随着年龄的增长,很多老年人都会苦恼自己的肌肉越来越少、力量越来越小、灵活度越来越差,为什么会这样?如何才能改善这种状况呢? 这是一个随着年龄的增长,身体发生老化导致的一个循序渐进的、缓慢的肌肉减少过程。人体中以骨骼和肌肉的老化为最早,会导致身材走形,肌肉松弛,力量下降。其中骨骼肌量减少、肌力下降和肌肉功能减退引起的综合征被称为“骨骼肌减少症(简称肌少症)”。肌少症的发生率很高,70岁以上的老人中至少20%患有肌少症,而80岁以上的老年人这一比率高达50%。 一、对照这五种症状先来个自我筛查肌少症没有典型的临床症状,多数患者以虚弱、容易跌倒、行走困难、步态缓慢、四肢纤细和无力等症状为主。建议所有60岁以上的人群都应该进行肌少症的筛查。 尤其对于出现以下几种情况的老年人应重点关注 A 明显力不从心,自觉体力下降,出现活动困难 B 反复出现跌倒 C 无明显原因的体重下降 D 步行速度变慢,尤其是速度小于50米/分 E 患有其他慢性疾病,如糖尿病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺病、慢性肾病、关节炎和癌症。 目前,国内对肌少症的诊断尚没有统一标准,很多医院也没有开展对肌少症的诊治,所以建议老年人自己选择市面上销售的带体脂分析的智能体重秤进行自我筛查。如果出现了上述症状或初筛存在肌肉减少,可以到正规医院的康复科和营养科做一个综合评估。 二、肌少症的危害肌少症的发生与多种因素有关,其中很多因素与人体正常老化有关,是不可逆的,但通过运动和营养干预是可以延缓肌肉减少、预防肌少症的发生。所以,早期自我筛查、早期干预对于减少肌少症危害至关重要。 肌少症+骨质疏松更易跌倒骨折 1.使老年人活动能力下降,造成老年人坐立、行走、举物、登高等各项日常动作完成困难,逐步发展成为步履蹒跚、下床困难、不能直立。肌少症又往往与骨质疏松相伴出现,两者也被统称为“活动障碍综合征”,致使老年人易于跌倒和骨折,继而成为老年人致残、致死的主要原因之一。 2.肌肉是人体最大的蛋白质储存库,肌少症会出现营养不良和机体抵抗力的下降。因此,老年人更易患流感、肺炎、肿瘤等疾病。 3.肌少症还是导致慢性阻塞性肺病、糖尿病、肿瘤、心力衰竭等慢性临床疾病预后不良的重要原因。所以,一旦患有肌少症不仅会降低老年人的生活质量、还会增加老年人致残率和死亡率,更增加了社会和家庭的照顾负担和医疗花费。 三、教你远离“肌少症”1.勤运动 每周至少五次有氧运动真正的成功逆龄,一定不是靠美容获得的,只有科学饮食和合理运动才能使您由内而外的年轻。运动是获得和保持肌肉含量、肌肉力量最为有效的手段之一。运动可使身体的肌肉收缩,从而释放肌肉生长因子,使肌肉再生。肌肉增加不但可以增加腿部力量和平衡能力,还能通过拉伸骨骼起到强壮骨骼的作用,可有效避免跌倒。老年人运动方式的选择需要因人而异,应采取有氧运动活动和肌肉训练相结合的方法,达到增加肌肉含量、肌肉力量,改善运动和平衡能力,进而减少骨折的目的。 目前国内外专家一致认为,老年人应坚持每周至少5次有氧运动锻炼(例如:快走、慢跑等),每次不低于30分钟。此外,每周还需进行至少3次力量训练(例如:坐位抬腿、静力靠墙蹲、举哑铃、拉弹力带等),每次持续10-15分钟。对于患有糖尿病、心脑血管疾病等慢性疾病的老年人,则需在医生的指导下,制定合理的锻炼计划。老年人运动干预的选择需遵循安全、有效的原则,尤其要注意安全。 