几天前,刚过33岁生日的小王通过本院李教授找到我,他因为最近3年经常有腰痛去某医院骨科看病,医生让他抽血化验了一个指标“HLA-B27”,结果显示这个指标是阳性,医生告诉他患了强直性脊柱炎,而且还会遗传给下一代。小王听了这些话后情绪很低落。经询问得知,小王的腰痛是在干活劳累后加重,躺在床上休息时可减轻,早晨起床时无腰部僵硬感,这些都与强直性脊柱炎的腰痛特点不符。进一步检查骶髂关节CT,也未发现异常。因此我认为,他目前并没有患强直性脊柱炎。鉴于小王遇到的这个问题,在临床工作中经常发生,在这里围绕以下四个问题给大家简单解释一下。1 HLA-B27是什么?HLA这3个字母是人类白细胞抗原(Human Leukocyte Antigen)的英文首字母缩写。人类白细胞抗原的主要功能是帮助机体识别“自我”或“非我”成分,因此接受器官移植的患者在手术前都要检查配型,即捐献器官者的人类白细胞抗原是否与接受器官患者的人类白细胞抗原相合。相合度的高低将决定排异反应的轻重。人类白细胞抗原有上百种,分别用字母加数字命名,HLA-B27抗原只是其中一种。2 HLA-B27会遗传吗?HLA-B27抗原是一种蛋白分子,它是由人体内HLA-B27基因编码的。HLA-B27基因位于人类第6号染色体的短臂上。父母双方分别把自己的一半HLA遗传给下一代,这也就是法医能够做亲子鉴定的理论基础。HLA-B27基因是显性基因,在遗传过程中,如果父母双方中只要有一方是HLA-B27阳性,那么他们的下一代出现HLA-B27阳性的概率至少为50%。3 HLA-B27阳性一定会患强直性脊柱炎吗?自1973年发现HLA-B27与强直性脊柱炎有关联以来,科学家们对这两者做了相当多的研究。在我国,超过90%的强直性脊柱炎患者其HLA-B27为阳性,而普通人群中HLA-B27的阳性率为5%左右,但我国强直性脊柱炎的总体患病率只有0.3%左右。换言之,在HLA-B27阳性者中只有6%左右最终患上强直性脊柱炎。但如果你的父母或兄弟姐妹中已有强直性脊柱炎患者,并且你的HLA-B27又是阳性,则你患强直性脊柱炎的可能性高达10~30%。上述资料也间接说明,绝大部分HLA-B27阳性者并不会罹患强直性脊柱炎。但如果你的HLA-B27阳性,且有强直性脊炎的症状,如腰痛或臀部痛,且久坐或久卧后加重/或有僵硬感,则你很有可能已患上强直性脊柱炎。科学家把人类HLA-B27基因转入小鼠体内,如果这些小鼠在无菌环境中饲养并不会出脊柱炎,只有当这些小鼠饲养在有正常菌群的环境时,才会出现脊柱炎。这一现象有力地证明了遗传因素和环境因素共同参与强直性脊柱炎的发病。目前认为,泌尿生殖道的沙眼衣原体感染或肠道耶尔森菌、沙门氏菌和志贺氏菌等病原体感染,有可能触发强直性脊柱炎的发病。4诊断强直性脊柱炎为什么要化验HLA-B27?在人们发现HLA-B27与强直性脊柱炎的关联性之前,医生往往在X片上发现骶髂关节有炎症改变后才能作出诊断。从患者出现症状到X片上出现病变往往需要好几年,从而错过最佳治疗时间窗。如上文所述,绝大多数强直性脊柱炎患者的HLA-B27为阳性,如果你的HLA-B27为阴性,那么医生会认为你患有强直性脊柱炎的可能性较小,还需要再查找其他病因。如果你的HLA-B27为阳性,症状特点也符合强直性脊柱炎,在X片甚至CT上可看出病变之前,医生会把你诊断为“未分化脊柱关节病”(可理解为强直性脊柱炎的早期阶段)。此时给予适当的治疗,就有可能预防脊柱强直、髋关节强直等强直性脊柱炎的并发症。另外,与HLA-B27阴性的患者相比,HLA-B27阳性的患者发生并发症的可能性要重一点。所以,医生在做出诊断之前,常常要求疑似患者化验HLA-B27。因为HLA-B27基因是来自父母的遗传,因此如果你的HLA-B27是阳性的话,是不可能转阴性的,同样如果你原来是HLA-B27阴性的话,在将来也不可能转为阳性,所以也就没有必要重复化验HLA-B27。 综上所述,HLA-B27阳性者罹患强直性脊柱炎的风险比普通人群高,生活环境中如果没有诱发因素(但科学家们至今仍不清楚其本质),HLA-B27阳性者将不会发生强直性脊柱炎。少数HLA-B27阴性者也有可能罹患强直性脊柱炎。(作者简介:戴生明 现任第二军医大学长海医院风湿免疫科教授、主任医师、硕士生导师。专家门诊时间:周一和周四上午、周三下午)
