肌病

GNE肌病是由GNE基因的双等位基因突变引起的，其特征是最初的踝背屈肌无力和肌肉组织病理学中的边缘空泡，导致唾液酸产生减少。唾液酸乳糖是唾液酸的来源之一，食物中燕窝含量丰富。肌肉病理检查提示肌纤维出现空泡为特点。药物研究提示唾液酸有治疗效果。在药代动力学研究中，患者单次服用3g(低剂量)或6g(高剂量)6‘-唾液酸乳糖，耐受性良好，存在自限性胃肠道不适。低剂量组和高剂量组的游离唾液酸在6周和12周时显著增加。在高剂量组中，近端肢体功率随着每天6‘-唾液酸乳糖的增加而提高。在肌肉MRI上考虑脂肪分数，高剂量组的结果优于低剂量组。6‘-唾液酸乳糖可增加肢体肌力，减轻肌肉退行性变，改善唾液酸的生化特性，是治疗GNE肌病的良好候选药物。要用就早用。

如果你的肌肉活检上提示肌纤维膜上有c5b9补体沉积，你看看下文，找大夫进行补体清除治疗，具体治疗当地大夫确定。一些肌肉病的发病和补体的沉积有关，采取补体清除治疗，我们发现患者在几天内可以快速起效，特别是重症肌无力、包涵体肌炎也有良好效果。目前主要用于难治性患者。可以使用的补体清除药物有依库珠单抗以及其他单抗，患者可以找俞萌大夫商量治疗事宜，一般一周一次，临时住院几个小时，比较方便，我们已经开展该治疗，有一定的经验。也有情理之中的发现。其他疾病治疗要看肌肉组织内补体的沉积情况，如果很明显，就可以试一试。我们目前发现不仅有肌炎，也有肌营养不良患者的肌肉存在补体沉积，这为治疗这些疾病带来新的希望。

肌聚糖蛋白病(Sarcoglycanopathy)是由SGCA、SGCB、SGCG、SGCD基因突变导致的肢带型肌营养不良，包括LGMD2C、LGMD2D、LGMD2E、LGMD2F四种，目前最新的命名方式已经更新为LGMDR3、LGMDR4、LGMDR5、LGMDR6。部分儿童期起病的LGMD2C-2F患者，也可表现为运动发育迟缓、进行性对称性近端肢体无力、腓肠肌肥大以及跟腱挛缩，同时伴有血清肌酸激酶水平的显著升高，并且随着疾病的进展，这些患者也会出现鸭步、腰椎前凸、踮脚尖走路等酷似肥大型肌营养不良的临床表现。该类疾病的诊断主要依赖于基因检测与肌肉活检，基因检测可以发现相应基因的致病性突变，肌肉活检免疫组织化学染色可见相应蛋白，包括α-sarcoglycan、β-sarcoglycan、γ-sarcoglycan、δ-sarcoglycan的表达下降和/或缺失，以及dystrophin的继发性表达下降。    目前肌聚糖蛋白病尚无治愈方法，针对患者骨骼肌炎性病理改变的激素治疗也只能延缓病情的发展，基因替代治疗理论上是治疗该类疾病最具前景的治疗方案，通过腺病毒载体介导的sarcoglycan基因全长转录本的导入，理论上能够翻译出全长的野生型sarcoglycan蛋白，达到治愈肌聚糖蛋白病患者的目的。为此，上海华东理工大学联合北京大学第一医院神经内科研发了基于腺病毒载体的SGCA基因替代治疗，目前正在开展动物实验中，后期将进行临床试验。为此，北京大学第一医院神经内科拟招募LGMD2D/LGMDR4患者入组SGCA基因替代治疗的临床试验，目前将先开展LGMD2D/LGMDR4患者的临床基线评估，涉及患者的骨骼肌、心脏、胃肠道、人体成分等方面的评估，如您自愿参加LGMD2D/LGMDR4患者的临床基线评估，请于北京大学第一医院神经内科神经肌病专业组就诊。