对那些受身体条件制约不能运动的老年人,可采用水疗、全身振动和功能性电刺激等物理治疗。此外,其他物理因子,如电磁场、超声等在肌肉减少的防治中也有一定作用。针对此类物理治疗,建议到康复专科制定相应治疗方案。 2.营养足 保证足够的营养和蛋白摄入消化和吸收功能减退会导致老年人的营养不良现象发生,有研究表明,40%的70岁以上老年人会出现营养,特别是蛋白质摄入量不足现象。同时,机体的老化本身又会引起营养物质合成功能减退,进而造成肌肉流失。所以,需要摄入更多的蛋白质促进身体合成肌肉,充足的蛋白质摄入是保证老年人肌肉含量的必须条件。目前,有很多老年人长期素食,认为“碱性体质可防癌”,还有一些老年人认为“千金难买老来瘦”,为保持身材而严格控制饮食,或认为吃肉容易得心脑血管疾病,这些认识上的误区,都会造成肌肉减少。 老年人自己及家人都应特别关注老人的体重变化、食物摄入的种类和量的多少,养成良好的饮食习惯。尽早筛查出影响进食的疾病,发现导致营养不良的问题,尽早纠正。对于存在营养不良风险的老年人,应有针对性的进行纠正和干预,例如,咀嚼困难的老年人可以佩戴义齿,对有挑食、偏食习惯的老年人进行说服和劝导,对生活能力差的老年人,家人要给予更多的关爱,保证老年人每日摄入足够的营养。对于进食困难的老年人可适当补充一些口服营养制剂,既保证了营养,还可以减少复杂的备餐工作。建议多摄入优质蛋白质促进肌肉生长,优质主要是指动物蛋白和乳清蛋白,如牛奶等乳制品、牛肉、鸡肉、鸡蛋等。对于部分患糖尿病和慢性肾脏病的特殊群体,需在专科医生的指导下制定饮食计划。 对于肌少症的预防,目前专家推荐保证每日每公斤体重摄入25-30千卡的热量,维持体重的稳定。蛋白质的摄入量为每日每公斤体重1-1.5克,最好选择优质蛋白,分3餐均衡摄入。比如一个体重60公斤,日常活动能力正常、喜爱锻炼的老年人,每天需要1800千卡热量,每餐需摄入25-30克蛋白质。 对于部分进食困难的老年人,可以选择蛋白质或氨基酸口服制剂作为营养补充治疗,但需谨慎选择。目前市面上保健品滥竽充数,广告也是铺天盖地,尽量选择正规厂家生产的、说明书和用法比较详细的产品,无法辨别时可向专业营养师或医生咨询。 辽沈晚报《花样夕阳》10月22日专版
人体的老化是一个循序渐进的缓慢过程。骨骼、肌肉的老化较早,这正应对了“人老先老腿”这句俗话。当老年人不再像年轻时走路那么轻盈,就会容易出现被绊倒、摔跤等现象。跌倒往往发生在熟悉的环境里,也就是发生在日常活动中。在我国,65岁以上的老人每年至少有30%的人跌倒1次以上,而到了80岁,这一比率已经升高到50%。跌倒导致的最常见后果是骨折。骨折是65岁以上老年人外伤性死亡的首因。骨折后如果不及时进行手术治疗,绝大多数老年患者在一年内离开人世。导致这种死亡的直接原因并不是骨折本身,而是卧床后的种种并发症。例如:卧床引起肺炎、泌尿系感染、抑郁、静脉血栓等。另外,跌倒的危害还在于,曾经跌倒的老人可能害怕再次跌倒,以致不敢参加日常活动,这不但影响了生活质量,还会因为体力活动减少进而增加下一次跌倒的风险。 如何防跌倒? 专家教你这六招 1.避免多重用药 老年人常常同时存在多种疾病,因此服药超过4种亦比较常见,这就需要随诊调整用药,不是医生开完药后就一直吃下去,在疾病的急性期可能用的药物种类比较多,疾病缓解以后是要根据病情减少用药的,包括用药的种类和剂量。