一、术后第1天:1、体位:颈椎前路术后:卧床休息,床头抬高30,有利于切口内渗血的引流。每2小时适当变换体位,防止压疮形成,可仰卧、侧卧,侧卧位时应保持枕头与肩同高。颈椎后路术后:可以仰卧、侧卧,以侧卧位为佳,以免颈后部伤口及颈椎内部结构受压而出现问题,影响手术效果;还可避免切口引流管受压导致引流不畅,瘀血积存而出现意外。特别注意仰卧位时不要压迫颈后部,不垫枕头或毛巾等。枕头过高或者过低可能使颈部扭曲引发强烈不适甚至疼痛,因此,侧卧位时应当保持枕头与肩同高。胸背部后凸者,以侧卧位为佳,并需注意调整好颈背部垫枕的高度。每2小时适当变换体位,防止压疮形成。2、重点观察:生命体征、呼吸道、引流管和四肢感觉运动功能。(1)心电监护——观察血压、心率、呼吸、血氧饱和度等重要生命体征。(2)呼吸道——床旁备气管切开包。观察有无发绀、咽痛、胸闷、憋气、呼吸困难等情况,较轻者可以吸氧、雾化吸入等处理,出现呼吸困难特别是喉痉挛时需要气管切开。(3)引流管——观察引流是否通畅,引流液的性质和数量;及时记录引流量并更换引流器或引流袋,以免瘀血引流不畅而形成血肿压迫气管,引起喉痉挛或者继发感染。必要时需要重新调整引流管。(4)神经功能——观察四肢感觉运动功能,每小时询问观察手足上下肢的感觉运动状况一次,如果麻木加重,范围扩大,特别是下肢活动力量和幅度减小,应及时通报医护人员。开始四肢被动功能煅炼,可以按摩和使用弹力袜,预防下肢深静脉血栓形成。2、颈部制动:佩戴颈托限制颈部活动,避免颈椎旋转、屈伸,即扭头、点头动作。翻身时应避免颈部扭动,注意保持头面部与颈部和躯干部同时翻动。3、饮食:全麻苏醒后4-6小时可少量饮水和流汁、半流饮食,暂不进固态食物。4、术后止痛:颈椎术后切口疼痛一般可以耐受,必要时给予非阿片类镇痛药即可,术毕大多数无需镇痛泵。二、术后第2-3天:1、引流管:引流目的是引出伤口内的积血,一般24小时引流量小于50毫升,医生会根据病情需要考虑拔除引流管。2、心电监护:如果血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征平稳,术后第二天就可以撤除。3、体位与颈部制动:可以佩戴颈托侧身起卧,离床在室内活动,以拔除引流管后再下床活动为宜。最好利用学步车先练习行走,然后再逐步正常行走,但应避免颈部转动和点头动作。4、饮食:以易消化的半流食为主,若无咽痛等不适,可以正常饮食。多吃含钙高、维生素高、高蛋白的食物,促进伤口愈合。5、呼吸道:可以继续配合雾化吸入,以减轻呼吸道症状。5、神经功能:继续观察四肢感觉运动功能,特别是拔除引流管后3-4小时。注意观察四肢感觉运动功能及头晕、头痛等症状与术前比较是否有变化,是否出现心慌、胸闷、恶心、呕吐等症状,及时与通知医生。6、复查颈椎正侧位X线片,了解颈椎序列、植骨及钢板、螺钉位置。三、术后第4-7天:佩戴颈托起身,侧身起卧,适当进行四肢功能锻炼。可做术后颈椎CT、MRI的检查,以便判断手术效果,方便后期康复。术后4-7天时一般可考虑出院。皮内美容缝合者不需拆线;一般丝线缝合者,颈前路术后一周拆线,颈后路术后12-14天拆线,可以到门诊或家附近社区医疗机构拆线。
张年春 周跃 初同伟 张峡 王卫东 王建 李长青 郝勇摘要:[目的]探讨微创腰椎间盘镜下髓核摘除术(Microendoscopic Discectomy,MED)的疗效及其复发的原因和治疗方法。[方法]单节段腰椎间盘突出症1276例经MED治疗,采用改良Macnab疗效评定标准,术后平均随访39.2个月。统计术中及术后并发症、平均手术时间、术中出血量、平均住院时间、恢复工作的平均时间、再手术率及再次手术方式。[结果]1059例获随访,最近随访满意率(Mcnab评分优良者)为91.31%(967/1059)。平均手术时间42.8±18.6min,术中平均失血量40.2±8.6ml,平均住院时间9.2±4.3d,恢复工作的平均时间41.9±13.1d。术后并发症:脑脊液漏4例,术后腰椎不稳3例,椎间盘炎8例,神经根粘连2例。症状复发者共73例,再手术率为6.89%,MED治疗LDH术后复发平均时间为5.6±2.3个月。