患者女,49岁,一年前外院行开腹直肠癌根治术(Dixon),术后病理:中分化腺癌,淋巴结无转移,术后放疗27次,半年前自觉排便困难,每天上厕所3-5次,量少,伴肛门坠胀感,外院肠镜不能通过。 肛检距肛门6cm触及狭窄环,手指无法通过,余(-)。 CT:直肠癌术后,吻合口肠管增厚,盆腔肠管粘连。诊断:直肠癌术后吻合口狭窄 治疗主要是二次手术切除狭窄肠段重新吻合,并做预防造口,患者恢复顺利。 术后病理:粘膜慢性炎。患者术后是否需要放疗是一个问题,病人的过度治疗需要引起我们注视,放疗可能会带来瘘及放射性肠炎,膀胱炎等并发症,且増加病人痛苦,和医疗费用,需谨慎。
患者男,64岁,两年前于外院因"胃溃疡穿孔"行"胃大部切除术"。一天前无明显诱因出现上腹疼痛,程度剧烈,刀割样,急诊行腹平片检查:双膈下游离气体。查体:上腹部10cm手术疤痕,全腹压痛反跳痛明显。肠鸣音1-2次/分。余无特殊。 腹平片:双膈下游离气体。诊断:毕II胃大切术后小肠穿孔 治疗:急诊行穿孔修补术。术中见胃肠吻合口下对应小肠系膜侧穿孔。大小约0.5cm。切除穿孔周围肠管组织,I期修补穿孔。 术后病理:粘膜慢性炎。该患者穿孔部位较为特殊,可能与其第一次手术胃切除不够有关,肉眼估计残胃约2/3。术后胃酸积聚于吻合口下方小肠可致穿孔。而穿孔部位并非位于吻合口。
诊疗特色:低位直肠癌保肛术 我国结直肠癌发病率日益增高,且具有低位直肠癌和青年人直肠癌比例高的流行病学特点。目前我国结直肠癌面临的主要问题在于早诊率低、治疗模式不规范、生存率及术后生活质量仍有待提高等。传统的Miles手术切除肛门后严重影响患者术后排便功能,同时由于对盆底神经丛保护不佳,致使术后尿失禁、性功能减退等并发症接踵而至,而低位直肠癌患者术后三大功能(排便、排尿及性功能)的保护一直是手术医生面临的最大挑战。本项目组自1993年以来一直致力于结直肠癌预警和治疗新方案的研究,在全国结直肠外科学组组长,中山大学副校长,我院院长汪建平教授的带领下,经过近20年的努力并予以临床应用,低位直肠癌保肛术已成为我院直肠癌诊疗特色,同时性功能和排尿功能的保留也已成为我们关注的焦点,为规范我国结直肠癌的治疗模式和提高生存率及术后生活质量做出了贡献。 首先,我院率先开展直肠癌术前新辅助治疗以提高手术保肛率:在国内率先开展新辅助化疗下的直肠癌超低位吻合+全直肠系膜切除以保留原位肛门功能的研究,低位直肠癌的手术保肛率从之前的45%升至81%(齿状线上1cm直肠癌保肛率50%,齿状线上2cm直肠癌保肛率70%),术后5年生存率从53%升至68%,局部复发率由20%降至5%。并在国际上首次将其推广至低位直肠间质瘤的治疗,使得超过10cm的直肠低位间质瘤患者获得保肛的机会,而同期国外做过最大的间质瘤仅为8cm。此外,我院首先建立了低位直肠癌保功能手术“显露神经-保留筋膜-保护包膜”三步法,在保证手术根治性的前提下,保留肛门的同时明显改善患者术后的性功能和排尿功能,性功能及排尿功能障碍发生率由70%降至33%。男性勃起障碍由63.2%降至33.3%,射精障碍由43.8%降至70.0%,女性性欲下降的发生率由54.1%降至12.5%,性高潮减退的发生率由45.9%降至10.5%,阴道湿润度减退的发生率由41.7%降至8.33%,性交时疼痛的发生率37.5降至4.15%。并据此研发了一系列保肛手术器械。1. 率先开展直肠癌术前新辅助治疗以提高手术保肛率 我们在国内率先提出术前新辅助治疗后可以使肿瘤体积不同程度地缩小,癌周浸润程度降低,肿瘤下缘与齿线间的距离增加,控制术前存在的微小癌及亚临床病灶,从而达到术前降期和增加手术保肛率的效果(中华外科杂志, 2007;中华胃肠外科杂志, 2008;中华胃肠外科杂志, 2010;中华普通外科杂志, 2010;中国普外基础与临床杂志, 2011),并建议行术后预防性回肠造口,预防术后吻合口瘘的发生,提出对于合并直肠阴道瘘的患者先行回肠末端造口,再行漏口的修补,有利于漏口修补成功,而肛门内放置较粗的肛管,并越过吻合口,能够防止吻合口的狭窄。