不要自行随意增加偏方或中药,因为药物间存在相互作用,增加药物副作用,加大跌倒的风险。 如果您是跌倒的高危人群,应该避免应用睡眠药物及抗抑郁药物。随着年龄增加,许多老年人睡眠习惯开始发生改变,睡得很少或者入睡困难。很不幸的是,睡眠药物与跌倒的风险密切相关,尤其是饮酒后服用。改善睡眠应该首先从改变生活方式开始,不能完全依赖睡眠药物。 门诊时发现很多老人自己要求服用“安定”辅助睡眠,并且一服就是几年甚至十几年,其实这是十分危险的行为,睡眠障碍可能与抑郁等疾病相关,因此还是去医院诊治为好。 2.避免出现体位性低血压 一些体质虚弱或者服用降压药物的老年人突然起身时容易出现体位性低血压,容易跌倒而受伤。正确做法是:在躺着或者坐着时需要起立时应该慢慢起身。在高血压复诊时应该告诉医生你快速站起时会出现眩晕或者眼前发黑,眼冒金星等。医生会检查您的血压及心率及节律。如果存在心律失常,应该进一步治疗心脏。 3.衰弱的老年糖尿病患者应避免严格控制血糖 糖尿病病人糖化血红蛋白(HbA1C)通常控制在7%。医生严格控制血糖是为了避免出现糖尿病并发症,如中风、心梗、糖尿病肾病或者失明等。但是对于老年人,尤其是体弱多病者,严格的控制血糖并不能获益。这是因为糖尿病的并发症是由于多年血糖控制不佳形成的。研究证实一些老年人预期寿命并不能达到形成糖尿病并发症的年限。低血糖本身容易增加跌倒的风险。体弱多病的老人应该更关注保持体重和营养以保证骨和肌肉的强壮,以降低跌倒的风险。衰弱的老年人患有糖尿病和其他一些严重疾病并且寿命有限,生命质量应该是第一位的。避免严格控制血糖,放宽糖化血红蛋白达标目标为8.5%。 4.每年筛查视力、听力及感觉能力 衰老通常伴随着视力和听力的减退,还有一些皮肤神经功能的退化,导致感觉麻木,尤其是脚,这些问题将导致跌倒的风险增加。 A 视力:随着年龄的增加,许多老年人需要用两副眼镜来阅读和看远处。专家发现正确使用眼镜可以减少跌倒的风险。随着年龄的增加,白内障、黄斑变性、青光眼等眼部疾病有所增加。如果您有这些疾病,需要到正规的医院进行诊治。老年人应该至少每年检查一次眼睛,因为通常眼部疾病是没有感觉的,等有症状时已经影响了视力。 B 听力:三分之一的65岁老年人及一半的85岁老年人存在听力问题,听力丧失增加跌倒的风险。如果您存在听力问题,请及早佩戴助听器。 C 麻木感:随着年龄的增长,痛觉减低,出现麻木感,糖尿病病人指(趾)间麻木感更多见,增加跌倒的风险。 5.筛查骨质疏松,强健肌肉和骨骼 很多老年人比年轻时变矮了,总觉得腰腿疼,背部疼痛,驼背,其实这就是骨质疏松的表现,但是很多人都认为是正常的老化,没有得到足够的重视。骨量减少和骨质疏松是老年人常见疾病,并且是可防可治的疾病,应该尽早到医院进行相应的筛查,及时治疗,避免跌倒及骨折。做到以下几点可以远离跌倒及骨折。 6.进行平衡功能训练 平衡功能训练是防治跌倒计划的一部分,有眩晕和身体摇晃的老年人通过平衡能力训练能够显著提高静态与动态平衡能力。应该根据自身情况在康复师的指导下进行向前走、向后走、向侧走等平衡训练。要按照自己的特点量体裁衣,可以一个人进行也可以结伴进行。另外,太极拳、扭秧歌对行动自如的老年人也是不错的选择。 拄拐杖戴护膝 能减少跌倒 1.应该避免雨雪天气外出,避免去人多拥挤的场所,上下楼梯时要注意,外出时选择舒适、防滑的运动鞋,避免衣裤过长; 2.评估并改善室内不良的环境,如光滑的地板、松脱的地毯,过强、过暗的灯光,过道有障碍物,浴室或楼梯缺少扶手,沙发过于凹陷或过于松软。选择防跌倒的居家鞋子。另外可以加上防滑缓冲垫。 3.一些老人不服老,拒绝使用拐杖,其实是错误的,增加了跌倒的风险。对于跌倒风险高的患者,应该选择辅助器,包括拐杖,学步器,防护腰围,护膝等器具。避免单独外出,尽量少去人多的地方。佩戴适当的眼镜,避免因看不清路而发生跌倒。
