脾栓塞术脾动脉栓塞术脾脏在人体内起着很重要的作用它既是一个免疫器官也起着促进髓外造血灭活衰的细胞的功能还能调节门脉压过去采用外科切脾将导致激素缺乏淋巴细胞核巨噬细胞吞噬清除作用下降.IgM减少使静脉来的抗原不能形成抗体故易产生脾切除后的严重感染脾部分栓塞术是采seldinger'法经皮股动脉穿刺插管将导管准确的置入脾动脉的主干并用明胶海绵块每块缓慢的漂浮进入脾脏的供血动脉内部阻断部分脾脏的血供使脾部分区域梗死核机化,产生脾切除效应脾栓塞术适应证(1)门静脉高压所致的脾功能亢进;(2)门静脉高压所致的食管静脉曲张破裂出血;3)血小板减少性紫癜;(4)脾脏肿瘤。脾栓塞术禁忌证:脓血症为绝对禁忌,巨大脾、严重黄疸、大量腹水为相对禁忌。脾栓塞术治疗目的:(1)解决脾动脉亢进;(2)缓解脾大;(3)降低门静脉压力;(4)预防食管胃底曲张静脉破裂出血;(5)治疗食管胃底曲张破裂出血。脾栓塞术前护理术前完善肝、肾功能,出凝血时间,血常规等检查纠正低蛋白血症,术前24小时服用庆大霉素8万单位,3次1天,术后连续服用3天,术前。4小时禁食、水、,备皮,做好心理护理,消除患者紧张恐惧心理。脾 栓 塞 术 后 反 应 观 察 与 护 理 脾栓塞后出现发热、疼痛及恶心、呕吐等为栓 塞术后综合症,常持续5-7天。(1)发热与脾组织缺血、坏死所产生的吸收热有关。鼓励病人多饮水,温水擦浴,高热持续不退的可肌注复方氨基比林或冰敷,体温下降出汗较多及时更换衣服,保持皮肤干燥,根据情况补液。(2)疼痛与栓塞后梗死与肿胀、包膜紧张度增加有关。术后均有不同程度的疼痛,主要位于左上腹或左下胸部,疼痛程度与梗塞面积呈正比,多于术后12-24小时出现,7-14天逐渐减轻,一般使用止痛药可控制,如布桂嗪、曲马多杜冷丁,同时还根据患者对疼痛的耐受力和感知程度进行必要的心理护理。(3)胃肠道反应:术后出现不同程度恶心、呕吐、食欲不振,术后使用胃复安或昂丹司琼,嘱患者进食清淡、易消化饮食。脾栓塞术后并发症观察与护理(1)胸腔积液、顽固性呃逆:由于部分脾组织缺血发生坏死,炎症刺激胸膜波及膈肌,包膜紧张引起的胸膜反应,少量积液可自行吸收,积液较多时应给予抗生素治疗,术后3天取半坐卧位,鼓励患者深呼吸,重视患者术后疼痛,合理使用镇痛药物,如胸腔大量积液者可胸穿抽液。顽固性呃逆的患者处理原则是先用简单的物理方法,如无效果可用药物或针灸疗法,同时进行心理疏导,消除思想顾虑。(2)腹水:腹水的出现及其程度主要与脾栓塞面积和患者术前肝功能状况有关,术后着重观察有无腹水及腹水量的变化,出现腹水或腹水加重的患者,应适当补充白蛋白、血浆及加强护肝、利尿等对症处理,同时改善饮食结构,促进腹水吸收预防感染。(3)脾破裂:是PSE术后严重的并发症,是因栓塞脾脏组织液化坏死或形成局限性脓肿、假性囊肿,由于外伤或剧烈活动而使脾脏破裂。发生脾破裂时可出现上腹剧烈疼痛、出冷汗、面色苍白、血压下降、休克等症状,对脾破裂要早发现,快速建立静脉通路补充血容量,必要时行外科手术。(4)肝功能损害:脾大,脾功能亢进,患者多源自肝硬化(失代偿)门静脉高压伴一定程度肝功能损害;PSE术后脾脏组织大部分液化坏死,坏死组织的吸收排除可进一步加重肝脏负荷而致肝功能损害。术后护士应指导患者注意休息,进食高蛋白、高热量、高维生素易消化的食物,禁用损害肝脏的药物。PSE的禁忌症:1、碘过敏;2、凝血机制明显障碍;3、有严重黄疸;4、血浆白蛋白极度低下;5、顽固性腹水伴原发性腹膜炎;6、肝功能ChildC级,极度衰竭;7、心、肺、肾重要脏器严重功能不全;8、继发性脾肿大、脾功能亢进,其原发性疾病已达终末期;9、脓毒血症,脾栓塞有发生脾脓肿的高危险性。PSE的疗效评估:PSE术后脾脏大小的改变;PSE术后2-4周CT扫描可显示梗死形成和液化,为分界清楚的花斑状梗死灶。