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医学科普

赵振海副主任医师 :精神疾病就诊时的问诊内容

发表者:赵振海 人已读

请这样描述病情:精神疾病就诊时的问诊内容

务必先读读:我是这样诊断精神科疾病 兼谈患者家属就诊时的注意事项

http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zzhsd_173859.htm北京中医药大学东直门医院心理门诊赵振海

北京中医药大学东直门医院心理门诊结构化问诊病历

务必按照以下形式详细汇报患者的病情,以便医生准确把握病情:

1. 患者性别、年龄?何时发病?有无诱因?联系方式?

2. 患者父母教育患者的形式?比如:溺爱?严厉?宽松?

患者病前个性特点:内向?外向?

独立自主性如何?胆子大不大?抗压抗挫折能力如何? 

3.开始发病时都有哪些不正常的表现?

4. 从发病到现在,不正常的表现按照时间顺序,请详细描述一下

5. 开始去哪诊断和治疗的?药物是咋使用的?请按照时间顺序详细描述一下

6. 目前最主要的病态表现有哪些?需要解决的的困难是什么?

  患者姓名、性别、年龄?何时发病?有无诱因? 联系方式?

 

 

 

 

2. 患者父母教育患者的方式?比如:溺爱?严厉?宽松?患者病前个性特点:内向?外向?独立自主性如何?胆子大不大?抗压抗挫折能力如何? 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.  开始都有哪些不正常的表现?    

 

 

 

 

 

 

4.从发病到现在,不正常的表现按照时间顺序,请详细描述一下

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.开始去哪诊断和治疗的?药物是咋使用的?请按照时间顺序详细描述一下

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6.目前最主要的病态表现有哪些?需要解决的的困难是什么?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

范例 1   患者、性别、年龄?何时发病?有无诱因?联系方式?

患者女性,今年30岁,2年前无原因,缓慢起病,病前个性内向、朋友少。电话136-----。

2. 患者父母教育患者的方式?比如:溺爱?严厉?宽松?患者病前个性特点:内向?外向?独立自主性如何?胆子大不大?抗压抗挫折能力如何? 

患者母亲比较溺爱孩子,孩子的个性是内向,独立自主性不强,胆子小,抗挫折能力差,3.  开始都有哪些不正常的表现?    

开始是失眠,早醒,情绪烦躁,大约2周后,出现情绪低落,说话也少了,兴趣下降,精力明显下降,吃饭也少多了,失眠加重

4.    从发病到现在,不正常的表现按照时间顺序,请详细描述一下

开始的表现实情绪低落、话少,悲观消极,兴趣减退,发病2个月后就诊,经过治疗,半年后慢慢好了,恢复正常。3个月前,病情复发,失眠,话少,食欲差,慢慢的也不愿活动了,情绪不好,悲观消极,时常唉声叹气。

5.    开始去哪诊断和治疗的?药物是咋使用的?请按照时间顺序详细描述一下

2年前,2010年在当地的精神专科就诊,诊断为抑郁症,服药百忧解,最高日量40mg,

具体用药是这样的:

2010.3-2010.5 服用百忧解2个月,最大量40mg/日*45天,疗效不好,

换用文拉法辛 2010.5-2010.8 服用文拉法辛3个月,最大量150mg/日*30天,疗效好

抑郁逐渐好了 这次复发后,还是在当地精神专科医院就诊,诊断抑郁症,

2012.1-2012.4服药文拉法辛3个月,最大量150mg/日*60天,但是效果不好。

6.    目前最主要的病态表现有哪些?需要解决的的困难是什么?

   目前,患者情绪差,多独处,不爱说话,精力差,老爱躺着,早醒,有时烦躁,下一步如何治疗?

    请按照以上模式汇报病史



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发表于:2012-05-16 15:43

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