病情简介 1、男性,74岁 2、以“厌食、恶心加重1周,黑便伴头晕乏力4天”为主诉 3、患者因长期存在肾功能不全偶有轻度恶心症状,入院前1周无明显诱因出现恶心症状加重伴有明显厌食(每日仅进食少量蛋羹等物),期间一直坚持规律服用治疗冠心病及肾功能不全的多种药物 4、4天前患者突然间断排黑色柏油样便4次,每次量约300ml,有腥味,伴有明显头晕及乏力,未呕吐,无明显腹痛腹胀,无反酸烧心,有轻度胸闷 、无明显胸痛。患者立即就诊于当地医院,检查发现患者血清肌酐水平明显升高(具体不详),血钾8.29mmol/L。当地医院立即给予利尿、止血、抑酸、保护胃黏膜、纠正代谢性酸中毒及营养支持等对症治疗,治疗后患者未再排黑便。 5、1天前患者突然呕出咖啡色胃内容物约300ml,伴明显头晕不适,患者紧急由当地转入我院急诊,对症予以输血、抑酸等 治疗,患者为求进一步系统诊治转入我科。 6、病来无明显发热,体温最高为37.3°C,无明显咳嗽咳痰,无 明显胸痛,无尿急尿痛,于急诊利尿治疗后尿量约为1000ml/ 日,近期体重下降约1.5kg 既往史: 1、2型糖尿病病史34年,皮下注射胰岛素控制血糖水平于:空腹 13- 14mmol/L,餐后20mmol/L左右 2、糖尿病肾病病史5年,CKD 4-5期 3、高血压病史15年,血压最高可达190/90mmHg,现规律服用络活喜 控制血压,血压控130/40-50mmHg 4、4年前于北京行冠脉造影检查确诊冠心病并植入冠脉支架2枚(其中1枚置于前降支,另一枚位置不详) 5、慢性心功能不全病史9年,心功能III-IV级 6、6年前曾患败血症,后治愈 查体发现: 1、T:36°C,P:106次/分,R:20次/分,BP:105/59mmHg 2、神志清楚,明显贫血貌 3、双肺底可闻及细小湿罗音,心率106次/分,律齐,二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音 4、腹型肥胖,腹部及背部可见陈旧手术瘢痕,全腹软,无明显压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音5-6次/分,无肠鸣音亢进 5、双下肢轻度浮肿,双足皮温较低、无明显破溃,左侧足背动脉搏动微弱、右侧足背动脉搏动未触及 6、因患者入院时病情危重,暂不适宜进行老年综合评估 辅助检查 1、血清离子:K+:5.5(3.5-5.5)mmol/L,Na+:133.5(137- 147)mmol/L 2、肌酐:305(59-104)umol/L 3、静脉即时血糖:22.7(3.9-7.0)mmol/L 4、肌钙蛋白I:0.032 (0-0.05)ng/ml 5、心脏超声:左房内径正常高值,室间隔增厚,左室后壁厚度正常高值。二尖瓣后叶退行性变,静息状态下左室整体收缩功能正常。 6、腹部超声:肝内回声增强略粗糙;胆囊壁增厚,胆囊内稍高回声(息肉?);双肾皮质回声增强。 