1个月内几乎没有脾脏邹缩,2个月显示液化组织吸收,整个脾脏体积显著减少并保持稳定。PSE术后外周血象改变:在术后12-24h开始升高,1-2周内加速上升,可到正常水平下限以上之后出现轻微下降,2月后可稳定在比栓塞前高2倍的水平。血小板上升率与脾梗死体积正相关。红细胞的改变:红细胞术后近期升高不明显,6个月后红细胞数量显著增加,可持续7.5年。红细胞数量的增加,一方面因为PSE术后红细胞生存时间的延长,另一方面PSE可使曲张静脉出血的发生率降低。白细胞的改变:所有病人在PSE后都有白细胞反应,术后24h即可上升,3d后可达到正常水平,之后有所降低,并稳定在正常范围的下限之上。PSE的血流动力学改变肝硬化门脉高压患者脾动、静脉的血流量可达正常人的3-4倍,门静脉血流量达正常人的2倍左右,门静脉血流60-70%来自于脾静脉(正常人为20-30%)。闭塞脾动脉主干使脾静脉的血流减少,门静脉压力立即下降约17%;脾动脉血流量约占心排血量的19%(正常人6.9%),脾动脉栓赛后可降至2.6%,肝动脉血流量从栓塞前的2.6%增加至15.4%。PSE术后脾静脉血流的减少,可使肝动脉、肠系膜上动脉的血流得到代偿性增加。新的循环方式将给肝脏带来更多的营养,同时肝脏从肠道获得的细胞激活也就增多。免疫机制也可能对肝功能的改善起到一定的作用。但是这种肝功能改变的临床意义并未得到确认。PSE术对胆碱酯酶、总胆固醇、总蛋白、白蛋白、PT的改善得到了确定。但PSE术对反应肝细胞损害的AST、ALT的改善并不明确,但也有一些研究发现PSE对ALT、AST并无明显的改善。严重并发症与栓塞面积及肝功能有关,B级和C级肝硬化可增加手术期间死亡率和长期败血症风险。
酒精性脂肪肝酒精肝是酒精性肝病的简称,据估计,全世界约有1500万~2000万人酗酒,这些人中有10%~20%(150万~400万)有不同程度的酒精性肝病。酒精性肝病早期可无任何症状,但此时肝脏内部组织已发生了病理改变。酒精性肝病主要可分为三类,即酒精性脂肪肝,酒精性肝炎和酒精性肝硬化。这三种形式可单独或混合存在。1临床表现酒精性肝炎发病前往往有短期内大量饮酒史,病人有明显的体重减轻、食欲不振、恶心呕吐、全身乏力,腹痛腹泻等症状。据统计,有77%的病人出现食欲不振,55%的有恶心呕吐,46%的有腹痛,43%的病人出现体重减轻。黄疸、肝肿大和压痛为酒精性肝炎病人的常见体征。有81%的病人出现肝肿大,77%的病人有黄疸。转氨酶中度增高。酒精性脂肪肝的临床表现与肝脏脂肪浸润的程度成正比,在肝内过多的脂肪被移除后症状可消失。临床上以肝肿大为最常见体征,其次为肝区痛及压痛。少数病人可有轻度黄疸,实验室检查提示与胆道系统阻塞有关。重症患者可以有腹水和下肢水肿,偶见脾肿大。部分患者可以伴有维生素缺乏表现,如周围神经炎、舌炎、口角炎、皮肤瘀斑等。总之,酒精性脂肪肝缺乏特异性临床症状。2检查1.血浆蛋白血浆蛋白总量改变和白球蛋白比例倒置是最常见的生化异常,部分病人血浆蛋白电泳示α1、α2、β球蛋白增加。脂肪肝恢复后,血浆蛋白异常较其他指标恢复要晚,经3~6个月之后才恢复正常。2.血清谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)前者增高不明显,AST/ALT>2有诊断意义,ALT升高不灵敏是因乙醛使酶的活性辅因子B6下降所致。肝组织内ALT比AST活性受抑制更显著。3.γ-谷氨酰基转肽酶(γ-GT)酒精损伤肝细胞微粒体时升高较灵敏。是诊断酒精性肝病的较敏感指标。4.酒精口服法负荷试验检测糖蛋白、前白蛋白、α2HS糖蛋白、触珠蛋白的变化、在酒精性脂肪肝时均降低。5.B超检查B超下弥漫性脂肪肝可分为三种:①轻度脂肪肝:表现为近场回声增强,远场回声衰减不明显,肝内管状结构可见。②中度脂肪肝:前场回声增强,后场回声衰竭,管状结构模糊。