强迫症

答：会。一位18女性服用鲁拉西酮10mg/晚，出现洁癖，总感觉不干净，爱洗手。另一位30岁女性，服鲁拉西酮40mg/晚，看到异性会立刻想到上床等，且画面难堪（强迫性对立观念）。第三位14岁女性，鲁拉西酮40mg/晚睡前，在社会老师家里补课，问了4～5个无聊问题，见数学题上有：“一个松鼠在这棵树上”，她就问老师，“这个松鼠为什么不在另外一棵树上？”（强迫性穷思竭虑），引起同学哄笑。鲁拉西酮减至20mg/晚睡前，3天后没怎么再问这些无聊问题。机制可能是鲁拉西酮阻断5-羟色胺2A受体，引起多巴胺脱抑制性释放，多巴胺的增加可引发强迫。

​氟伏沙明的发展史：氟伏沙明是第一个诞生的SSRIS，1983年在瑞士获批准用于抑郁障碍的治疗；1994年获FDA批准用于成人强迫障碍的治疗；1997年获FDA批准用于儿童强迫障碍的治疗；2000年，获中国国家食品药品监督管理局批准用于抑郁障碍、儿童和成人强迫障碍的治疗。2005年在日本获批了社交焦虑障碍的适应证；截至2017年1月，氟伏沙明在中国、英国、加拿大、瑞士等110个国家获批“抑郁障碍”以及“强迫障碍”的适应证。【药理作用】选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIS），其作用机制是通过抑制突触前膜5-HT的再摄取，增加突触间隙内5-HT的浓度，提高5-HT能神经的传导，从而发挥抑郁作用，是目前常用的一线抗抑郁药物（图1）。与舍曲林一样，氟伏沙明在σ1位点结合，但这种作用对氟伏沙明比舍曲林更有效（图2）。σ1位点的生理功能仍然是个谜，因此有时被称为“sigma之谜”，但与焦虑和精神病都有联系。临床前研究表明，氟伏沙明可能是σ1受体的激动剂，这一特性可能有助于解释氟伏沙明众所周知的抗焦虑特性。氟伏沙明在精神病和妄想性抑郁症中也显示出治疗活性，与舍曲林一样，它可能比其他选择性血清素再摄取抑制剂具有优势。氟伏沙明的次要特性包括对σ1受体的作用，这可能具有抗焦虑作用，也有利于精神病性抑郁症。表1.抗抑郁药物作用靶点【适应证】抗抑郁、焦虑、强迫。与上述四种药物均为同类药，相比而言，具有一定镇静作用，服药可能出现困倦，上几种药每天服药一次，氟伏沙明需要一天服药两次，对于强迫症的治疗，性价比具有一定优势。重性抑郁症疗效排序：重性抑郁症一分为二，一种是以焦虑为突出的抑郁症，即焦虑十抑郁，称焦虑性抑郁；另一种是以阻滞为突出的抑郁症，即懒动十抑郁，称阻滞性抑郁。选择性5-羟色胺回收抑制剂(SSRIs)治疗焦虑性抑郁的疗效由强到弱依次为帕罗西汀＞艾司西酞普兰＞舍曲林＞氟伏沙明＞西酞普兰＞氟西汀；SSRIs治疗阻滞性抑郁的疗效由强到弱依次为氟西汀＞舍曲林＞帕罗西汀＞艾司西酞普兰＞西酞普兰＞氟伏沙明。C-反应蛋白预报疗效：近来有一种学说认为,抑郁症可分为免疫炎症反应引起和非免疫炎症反应引起。其中C-反应蛋白能反映炎症状态，正常范围是0.068～8.2mg/L,C-反应蛋白偏低的抑郁症说明是非免疫炎症反应引起，这类病人服SSRIs效果好，而服安非他酮效果差；而C-反应蛋白水平偏高的抑郁症说明有免疫炎症反应，这类病人服SSRIs效果差，而服安非他酮效果好。转躁率：在双相抑郁中,抗抑郁药的转躁率由低到高依次为安非他酮＜SSRIs＜5-羟色胺和去甲肾上腺素双回收阻断剂＜三环抗抑郁药，在SSRIs中，抗抑郁药转躁率由低到高依次为氟西汀＜舍曲林=艾司西酞普兰=西酞普兰=氟伏沙明＜帕罗西汀。强迫症：SSRIs治疗强迫症的疗效由高到低依次为氟伏沙明=帕罗西汀＞艾司西酞普兰＞舍曲林＞氟西汀＞西酞普兰。表2.抗抑郁药“六朵金花”的适应症和药物特点【用法用量】抑郁症初始剂量：一日50mg，晚间顿服。每4～7日剂量可增加50mg。治疗剂量：一日100mg，可酌情调整。维持剂量：一日50～100mg。最大剂量：一日300mg。当剂量超过一日150mg，分2次服用。强迫症治疗剂量：一日100～300mg。氟伏沙明现在是一种控释制剂，可以每天给药一次，而立竿见影的氟伏沙胺半衰期较短，通常需要每天给药两次。此外，最近的控释的氟伏沙明试验显示，强迫症和社交焦虑症的缓解率都令人印象深刻，峰值剂量可能更低。【不良反应】常见为恶心、呕吐、嗜睡、便秘、焦虑不安、疲乏等。偶见一过性肝功能改变，停药后可恢复。对本药耐受良好。临床试验有过敏、倦睡、恶心、呕吐、口干和失眠等不良反应。它们与本药的治疗作用无关，出现于治疗初期，治疗2～3周后趋于消失。用药期间伴有嗜睡，震颤和消化不良(常见的是恶心)。