平素口服药清单 拜阿司匹灵100mg QD 波立维75mg QD 美卡素80mg QD 络活喜5mg QN 康忻2.5mg QD 地高辛0.125mg QD 立普妥20mg QN 益适纯10mg QD 万爽力20mg TID 碳酸氢钠片0.5 TID 尿毒清5g 日4次 开同4片 TID 安多明0.5 TID 右佐匹克隆1.5mg QD 初步诊断及应急处理 1、上消化道大出血,急性糜烂出血性胃炎可能性大 2、2型糖尿病 糖尿病肾病,慢性肾功能不全(CKD4期),高钾血症 3、高血压病3级(很高危险组) 4、冠心病 冠状动脉造影及PCI术后 5、慢性心功能不全,心功能IV级 6、下肢动脉硬化闭塞症 ?痛风 该患病情危重,我科予以暂停抗血小板药物、输血、补液、抑酸、保护胃肠粘膜,同时给予纠正离子紊乱、降糖等综合治疗 新发临床事件 1、经上述初步临床治疗后患者一般状态好转,活动性出血停止 2、暂无明显胸痛症状 3、但突然出现血清肌钙蛋白I(cTnI)水平明显升高 4、患者高龄,多种慢病共存,既往冠脉造影提示冠脉血管病变较严重,曾行PCI术,同时伴有多种心血管疾病危险因素 血清cTnI水平变化(参考范围:0-99百分位数(0-0.026 ng/ml) ) 项目名称 2017-10-24 2017-10-26 2017-10-27 (急诊) 血清肌钙蛋白I测定 0.032 6.923 5.504 新发临床事件 入院当天心电图 入院第3天(cTnI:6.923ng/ml) 面临的诊疗难题 1、在急性出血刚刚稳定时,患者突发cTnI水平显著升高、心电图 广泛胸前导联ST-T改变,是否应该扩冠、抗凝、抗血小板治疗? 2、急性大出血时应该补液、心功能不全加重时应该限液,那该患 究竟是应该补液还是限液?我们究竟该何去何从? 3、该患同时存在急性消化道大出血、慢性肾功能不全加重、离子 紊乱酸碱失衡、心功能不全加重及明显的血糖异常,是应该 “各个击破”还是应该“眉毛胡子一把抓”? 4、急性出血导致患者短期内应激及需要禁食的情况并存,面对忽 高忽低的血糖水平,究竟该如何调整? 决策过程中的抽丝剥茧 难题1. 急性大出血后血清cTnI升高、心电图广泛缺血改变,扩冠、抗 凝、抗血小板药物上还是不上? 诘问: 急性消化道大出血=禁用抗凝、抗血小板药物 传统意义上的心梗=需要抗凝、抗血小板治疗。但是 此刻的cTnI升高+ECG动态改变==传统意义上的心梗吗? 决策过程中的抽丝剥茧 分析: cTnI升高=?传统意义上的心梗,其特异性较差 ?心衰、心肌炎、肾衰、脑卒中、主动脉夹层、各种原因导致的心肌损伤等均可引起cTnI水平升高 ?广义的心肌梗塞已经不再和冠心病产生必然的联系。广义心梗分为5型:自发型、心肌氧供失衡型、猝死型、PCI相关性及 CABG相关性。很明显如果是室速或休克引起心肌氧供失衡, 心肌细胞坏死,在临床表现上也会有cTnI升高及心电图改变, 但其治疗重点已不在是血运重建、抗血小板、抗凝及稳定斑块 决定: 患者cTnI水平升高存在明显的诱因,即急性大量失血 ?考虑该患为广义心梗中的心肌氧供失衡型 ?在目前血容量不足的情况下,以适度输血、补液为主,暂不进行扩冠(防止血压进一步下降及发生“窃血现象”)、抗凝、抗血小板及稳定斑块治疗 ?何时重新启动抗血小板药物治疗需根据患者出血情况及再出血风险进行综合判断 决策过程中的抽丝剥茧 难题2. 