③重度脂肪肝:近场回声显著增强,远场明显衰减,管状结构不清,无法辨认。局限性脂肪肝的超声改变是非均匀性分布,声像表现为多发性强回声结节,但无包块效应,必要时可行肝脏活组织检查。6.CT检查其准确性优于B超,主要显示肝实质密度普遍或局灶性降低。3诊断1.有长期大量饮酒或短期的暴饮史。2.有酒精性脂肪肝的临床表现及相应的实验检查异常和影像学改变。3.排除病毒、药物或其他原因所致的脂肪肝。据以上三点可做出临床诊断,如果有肝脏组织学上的改变可得到进一步确诊。4治疗酒精性脂肪肝患者多数预后良好,一般在戒酒和治疗1个月左右,肝内脂肪减少,轻者数月后消失,重者一到两年消失。酒精性肝炎预后较差,但如能及时禁酒和住院治疗,多数可恢复,死亡率仅1.5%~8%.酒精性肝硬化的预后不良,据统计约有50%左右的酒精性肝硬化病人在5年内死亡。有5%的病人可转化为肝癌。而据报道酒精性脂肪肝病人在没有很好治疗的情况下,10~15年的时间就有可能转为肝硬化。因此,专家们强调对酒精性肝病应早期预防、早期治疗,患酒精性脂肪肝后应及时戒酒、及时治疗,以阻止其向坏的方向发展。多数病人的酒精性脂肪肝是完全可逆的,一般情况下戒酒后脂肪肝逐渐消失。但如果长期过度饮酒,可使肝细胞反复发生脂肪变性、坏死,最终发展为酒精性肝炎和酒精性肝硬化,严重者危及人的生命。脂肪肝病人偶尔可发生猝死,此为多发性脑病和肺脂肪栓塞的结果。
慢性乙肝已成为严重危害我国人民身体健康的公共卫生问题,长期抗病毒治疗是慢性乙肝治疗的核心。在这条长期与乙肝病毒作斗争的征途上,乙肝患者需要历经各种磨难。为了事半功倍抗病毒,不走歪路、岔路,乙肝抗病毒治疗过程中需要注意以下几件事。把握时机 抗病毒要讲究时机,时机未到不要参与。并不是所有感染了乙肝病毒的人都需要进行抗病毒治疗,一些乙肝病毒携带者可能终生都不会发展成肝炎,这部分人不需要进行抗病毒治疗;还有一些患者,虽然体内病毒水平很高,但丙氨酸转氨酶(ALT)一直正常,也就是说乙肝病毒和人体内的免疫系统正处于“互不干涉,和平共处”的时期,机体的免疫系统还没有向病毒发起攻击,如果免疫系统和乙肝病毒没有出现“混战”,患者可稍安勿躁,静待时机,此时只需定期做好监测,观察乙肝病毒和肝功能是不是出现“异动”即可;转氨酶轻度升高也不要惊慌,需要请医生分析和观察,复查转氨酶、“两对半”和HBVDNA,排除其他原因(非肝炎因素)引起的ALT“轻度升高”,然后再决定是否何时开始抗病毒治疗。 只有当乙肝病毒复制活跃(乙肝“两对半”为“大三阳”或“小三阳”,同时HBVDNA阳性并达到一定水平)和患者对入侵的病毒有一定免疫清除反应(通常表现为ALT升高,一般需要ALT大于2倍正常值)时,乙肝患者才需要进行积极的抗病毒治疗。如果达不到抗病毒的“门槛”,患者又有治疗的愿望,则应当进行肝穿刺,经肝脏活体组织检查证明肝脏确实存在炎症、或明显的肝纤维化,才能给予抗病毒治疗。 优选药物 一旦抗病毒时机到来,决定抗病毒治疗后,乙肝患者需要和专科医生充分沟通,商量决定治疗药物和方案。至今为止,没有一种药物能够彻底消灭乙肝病毒,目前所有的抗病毒药物一般只能抑制病毒复制。即使在正确选择适应证、一切严格按部就班治疗的情况下,也只有一半左右的患者可以获得有效应答,另一半患者可能无效。因此,乙肝患者需要做好心理、身体和经济上的准备,预备打一场硬仗、持久战。对于乙肝抗病毒治疗的积极作用和局限性,医生也要向患者交待清楚,取得患者的理解和许可。目前抗病毒治疗的药物包括干扰素、核苷(酸)类似物(国内已上市的有:拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定)、胸腺肽和其他免疫调节剂,以及传统中药和其他草药。干扰素和核苷(酸)类似物是目前公认有效的抗病毒药物,这些药物各有利弊,使用的适应证、剂量、疗程以及不良反应各不相同。