中国雄激素性秃发诊疗指南 ——中华医学会皮肤性病学分会毛发学组 [关键词]秃发,雄激紊眭;诊疗指南;中国 [中图分类号] R758.71 [文献标识码] A [文章编号]10000—4963(2014)03—0182—05 雄激素性秃发(androgenetic alopecia,AGA)既往称为脂溢性脱发或早秃,是一种发生于青春期和青春期后的毛发进行性减少性疾病。 在男性主要表现为前额发际后移和(或)头顶部毛发进行性减少和变细,也称为男性型秃发(male pattem alopecia),在女性主要表现为头顶部毛发进行性减少和变细.少部分表现为弥漫性头发变稀,发际线不后移。称为女性型秃发(fe~male pattem alopecia)。 本病的患病率在不同种族有明显不同,白种人的发生率较高。黑人和黄种人较低。我国最新流行病学调查显示,本病在我国男性的患病率为21.3%,女性患病率为6.0%。本病对患者的心理健康和生活质量有重要影响,如能早期诊断并进行正确治疗,大部分患者可获改善。 一 病因与发病机制 遗传因素 AGA具有遗传倾向性,国内流行病学调查显示男性AGA患者中有家族遗传史的占53.3%~63.9%,父系明显高于母系。全基因组扫描和定位研究发现了若干易感基因,但尚未发现致病基因。有研究发现脱发区雄激素受体基因呈高表达。此外,5仅一还原酶缺陷者不会发生男性型秃发,提示5号染色体sRD5A1基因和2号染色体SRD5A2基因与AGA相关。AGA和多囊卵巢综合征有相同的染色体10q24.3位置的CYPl7基因变异,说明有一定的基因相关性。 雄激素 男性阉割者不发生AGA,给予雄激素替代治疗可使基因易感者出现脱发,发生AGA.停用睾酮可以阻止脱发的进一步发展,提示AGA与雄激素有关。男性雄激素主要来自睾丸,主要为睾酮,肾上腺皮质可合成少量脱氢表雄酮和雄烯二酮。女性雄激素主要由肾上腺皮质合成,卵巢也可少量分泌,女性的雄激素主要是雄烯二酮,可被代谢为睾酮和5仅一二氢睾酮(DHT),DHT是导致AGA的重要分子。头皮毛囊是雄激素的靶器官之一.全身和局部雄激素代谢的异常改变是AGA发病过程中的重要环节。睾酮和雄烯二酮通过5仅一还原酶催化转化DHT。 男性AGA头皮活检标本研究显示,前额头顶部脱发区毛囊Ⅱ型5仅一还原酶活性明显高于枕部非脱发区毛囊。且脱发区头皮睾酮转化为DHT能力明显增加。DHT与毛囊细胞上的雄激素受体结合后发挥生物学作用,可使毛囊微小化,生长期的毛发逐渐变细,毛发生长周期缩短.其结果使原本粗黑的毛发逐渐变成浅色的毳毛,最终由于毛囊萎缩消失,毳毛也脱落,形成前额部、冠状区至头顶部的秃发。而脱发区周围的颞部和枕部头皮因DHT含量不增加,毛发并不脱落或脱落较少 其他因素 毛囊及其周围组织存在多种生长因子和细胞因子i转化生长因子(TGF)一B1和TGF—B2,可以引起毛囊周围纤维化.诱导细胞凋亡.而使毛发提前进入退行期及休止期,毛囊萎缩变小,头发生长期缩短。有研究发现AGA患者脱发区毛囊的真皮乳头和毛球部(ARA70)p亚型表达低于非脱发者,推测ARA70的减少可能导致了毛囊生长的迟缓而最终引起毛囊的微型化。 有认为女性AGA主要与性激素结合蛋白浓度下降和游离循环睾酮的增高有关。早发性或严重型的女性AGA患者可伴随病理性的高雄激素血症。口服抗雄激素药物(以抑制卵巢雄激素产生)主要干扰睾酮与其受体的相互作用,而口服常规剂量非那雄胺治疗无效。 二 临床表现与分级 AGA是一种非瘢痕性脱发,通常在青春期发病,表现为进行性脱发或头发稀疏。男性AGA早期表现为前额和双侧鬓角发际线后移.或枕顶部进行性脱发,最终使头皮外露。Hamilton—Norwood分级嘲将男性AGA共分为7级12个类型,包括8个经典类型及4个变异型。