也发生过一些意外情况，如带自杀危险倾向的精神运动抑制增强，心情转变太快，也发生谵妄。【禁忌】对本药过敏者。【注意事项】癫痫患者慎用；本药治疗抑郁伴焦虑状态、烦躁、失眠时，如疗效不佳，可与苯二氮卓类药物合用，但禁止与MAIO合用，停用本药2周方可使用MAIO；服用本药期间禁止驾驶汽车或操纵机械。【药物相互作用】本药与阿米替林、马普替林、氯米帕明、丙米嗪、氟哌啶醇等药合用，后者的血药浓度明显升高。本药可使美沙酮的血药浓度升高，容易出现戒断症状。本药可使丁螺环酮、阿普唑仑的血药浓度升高、活性代谢产物增多。本药与硫利达嗪合用，会增加对心脏的毒性，引起QT间期延长，心脏停搏。锂剂与本药合用会引起5－HT综合征。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIS）药物，可能出现一定对性功能的影响，常见表现是男性射精时间延迟，此效应以帕罗西汀为最强而氟伏沙明最弱，这样的副作用对于早泄患者恰恰属于治疗作用，医生常利用此副作用治疗男性早泄。对性功能的影响停药后可消失，如治疗周期未到不可停药，可考虑换为安非他酮、米氮平、伏硫西汀这些不影响性功能的药，或合用丁螺环酮、坦度螺酮，可以改善这方面副作用。参考文献：1.心理科普|一位精神心理科医生整理的心理科常用药的优缺点及副作用处理陈伟信洁心理驿站2023-11-1217:48发表于浙江2.师建国主编.实用临床精神病学.张晓红.第四章躯体治疗.北京:科学出版社,2009,111-2453.抗抑郁药，究竟是致性功能障碍，还是治性功能障碍？2017-11-2122:19:34来源:医学界精神病学频道4.BaldwinDS,MansonC,NowakM.ImpactofAntidepressantDrugsonSexualFunctionandSatisfaction[J].CNSdrugs,2015:1-9.5.王聪，赵雯迪，钟朝晖.氟西汀治疗早泄有效性和安全性的Meta分析[J].中国循证医学杂志，2016，22（13）：1510-1515.6.如何基于D2受体占有率减停抗精神病药？2021-03-29来源：医脉通7.喻东山，顾镭，高伟博主编.精神科合理用药手册（第4版）.南京:江苏凤凰科学技术出版社,2020：062-076.8.江开达教授讲座：从五个症状维度探讨抗精神病药受体作用机制|e信使9.精神药物不良事件的临床判断建议|指南共识医脉通精神科2024-02-0220:01发表于北京10.抗抑郁药，究竟是致性功能障碍，还是治性功能障碍？2017-11-2122:19:34来源:医学界精神病学频道11.基础：精神科受体效应/临床必备.原创JN医脉通精神科2017-07-2912.司天梅,黄继忠,于欣.Stahl精神药理学精要：神经科学基础与临床应用（第3版）[M].北京:北京大学医学出版社,2011.13.LARSSONJ．AntidepressantsandsuicideamongyoungWO—meninSweden1999—2013[J]．IntJRiskSafMed，2017，29(1/2)：101—106．14.ZickJE,etal.Currentpsychiatry.2019July,18(7):38-423.CHOKKAPR．HANKEYJR．Assessmentandmanagementofsexualdysfunctioninthecontextofdepression[J]．TherAdvPsychopharmacol，2018，8(1)：13—23．15.SoreideKK,etal.PsychiatryTimes,December15,2017.16.TheAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists.Retrieved28December2017.17.斯塔尔精神药理学精要：第7章（3）“六朵金花”各自的个性特点原创北国又又药理笔记2023-07-0105:53河北18.聊聊抗抑郁药：氟伏沙明“那些事儿”原创药学部吕瑞琼精神药学2023-11-2409:11广东19.StahlSM.2021.Stahl‘sEssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications(5thed).CambridgeUniversityPress.pp.293-296.