因此,从治疗一开始就要遵循个体化的原则,综合考虑所选药物的特点(抗病毒强度、安全性、HBeAg血清转换率和耐药率等),并需要充分考虑病人的经济、身体、工作、生活、婚姻、生育等情况,选定最为合适的治疗方案和药物。 长期用药 慢性乙肝治疗需要“长治”才能“久安”。干扰素治疗一般疗程为一年,为提高疗效,部分患者可根据治疗反应适当延长疗程。口服抗病毒药物至少要坚持二年或二年半以上才有可能考虑科学停药。能否规范的接受抗病毒治疗是治疗成功的关键,自行停药、间断服药或擅自换药等不能坚持规范的抗病毒治疗方案,不仅达不到治疗效果,还可能引发病毒“反跳”、变异而导致病情恶化。长期规范治疗并不意味病人都要终生服用,坚持规范抗病毒治疗停药不是不可能,达到规定治疗疗程的病人也可以考虑停药并严密观察。国内外专家一致认为,只要接受规范治疗,定期监测,根据病情变化及时调整方案,坚持用药,多数患者的病情是可控制的,治疗失败比例会大幅下降。 定期监测 规范抗病毒治疗不仅要做到坚持规范服用抗病毒药物,而且还必须坚持规范的监测计划。监测的目的在于:第一,了解到疾病的进展,以防出现肝硬化、肝癌。第二,通过监测可以尽早发现药物的不良反应。除了常规检查外,乙肝患者还要根据某类药物的特点增加监测项目,例如肌酸激酶水平、肌酐等。第三,监测结果还是检验疗效的“试金石”。如果效果不佳,医生可以根据病人的状况及时调整治疗方案。因此,患者需要积极配合医生,做好定期监测和随访,治疗期间每三个月复查一次HBVDNA水平(定量法)、乙肝“两对半”、肝功、肾功和血常规等。整个疗程结束后的最初三个月每月监测一次肝功和乙肝病毒指标(乙肝“两对半”、HBVDNA),此后逐渐延长监测间隔时间。对于病情较重的肝硬化患者和疗效不好的患者,监测力度要加强,并密切注意病情恶化。 预防耐药 长期使用抗病毒药物可引起病毒变异而导致耐药,但是治疗过程中只要规范用药,定期随访,优化方案,耐药是可预防可管理的。国内外多项临床试验证实,在口服抗病毒过程中,半年(24周)是关键时间点。此时,如果患者的HBVDNA小于103拷贝/ml,说明疗效理想,可以继续单药治疗;如果HBVDNA仍然可测,预示疗效不是很理想,远期可能发生耐药,需要调整治疗方案。现在全球越来越多的医生建议,在保持原来单药治疗的基础上,加用一种没有交叉耐药位点的药物进行联合治疗,例如拉米夫定联合阿德福韦、替比夫定或恩替卡韦的处理方式也类似。因此,乙肝患者既要重视预防和处理耐药,也无需过分担心耐药问题,目前通过优化治疗可以在很大程度上减少耐药的发生。 不良反应 目前国内临床使用的抗病毒药物都经过五年以上的临床验证,但由于人群扩大和合并症等情况的出现,有的药物在早期临床试验中未曾有的不良反应会逐渐出现。干扰素过程中可出现流感样症候群、骨髓抑制、精神异常、甲状腺疾病、食欲减退、体重减轻、腹泻、皮疹、脱发和注射部位无菌性炎症等主要不良反应。如果出现严重的骨髓抑制且用药治疗以后不能得到改善,就要考虑停药;对出现明显抑郁的,即使疗程不到一年,也要停药。使用替比夫定的患者每三个月检查一次肌酸激酶,同时避免过多运动;如果持续出现肌肉酸痛,肌酸激酶显著升高应考虑停药或换药。虽然替比夫定和干扰素都是临床常用抗病毒药物,但两者不能同时应用,这是因为目前已发现联合使用这两种药物的患者中有16.7%发生严重的周围神经病。因此,在抗病毒治疗过程中一定要加强定期监测和随访,及时发现不良反应,有效调节治疗方案,以有效延缓疾病进展。 总之,乙肝抗病毒治疗是一个长期过程,乙肝患者应在正规医院接受规范的治疗和随访,在合适的时机,合理选择抗病毒药物,坚持规范的抗病毒治疗方案,定期监测和随访,注意耐药和不良反应,以达到满意的治疗效果。
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