少数男性患者表现为头顶部头发弥漫陛稀疏,而前额发际线不后退,与女性AGA表现类似。Hamilton—Norwood分级的缺点是过于琐碎,且描述缺少递进,使得该方法难以记忆和使用。Ludwig将女性AGA根据严重程度分为3级同。 2007年Lee等提出一种新的通用分级法——基本型和特定型分级(BASP),该分级根据发际线形态、前额与顶部头发密度分级,包括4种基本型和2种特定型(图1、表1),两者结合得到患者的最终分级。BAsP对男性和女性同样适用。BASP是一种针对AGA的新型、分步式、系统性、普遍适用的分类方法,不受患者种族或性别的影响。BASP分类法有其优越性,以递进式和全面性为其特征,准确性与一致性较高,容易记忆、临床应用方便实用,因此本指南推荐BASP分类法。 脱发分为4种基本型(L、M、c和u)和2种特定型(V和F)。基本型指前发际线的形状,而特定型则代表特定区域的头发密度(前额和头顶)。 脱发严重性判定由基本型和特定型结合确定。 雄激素性秃发BASP分类法 三 辅助检查 对于早期和不典型的病例,以及药物治疗效果的评判等,需要进行毛发专业中临床技术和专业设备检查,以利于诊断。常用的辅助检查包括全头照相、拉发试验和毛发镜检查等。 拉发试验(pull test) 患者5 d内不洗发,以拇指和示指拉起一束毛发,大约五六十根,然后用轻力顺毛干向发梢方向滑动。计数拔下的毛发数,超过6根以上为阳性,表明有活动性脱发;少于6根为阴性,可属于正常生理性脱发。AGA患者往往为阴性,而活动性斑秃、急性或慢性休止期脱发、急性生长期脱发者的活动期可为阳性。 毛发显微像(trichogram) 使用显微镜检查拔下的毛发的结构和毛根形态,休止期脱发为杵(棒)状发,而生长期毛发的发根不规则,附带少许毛母质和内毛根鞘的组织。根据形态可以判断毛发所处的周期,正常情况下,生长期毛发占70%。90%,退行期占2%以下,休止期约15%。此法主要用于鉴别和排除处于毛囊周期不同时期的脱发疾病,如生长期毛发松动综合征和营养不良性生长期脱发。 皮肤镜检查(dermoscopy) AGA皮肤镜征象特点是毛发粗细不均,毛干直径的差异>20%.还可见毳毛增多,女性AGA患者与男性患者相似,但毛干直径的差异不如男性患者大,而以毛囊单位中毛发数目减少,即毛发密度减小为主。其他还有洗发试验(wash test)和头皮病理等检查.有助于脱发的鉴别诊断。 实验室检查 一般来说。AGA诊断并不借助于实验室检查。然而.年轻女陛患者可进行性激素检查和卵巢超声检查,以除外多囊卵巢综合征,有弥漫性脱发时,可进行铁蛋白和甲状腺刺激激素(TSH)等检查,以排除因贫血和甲状腺功能异常导致的脱发。 四 诊断和鉴别诊断 根据脱发的特殊模式和家族史AGA诊断不难。必要时可进行辅助检查和实验室检查。 AGA需与下列疾病进行鉴别 (1)弥漫性斑秃女性的弥漫性斑秃容易与AGA混淆,应注意鉴别。弥漫|生斑秃发病快,拉发试验阳性,可以发现感叹号样发。而AGA发病缓慢,拉发试验阴性。 (2)女性绝经期后前额纤维化性秃发阎常发生于绝经期后的女眭,前额出现发际线后退,类似于男性型脱发,可伴有头皮以外的扁平苔藓皮疹。 (3)营养不良导致的脱发减肥治疗、各种原因导致的缺铁性贫血也可出现弥漫性脱发。 (4)内分泌疾患如甲状腺功能低下或亢进、甲状旁腺或垂体功能低下等。女性更年期后,体内雌激素水平降低,也可以导致患者出现弥漫性脱发。年轻女性如果脱发伴有痤疮、多毛 症、停经或男性化,应考虑有无多囊卵巢综合征可能。 (5)药物性脱发许多药物可以引起脱发,如维A酸类、特比萘芬等。 五 治 疗 由于AGA是一个进行性加重的过程,因此应当强调早期治疗的重要性,一般治疗越早。疗效也越好。治疗方法主要包括内用药物、外用药物和毛发移植等。