阿立哌唑对于处理阴性症状（淡漠、缺乏意志力等）具有优势，具有抗抑郁效果的抗精神病药，也可作为强迫症治疗的增效剂，同时可治疗抽动症。副作用较小，几乎不影响体重和血脂血糖，个别人于服药初期出现舌头硬，流口水，说话口齿不清，可将剂量减半缓慢加量或配合安坦一日二次一次一片口服，或静坐不能，坐立不安，可服心得安一日三次一次一片。对药物适应后这些反应会减缓消失。此药基本不会引起闭经和泌乳。【药理作用】阿立哌唑的药理作用不同于第一代、第二代抗精神病药，为5－羟色胺－多巴胺系统稳定剂。对突触后D2受体具有阻断作用，可以拮抗过高的DA活动，治疗精神分裂症的阳性症状。对突触前膜DA自身受体具有部分激动作用，可加强DA功能，治疗精神分裂症阴性症状和认知功能损害。对突触后膜5-HT2A受体的拮抗作用，有助于5－HT、DA系统功能的协调，起平衡作用，减少EPS的产生。此外对突触后膜的5-HT1A受体有部分激动作用，对D3、D4、M1、α1、H1受体有一定亲和性。【适应证】用于治疗精神分裂症，对急性复发者、慢性患者及分裂情感性精神病有效。【用法用量】起始剂量：每日1次，5mg，第2周增加至10mg，一日1次。用药2周后，可根据个体的疗效和耐受性增加至15mg，一日1次。有效剂量：10～30mg。最大剂量：每日不超过30mg。【不良反应】阿立哌唑与安慰剂相比，本药最常见的不良反应有：头痛、头晕目眩、失眠、嗜睡、静坐不能、震颤、恶心、呕吐、便秘等。每日口服15mg或30mg本药锥体外系反应总发生率与对照药相似。可出现心率增加或心动过缓，罕见QT间期延长，有出现体位性低血压的报道。【禁忌】对本药过敏者。【注意事项】应慎用于：心血管疾病(心肌梗塞、缺血性心脏病、心脏衰竭或传导异常病史)患者、脑血管疾病患者或诱发低血压的情况(脱水、血容量过低和降压药治疗)、有癫痫病史或癫痫阈值较低的情况(如：阿尔茨海默氏病性痴呆)、有吸入性肺炎风险性的患者、糖尿病患者或血糖升高者及有自杀倾向者。应警告患者小心驾驶汽车。治疗期间应注意监测不良反应，一旦出现迟发性运动障碍应立即停药。定期检查血常规、血压和心率。【药物相互作用】氟西汀、帕罗西汀可抑制本药的代谢，导致本药血药浓度升高，合用时本药应减量。本药可增强某些降压药的降压作用。与卡马西平合用，可降低本药血药浓度，合用时需增加本药剂量，当停用卡马西平时，本药则需减量。在临床上本药与丙戊酸盐、锂盐无相互作用。表1.建议报不良事件的QTc异常值判断中华医学会2010年防治建议指出，中国人QTc值尚无统一的标准，传统的观点及现用的标准将440ms作为延长的界值，但是仍有10%~20%的正常人超过此标准。综合国内外的判断标准，建议参照表1对QTc异常做相应判断。参考文献：1.HorowitzMA,JauharS,NatesanS,MurrayRM,TaylorD.AMethodforTaperingAntipsychoticTreatmentThatMayMinimizetheRiskofRelapse.SchizophrBull.2021Mar23:sbab017.doi:10.1093/schbul/sbab017.Epubaheadofprint.PMID:33754644.2.如何基于D2受体占有率减停抗精神病药？2021-03-29来源：医脉通3.喻东山，顾镭，高伟博主编.精神科合理用药手册（第4版）.南京:江苏凤凰科学技术出版社,2020：062-076.4.江开达教授讲座：从五个症状维度探讨抗精神病药受体作用机制|e信使5.师建国主编.实用临床精神病学.张晓红.第四章躯体治疗.北京:科学出版社,2009,111-2456.赵靖平等,中国精神分裂症防治指南（第二版）.中华医学电子音像出版社.20157.JacksonEA,etal.Whenandwhytoinitiateantipsychoticpolypharmacy,andwithwhichagents.CurrentPsychiatry.2016April;15(4):50-558.StahlSM.Stahl‘sEssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications(4thed).CambridgeUniversityPress.20139.精神药物不良事件的临床判断建议|指南共识医脉通精神科2024-02-0220:01发表于北京

