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副主任医师 
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学术前沿

《中国帕金森病脑深部电刺激(DBS)疗法专家共识》

发表者:张东锋 992人已读

中华医学信息导报   2012927   27   18

帕金森病(Parkinson’s diseasePD)是一种以静止性震颤、僵直、运动迟缓、姿势及平衡障碍等为主要症状,多见于中老年人的中枢神经系统慢性退行性疾病。研究显示,60岁以上的人群发病率为1%。随着我国人民生活水平的提高和人均寿命的延长,以及我国老龄化社会的到来,该病的基础研究和临床诊疗日益受到重视。河南省人民医院神经内科张东锋

   20122月以来,中国PD脑深部电刺激疗法专家组先后在苏州、三亚和厦门市举行专题研讨会,征集多方意见,反复讨论制定了《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识》,旨在更好地规范我国脑深部电刺激手术(DBS)疗法的适应证和流程,为临床医生提供了一套规范化的诊断与治疗框架。

本文就PD的诊治现状、DBS疗法的评估与选择、术前及术后管理等要点内容做一详细解读。

  

  帕金森病的诊治现状

    迄今为止,PD仍然病因不明,并且没有彻底根治的方法。PD早期可采用左旋多巴、多巴胺受体激动剂等药物治疗,随着病情进展至中晚期,会出现耐药性及与服药相关的特异性并发症,这时可以考虑接受DBS治疗,以改善运动障碍症状,提高患者的生活质量。

   DBS手术属于神经调控疗法技术之一,也称脑起搏器手术,是近20年来立体定向功能神经外科领域逐步发展起来的一项新技术,是一种通过向脑内植入微细的电极并连接神经刺激器,从而电刺激脑内特定核团治疗功能性脑疾病的新治疗手段。相对于以往的立体定向脑核团毁损手术,DBS具有可逆、可调节、非破坏、不良反应小和并发症少等优点,因此成为PD外科治疗的首选方法,并逐步替代毁损手术。

    此疗法1998年在我国首次使用,至今已十余年。目前,我国DBS治疗中心主要集中在北京、上海、西安、广州等地。据统计,截至2012年上半年,全国共有3800余例患者接受了DBS手术治疗,开展医院也逐步发展至70余家。

    目前,PD的诊断仍主要依赖于临床表现,尚缺乏特异性的影像学或实验室检查指标。据英国一项研究统计,只有76%PD诊断与病理学诊断相符,即使是最有经验的医生也不能在患者生前作出完全准确的诊断。当前DBS对原发性PD的治疗效果已得到证实,但对于PD综合征的作用尚不明确。

  因此,对有DBS治疗意向的患者有必要先明确诊断。英国PD协会脑库临床诊断标准是国际常用的PD诊断标准。

   对于确诊的PD患者,需评价病情严重程度以选择适宜的治疗方案,一般用修订后的Hoehn-Yahr分级进行评估。

  

    DBS疗法的评估与选择

    PD早期(Hoehn-Yahr 12级),患者对药物治疗反应良好,可予以左旋多巴复方制剂或者多巴胺受体激动剂等控制症状。另外,PD早期与多系统萎缩、进行性核上性麻痹等帕金森叠加综合征很难鉴别,故不宜在早期进行DBS治疗。而PD终末期(Hoehn-Yahr 5级)患者往往合并有认知障碍和精神障碍,此时接受DBS治疗已不能全面提高其生活质量,故也不推荐接受DBS治疗。传统观点认为,PD是由黑质的多巴胺能神经元退行性改变而引起。然而近来研究发现,PD是一种累及中枢神经系统多个区域的神经变性疾病。依据Braak假说,PD病变开始于嗅球、延髓及桥脑;随后进展至黑质和其他中脑、前脑的深部核团,导致典型的震颤、肌僵直、运动减少等运动障碍症状;最后发展至边缘系统和新皮质等。越来越多的学者在临床工作中发现,PD患者同时还受到许多非运动障碍症状的困扰。

   这些症状是疾病累及非多巴胺能神经元(如胆碱能、肾上腺素能、5-羟色胺能、谷氨酸能)所致,包括:

   1)精神障碍:抑郁、焦虑、认知障碍、幻觉、淡漠、睡眠紊乱;

   2)自主神经功能紊乱:便秘、血压偏低、多汗、性功能障碍、排尿障碍、流涎;

   3)感觉障碍:麻木、疼痛、痉挛、不安腿综合征、嗅觉障碍。目前,DBS治疗帕金森病的常用靶点有丘脑底核(subthalamic nucleusSTN)、内侧苍白球(globus pallidus internusGPi)和丘脑腹中间核(ventrointermediate nucleusVim)。

