认为一旦打上胰岛素就会上瘾是错误的。这个问题会在专门讨论。

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发表于:2018-02-24 15:50

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