一．疗效㈠抗躁狂⒈阿立哌唑能用于抗躁狂吗？问：网上写阿立哌唑5mg及以下是抗抑郁,5mg以上是压躁征,有这种说法吗?”答：总体说来,阿立哌唑是抗抑郁的,一般用量都控制在10mg/早之内,量大则静坐不能的副反应大。阿立哌唑还能引起易激惹、烦躁、失眠,尽管文献上有阿立哌唑抗躁狂的报道,但我们通常不用。相反,在服用阿立哌唑期间,遇到躁狂发作,我们会迅速撤除阿立哌唑,换上利培酮。无独有偶,拉莫三嗪也是这种情况,抗抑郁好,但会引起易激惹、烦躁、失眠。尽管文献上也有拉莫三嗪抗躁狂的报道,但我们通常不用。如在服用拉莫三嗪期间,遇到躁狂发作,就尽快撤除拉莫三嗪,服用或加量碳酸锂和丙戊酸钠。那你说加利培酮行不行?也行。问：我家患者加服阿立哌唑5mg以后，躁狂好些，不会哈哈大笑，不过于发脾气，但加大剂量就不行。答：这是低概率现象。该患者可能背景多巴胺能较高，服阿立哌唑显示部分阻断多巴胺能所致。⒉阿立哌唑的使用和停用指征是什么？答：阿立哌唑提动力，在躁狂背景下可能越吃越重，需要停用；而在疲乏无力、思睡的背景下，才是服阿立哌唑的指征。㈡抗抑郁⒈有医生说：阿立哌唑对害怕和懒动效果好。答：阿立哌唑部分激动多巴胺能，还阻断突触前膜α2A受体，导致去甲肾上腺素脱抑制性释放，对懒动效果好，对害怕效果差，甚至恶化害怕。⒉阿立哌唑用量为什么进退维谷？问：服阿立哌唑5mg/d，改善一些动力，但不理想。停阿立哌唑6～7天后完全躺平。加阿立哌唑剂量则动力更差，怎么解释？答：在多巴胺中度不足背景下，动力不足而躺平，服阿立哌唑5mg/d，部分激动多巴胺D2受体，部分提高动力；而当阿立哌唑超过5mg/d时，则多巴胺背景浓度相对为高，阿立哌唑相对阻断多巴胺D2受体，动力再度下降。⒊什么是用阿立哌唑的刚好原则？答：双相抑郁用阿立哌唑治疗，主要是提精神、抗抑郁,其用量远不30mg/d,30mg/d是用于治疗精神分裂症的,而提精神、抗抑郁,阿立哌唑用到5~10mg/早足矣。5mg/早起步,用到刚好为止,不追求足量,迈过“刚好”这一步,就开始烦躁、易激惹、失眠。你买鞋是买刚好适脚的,还是买大一码的?⒋超超快速循环性双相障碍病人可以用阿立哌唑治疗吗？答：如果超超快速循环性双相障碍的特点是抑郁重，躁狂轻，可用低剂量阿立派唑，例如5～7.5mg/早，再增量则易引起烦躁。 ㈢其他⒈阿立哌唑能强迫吗？答：能。就我们的经验，阿立哌唑辅助选择性5-羟色胺回收抑制剂抗强迫，是不典型抗精神病药中效果最好的，比利培酮都好。一位患者发现，他服阿立哌唑引起吃多睡多，对控制强迫思维和想法多有作用。在多巴胺增高的背景下，增加警醒度，引起强迫思维和想法多，阿立哌唑部分阻断多巴胺D2受体，引起思睡，也抗强迫思维和抗想法多。⒉阿立哌唑辅助治疗强迫症要多少剂量有效？答：5～7.5mg/早。⒊阿立哌唑能治疗神经性呕吐吗？答：能。一位16岁女性：2年来用力、紧张、生气就呕吐，用帕罗西汀效果不明显，逐渐加量，又加了阿立哌唑2.5mg/早，开始效果明显。过一段时间停用阿立哌唑，呕吐又复发。恢复阿立哌唑，又能基本不吐。机制可能是该患者的基础多巴胺能较高，阿立哌唑部分阻断了延髓呕吐中枢的多巴胺D2受体，发挥镇吐作用。⒋阿立哌唑能治疗口吃吗？答：能。一患者服阿立哌唑10mg，口吃几乎消失，话也变多。二．中枢副作用㈠锥体外系反应 ⒈阿立哌唑吃久了眼神呆滞怎么办答：阿立哌唑吃久了,如出现眼神呆滞,可加用苯海索2mg/早,2mg/晚,如无改善,则减低阿立哌唑剂量。⒉阿立哌唑吃到多少毫克会引起锥体外反应？答：如果是静坐不能，5mg/早就能引起。⒊苯海索是抗阿立哌唑锥体外系反应的药，可以与阿立哌唑同时服吗？答：可以。问：如果服阿立哌唑，锥体外系反应不大的话，可以不服苯海索吗？答：可以。⒋阿立哌唑和苯海索同时服用就一定不会出现静坐不能等锥体外系反应吗？