我们总结出直肠癌保肛术后吻合口漏预防主要措施包括:患者术前全身状况的改善;术前充分肠道准备;术中注意吻合肠管的血供、张力情况;熟练掌握吻合器操作技术;通畅的骶前引流等。对于采用新辅助治疗的直肠癌保肛患者,除了注意上述几方面外,尚应注意:尽量采取长程的放疗方案。避免短程方案由于短期大剂量的照射导致组织水肿及肠管损伤所致的术后吻合口漏的发生;术中尽量切除因放疗而活力不佳的肠段。对于进行术前新辅助治疗的直肠癌患者,在手术时应该仔细观察肠管的状况,对于质地变硬、颜色较苍白、血运不良的肠段应予以切除,这样能够减少吻合口漏的发生;如术中对吻合口情况可疑,实行预防性横结肠或回肠末段造口,此造口具有操作简单,术后护理方便,以及关闭简单等优点,可以代替既往的横结肠造口(Int J Colorectal Dis, 2011)。项目组率先发现FOLFOX方案(奥沙利铂、氟尿嘧啶和甲酰四氢叶酸钙)联合放疗的新辅助治疗在低位直肠癌中应用的总有效率85.7%,疾病控制率达92.9%,可达到术前肿瘤降期和增加手术保肛率的效果(中华胃肠外科杂志, 2008)。自1993年以来,项目组在国内率先开展新辅助化疗下的直肠癌超低位吻合+全直肠系膜切除以保留原位肛门功能的手术治疗低位直肠癌,并经过长达5年的临床应用,取得了明显的临床疗效,低位及超低位直肠癌的保肛率逐年提高,达到国内领先水平,与国际水平接近,使低位直肠癌的手术保肛率从之前的45%上升到现在的81%,超低位直肠癌保肛的最小距离已突破距齿状线1.0cm(齿状线上1.0cm直肠癌保肛率50%,齿状线上2.0cm直肠癌保肛率70%),术后5年生存率从53%上升到现在的68%,局部复发率由20%下降至5%(中华胃肠外科杂志,2006)。卫生部《结直肠癌诊疗规范》(2010年版)引用了该项研究成果(中华胃肠外科杂志, 2011;中国普外基础与临床杂志)。 此外,我们将这一方案推广应用至低位直肠间质瘤的治疗中,首次提出新辅助靶向治疗对间质瘤的治疗是安全有效的,能增加肿瘤与齿线间的距离,从而提高低位直肠间质瘤的手术保肛率,且有助于术后性功能和排尿功能的保护,我们的新治疗方案使得超过10cm的直肠低位间质瘤患者获得保肛的机会,而同期国外做过最大的间质瘤仅为8cm(Am J Clin Oncol , 2011)。2. 率先建立低位直肠癌的保功能手术新方案 项目组开发建立了结直肠癌临床数据库。将患者的一般资料、手术所见、手术方法、治疗结果、病例资料、化疗情况、随访记录等55项指标输入数据库,前瞻性地设计随访项目。随访时间是术后第1年每3月1次,第2年起每6月1次。截止申报之日,经本院胃肠外科治疗的1700例结直肠癌患者,其中直肠癌930例已录入数据库。随访率在96%以上。2002年,我们建立了完备的现代化的消化系肿瘤组织库,包括结直肠癌在内多种消化系肿瘤组织被收入保存,为结直肠癌临床研究创造了现代化的平台。率先提出直肠低位前切除术相比腹会阴联合切除术在保证根治的前提下明显提高了排便功能,生活质量明显提高,而局部复发率并无显著增加(中华外科杂志, 2001)。中低位段直肠癌患者行低前切除结肠J型贮袋直肠(肛管)吻合术后排便功能、排便频次、有无急迫感和是否需要药物治疗等方面得到明显改善,直肠顺应性明显提高(中华外科杂志, 2002)。在开展保留盆腔自主神经的直肠癌根治术前,临床回顾性研究发现直肠癌术后性功能障碍发生率,肿瘤距肛缘8cm以下患者行腹会阴联合切除术(Miles)明显高于肿瘤距肛缘9cm以上行前切除术(Dixon)患者,两组比较,性欲减退分别为76.2%和40.9%;勃起障碍分别为76.2%和22.7%; 射精障碍分别为90.5%和59.2%。