根据其复发原因及突出情况,再次手术情况如下:MED 8例,椎板开窗髓核摘除术29例,半椎板切除神经根减压术21例,半椎板切除、横突间融合单侧椎弓根螺丝钉固定术4例,全椎板切除、椎间植骨融合内固定术3例,前路椎间盘摘除植骨融合术7例,前路椎间盘摘除术1例。前三种术式占再次手术总数的79.5%。[结论] MED治疗LDH具有创伤小,住院时间短,恢复快,术后并发症较少,再手术率低,翻修手术简单的优点。MED治疗LDH术后复发时间一般在术后6个月左右。复发的主要原因是合并侧隐窝狭窄未解除和摘除椎间盘不彻底致原位突出。MED治疗LDH术后复发多数可采用MED、椎板开窗或半椎板切除髓核摘除术等方法治疗。关键词:腰椎间盘突出症 复发性腰椎间盘突出症 MED 腰椎 椎间盘Management of recurrent herniations after microendoscopic discectomy for the treatment of lumbar disc herniationZhang Nian-chun, Zhou Yue, Chu Tong-wei, Zhang Xia, Wang Wei-dong, Wang Jian, Li Chang-qing, Hao YongDepartment of Orthopaedics, Xinqiao Hospital, Chongqing, 400037Abstract:[Objective] To explore the efficacy of microendoscopic discectomy (MED)for the treatment of lumbar disc herniation(LDH) and the causes and treatment of recurrent herniation after MED. [Method] One thousand two hundred seventy-six cases of single-segmented LDH were treated with MED. The patients were followed-up with a mean of 39.2 months, and the results were evaluated by the modulated Macnab criteria. The intraoperative and postoperative complications, mean operative time, mean blood loss, mean hospital stay, mean time of returning to original work, the recurrence rate, and reoperation rate were statistically evaluated. [Results] One thousand and fifty-nine cases were followed-up, with a recent satisfactory rate of 91.31%.The application of MED for the treatment of lumbar disc herniation gained good or excellent clinical results. The mean operative time was 42.8±8.6min, the mean blood loss was 40.2±8.6ml, the mean hospital stay was 9.2±4.3,and the mean time of returning to original work was 41.9±13.1d. The complications after surgery included the following: 4 cases with spinal fluid leakage, 3 cases with segmental instability of the lumbar spine, 8 cases with discitis, 2 cases with adhesions of nerve