  大量研究证实,电刺激这些核团可以有效改善患者的运动障碍症状。STNGPi电刺激可以全面改善PD三大主要症状静止性震颤、肌僵直、运动减少,而Vim电刺激对震颤的治疗效果最明显。STNGPi电刺激还可以减轻运动波动和左旋多巴诱导的运动障碍(levodopa-induced dyskinesiaLID),但两者的作用机制并不相同。

     STN-DBS术后患者能够减少抗PD药物的用量,从而减轻LID;而GPi-DBS术后并未见到药量减少,其作用是直接的。PD晚期可出现姿势异常步态障碍(postural instability gait diffi cultyPIGD),也称为中线症状,可在STN-DBS术后,短期内缓解,但长期效果不理想。

    值得注意的是,DBS术后部分非运动障碍症状减轻,其原因可能是运动障碍症状改善或者抗PD药物剂量的减少,DBS对于非运动障碍症状的改善仍缺乏证据支持。不同靶点治疗PD各个症状的效果见表3,而最佳靶点尚无定论,需要根据患者的具体情况以及各手术中心的经验进行选择。

    此外,共识还特别强调了患者选择的重要性。在行DBS治疗前,应对PD的诊断及适应证进行再次确认,并确定DBS手术治疗的最佳时机。由于PD是一种进行性的疾病,而DBS手术治疗也仅是对症治疗手段,因此过早进行手术并不可取,但盲目延迟手术时机同样是不明智的。

    年龄和疾病病程是患者选择DBS手术的重要因素。年龄较轻的患者有更多提高生活质量和改善运动障碍症状的机会,以及更少的认知并发症和更为缓慢的中轴症状的恶化;病程达5年以上,特别是出现药物疗效已明显下降或出现严重的运动波动或异动症时,均是考虑接受DBS植入的最佳时机。

    左旋多巴冲击试验是判断DBS疗效的重要预测指标,应在术前完成,改善≥30%预示可能获得较好的手术效果。脑核磁共振成像(MRI)或CT检查可以显示是否存在严重的脑萎缩、脑梗死等,以此判断是否存在手术禁忌证,并评估手术难度及靶点选择。

而对于年长或病程较长的患者,要特别注意是否存在认知及精神障碍。DBS手术的最终目的是提高患者的生活质量,而对于存在严重认知及精神障碍的患者,即使运动障碍症状有所改善,也不能从中真正获益。

    需要说明的是,DBS手术是安全的,但并不是毫无风险,甚至也有可能会发生一些严重的、永久性的并发症,但是发生概率很低。

    重视术前及术后管理

    神经内科、神经外科、精神科以及心理科医师的密切配合与合作对于DBS疗法的顺利实施十分重要。术前要对患者的病情进行正确诊断,判断患者是否适合手术,是否合并认知及精神障碍,手术风险与近、远期疗效的评估,最佳手术靶点的确定(可接受并实施手术者),手术后DBS刺激参数的程控,抗PD药物的调整,心理治疗、功能康复训练、随访等,均需要功能神经外科、神经内科、精神科、心理科医师的参与和合作来共同完成。

    通常国外PD患者接受DBS治疗是由神经内科医师推荐,但我国目前大部分接受DBS疗法的PD患者是直接去有DBS手术能力的医院就诊,而不是由神经内科医师推荐。

    因此,值得强调的是:凡是开展DBS疗法的医院,非常有必要建立一支由功能神经外科、神经内科、精神科、心理科、康复科医师组成的DBS团队,对患者实施术前及术后管理,以确保接受DBS治疗取得满意的疗效。研究显示,大多数患者手术后可以减少抗PD药物的用量(虽然几乎不可能完全停药),但是程度有所不同。

    此外,术后需要通过多次随访来调整DBS刺激参数(大约需要花费36个月),直到刺激参数达到最佳。DBS刺激参数设置合理,一般可以使用5年左右(具体情况与患者治疗模式密切相关)

    当神经刺激器的电池快要耗尽时,需要进行更换,但电极和导线无须更换。但是需要说明的是,即使是在最好的中心接受治疗,DBS电极也有可能会被植入到不满意的位置,有可能需要通过再次手术在一个更加满意的位置植入电极。

   

    小结

    PD是一种逐渐发展、累及全脑的中枢神经系统慢性退行性疾病,药物、手术、精神心理治疗及运动功能康复训练等综合治疗才能保证患者的最大获益。在DBS手术之后,药物依旧是治疗PD的有力武器,不可偏废。临床医师不仅要熟练掌握DBS治疗的细节,而且也要告知有意接受DBS手术的每位PD患者。

本文是张东锋医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2014-12-01 16:18

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