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张益民   副主任医师

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医学科普

透析患者的骨痛

发表者:张益民 人已读

常常遇到透析的患者出现骨痛,甚至出现骨折,双下肢难忍的疼痛的情况,个子也在不断变低。出现这种现象是慢性肾脏病钙磷代谢异常导致的“慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常”(Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder,CKD-MBD)。中山大学附属第六医院肾内科张益民
如果全面检查会发现:
是全身性疾病,常具有下列一个或一个以上:
1.钙、磷、甲状旁腺激素(PTH)或维生素D代谢异常;常常是低钙高磷,长期的钙磷代谢异常,导致甲状旁腺激素(PTH)升高.
2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常;骨头的钙丢失,被转移到血管,心脏,其他软组织沉积。导致骨质疏松,骨痛和骨折以及关节不适、瘙痒、骨骼畸形,当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎症、疼痛及僵硬,骨骼触痛
3.血管或其他软组织钙化。会出现血管变成类似水泥管,僵硬,血管堵塞,出现皮肤的溃烂,下肢远端缺血坏死,变黑,且常常被认为是下肢的动脉粥样硬化,而实际上是尿毒症性小动脉钙化导致的。
因此,出现肾衰竭,即使还没有进入到透析的阶段,就应该注意预防这种矿物质和骨代谢异常。

化验检查可以发现:
1.血清总钙及游离钙通常降低或正常
2.血清磷水平升高
3.甲状旁腺激素水平升高(正常值10-65pg/ml)
4.骨特异性碱性磷酸酶水平升高
5.骨钙素(Osteocalcin)水平升高

出现了这些问题,如何控制呢?

限制磷的摄入(奶,豆,内脏,肉,可乐)
磷的摄入:600-1000mg/d×7d=5600mg/W

使用磷结合剂
磷的结合剂:国内碳酸钙(含钙40%)
醋酸钙(含钙25%) 

(确保合适的剂量及餐中服用)
近年来也出现了不含钙的磷结合剂,如碳酸镧及司维拉姆,但是价格很贵,好在最近进了医保目录。

血液透析清除磷作用有限  800mg/4h×3/W=2400mg/W 

纠正低血钙
1.提高血钙水平使VDR表达上调,增加活性维生素D对PTH的抑制作用
2.提高血钙→甲状旁腺激素分泌↓

活性维生素D是治疗尿毒症甲旁亢的重要药物
1.有利于高转运性、高PTH型骨病的治疗
2.有利于全身其他脏器损害的好转

活性维生素D应用不当,会导致
1.PTH过度抑制,无动力性骨病发生率(Adynamic bone disease)
2.血钙纠正了了,高磷没有纠正,转移性钙化就更厉害了。

根据CKD的不同分期,要求PTH维持相应目标范围,同时血Ca、P维持相应的正常水平                                

分期         PTH目标范围                         钙、磷维持水平               
                                                       Ca*                P                 
3期          35-70pg/ml                  8.4-9.6mg/dl          2.7-4.6mg/dl
            (3.85-7.7pmol/L)             (2.10-2.37mmol/L)      (0.87-1.49mmol/L)      
4期          70-110pg/ml                              同上
            (7.7-12.1pmol/L)                                                     
5期         150-300pg/ml                8.4-10.2mg/dl**       3.5-5.5mg/dl
            (16.5-33pmol/L)              (2.10-2.54mmol/L)     (1.13-1.78mmol/L)     
*血钙应以矫正钙浓度为标准  
矫正钙=血清总Ca+0.8×(4-白蛋白浓度g/dl)

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发表于:2018-03-04 07:45

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