roots. Seventy-three cases of recurrent herniations after surgery were found, with a recurrence rate of 6.89%. These symptomatic recurrence were relieved in accordance with the causes by the following procedures: 8 cases by MED; 29 cases by windowing of lamina and discectomy; 21 cases by semilaminectomy and discectomy; 4 cases by semilaminectomy, discectomy, inter-transverse processes bone grafting and fixation with monoside rod and pedicle screws; 3 cases by total laminectomy and intervertebral fusion and instrumentation;7 cases by anterior discectomy and lumbar fusion; and one case by anterior discectomy. The above mentioned former three procedures consisted of 79.5% of the total reoperations. [Conclusion] MED for the treatment of lumbar disc herniation featured the following advantages: minimal trauma; shorter time of hospital stay; rapid recovery; less complications after surgery; low recurrence rate of symptoms and herniations and simplicity of reoperation. The mean time of recurrence was about 6 months after surgery. The leading cause of recurrent herniation after MED was failure in decompression of associated lateral recess stenosis and incomplete removal of herniated disc material that resulted in recurrence of the same level. Most of the recurrences of herniated discs could be managed by MED, partial laminectomy and discectomy, and semilaminectomy. Key words: Lumbar Disc Herniation; Recurrence of Lumbar Disc Herniation; Microinvasive Endoscopic Discectomy;Lumbar vertebrae,Intervertebral Disc微创腰椎间盘镜下髓核摘除术(Microinvasive Endoscopic Discectomy,MED)是治疗腰椎间盘突出症(Lumbar Disc Herniation,LDH)微创治疗方法之一。与传统开放式椎间盘摘除术一样,术后也有一定复发率。在国内,复发性LDH是指腰椎间盘突出术后症状再次复发,影像学显示有突出者。国外学者认为,椎间盘摘除术后复发定义为术后至少6个月无症状,先前手术过的同一节段椎间盘突出[1]。髓核摘除术后复发率大约为4%~11%[1,2]。本文总结本院2001年1月~2006年1月MED治疗1276例LDH术后症状复发者73例,分析其复发原因,并讨论其再次手术策略。