急性大出血时应该补液、心功能不全加重时应该限液,那该患究竟是应该补液还是限液? 诘问: 二者相互之间是独立并存还是存在内在因果关系?此次事件中谁是“主变量”谁是“因变量”? 分析: 决定: 1、患者入院前出现急性大量失血导致的应激反应、血容量不足及 心肌氧供失衡是导致心功能不全加重的主因,二者存在内在因 果关系 2、急性失血是“主变量”,心功能不全的轻度加重是“因变量” 3、适度输血、补液,积极恢复有效血容量及氧供平衡 ? 尽快纠正“主变量”,密切监测“因变量”的情况变化 决策过程中的抽丝剥茧 难题3. 诘问:急性消化道大出血+慢性肾功能不全加重+离子紊乱酸碱失衡 +心功能不全加重+明显的血糖异常是“各个击破”还是“眉毛胡子一把抓”?错综复杂的难题 抽丝剥茧、明晰相互关系 上述问题一并爆发的根源或契机是哪一个?哪个是“主犯”,哪些是“从犯”? 分析: 前述众多临床问题一并爆发的契机是急性大出血 ?抓住主要矛盾,重点击破然后因势利导是尽快解决上述众多 问题的有效方法 决定: 尽快止血、恢复血容量 ?明确出血原因,评估再出血风险,尽早予以有效干预治疗 决策过程中的抽丝剥茧 进一步结果: 1、依据《2018亚太工作组非静 脉曲张性上消化道出血诊疗 共识》,患者在生命体征稳 定后完善胃镜检查 2、胃镜提示:萎缩性胃炎伴糜 烂,十二指肠球炎 3、明确诊断,强化抑酸及保护 胃黏膜等治疗 4、Glasgow Blatchford评分判 断预后 5、血流动力学稳定后可恢复抗 血小板治疗 决策过程中的抽丝剥茧 难题4. 急性出血导致患者短期内应激及需要禁食的情况并存,面对忽高忽低的血糖水平,究竟该如何调整? 诘问: 有何影响?忽高忽低的血糖危险程度如何?对其他并存的临床问题应激及禁食的情况将将持续多长时间?如需尽快灵活调整血糖,有哪些好方法可以采用? 决策过程中的抽丝剥茧 决定: 1、过高的血糖水平具有引发糖尿病急性并发症的风险,而过低的血 糖水平则可能直接危及患者生命 2、胃镜检查使得患者上消化道出血原因得以明确,患者可很快恢复 经口进食 3、出血停止、血流动力学稳定后应激反应逐步减轻 ?该患忽高忽低的血糖水平可通过进一步饮食恢复、调整及应用胰岛素泵进行调整 最终确定的治疗方式 1、暂采取输血及适度补液,而非立即强化抗凝及抗血小板治疗 2、以积极恢复有效血容量、提高各器官氧供为主,根据血红蛋 白水平间断输血,适当补液(可耐受情况下以经口补液为 主),而非严格限制入液量 3、 确定大出血引起的急性失血是众多临床问题爆发的主因,短 期内必须强化抑酸,尽快止血并恢复血容量及血红蛋白浓度 4.、针对该患,判断出血停止72小时后应尽快逐步恢复经口进食, 同时用胰岛素泵灵活调整血糖水平 治疗后病情转归 1、患者一般状态明显好转,神情语明,无明显头晕心悸 2、睡眠情况明显改善 3、双肺下野的湿罗音较前明显减少 4、双下肢浮肿明显减轻,可于室内行走活动 5、患者经口进软食,食欲良好,每日饮水约1000ml,尿量约 1000-1500ml/日 6、血清离子水平恢复正常(K:3.59mmol/L),酸碱失衡得以 纠正 7、血清肌酐:163(59-104)umol/L,胱抑素C:1.75(0.53- 0.95)mg/L 8、血浆BNP:345(0-100)pg/ml 治疗后病情转归 表1:血红蛋白变化(参考范围:130-175g/L) 项目名 