答：不是，随着阿立哌唑的增量，即使有苯海索保护，仍可能出现静坐不能等锥体外系反应。那时除了减阿立哌唑剂量，别无他法。⒌阿立哌唑和苯海索一起停用,为何会出现锥体外系反应？答：有的病人将阿立哌唑、苯海索同步停用后,次日肩、背、颈疼,小腿无力,站、坐、躺着都不行。这是阿立哌唑的锥体外系反应,那为什么服用期间没反应,停药倒反而有反应?因为阿立哌唑的半衰期是3天,苯海索的半衰期只有3.7小时。两者同步停用,苯海索先被排泄了,阿立哌唑到第三天才被排泄一半,故次日就出现锥体外系反应。⒍为什么不赞成阿立哌唑与利培酮联用？答：阿立哌唑增加警醒,利培酮降低警醒,是矛和盾的两个方面,瞌睡、懒动时用阿立哌唑;烦躁、发脾气时用利培酮,两药一般不联用。有些医生出于阿立哌唑有降催乳素性能,利培酮有升催乳素性能,指望用前者去抵消后者。可是,利培酮是通过阻断多巴胺D2受体而升高催乳素,你再用阿立哌唑激动多巴胺D2受体而降催乳素。那利培酮阻断边缘系统D2受体的抗躁狂效应,不也被阿立哌唑部分抵消了吗？与其如此,不如直接将利培酮减一点剂量。另外,阿立哌唑与利培酮联用,还明显增加了静坐不能的风险,故不赞成。㈡过度警醒⒈阿立哌唑会引起注意力不集中吗？答：在多巴胺不足背景下，阿立哌唑部分激动多巴胺D2受体，引起过度警醒，过度警醒可引起注意力不集中，干这件事时脑子里在想别的事。⒉阿立哌唑会引起易激惹吗？答：会。在多巴胺不足背景下，阿立哌唑部分激动多巴胺D2受体，引起过度警醒，过度警醒可引起易激惹。患者家属说：患者服阿立哌唑5mg，变得脾气大，每天和我吵架，抓伤我，过后也会心疼我，说自己不大记得发生了什么，但那一刻就是控制不住。另一家属问：我家患者以前易激惹、自从服用阿立哌唑两星期以后，易激惹没了，怎么解释？答：有可能是该患者的多巴胺能增高，引起易激惹，阿立哌唑部分阻断了多巴胺D2受体，改善了易激惹。⒊阿立哌唑会引起烦躁吗？答：会。一位8岁男孩服阿立哌唑，从1.25mg/早减到0.75mg/早，提动力，但还是烦躁，表现不能安心做作业，不能很好学习，停阿立哌唑2～3天后缓解。机制可能是该患者的基础多巴胺能较低，服阿立哌唑后部分激动多巴胺D2受体，引起提动力和烦躁。⒋阿立哌唑会引起焦虑吗？答：会。阿立哌唑引起过度警醒，过度警醒可引起焦虑。⒌阿立哌唑会引起紧张吗？答：会。当遇到抑郁伴紧张时，应停用阿立哌唑，以缓解紧张，同时伴精力减退，则加伏硫西汀10mg/早。⒍阿立哌唑会引起失眠吗？答：会。阿立哌唑引起过度警醒，过度警醒引起失眠。一患者昨天停了帕利哌酮3mg，加了阿立哌唑5mg，当晚就通宵失眠，很兴奋，心跳很快。问：阿立哌唑早上忘服了，晚上可以补上吗？答：不要补，因为晚上服阿立哌唑会引起失眠。问：患者既有懒动，又有失眠，阿立哌唑用还是不用？答：不用，抗失眠比抗懒动优先。⒎阿立哌唑引起睡不沉吗？问：早、晚服用阿立哌唑，10点半左右睡，有时夜里讲1～2句梦话，早上8点起，还是困乏，怎么办？答：这是因为晚服阿立哌唑，引起过度警醒，导致睡不沉，故次日不解乏。上次就叫你停晚上的阿立哌唑，你也不听。问：服用阿立哌唑和拉莫三嗪，近一周晚上睡觉总是翻，睡不实。答：先怀疑是阿立哌唑的静坐不能和警醒作用，后怀疑是拉莫三嗪的警醒作用。⒏阿立哌唑15mg/晚，剂量大吗？答：阿立哌唑的最高治疗量是30mg/d，但那是治疗精神分裂症的，如果你是治疗精神分裂症，15mg/d只属于中等剂量；而治疗抑郁一般只用到10mg/d,用15mg/d就属于高剂量了。阿立哌唑多数情况下是提高警醒的，故应早晨服，放在晚上服，易失眠，梦多。 ⒐阿立哌唑停了一天为何还失眠？答：因为阿立哌唑的半衰期是3天,要停药3天,血药浓度才能降低一半,你只停药1天(如果早7点停,晚10点睡的话,只停了15小时),血药浓度尚未明显降低,故依然失眠。 ㈢警醒不足⒈阿立哌唑会引起镇静效应吗？答：会。一患者服阿立哌唑5mg/早，苯海索2mg/早，服完后感觉人很飘，大脑浑浑噩噩，走路不稳，像喝醉酒似的。⒉服阿立哌唑2.5～5mg就会犯困吗？答：阿立哌唑大多是引起睡不着，只有在基础多巴胺增高的背景下，服用阿立哌唑部分阻断多巴胺D2受体占优势时，引起思睡。