一般推荐联合疗法。 系统用药 1 非那雄胺用于男性患者。 非那雄胺可抑制Ⅱ型50【一还原酶。抑制睾酮还原为DHT。使血循环和头皮中的DHT浓度降低,从而使萎缩的毛发恢复生长。每日1 mg口服可使头皮和血清中的DHT降低约70%。用法:口服1 mg/d,一般服药3个月后毛发脱落减少.6~9个月头发开始生长。连续服用1—2年达到较好疗效;如需维持疗效,须较长时间的维持治疗。用药1年后有效率达65%。90%,对前额部脱发的有效率低于顶枕部。推荐至少治疗1年或更长,如治疗1年后仍无明显疗效,则建议停药。该药一般耐受良好,不良反应发生率低且较轻。个别患者可出现性欲减退、阳萎及射精减少,多数在服药过程中上述症状逐渐消失.如中止治疗则上述不良反应可在数天或数周后消退。偶见射精异常、乳房触痛和(或)肿大、过敏反应和睾丸疼痛。服用非那雄胺的男性,精液中不含或含微量非那雄胺,与妊娠妇女性接触没有导致男性胎儿畸形的危险。患者口服非那雄胺可缩小前列腺体积,降低血清中前列腺特异抗原,中老年患者在筛查前列腺癌时应将(PSA)数值加倍。近年来,欧美有用较大剂量(2~3 mg/d)非那雄胺治疗女性AGA成功的报道。 2 螺内酯用于女性患者。 可减少肾上腺产生睾酮。同时对DHT和雄激素受体结合有温和的抑制作用。用法为40~200 mg/d,能使部分患者的症状得到一定改善。主要不良反应为月经紊乱、性欲降低、乳房胀痛。建议疗程至少1年。治疗中需注意查血钾浓度。 3 环丙孕酮 用于女性患者,特别是并发痤疮和多毛的患者,可用达英-35(含醋酸环丙孕酮2mg,乙炔雌二醇30μg),有较强的抗雄激素作用,月经周期第5~24d服用,每日1片,肝肾功能不全者及未成年人忌用。主要不良反应为性欲降低、体重增加等。 外用药物 米诺地尔是有效的外用促毛发生长药物,能刺激真皮毛乳头细胞表达血管内皮生长因子,扩张头皮血管,改善微循环,促进毛发生长。临床上有2%和5%两种浓度剂量1.0~1.5ml。平均起效时间为12周,用药时间推荐半年至1年以上,男女均可使用,有效率可达50%~85%,以轻中度患者疗效更好。如需维持疗效,须较长时间的维持治疗。常见不良反应为接触性皮炎和多毛。毛发增多约在1年后减轻或消退,停药1~6个月可完全消退。 毛发移植 毛发移植是将先天性对雄激素不敏感部位毛囊(一般为枕部)分离出来,然后移植到秃发部位。移植后的毛囊一般可以保持长久的存活。近年来随着毛发移植技术的不断改进,以毛囊单位分离毛胚的毛发移植技术日趋成熟和标准化。一般术后10~14d拆除供区缝线。移植后脱发只是暂时的。 适应症主要为4级以下的AGA,经过治疗脱发已趋于稳定,枕部毛发较密,有足够可供移植的毛发来源,经过正规药物治疗脱发已经得到控制或稳定,或脱发已有一定改善,但希望通过手术进一步改善者。 毛发移植主要有两种技术: 毛囊切取移植技术(FUT)和毛囊抽取移植技术(FUE),可根据患者情况选择。毛发移植的禁忌症包括患严重的内脏疾病、供区毛发质量太差等。注意植发前和植发后均需要继续口服或外用药物以维持秃发区非移植毛发的生长状态。 其他番外篇——激光治疗脱发的疗效 激光疗法在脱发治疗中发挥着比较重要的作用。激光可以分为多种,有不同的频率和类型,具有一定的消炎、抑菌作用,可提高人体自身的免疫能力,增强局部组织的抗感染能力,对脂溢性皮炎等一些皮肤炎症具有较好抑制作用。促进组织和毛发的生长修复是激光的另一重要作用。研究发现,不同类型的激光,还具有广泛调节人体生理功能的作用,特别是对体内一些生物酶类物质活性的调节,在促进组织修复和毛发再生的过程中起到了非常重要的作用。临床实践证明,通过激光照射毛发,毛细血管和胶原纤维的再生能力明显提高,同时毛囊细胞的代谢过程也得到改善和加强。激光治疗并不是立即见效的,一般需要一个过程,一般在疗程三个月后,便可见到成效,但亦要视乎每个人的健康情况及脱发原因而有所差异。过程中,透过管道将激光直接触及脱发的头皮,治疗时患者毫无任何刺激感觉。除激光治疗外,患者亦可在治疗过程中配合有关的生发护理用品同时使用,疗效会更加显著。 来源:百润大讲堂