最近有几篇文章介绍了GNE肌病的治疗以分析6‘-唾液酸乳糖的药代动力学特性，并评价口服该药物对GNE肌病患者的安全性和有效性。10名参与者参与了药代动力学研究，20名参与者参与了随后的临床试验。在药代动力学研究中，参与者单次服用3g(低剂量)或6g(高剂量)6‘-唾液酸乳糖。6‘-唾液酸乳糖耐受性良好，但存在自限性胃肠道不适。低剂量组和高剂量组的游离唾液酸在6周和12周时显著增加。在高剂量组中，近端肢体功率随着每天6‘-唾液酸乳糖的增加而提高。在肌肉MRI上考虑脂肪分数，高剂量组的结果优于低剂量组。6‘-唾液酸乳糖可增加或减少肢体肌力，减轻肌肉退行性变，改善唾液酸的生化特性，可能是治疗GNE肌病的良好候选药物。口服唾液酸缓释剂有减缓肌力和功能丧失的趋势，提示补充唾液酸可能是治疗GNE肌病的一种有前途的替代疗法。

DMD和BMD的界限很模糊，少数孩子自身会调整，出现疾病的减轻或恶化，在治疗过程中判断病情改变主要依赖临床表现、肌酸激酶、肌肉核磁共振、基因和肌肉病理，单纯依靠基因结果判断病情的做法过于粗浅。检查的频率和项目依据病情而确定。复诊的目的是为了依据病情调整治疗方案，在DMD精细化治疗过程中延长行走时间和延长寿命。检查心电图和超声心动图可以在当地做，其他几个检查都需要在京做，因为检查的质量很关键。你可以找其他大夫预约检查，带着结果挂号找我看病。不要挂我的号仅为了开检查单，节省我的一次看病机会，就可以增加一次其他患者看病的机会。我有一个团队为大家服务，只找我加号不是上策，每个人的体力和精力都有限度，我不能把自己累病，导致谁也得不到我的指导。初诊：肌酸激酶、病理、基因和核磁共振复诊：3-7岁：每1-2年一次肌酸激酶和肌肉核磁共振7-12岁：每1-2年复查肌酸激酶、肌肉核磁共振、心电图和超声心动图、大腿骨密度12-16:每年查一次肌酸激酶、肌肉核磁共振、心电图和超声心动图、大腿骨密度、睾酮16岁以后：每半年查一次肌酸激酶、心电图和超声心动图、大腿骨密度、睾酮、呼吸功能

文章发表在中华神经科杂志作者：赵亚雯1，尧正雄2，王怡康1，王朝霞1，张巍1，袁云11.北京大学第一医院神经内科，北京1000342.重庆医科大学附属儿童医院神经内科，重庆400014目的：抗3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶（HMGCR）肌病在成年人比较常见，而儿童患者少有报道，本研究报道一组儿童患者的临床、病理和影像学特征。方法：收集10例儿童抗HMGCR肌病患者的临床表现资料以及和肌肉活组织检查的组织学、酶组织化学和免疫组织化学染色结果。结果：10例患者的男女性别比例为6:4，起病年龄为3~16（8.3±3.7）岁，2例发病呈亚急性发病，8例发病呈慢性进行性发病。均表现为颈部和肢体近端无力，2例有皮疹。血清肌酸激酶998~27981U/L（25~175IU/L），6例行肌电图检查的患者均为肌源性损害。5例行大腿肌肉磁共振检查均存在后群水肿，其中2例伴肌肉轻度脂肪浸润。7例曾经诊断为肌营养不良而后续基因检查均未发现致病突变。肌肉活检均发现分散出现的肌纤维坏死、再生，伴随非坏死肌纤维膜补体沉积以及个别淋巴细胞浸润，其中9例出现肌纤维膜主要组织相容性抗原复合物-Ⅰ阳性，在8例出现肌内衣结缔组织增生、4例出现肌纤维肥大、2例出现空泡。结论：儿童抗HMGCR肌病常误诊为肌营养不良，在基因未证实的儿童肌营养不良中应当考虑到抗HMGCR肌病并检测肌炎特异性抗体。赵亚雯,尧正雄,王怡康,等.儿童抗3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶肌病的临床、病理和影像学特征[J].中华神经科杂志,2022,55(9):979-984.DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20211202-00854.