1 资料与方法1.1 一般资料2001年1月~2006年1月,经临床检查,CT/MRI确诊并以MED治疗的单节段LDH共1276例。男697例,女579例,年龄14~60岁,平均37.2岁。病程4月~10年,平均7个月。所有患者均有明显的腰腿痛症状。临床检查:相应节段棘突间隙压痛或放射痛1174例,小腿下段和/或足背痛觉减退831例,伸踇肌力减退837例,跟腱反射减退或消失372例,直腿抬高试验阳性或股神经牵拉试验阳性866例。病变节段:L 4/5 852例,L5S1 401例,L3/4 23例。突出类型:外侧型914例,中央型73例,旁中央型289例,其中合并侧隐窝狭窄者319例,突出物骨化92例。采用硬膜外麻醉,俯卧位,MED治疗。术后按常规预防感染,抗炎,脱水,对症治疗。出院后门诊随访,平均39.2个月(8~60个月),1059例获随访。1.2 纳入标准:选择条件为年龄60岁,单节段椎间盘突出症,无腰部手术史;所有病例均经CT/MRI证实诊断并经3个月以上保守治疗无效。1.3 排除标准:合并腰椎管狭窄症,腰椎肿瘤,结核,腰椎滑脱,椎间不稳,有腰椎骨折病史,多节段椎间盘突出,双侧椎间盘突出,极外侧型,巨大游离型突出以及有腰部手术史者。1.4 疗效评定标准:改良Macnab疗效评定标准 优:疼痛消失,无运动功能障碍,恢复工作和活动;良:偶有疼痛,主要症状消失,肌力正常,直腿抬高试验(-),可从事轻体力工作;可:症状有改善,但仍有疼痛,不能工作;差:有神经受压表现,需进一步手术治疗。 表1 MED初次治疗LDH的结果 指标 数值术中失血量(ml) 40.2±18.6手术时间(min) 42.8±14.6住院时间(d) 9.2±4.3住院经费(元) 7823±1024脑脊液漏(例) 4神经根损伤(例) 3术后腰痛(例) 99恢复工作的时间(d) 41.9±13.1最近随访改善率(%) 91.31再手术间隔时间(m) 5.6±2.3再手术率(%) 6.89 表2 MED术后再手术原因分析 原因 例数 %摘除髓核不够,原位突出 14 19.2侧隐窝狭窄未解除 33 45.2游离型椎间盘突出未发现 8 11.0相邻椎间盘突出 5 6.8术后腰椎不稳 3 4.1椎间盘炎 8 11.0神经根粘连 2 2.7 表3 再次手术方式手术方式 例数 %MED 8 11.0椎板开窗髓核摘除术 29 39.7半椎板切除神经根减压术 21 28.8半椎板切除,横突间融合单侧椎弓根螺钉内固定术 4 5.5全椎板切除,椎间植骨融合内固定术 3 4.1前路椎间盘摘除植骨融合术 7 9.6前路椎间盘摘除术 1 1.42.结果:1059例获随访,平均随访39.2个月(8~60个月)。术后最近随访满意率(Mcnab评分优良者)为91.31%(967/1059)。术中平均失血量40.2±18.6ml,平均手术时间42.8±14.6min,平均住院时间9.2±4.3d,恢复工作的平均时间41.9±13.1d。术后并发症:脑脊液漏4例,术后腰椎不稳3例;椎间盘炎8例;神经根粘连2例,术后遗留腰痛99例,37例合并复发需再次手术,62例经保守治疗腰痛缓解;无继发性椎管狭窄症(详见表1)。症状复发再次手术73例,再手术率为6.89%。再次手术间隔时间7天~8个月,平均5.6个月。复发原因及翻修手术方式详见表2,3。3.讨论3.1 关于复发的概念 目前,LDH术后复发的诊断标准尚无一致意见。在国内,复发性LDH是指LDH术后症状再次复发,影像学显示有突出者,不限定术后时间或是否术后同一节段椎间盘突出。国外作者认为,椎间盘摘除术后复发为术后至少6个月无症状,原手术的同一节段椎间盘突出并出现相应症状[1]。由于复发的定义不同,国内外报道腰椎间盘术后复发率高低不一[1,2]。我们认为,不论复发的原因为何,髓核摘除术后症状复发和再手术与初次手术有一定关系;除定位错误外,无论术中髓核摘除不彻底,侧隐窝狭窄未解除,还是游离髓未发现,即使术后症状复发只有几天,都可被视作复发。因此,术后复发应采取国内定义和诊断标准;再手术率是较客观的指标,故我们以再手术率作为观察LDH术后疗效的指标之一。3.2 MED及开放式髓核除术的疗效多数文献报道,MED治疗LDH的疗效良好,具有创伤小,术中出血量少,住院时间短,术后恢复快,患者能尽快恢复工作的优点[1,2]。