这是小概率事件。此时宁可阿立哌唑减量并改为睡前顿服，也不要通过喝茶、喝咖啡来抵抗思睡。⒊服阿立哌唑引起思睡或烦躁,分别提示什么信息？答：多数病人服阿立哌唑是提精神的,睡不着觉的,故阿立哌唑应放在早晨服用;很少病人服阿立哌唑引起困倦的,促进睡眠的,甚至有病人诉:“不加阿立哌唑就不能入睡”。这种病人应放在晚上服阿立哌唑。怎样解释同一种药物,在不同病人身上有截然相反的效应呢?⑴基础药理:阿立哌唑是多巴胺部分激动剂和部分阻断剂,这句话看似自相矛盾,因为在同一作用位点上,激动剂与阻断剂不可能并立。其实这句话是指:阿立哌唑结合多巴胺D2受体后,94%的起阻断作用,6%的起激动作用。在多巴胺浓度不足、激动多巴胺D2受体<6%的背景下,用阿立哌唑以后,激动多巴胺D2受体升至6%,提高了多巴胺能传导,此时阿立哌唑为多巴胺部分激动剂,发挥提精神,睡不着觉,有烦躁、激惹作用,还可能恶化幻觉、妄想,但后者概率很小,因为仅仅是激动了6%。当病人处于阻滞性抑郁状态时,服用阿立哌唑引起烦躁、激惹、失眠,应减量(递次减为2.5mg、1.25mg、0.625mg),看是否能既消除烦躁、激惹、失眠,又改善阻滞性抑郁。在脑多巴胺浓度充足、激动多巴胺D2受体>6%的背景下,则用阿立哌唑以后,激动多巴胺D2受体降至6%,这就降低了多巴胺能传导,此时阿立哌唑为多巴胺部分阻断剂,发挥着困倦、促睡眠的作用,对幻听、妄想多少有治疗作用。所以,在同一病人的同一时间,阿立哌唑只可能是多巴胺部分激动剂或部分阻断剂,不可能两者都是。⑵倒推:服阿立哌唑提精神的病人,倒推其基础多巴胺能不足;服阿立哌唑促睡眠的病人,倒推其基础多巴胺过高。⑶倒推的意义:基础多巴胺能不足可致抑郁,阿立哌唑提高多巴胺能,可改善抑郁;如果改善不充分,可递次换为多巴胺释放剂金刚烷胺、多巴胺D2受体激动剂溴隐亭或普拉克索,通过强化多巴胺能传导,强化抗抑郁。如果基础多巴胺较高（即服阿立哌唑引起困倦）,但仍抑郁,理论上讲,再用金刚烷胺、溴隐亭、普拉克索的胜算就很小;而要从增加5-羟色胺、去甲肾上腺素的途径入手,去改善抑郁。⑷除了多巴胺的角度以外:病人基础多巴胺较高,服阿立哌唑促睡眠,是否意味着阿立哌唑一定会恶化抑郁呢?这不敢说,因为阿立哌唑还有激动5-羟色胺1A受体和抗5羟色胺2A受体性能,后两者均抗抑郁。 ㈣认知障碍⒈阿立哌唑会引起大脑空白吗？答：会。一患者服阿立哌唑前从无大脑空白，服阿立哌唑15mg/d出现大脑周期性空白，停阿立哌唑后则缓解。⒉阿立哌唑导致智力下降吗？问：我家患者服阿立哌唑的7年里，智能逐渐下降。近两年换成其它药后，认知功能还是不断下降，不知有何法可阻止智力下降?答：所有抗精神病药都不导致智力下降，你所看到的药源性智力下降一般是两种情况，一种是镇静，导致注意、记忆减退；另一种是药源性帕金森氏症，导致面部表情和肢体坚硬，看上去一副呆样，这两种情况，只要药物一停，很快恢复正常。如果是精神分裂症出现幻觉，他会专注幻觉，不关心外界，给你的感觉是他与外界隔绝，好像智力下降一样，其实他只是专注幻觉，不关心外界，一心无二用嘛。当然，精神分裂症也有认知障碍的，包括注意不集中、记忆减退、精神运动性操作减退，这些认知障碍大多是长期稳定的，进行性减退的较少。㈤其他⒈阿立哌唑会引起强迫吗？答：会。一患者服阿立哌唑5mg/d仅10天，就引起明显强迫。机制是该患者基础多巴胺能不足，服用阿立哌唑部分激动多巴胺D2受体，引发强迫。相反，如果患者的基础多巴胺能较高，服用阿立哌唑部分阻断多巴胺D2受体，则改善强迫。⒉阿立哌唑会引起躁狂吗？答：会。一患者平时是抑郁、思睡、不想学习，每次加服阿立哌唑都提动力，但随后诱发轻躁狂。第一次是阿立哌唑2.5mg/早 ，一周后“心情好，下午游泳和跑步8公里，全身心像洗个澡一样爽。”停阿立哌唑2天，回到抑郁状态。第二次是服阿立哌唑2mg（5mg/片的2/5），情绪有点高，有动力学习，睡眠减少。停用后动力不足，睡眠多。第三次服阿立哌挫0.625mg（5mg/片的1/8），情绪兴奋开心，上午唱歌，跑步，下午想游泳，晚上8点多突然想跳舞。