2017- 2017- 2017-1- 2017- 2017- 2017- 2017- 2017- 称 10-24 10-25 26 10-27 10-28 10-30 11-01 11-03 血红蛋 白浓度 52 63 67 74 72 84 78 84 表2:肌钙蛋白变化(参考范围:0-99百分位数(0-0.026 ng/ml) ) 项目名 2017- 称 10-24 2017- 2017- 2017- 10-26 10-27 10-28 2017- 2017- 2017- 10-30 11-01 11-03 2017- 11-08 血清肌 钙蛋白 0.032 6.923 5.504 2.519 1.016 0.433 0.114 0.016 I测定 治疗后病情转归 出院前综合评估 躯体功能:中度依赖 认知功能:正常 营养不良风险:有 焦虑:无抑郁:无 下尿道症状:尿频、夜尿3-4次 衰弱评估:存在衰弱 用药核查:大于5种 睡眠障碍:无入睡困难予以患者生活、饮食及药物指导后,患者顺利出院。 患者第二次入院 距前次出院后8个多月,患者再次因心功能不全急性加重入院。 主诉:“间断胸闷、气短4年余,加重伴浮肿少尿7天”患者4年前“感冒”后出现急性心梗,行冠脉造影及支架植入术。4个月前自觉胸闷气短症状间断加重,偶于夜间憋醒、不能平卧,保持坐位或服用硝酸甘油后可逐渐缓解,伴有心悸。就诊于当地医院,对症给予抗炎、利尿、扩冠、降压、降脂、降肌酐等治疗症状缓解。7天前因私自停用利尿药物,上述症状急性加重,出现周身浮肿、 少尿,夜间不能平卧,当地医院给予强化利尿等处理后症状未见 缓解,且有加重趋势,遂再次就诊于我院。 患者第二次入院 患者病来食欲差,偶有恶心,无呕吐,无发热,偶有咳嗽、咳 少量白色粘痰,无明显心前区疼痛,无头晕、头痛,无腹胀及腹泻。 近一周因明显呼吸困难强迫坐位,基本无法入睡,入院前两日尿量 300毫升/日左右,大便性状无明显异常。 查体:T:36.7 °C,P:68 次/分 ,R:24次/分,Bp:138/61 mmHg。神志清楚,强迫坐位,端坐呼吸,睑结膜略苍白,双肺呼 吸音弱,左肺可闻及湿啰音,心率68 次/分,心律齐,各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音,周身高度水肿,双下肢膝上约20cm以下均显著 水肿。 第二次入院辅助检查 1、血气分析:PH:7.334,pCO2(a):34.8mmHg,pO2(a): 61.5mmHg。 2、GB:68g/L 3、Urea:26.14mmol/L,Cr:294umol/L,Cys-C:4.12mg/L 4、Cl-:111.0mmol/L,HCO3-:18.8mmol/L,Ca:2.06mmol/L,P:2.03mmol/L 5、血浆BNP:1254(0-100)pg/ml 6、NT pro-BNP:25435.00pg/ml 第二次入院辅助检查 1、CRP:10.90mg/l,PCT:0.18ng/ml 2、cTnI及CK-MB正常 3、心脏超声:肺高压(重度),三尖瓣返流(轻-中度),左室心肌肥厚,左房大,二尖瓣返流(轻度),二尖瓣、主动脉 瓣退行性变,左室舒张功能减低(II级),静息状态下左室整 体收缩功能正常 4、肺增强CT及肺动脉CTA排除肺动脉栓塞 第二次诊治经过 与第一次就诊时不同,此次入院主要矛盾为心功能不全急性加重,虑呼吸道感染为其诱因给予三代头孢抗炎、新活素抗心衰、间断利尿、降压、输血等对症治疗,同时尽快启动床旁血液超滤治疗。