本组经8~60个月随访,MED术后最近随访满意率为91.3%(967/1059)。手术时间42.8min,术中出血量为40.2ml,术后常规放置橡皮片引流,术后失血量常可忽略不计,平均住院时间9.2d,恢复工作的时间约6w,部分重体力劳动者恢复体力活动时间较晚。表明MED治疗LDH取得良好的疗效,体现了MED治疗LDH的上述优点。本组有13例为游离型椎间盘突出,我们成功地完成了微创髓核摘除术,只要术前仔细分析CT和MRI图像,判断游离髓核组织并未明显向上下移位,一般可顺利摘除游离髓核,术中应耐心仔细地探查,以免遗漏。当然,另8例因术前及术中未发现游离型髓核突出,致术后短期内症状复发。我们认为,游离型腰椎间盘突出是MED的相对禁忌证,多数患者不必开放手术。当然,大块游离突出或明显移位者,特别是合并马尾神经症状者是其禁忌证,宜行开放椎间盘摘除,以免遗漏或发生术后减压性马尾综合征或神经根充血水肿而使症状改善不良甚至加重。3.2并发症MED治疗LDH术中可能发生神经根损伤和脑脊液漏等并发症。本组发生神经根损伤3例,脑脊液漏4例。髓核摘除术后也有一定的并发症和复发率 [1,2]。术后椎间盘炎是其中较严重的并发症之一。文献报道开放式髓核摘除术后椎间盘炎的发生率为0.2~2.8%[3,4]。本组术后发生椎间盘炎8例,发生率为0.76%,低于先前的报道。此外,腰椎不稳3例,神经根粘连2例。术后7天到8个月症状复发再手术73例,再手术率为6.89%。表明MED初次治疗LDH的并发症较少,复发和再手术率较低。术后腰痛是腰椎间盘摘除术的常见并发症,多数只需保守治疗。有人主张术后应强调腰背肌功能锻炼,并进行系统的运动疗法,推迟下床活动时间,有利于减轻和减少腰痛[5]。我们随访发现,MED术后遗留腰痛99例,发生率为9.35%(99/1059),其中37例合并复发需再次手术,62例经保守治疗腰痛缓解。可能的原因是,MED术中未剥离腰神经后支,术后患者症状迅速改善而下床活动较早,也未如开放式髓核摘除术那样强调腰背肌功能锻炼。3.3复发的原因国外报道,微创髓核摘除术后复发率大约为4~11%[1,2]。我们随访MED治疗LDH的再手术率为6.89%,与文献报道相近。再次手术间隔时间7天~8个月,平均5.6个月,以侧隐窝狭窄未解除和原位突出为主。症状复发的原因存在于治疗的全过程,包括术前、术中及术后等因素。诊断错误是治疗失败的主要术前因素。腰骶椎结核、肿瘤、腰椎滑脱、骶髂关节及髋关节病变、梨状肌综合征、腰骶神经根炎、神经根囊肿、神经纤维瘤或神经鞘瘤等都需与LDH鉴别。我们强调术前严格的体格检查,把握LDH的根性痛与其他腰腿痛的区别,特别是臀部痛而小腿痛和足痛不明显者,要作梨状肌张力试验、4字试验、斜扳试验、拾物试验等,结合相应影像资料(X线片、CT/MRI),一般不易误诊。定位错误是MED治疗失败的重要的术中因素。脊柱解剖可能有变异,即移行椎,包括腰椎骶化和骶椎腰化等,使术中定位困难。沈成达等报道采用MED治疗LDH,术中C臂X线定位,但定位错误率仍达1.1%(5/456)[6]。我们进行MED时,全部采用术中定位,甚至在显露椎板间隙有疑问时再次定位,未发生定位错误。因此,术前定位,或者术中未发现明显椎间盘突出时,一定进行术中X线定位,以避免定位错误。但我们不主张盲目探查上下椎间隙,以免增加创伤和其他并发症的可能。髓核摘除不彻底致术后残留髓核原位突出是复发的另一术中因素。椎间盘是维持腰椎稳定的重要结构,手术损伤后柱结构,纤维环张力和髓核完整性遭破坏,椎间盘与上、下椎体的坚强统一体被破坏。腰椎运动节段矢状面潜在不稳,是同节段腰腿痛复发的主要原因[7]。年轻患者髓核变性不完全,术中若摘除髓核组织不够,术后变性加速;因纤维环血供差,切开后愈合慢,在外伤等诱因作用下髓核从原位突出。曾岩等报道56例复发性LDH,38例为原位椎间盘脱出,占67.9%[8]。我们随访发现髓核摘除不彻底14例,游离型突出未发现8例,共22例,占总复发数的30.1%。术中未解除合并的侧隐窝狭窄是MED术后复发最重要的术中因素,更是主要原因。侧隐窝是椎管最狭窄部分,为神经根通道,矢径越小,横径越大,椎管越窄。