⒊阿立哌唑会引起头痛吗？答：会。一患者没用阿立哌唑前时有头痛，程度不重，不是天天痛；服阿立哌唑5mg/晚4天，天天头疼，且痛得厉害，停药后慢慢就不头疼了。机制是阿立哌唑部分激动突触前膜上的5-羟色胺1A受体，抑制5-羟色胺释放，恶化缓激肽引起的脑血管无菌性炎症，引起头痛。⒋阿立哌唑会不会成瘾？答：药物引起多巴胺迅速增加,引起快感,才可能成瘾,例如哌甲酯即释片(利他林)就是如此,到了哌甲酯控释片(专注达),这种迅速增加的势头被衰减,故很少成瘾。阿立哌唑是多巴胺D2受体部分激动剂和部分阻断剂。其激动性能仅6%,阻断性能是94%,哪有机会引起快感?故不可能引起成瘾。三．外周副反应㈠消化系统⒈阿立哌唑会引起恶心吗？答：会。一患者服用阿立哌唑5mg，恶心想吐。这是因为该患者的基础多巴胺水平低，阿立哌唑部分激动延髓呕吐中枢的多巴胺D2受体，引起恶心想吐。另一患者服用阿立哌唑，恶心呕吐地吃不下饭，廋了近5公斤。⒉阿立哌唑会导致体重增加吗？答：阿立哌唑大概率不增加体重，但阿立哌唑阻断5-羟色胺2C受体，引起饱胀感缺失，增加进食量，引起体重增加，但这是小概率事件。⒊阿立哌唑会不会引起食量变小呢？答：会，罕见。机制可能是阿立哌唑阻断突触前膜α2A受体，导致去甲肾上腺素脱抑制性释放，抑制胃肠蠕动所致。㈡生殖系统⒈服阿立哌唑15mg/d可以带药怀孕吗？答：我们认为可以，理由是阿立哌唑是C类妊娠药物，意思是既没有找到带药怀孕的致畸证据，也没有能排除带药怀孕致畸的证据。可是，阿立哌唑在世界上已使用十几年，没有发现致畸证据，说明迄今为止，人们的认知是：它对胎儿是比较安全的；那不是“没有能排除带药怀孕致畸的证据”？这里是指没有专门研究阿立哌唑带药怀孕的安全性，所以不敢说它一定没有致畸性。而你的精神分裂症需要维持阿立哌唑治疗，对胎儿致畸的风险又找不到证据，所以服用的益处大于风险，故推荐带药怀孕。问：想怀孕，能否停或减阿立哌唑？答：不能停，也不该停。 ⒉哺乳期服阿立哌唑能哺乳吗？答：能，抗精神病药中只有服氯氮平不宜哺乳，其他都能哺乳，遇到婴儿出现副作用（如吞咽困难而溢乳，通常不会出现），再减停不迟。⒊阿立哌唑降低催乳素，可否改善氟伏沙明足量引起的性欲减退和射精不能？答：因为氟伏沙明不是通过增加催乳素引起的性欲减退和射精不能，所以阿立哌唑未必能改善氟伏沙明足量引起的性欲减退和射精不能。㈢其他⒈阿立哌唑会引起视物模糊吗？答：会。一患者服用阿立哌唑5mg，眼前发黑，镜子前看不清自己。另一患者晚上服阿立哌唑5mg和德巴金500mg，服后眼睛起雾，看东西有叠影，5天后改服帕利哌酮，还是眼睛起雾，说明是阻断多巴胺D2受体所致。⒉阿立哌唑会引起站起来头晕、摔倒吗？答：会。一患者服阿立哌唑，突然站起来都会晕，摔倒了；去年服阿立哌唑2.5mg也是这样，突然站起就头晕、眼黑摔倒了。另一患者服阿立哌唑第二天，早上起床后洗漱、上厕所后无先兆就趴地上了，后来清醒就好了。这两例都是阿立哌唑引起的直立性低血压。⒊阿立哌唑会喘不上气吗？答：会。在基础多巴胺浓度较高的背景下，阿立哌唑部分阻断多巴胺D2受体，引起肋间肌的肌张力增强，吸气时胸廓张开费力，故感到胸闷，喘不上气来。⒋阿立哌唑会引起排尿困难吗？答：会。一患者述：“自从服阿立哌唑5～10mg/d以后，每次小便至少要等5分钟才能解出来，尿多时还好一点，尿少时要使出大便的力气才能解出”。机制是：阿立哌唑阻断桥脑排尿中枢的多巴胺D2受体，抑制排尿。停药就能缓解。⒌阿立哌唑会引起燥热吗？答：会。一患者服阿立哌唑2.5mg/晚，老喊热死了，腋下体味重。停药后，这些症状消失。另一患者服阿立哌唑5mg/早，自觉发热。体温37.1～37.6℃，以前服阿立哌唑也有体温升高。机制可能是阿立哌唑阻断突触前膜α2A受体，导致去甲肾上腺素脱抑制性释放，激动脂肪细胞上的β3受体，增加脂肪燃烧，导致燥热感。四．比较⒈阿立哌唑和拉莫三嗪都提升动力，有什么不同？答：就提动力来说，阿立哌唑比拉莫三嗪还是有优势，因为阿立哌唑开始就用5mg/早，7天后可增至10mg/早，这5～10mg/早，就已达提动力的目的；而拉莫三嗪增量快了易起皮疹，起始量25mg/早，过14天才能增加25mg，以后每周才能增加50mg，就算50～200mg/早为治疗剂量，要等14～35天才起效，耽误起效时间。