很多患者朋友认为生后就发生的肌肉无力就是先天性肌病，或者说是先天性肌肉病，对吗？当然不对，正如普外科大夫不等于普通的外科大夫一样，先天性肌病也不等同于先天性的肌肉病。首先，很多疾病都可以表现为生后就发生的肌肉无力，疾病的病变部位不一定是肌肉。中枢神经系统、周围神经系统、神经肌肉接头以及肌肉部位的病变都可以表现为肌肉无力。其次，可以在宫内或新生儿起病的原发于肌肉部位的疾病也有很多种类，包括先天性肌营养不良、代谢性肌肉病、先天性肌病等，也统称为先天性肌肉病。所以，先天性肌病是可以在宫内或新生儿期发病的肌肉病中的一种。先天性肌病是一组基因变异导致的肌肉病，临床表现有自己相对独特的特征如：病情发展缓慢或不发展，智力基本不受影响，肌酶水平多数是正常，肌肉活检有特征性病理改变。根据不同肌肉病理改变，先天性肌病又分为中央轴空病、多微小轴空病、杆状体肌病等不同亚型。引起先天性肌病的基因有很多个，其中RYR1基因变异最常见。先天性肌病一定是生后早期或宫内就发病吗？不是的。虽然基因变异在宫内就已经发生了，但不同基因变异对肌肉功能影响大小不一，严重的在宫内或生后早期就出现活动少，肢体无力、哭声小等表现。但轻症患者可以在出生以后逐渐出现肌肉收缩无力，表现为运动发育落后，脊柱侧弯、关节挛缩畸形、力气小，不能干重体力活等。症状逐渐出现被察觉到时，才认为是发病了。所以，虽然基因变异是先天的，但先天性肌病的发病时间可以晚至成年以后。

1.什么表现？法国估计患病率为1.03%，与英国研究一致。临床特征为特殊的面部外观、细长的颈部、平坦的缩胸、严重的轴性无力和脊柱强直。轴肌（尤其是膈肌）特别容易受到氧化应激的影响，轴性无力和僵硬通常在很小的时候就存在，但往往被忽视，与肢体力量和活动能力相对保持的情况形成对比。十几岁发现脊柱侧凸和限制性呼吸衰竭，夜盲症可能是该病表现之一，并与疾病严重程度相关。肢体肌肉力量和呼吸功能（特别是膈肌疲劳）自第30岁开始出现下降。其寿命会缩短。体重和疾病严重程度之间显著相关。肥胖儿童的疾病进展更快，导致严重的无力和成年前失去活动能力，涉及线粒体生物能量和肌肉脂质代谢缺陷。2.是什么病？硒蛋白N基因突变（SEPN1或SELENON）与强直性脊柱肌营养不良、多发性微小轴空病、先天性纤维型比例失调、结蛋白相关的Mallory体样包涵体肌病相关。这4种常染色体隐性疾病属于同一疾病，称之为SEPN1相关肌病。硒蛋白N是一种内质网糖蛋白，具有还原酶活性，基于氧化还原的钙稳态和细胞，在对细胞氧化和内质网应激的保护中起着关键作用。这些途径是药物靶向的。SEPN1缺失增加了胰岛素抵抗的易感性和饱和脂肪酸的更高毒性，触发了慢性内质网应激和骨骼肌无力。3．怎样确诊？任何年龄出现缓慢发展的肢体无力，伴随脊柱强直，应当考虑到该疾病的可能性，通过基因检查明确诊断。肌肉核磁共振检查发现的肌肉损害分布模式（轴肌受累，胸锁乳突肌严重萎缩，半膜肌明显萎缩，股直肌、长收肌和股薄肌相对保留）可用于诊断。大多数患者的肌肉活检都是典型的先天性肌病，表现为微小轴空、1型纤维占优势、轻度肌内衣纤维化、中度营养不良特征或蛋白聚集体。年龄越小，活检结果越不明确。因此，肌肉活检最好推迟到学龄期，以提高诊断率。4.怎么治疗？高热量摄入，特别是从高脂肪饮食中摄入，可能引发或加剧葡萄糖代谢异常、氧化/内质网应激和肌肉无力。除非有其他明显的营养不良迹象，否则要以低体重为原则，不需要系统地给予高热量饮食/补充剂。进行口服葡萄糖耐量试验，尤其是在青少年和成人中，并根据SEPN1-RM的特殊性调整体重指数。抗氧化的中药有银杏叶片、枸杞子、人参、丹参，五味子。抗氧化剂西药包括N-乙酰半胱氨酸，已被确定为一种有效的体外治疗方法，维生素C和维生素E也具有抗氧化作用。要早期进行矫形和呼吸管理，特别是脊柱手术，对功能改善有重大作用。脊柱侧凸和呼吸衰竭的处理是预后的关键因素，早期无创通气可以延缓呼吸肌力量的下降，脊柱侧凸手术对呼吸功能有积极改善作用，但在术后即刻导致FVC显著下降。强化或永久通气对于恢复或改善FVC至关重要。即使是在幼儿或没有呼吸衰竭或FVC显著下降的情况下，一旦发现呼吸衰竭或夜间通气不足，应立即启动无创通气，并定期调整。考虑到肺动脉高压或继发性右心室衰竭的可能性，随访应包括每年的呼吸和心脏评估。每年进行一次脊椎监测，由于快速进展的可能性，可以在青春期快速增长期前后每6个月加强一次。5.找谁看病？看到这里，请不要对号入座，自作主张进行治疗，要找肌肉病领域的大夫看病。可以到神经内科看病，包括俞萌（周三下午）、张巍（周三下午）、王朝霞（周四下午）、袁云（周四下午），为了合理安排检查，最好周一看病。通过以下方式预约：①“北京大学第一医院服务号”微信公众号；②支付宝生活号关注“北京大学第一医院”；③网络预约请登录北京市预约挂号统一平台www.114yygh.com，实名注册后预约；④电话预约：(010)114。