超滤净出液总量超过6000ml时患者呼吸困难症状已明显好 转,能够长时间保持半卧位,周身水肿明显减轻。超滤净出液总量超过15000ml时,患者呼吸困难症状基本消 失,可持续一夜平卧睡眠,双下肢水肿基本消失 症状好转后,复查相关指标:HGB:85g/L,Urea:25.01mmol/L, Cr:519umol/L,Cys-C:4.77mg/L,BNP: 2208pg/ml 我科建议进一步行血液透析治疗,患者拒绝并要求仅行内科药物 治疗。3-5日后气短症状逐步加重,一般状态差,自觉恶心、腹胀, 进食差,面部及双下肢中度水肿 患者及家属的疑惑 为什么我们在当地医院静注了大量的利尿剂,尿量却 越来越少? 为什么越“透析”肌酐水平反而越来越高? ?为什么入院时要求限制入液量,后期复查肌酐水平升 高以后又鼓励患者适量增加经口进水? 医生的思考与探讨 问题1. 为什么当地医院静注了大量的利尿剂,患者尿量却越来越少? 诘问:抗心衰利尿治疗=单纯增加利尿剂剂量吗? 一味增加利尿剂剂量=保证利尿效果吗? 医生的思考与探讨 可能原因: 药物作用靶点单一、给药途径不合理利尿剂的制动现象及利尿剂抵抗过度使用利尿剂造成低血压或肾前性缺血 ? 加重肾功能不全 引发离子紊乱,神经内分泌系统激活 医生的思考与探讨 问题2. 为什么越“透析”肌酐水平反而越来越高? 澄清: 血液超滤=?血液透析血液超滤或透析时的肌酐水平不一定完全代表肾脏功能 分析: 抗心衰需要严格限液,抗肾功不全需要保证肾脏充分灌 注,二者治疗原则存在天然分歧,二者并存时,治疗上短期内必然对主要矛盾有所偏重 ? 待主要矛盾略平稳后,协调、重塑二者的合理平衡 医生的思考与探讨 问题3. 为什么先是限液,后期复查肌酐水平升高以后又鼓励适量增加经口入液量? 澄清: 这是急性心衰加重得到有效控制后的治疗策略调整,而非因 某一单一指标水平变化而为之 分析: 有效控制主要矛盾心衰后需要重塑心-肾间的平衡,排出组织间隙内潴留的体液、心脏功能逐步恢复后进一步需逐步恢复有效血容量,“废水排出去,活水引进来” 患者病情转归 经上述情况说明后,患者同意接受规律血液透析治疗 在进一步地纠正心衰、规律透析等改善心-肾综合征的综合治疗 后,患者病情逐渐稳定,出院返回当地继续口服药物及规律透 析治疗 诊治心得 战略上: 哲学的思维模式+现代的诊疗手段 诊治老年复杂共病如同谋局,需要因地制宜地灵活运用哲 学辩证思维,梳理诊治思路 审时度势地调整治疗方向和方式,而不盲从于某一单一学 科的诊治指南 在辩证思维的指导下,调用先进的治疗手段,达到合理的 治疗目标 诊治心得 战术上: 理性对待指标水平的变化,冷静寻找病因 在病情的不同阶段,评估众多共存临床问题的危急程度、寻找 出当前的首要临床问题或多种疾病的共同节点 治疗应从首要问题出发,分阶段、分步骤进行 在不同治疗阶段内,对并存的临床问题应分清主次,短时期内集中解决主要矛盾,适度兼顾次要矛盾 不是以根治或缓解某种单一疾病为治疗目标,而以恢复多器官功能的相对动态平衡为初步目标,以逐步提高此平衡状态的水 平为最终目标
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