⒉两个厂家生产的阿立哌唑，为何效果不同？问：A厂生产的阿立哌唑能有效控制住阳性症状，但后来换成B厂生产的阿立哌唑却无效，可能是什么原因？答：可能是A、B两厂生产的阿立哌唑生物利用度不一样。什么是生物利用度？比如A家是1两一个馒头，B家也是一两一个馒头，你吃A家1两的馒头，吸收到血液里的是0.4两，A家馒头的生物利用度就是0.4/1=40%，而你吃B家1两的馒头，吸收到血液里的是0.2两，那B家馒头的生物利用度就是0.2/1=20%，所以你吃A家4两馒头能饱，改吃B家的4两馒头就不能饱。同样道理，如果A厂生产的阿立哌唑生物利用度是40%，B厂生产的阿立哌唑生物利用度是20%，那服A厂生产的阿立哌唑治疗阳性症状有效，而改用B厂生产的阿立哌唑相同剂量却无效。

青少年精神病性诊断需要谨慎，这关系到疾病定性和治疗方案确定，经常见到一种容易混淆的表现是强迫性想法和精神病性妄想。强迫性想法属于一种病理机制上在眶额叶-纹状体-丘脑-眶额叶的异常传导，而精神病性妄想涉及的是中脑-边缘通路传导异常，但两者初期症状表现非常相似，强迫性想法会通过“我觉得，我感觉”等来表达，而妄想有时也会通过这种说法表达出来，进一步的了解会在想法的内容，频繁度，现实性，对情绪影响等方面发现区别。之所以难以确定两者的另一个原因是对青少年的早期症状，尤其是精神病性症状大多是不典型的症状，有的甚至连患者本人也难以分清，而随着症状发展，症状的典型度会越来越高，并出现精神病性症状其它相关表现。Dr.孙玉涛-----致敬岳伟华导师，感谢岳老师在为人、授业上对我的指引！

1.奥氮平比氯氮平：Poyurovsky等（2000）报告3例有强迫症状的精神分裂症病人，用各种典型抗精神病药联合抗强迫药无效，对氯氮平抵抗或不能耐受，换成奥氮平10～20mg/d，治疗5～8周，分裂症状和强迫症状显著改善，简明精神病学量表评分分别下降53%、51%和48%，YBOCS评分分别下降68%、73%和85%。2.奥氮平比利培酮：VanNunwegen等（2008）将122例精神分裂症、分裂情感障碍或分裂样障碍随机双盲分配服奥氮平（平均11.3mg/d，N=59）或利培酮（N=63，平均3.0mg/d），治疗6周，结果奥氮平组比利培酮组YBOCS评分下降为多（-2.2：-0.3，z=-2.651，P＜0.01）；其中29例疗前YBOCS总分＞10分，奥氮平组比利培酮组的YBOCS评分下降为多（-7.1：0.6，P=0.032）。3.奥氮平无效的报告：Baker等（1996）收集25例精神分裂症病人，疗前8例有轻～中度强迫观念，6例有轻度强迫行为，双盲服两种剂量的奥氮平或安慰剂，治疗6周，3组强迫症状无显著差异。

强迫症（OCD）是一种慢性具波动病程的严重致残性焦虑障碍。曾认为很少见，而实际上在普通人群中终身患病率为2－3%。强迫症的特征症状是反复出现侵入性的强迫思维，并引起病人的不适或痛苦。典型的强迫观念包括怕脏，怀疑和反复出现的暴力，性或对宗教的亵渎想法。这些强迫观念常常伴有重复的、仪式性的、无意义的行为，其目的在于减轻病人的不适和焦虑，称之为强迫行为。典型的强迫行为包括洗涤、检查、贮藏、排序和计数。病人意识到这些症状是不合理的，自我失衡的，并导致病人严重的心理社会功能受损。强迫症在男性儿童中发病率较高，但成年后男女患病率基本相等。50－65%的强迫症病人在25岁前发病，发病高峰在20岁左右。35岁前发病者超过85%。研究表明强迫症与其它轴Ⅰ的精神障碍的共病率高达50－77%，最常见的是重型抑郁症和其它焦虑障碍。强迫症与物质依赖，饮食障碍，拔毛癖及Tourette综合症共病也有发现。强迫症的治疗很困难，但随着药物治疗和行为治疗的进展，强迫症的预后显著改善。尽管如此，还是有近30%的强迫病人治疗无效。——《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》