L5侧隐窝矢径右5.20±1.24mm,左4.98±1.40mm;横径右3.18±1.37mm,左3.52±1.42mm;因L5椎孔呈三叶形,侧隐窝明显,矢径小,最小可达2mm,上关节突增生变形多,故L5椎孔最易发生侧隐窝狭窄[9]。腰神经根从盘黄间隙经侧隐窝绕椎弓根下缘出椎间孔。椎间盘突出、椎间高度减小、椎体滑脱、黄韧带肥厚、关节突及椎体后缘增生、粘连,均可导致神经根管狭窄,压迫神经根。未判明致压因素而未作神经根松解和侧隐窝减压,腰腿痛症状解除不易彻底,更易复发。国内报道LDH合并椎管狭窄占37.8%[10]。Burton等报告LDH再次手术者侧隐窝狭窄占56%[11]。术后继发神经根通道狭窄,是顽固性腰腿痛的重要原因,也是二次手术的重要病理改变,有人主张预防性侧隐窝扩大,以提高再次手术的远期疗效[12]。在本组再手术者中,未解除侧隐窝狭窄33例,占总数的45.2%,是再手术的首要原因。MED术中显露椎板、神经根及侧隐窝较少,又因器械操作的困难及视野盲点使关节突内侧部分的切除可能不够充分,因而侧隐窝狭窄解除不够彻底,因而首次手术未解除侧隐窝狭窄成为复发主要的原因。当然,随着微创技术操作的熟练,侧隐窝狭窄而未解除的发生明显减少,MED甚至已成功地用于椎管狭窄症的治疗。术后相邻椎间盘突出及腰椎不稳是髓核摘除术后重要的并发症及复发的重要术后因素。Kirkaldy-Willis指出,后方两个小关节与前方椎间盘构成三关节复合体,在脊柱的稳定性中起重要作用。退变、创伤或医源性损伤,均可累及该复合体,影响脊柱稳定性[13]。过多切除腰椎后部结构使腰椎加速退变,导致腰椎不稳,增加椎间盘脱出的机率[14]。Natarajan等研究表明,小关节切除宽度小于1/3时,不会导致脊柱不稳[15]。因此,减压时要控制椎板及小关节切除的宽度。我们认为,MED之所以创伤小,并非仅仅是切口小及保留了腰椎后部结构,更重要的是在充分减压的前提下更多地保留小关节。本组术后相邻间隙椎间盘突出5例,腰椎节段性不稳3例,共8例,占复发总数的11.0%,但无腰椎滑脱者。3.4再次手术的方式再次手术治疗复发性LDH,在同时解决减压和稳定两个问题后,可获得良好效果。曾岩等采用后路减压,椎间盘切除,横突或椎体间植骨内固定术治疗56例复发性LDH,JOA评分法评定结果,术后平均改善率70.7%[8]。本组73例中,术中摘除髓核不够,原位突出者14例,其中11例因合并侧隐窝狭窄,翻修时采用椎板开窗髓核摘除术,另3例及相邻椎间盘突出5例均采用MED治疗,并无困难;游离型髓核突出初次手术未发现8例,采用半椎板切除术;合并侧隐窝狭窄初次手术未解除致症状复发者33例,翻修采用椎板扩大开窗髓核摘除术18例,半椎板切除13例,半椎板切除椎间植骨融合,单侧椎弓根螺丝钉固定2例;神经根粘连2例行半椎板切除,横突间植骨融合,单侧椎弓根螺丝钉内固定术;腰椎不稳3例行全椎板切除,椎间植骨融合,双侧内固定术;椎间盘炎8例,均采用前路椎间盘摘除和/或植骨融合术。近期效果良好,远期疗效有待观察。以前认为MED术后LDH复发,翻修最好采取椎板间开窗髓核摘除。近来,Isaacs等报道MED治疗复发LDH取得成功,手术失血量、手术时间、并发症、住院时间与初次MED比较无明显差异,认为MED治疗复发性LDH取得的疗效与常规手术相当或更好[2]。我们成功地用MED技术对MED术后原位复发14例中的3例,相邻椎间盘突出5例,以及同期开放式髓核摘术后复发1例,完成了治疗。术中注意从椎板上缘开始逐渐松解粘连,一般不容易损伤神经根。在神经根平面的椎板关节突交界处定位工作通道,注意确保比初次入路稍向外侧,在内镜下可达到神经根的良好减压和瘢痕松解。椎间盘摘除术后局部神经根粘连,瘢痕形成被认为是后路手术的禁忌证。目前一些学者主张前路手术摘除再次突出的椎间盘和瘢痕组织,松解神经根。我们对MED和开放式髓核摘除术后复发各一例行前路椎间盘摘除,神经根松解术,效果良好。参考文献1.Suk K S, Lee H M, Moon S H, Kim N H: Recurrent lumbar disc herniation: Results of operative management. 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