中国荨麻疹诊疗指南(2014版)解读 2017-01-19 台一医王翔 1定义 荨麻疹是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应。临床上特征性表 现为大小不等的风团伴瘙痒,2014版指南在定义方面增加并强调血管性水肿在荨麻疹的诊断的重要性,因为临床上出现瘙痒性风团如果伴有血管性水肿就可以明确诊断为荨麻疹,不要其它检查排除遗传性血管性水肿以及自身炎症病,而且荨麻疹患者出现风团伴有血管性水肿常常提示常规治疗效果欠佳。2014版指南将慢性荨麻疹的定义由2007版风团伴瘙痒几乎每天发生,改为风团每周至少发作2次,持续时间≥周不变。 2病因学 荨麻疹的常见病因归纳分为:外源性与内源性。外源性因素多为暂时性,与2007版指南相比较,增加了植入物(人工关节、吻合器、心脏瓣膜、骨科的钢板、钢钉及妇科的节育器)以及运动等这一发病因素;内源性因素多为持续性,内源性因素强调肥大细胞对IgE高敏感性,并在病因上特别强调了IgE介导的食物变应原在荨麻疹(特别是慢性荨麻疹)发病中的作用是有限的,对变应原检测结果应该正确分析,有条件的单位可酌情开展双盲、安慰剂对照的食物激发试验验证。 3发病机制 荨麻疹的发病机制至今尚不十分清楚,可能涉及感染、变态反应、假变态反应和自身反应性等。2014版指南强调了肥大细胞在发病中起中心作用:肥大细胞其活化并脱颗粒,导致组胺、白三烯、前列腺素等释放,是影响荨麻疹发生、发展、预后和治疗反应的关键。 4诊断与分类诊断 在分类诊断上将荨麻疹分为自发性和诱导性。前者根据病程是否≥6周分为急性与 慢性,后者根据发病是否与物理因素有关,分为物理性和非物理性荨麻疹,并可进一步细分类,去除了感染性荨麻疹和自身免疫性荨麻疹的分类(表1),与国际指南分类并轨。 在诊断上强调详尽病史询问、体格检查及通过实验室检查除外其他系统性疾病是荨麻 疹和血管性水肿诊断的基本原则。 5治疗 在治疗上强调患者教育,消除诱因或可疑病因有利于荨麻疹的自然消退,如物理性与 非物理性的诱导刺激因素,可疑药物(如非甾体抗炎药、ACEI等),与临床相关的各种可疑的感染和(或)慢性炎症如幽门螺旋杆菌相关性胃炎,注意避免假性变应原食物(特别是一些天然食物成分或某些食物添加剂等),对怀疑与食物相关的荨麻疹患者,鼓励患者记食物Et记,寻找可能的食物加以避免。药物治疗应遵循安全、有效和规则使用的原则。推荐根据患者病情和对治疗的反应制定并调整治疗方案。一线治疗首选第二代抗组胺药物,以有效控制临床症状为标准,常规剂量使用l一2周不能控制症状,可考虑更换药物及联合同类结构的药物治疗以及在获得患者知情同意情况下增加2—4倍剂量治疗;对于顽固性荨麻疹患者推荐环孢菌素3~5 mg/(kg·d)以及奥马珠单抗(Omalizumab,抗IgE单抗)治疗。 6 妊娠和哺乳期妇女及儿童的治疗原则:原则上妊娠期尽量避 免使用抗组胺药物,但如症状反复严重影响患者生活与工作,在权衡利弊后选择相对安全的药物如氯雷他定等,大部分抗组胺药可分泌到乳液中,哺乳期妇女可酌情选择相对分泌量较少的西替利嗪和氯雷他定等药物,并尽可能使用较低剂量,儿童荨麻疹患者的一线治疗乃是第二代抗组胺药物M,但要遵循药物说明书明确其最低年龄限制及使用剂量。 中医疗法在治疗荨麻疹中有一定的疗效,需辩证施治。