抗3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶(3-Hydroxy-3-Methylglutaryl-CoAReductase，HMGCR)肌病是免疫介导坏死性肌病的常见亚型之一。慢性患者基本都被误诊为进行性肌营养不良，丧失治疗机会。其治疗原则如下：有肢体无力患者首先停用他汀类药物，只有个别患者可自发缓解，无症状高CK血症患者也进行正规治疗，延迟治疗导致疗效不佳。严重呼吸功能衰竭患者需要辅助呼吸通气。药物治疗的目标为减轻或消除炎症，停止糖皮质激素治疗，达到最大缓解状态。常需要联合药物治疗，涉及到初始的诱导缓解期治疗、难治患者的治疗以及维持-停药期的治疗。（一）诱导缓解期1．初始治疗糖皮质激素单药治疗无法控制疾病发展，需早期联合使用免疫抑制剂，使用一线免疫抑制剂包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯，一般在初始治疗1月内使用。首选甲氨蝶呤，其次是硫唑嘌呤，肝功能和血常规异常时，改用吗替麦考酚酯。采取糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白和免疫抑制剂的三联诱导方案，可使90%的患者获得缓解。2.难治状态治疗上述免疫治疗6个月仍无法达到临床缓解，见于早期可出现肌肉萎缩和严重无力，或儿童早发型患者，这些患者可以给予血浆置换、环磷酰胺和环孢素等，也可以早期给予IVIG或利妥昔单抗。一般采取糖皮质激素、IVIG和利妥昔单抗三联疗法。在难治性患者血液净化也可以达到降低血清CK和改善肌肉力量的效果。（二）维持停药期患者经上述治疗达到最大缓解状态后进入维持治疗阶段，在此期间定期观察患者肌力、血清CK检查以及肌肉MRI改变，进行肌炎活动度的评估。需要口服甲氨蝶呤等免疫抑制剂维持2年，病情好转稳定可逐步依次减停糖皮质激素和免疫抑制剂。看到这里，请不要对号入座，切忌自作主张进行治疗，要找进行肌肉病研究的大夫看病。我们医院神经内科治疗炎性肌肉病的大夫主要是郑艺明（周四下午）、赵亚雯（周四下午）、张巍（周三下午）、王朝霞（周一上午和四下午）、袁云（周一上午和四下午），为了合理安排检查，最好周一看病。通过以下方式预约：①“北京大学第一医院服务号”微信公众号；②支付宝生活号关注“北京大学第一医院”；③网络预约请登录北京市预约挂号统一平台www.114yygh.com，实名注册后预约；④电话预约：(010)114。