脑血管狭窄主要指脑动脉狭窄。由此造成的主要症状是脑供血不足的表现,如头晕、头痛、耳鸣等。脑动脉狭窄的治疗方式主要分为两类:第一种是口服药物,也是目前常用的方法。可口服阿斯匹林、氯吡格雷等抗血小板药物。同时口服他汀类药物抗动脉硬化。但是此类方法只能缓解、减轻脑动脉狭窄造成的症状,对于已经形成的狭窄动脉,并不能根治。此病关键是寻找脑动脉狭窄的原因,针对病因治疗。目前最为常见的病因是高血压、糖尿病和高血脂等慢性疾病。如患者有上述基础疾病,应严格进行治疗、控制。第二种方法则是在前述方法的基础上,针对狭窄血管进行外科干预:如颈动脉狭窄行颈动脉狭窄内膜剥脱术、血管内介入支架成形术,以及复合手术等。此类方法主要优点是针对血管狭窄进行直接治疗,改善症状的效果较单纯药物治疗明显。
脑动脉瘤出血是蛛网膜下腔出血的主要原因。在出血性脑卒中病人中,5%~15%为动脉瘤破裂。尽管脑动脉瘤的诊断治疗有所改善,但脑动脉瘤破裂30日内的死亡率约为50%,存活的另一半病人也常伴有不可逆的神经功能障碍。因此要加强动脉瘤的早期诊断,早期治疗。 急性期手术依据:破裂动脉瘤的手术时机仍有争论。因为急性期手术效果影响因素较多,如病人病情危重程度,动脉瘤位置,脑池积血分布范围,医院的条件及手术者的技能均可影响手术结果。但目前多趋于急性期即在SAH后3日内手术,主要有以下优点:1、可杜绝动脉瘤再次破裂出血;2、有利于防治脑血管痉挛。 急性期手术适应证:1、Hunt&Hess分级:1-3级首先急性期手术。对4-5级病人宜观察一段时间,待病情好转后再手术。同时也有学者认为,伴有较大的脑内血肿或脑积水者,即使病人已处于4-5级也应积极手术。2、Fisher分级:脑池内有5mmX3mm以上血块者,多发生不同程度的脑血管痉挛,且这种病人再出血机率较高。因此脑池内积血越多越应尽早手术。3、病人年龄:老年病人动脉瘤更易再出血,文献报道70岁以上病人的早期手术疗效与年轻人相近,故年龄不是禁忌。 治疗:手术夹闭或介入栓塞。
随着影像学的发展,未破裂动脉瘤(UIAs)的发现率也逐渐提高。由于动脉瘤性蛛网膜下腔出血30天死亡率为50%,在约半数生存者均有不可逆的脑损害,这就给神经外科医师提出一个问题,即如何对待这种目前无症状但可能发生危险的病变。预防出血是降低死亡率的最有效方式,因此有理由考虑对未破裂动脉瘤在破裂前进行治疗,然而手术治疗和栓塞治疗并非没有危险。目前未破裂动脉瘤病人是应该保守治疗,还是尽早外科干预没尚有争论。 未破裂动脉瘤分为三类:1、有临床症状,称为症状性动脉瘤;2、因其它原因行脑血管造影时偶然发现,称为偶然性动脉瘤;3、多发动脉瘤中一个破裂,DSA或CTA发现还有未破裂动脉瘤。一般认为,未破裂动脉瘤的破裂率为每年1%~2%。 未破裂动脉瘤的治疗选择:对未破裂动脉瘤的处理,要权衡“危险-效益比率”。近15年来,在未破裂动脉瘤外科治疗的大宗报告中,死亡率和致残率在5%~8%,有的报告手术死亡率为0。根据现有资料,还没有标准的未破裂动脉瘤处理方针,但现有的知识支持以下未破裂动脉瘤的处理原则。 1、小的偶发于海绵窦内的颈内动脉瘤通常不是治疗指针。对于大的症状性海绵窦内的动脉瘤,需据病人年龄、症状的严重性和进展性,以选择合适的治疗方法。 2、所有症状性硬膜下动脉瘤应当考虑治疗,对于急诊症状性动脉瘤要相对急诊治疗。多症状的或巨大的动脉瘤手术风险高,需要根据病人情况、动脉瘤风险和手术专家的经验个体化决定处理方式。 3、以前引起SAH动脉瘤并曾接受过治疗的病人,同时存在多发动脉瘤,比先前没有SAH史相似大小的动脉瘤出血风险更高,需要考虑治疗。位于基底动脉顶端的动脉瘤出血风险相对高,治疗决定必须考虑病人的年龄、内科及神经科状况和相关治疗风险。如决定观察,应定期进行CTA/MRA/DSA检查,以评估和判断动脉瘤大小变化。 4、先前没有SAH病人中偶发小的动脉瘤(<10mm),其出血风险明显低,一般不推荐治疗而是观察。然而,在这组年青病人需考虑治疗。同样小的动脉瘤达到10mm、有子囊形成和其它少见的动力学特点,有肯定的动脉瘤家族史或动脉瘤性SAH,应当考虑手术治疗。在保守处理病人中,应考虑定期随访影像评估,一旦观察到动脉瘤大小或结构改变应当考虑治疗。 5、最大径>5mm的前部循环动脉瘤,观察中动脉瘤增大,病人年龄较轻(<65岁),身体状况良好,则应积极进行手术反之则可采取保守治疗,除非病人坚持要求手术治疗。 6、无症状动脉瘤直径>=10mm一般应考虑治疗,这是根据病人年龄、一般情况、神经功能状况和相对的治疗风险来决定的。 7、年龄>65岁的老年人或预计生存期短和治疗风险高的无症状性动脉瘤,推荐观察和随访。
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