痤疮是青年男女最常见的皮肤病,俗称青春痘、粉刺、暗疮等。 原因: 痤疮的发生与多种因素有关,如内分泌因素、毛囊口角化异常、毛囊内的细菌过度生长以及遗传因素。 1.内分泌因素:主要为雄激素,雄激素能促进皮脂腺发育和皮脂的分泌。男性睾丸间质和肾上腺可分泌雄激素,女性的肾上腺和卵巢也分泌雄激素。 2.痤疮丙酸杆菌:皮脂中的甘油三酯被细菌(痤疮丙酸杆菌)分泌的脂酶分解,产生的游离脂肪酸可穿透毛囊壁,引起真皮炎症,产生一般所见的红色隆起皮疹。 3.毛漏斗处角化:游离脂肪酸还使毛囊上部的毛漏斗处角化过程增强,阻塞皮脂的排出,形成粉刺,并使毛囊皮脂腺内压力增高,使毛囊壁破裂,真皮炎症更加剧。所有这些因素是相互影响的。 4.遗传:也是一重要因素,某些家族中痤疮患者多而且严重。 注意:尽管痤疮与内分泌关系密切,多数情况下并不需要常规检查内分泌(激素)水平,因为很多患者要求检查,特别在此提醒一下。但如果女性月经量少,周期延长,则需要结合具体情况,查性激素和卵巢B超排除多囊卵巢综合征。 临床特点: 1.主要表现:主要发生于额部、两颊、胸背上部这些皮脂分泌较多的部位。开始多为粉刺,稍用力即可挤出一顶端黑色下部黄白色的脂栓。除粉刺外还可有红色丘疹、小脓疱,严重的可发生暗红色硬结或囊肿。部份患者愈合后遗留凹陷小疤,有些人在下颌角或胸背部发生暗红色高起的瘢痕。皮疹在气候炎热时往往更重些。 2.分型:根据皮疹多少,分为轻度、中度、重度或分为一至七度;按主要的皮疹类型则分为丘疹性痤疮、脓疱性痤疮、囊肿性痤疮等。 3.发病年龄:一般到青春期后(25岁左右)大部病人症状逐渐减轻或自行痊愈,严重者则到30岁左右才逐步好转。但也有少数患者,特别是女性患者会持续到40岁左右,或到40左右才发,这种情况称为“成人痤疮”或“晚发性痤疮”。 如何治疗: 1.内服药:①维甲酸类(如异维A酸或维胺脂);②抗生素如四环素、盐酸咪诺环素等;③性激素如已烯雌酚或口服避孕药,如达英-35;④抗雄性激素如螺内酯; ⑤中成药,如丹参酮胶囊,美诺平颗粒,茵丹颗粒。 注意:女性患者服用维甲酸类药物,如异维A酸、维胺酯等,如果想要孩子,要停药三个月(最好半年)以上才能怀孕。 2.外用药:①如我院研制的静肤平、面刺霜;②过氧化苯甲酰,搽后如有发红剌痛可暂停1~2天再用;③维甲酸类,如达芙文凝胶等;④抗生素如红霉素,氯霉素,洁霉素,氯洁霉素等。 注意:痤疮外用药相对于治疗其他疾病的药物,普遍刺激性要大一些,搽后如有发红剌痛就暂停,如果您是敏感皮肤,应先小面积使用(可以在耳后用两天),没有明显刺激和过敏,再用于其他部位。 3.一些新的治疗:如红蓝光,对炎症性痤疮治疗效果好,而且没有副作用,在经济条件允许的情况下,是很好的选择。果酸活肤治疗对丘疹及粉刺,有较好的疗效。 4.如何选择治疗方法:痤疮治疗药物种类很多,需要根据病情轻重程度选用治疗方法。 轻度痤疮:可以外用药为主,必要时配合口服药即可; 中度痤疮:有较多红色丘疹或少数脓疱时,可内服维甲酸类、抗生素类药物;皮疹处外搽维甲酸类、过氧化苯甲酰或壬二酸类; 重度痤疮:有较多丘疹、脓疱及硬结或囊肿等,则用几类药同时治疗,如内服维甲酸类、抗生素类,女性患者可内服已烯雌酚或口服避孕片,局部外搽过氧化苯甲酰、抗生素类或维甲酸类。对重度痤疮光动力治疗也是很好的治疗方法。 光动力治疗 如何预防: 日常生活注意事项:①痤疮病人皮肤多属油性,应常用温热水洗脸,一般的洗面奶是可以用的。②在饮食方面少吃油腻辛辣食品,多吃蔬菜水果,注意保持大便通畅等。③此病与精神因素也有一定关系,所以要注意睡眠充足、情绪轻松、愉快等。 如何去除袪除痘印: 痤疮后色素沉着及瘢痕(痘印):可以激光、磨削及果酸活肤治疗。
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