即Miles术后性功能障碍发生率在90%以上,Dixon术后性功能障碍发生率在59%以上。项目组在国内较早引入保留盆腔自主神经的直肠癌根治术,首次提出“显露神经-保留筋膜-保护包膜”三步法保留盆腔自主神经的直肠癌根治术(创新点3),使直肠癌患者术后性功能和排尿功能障碍发生率明显降低。在手术中,第一步显露骶神经丛和双侧下腹下神经(射精神经),第二步至少保留一侧盆壁深筋膜的完整性,第三步保留精囊腺的包膜(Denonvilliers筋膜),不做解剖性分离,临床研究证明,此“三步法”明显提高了患者术后性功能和排尿功能的保存率,既能保证手术根治,同时又能提高患者术后生活质量,但其局部复发率并无明显增加(中国实用外科杂志,2003;中华胃肠外科杂志,2005;中国普外基础与临床杂志,2005;临床外科杂志,2005;中国实用外科杂志,2005;中华外科杂志, 2005,Chinese Med J, 2008)。项目组发现神经损伤是直肠癌根治术后排尿障碍的最主要原因,低位植物神经—盆丛的损伤在Miles术中极易发生,因此,减少Miles手术的比例,提高保肛率,并实施自主神经保留是直肠癌保功能手术最关键的措施(中国实用外科杂志,2002;中华胃肠外科杂志,2006;中华普通外科杂志,2007;中国实用外科杂志,2005;中华普通外科杂志,2005;中华胃肠外科杂志,2009;中华胃肠外科杂志,2009;World J Gastroentero, 2009;Chinese Med J, 2006)。项目组率先提出手术者因素对保护直肠癌患者术后性功能有显著影响,不同手术医生直肠癌术后性功能障碍总发生率不同,直肠癌性功能保护存在明显不均衡性,而提高直肠癌术中保留盆腔自主神经的认识有助于降低术后性功能障碍的发生率(中国实用外科杂志,2005)。而年龄不是决定结直肠癌预后的因素,项目组发现结直肠癌患者青年组和老年组在病理分期和预后方面无显著差异(中华胃肠外科杂志,2002)。项目组研究发现肠系膜下动脉高位结扎可降低肿瘤复发率,使肿瘤复发时间由12.7个月延长至16.6个月(癌症,2000)。对直肠癌侵犯膀胱的患者施行部分膀胱切除能明显提高患者术后生存率,其治疗效果与部分膀胱切除类似,全膀胱切除术后1、3、5年生存率分别100%、51.4%和51.4%,而部分膀胱切除术后则分别为86.7%、61.5%和43.9%,并无显著差异(中华胃肠外科杂志,2001)。对于侵犯其它脏器的直肠癌手术,根据术中情况决定行盆腔侧方淋巴结清扫的扩大根治术或盆腔脏器切除术,可以改善患者的预后(中国实用外科杂志,2008)。此外,项目组率先发现对于低位直肠癌保功能术后的病人,保用益生菌辅助治疗能加快术后肠道正常功能的恢复,缩短住院时间,减少术后的院内感染、腹痛、恶心、呕吐等并发症(Aliment Pharmacol Ther, 2011)。相关内容(直肠癌保功能手术提高患者生存质量的系列研究)获得2007年“广东省科学技术进步一等奖”,并研发了一系列保肛手术器械,获得实用新型专利6项(2008-2010年,一种新型直肠拉钩、一种肛镜缝合器、一种肛窥器、一种扩肛缝合器、一种扩肛器、一种用于测量直肠肿瘤深度的测量棒)。该项研究成果已经过长达5年多的临床应用,明显降低了患者术后性功能障碍和排尿功能障碍的发生率,由之前的70%下降至33%。男性勃起障碍由63.2%降至33.3%,射精障碍由43.8%降至70.0%,女性性欲下降的发生率由54.1%降至12.5%,性高潮减退的发生率由45.9%降至10.5%,阴道湿润度减退的发生率由41.7%降至8.33%,性交时疼痛的发生率37.5降至4.15%。同时,膀胱残余尿量减少、自主排尿得到改善,自主排尿恢复时间加快。
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