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2019年08月22日
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2019年05月31日1382
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于涛主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 消化内科 屁是人生之气，因此人生难免在放屁时遇到一些小尴尬。比如跟朋友聚餐，或者同乘电梯时，腹中肠鸣倒还可忍，最怕突然安静时你却放了一个屁，尴尬指数绝对爆棚。肚子胀气这件事，几乎每个人都有机会面对，正常成人每天胃肠道逗留约100～150毫升的气体，当气体量增多时，就形成胃肠道胀气，同时也会感到肚子胀，甚至自己敲肚子像敲鼓一样。作者简介：于涛副主任医师副教授中山大学孙逸仙纪念医院消化内科入选中山大学优秀青年教师培育计划及孙逸仙纪念医院逸仙优秀医学人才计划美国马里兰大学医学院VA Health Center胃肠研究所访问学者擅长：消化内科疾病诊治，消化内镜检查及手术操作熟练1.三种类型的胀气细分辨临床上常见导致胃肠胀气的原因主要有三类：功能性腹胀，生理性腹胀和病理性腹胀。如果认为胃肠胀气仅是由饮食不当造成的，总是抱着忍一下就好的心态去面对，是容易耽误病情的做法，也是对自己身体的“不负责”。功能性疾病（如功能性消化不良）所致的腹胀主要因工作繁忙、熬夜、暴饮暴食、吃肥腻食物、高淀粉类食物、喝酒、情绪紧张等诱发，45岁以上的人往往逐渐开始出现消化功能减弱，也容易发生功能性腹胀；而生理性腹胀多见于新生儿，多在吃奶后出现；病理性腹胀则更加需要关注，多是由一些消化道器质性疾病引起，比如肝硬化、胃/十二指肠溃疡、胆管疾病、胆结石、肠道肿瘤等。因此发生腹胀时，不能全当成消化不良处理，建议及时到医院就诊，查明病因，方便治疗。当出现莫名其妙的胀气连续3天以上，无法缓解，且越来越严重；长期感到肚子胀气或打嗝、放屁不止，排便不畅；经常放屁、体重减轻、或是排出浅色、恶臭的粪便，若出现以上3种原因，一定要及时就诊，请教于医生。2.发生胀气的原因小肠中未完全消化吸收的短链碳水化合物成分可进入结肠，在肠道细菌，尤其是产气菌的作用下发酵，产生氢气、甲烷等气体，导致腹胀，甚至腹痛。有研究显示，饮食中减低短链碳水化合物的成分除能减少小肠液体分泌外，亦可减少结肠气体的产生。除此之外，一些生活、饮食习惯也非常关键，进食时边吃边说或狼吞虎咽，在不经意间就吃进了很多空气；生活压力过大、情绪紧张、焦虑等均可导致消化酶分泌不足，出现化学性消化不良，食物消化吸收水平下降，结肠产气增多；还有，大量摄入易发酵产气的食物，以及长期饮食不当，肠道菌群失调等，均是造成胃肠胀气的原因。3.妙用饮食控制胀气功能性腹胀可通过控制饮食量、低脂、规律饮食、戒酒、情绪放松等方法来进行缓解。首先，三餐饮食定时定量非常重要，尽量吃温热的食物。要学会和养成“总结经验教训”的习惯，每次出现胃肠胀气时要回想发作之前的饮食情况，下次尽量避免类似的饮食行为。平时尽早识别不耐受的食物，避免饱食，减少果糖、咖啡因、乙醇、乳糖以及产气食物的摄入，逐渐增加饮食纤维，保持大量通常，并适当补充益生菌等。健康知识小贴士：FODMAP（即短链碳水化合物）:包括豆类、芦笋、甜菜根、西兰花、甘蓝、苹果、桃子、柿子、西瓜、开心果等；果糖含量丰富的食物主要包括苹果、梨、西瓜、芒果、蜂蜜等日常饮食；乳糖主要来源于牛奶、奶酪等日常饮食中。易产气的食物主要有豆类、花生、山芋、麦麸、洋葱、甘蓝菜、谷类以及地瓜、马铃薯等。医生建议您，通过改善生活习惯来和肚子胀气说byebye：改变习惯：吃东西时需细嚼慢咽，不要一次吃得太多。常喝粥汤：多次少量的进食米汤、大麦汤或稀的梗米粥、大麦粥。喝点稀醋：每天饮2-3次稀醋，或者每天早上喝杯柠檬水，天天喝瓶酸奶，能保持胃内酸化食物的能力，提高消化功能，也有利于保持肠道内益生菌的数量。注意细节：避免碳酸饮料、口香糖，多喝温开水，少喝饮料。多做运动：避免餐后久坐，适当增加运动，如快走、体操等。运用腹式呼吸：有利于刺激胃肠蠕动。有气就排：暂时回避下人群，释放出来可以让胃肠舒解下。参考文献：1.周福生，祝淑贞.功能性消化不良发病机制的研究进展.临床消化杂志.2005;17:256-258.2.常雄飞，张声生.低FODMAP饮食在肠易激综合征治疗中作用的研究进展.胃肠病学.2016;21:701-704.3.海邻.排掉胀气，全身轻松.人人健康.2011;第22期:56.4.范志红.食物温度也会影响消化.家庭医药.2014;第3期:66.本文系于涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年05月15日22068
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2016年03月27日7887
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李照主任医师 北京大学人民医院 肝胆外科 胆石症：包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病、多发病。胆囊结石主要见于成年人，女性常见。胆囊结石成因十分复杂，是综合因素所致，目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变。约20%-40%的胆囊结石病人可终生无症状，也可以表现为消化不良症状、胆绞痛或急、慢性胆囊炎。胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，对于有症状的胆囊结石应及时行手术切除；对于无症状的胆囊结石，如结石较大、合并胆囊息肉、合并瓷化胆囊等状况下也应考虑手术治疗。胆管结石根据其发生部位可分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。其临床表现取决于有无感染和梗阻，当结石梗阻并继发感染时，可表现为腹痛、寒战高热和黄疸。胆管结石的治疗以手术为主，其目的是尽可能取尽结石、解除胆道狭窄和梗阻、去除感染病灶、保持胆汁引流通畅。急性梗阻化脓性胆管炎：是细菌感染引起的胆道系统急性炎症，在胆道梗阻的基础上发生，如梗阻未能解除、感染未能控制，病情加重可发生急性梗阻化脓性胆管炎。本病最常见的原因为胆管结石。本病发病急骤，病情进展快，可表现为腹痛、寒战高热、黄疸，以及休克、神经中枢系统抑制表现等。急性梗阻化脓性胆管炎的治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，如未行手术，病情可能会迅速发展出现休克，死亡率非常高。胆囊癌：是胆道系统最常见的恶性病变。胆囊癌无明确病因，但70%的病人与胆囊结石存在有关。早期胆囊癌无特异性症状，而当肿瘤侵犯至浆膜或胆囊床，则出现定位症状，如右上腹痛等。治疗胆囊癌首选手术切除，根据病变程度选择手术方法。胆囊癌的预后与分期有关，但总体预后很差。胆管癌：是指发生在肝外胆管的恶性肿瘤，根据生长部位可分为上段、中段、下段胆管癌。临床表现主要有黄疸、胆囊肿大、肝大、胆道感染等。胆管癌应主要采取手术治疗，不同部位的切除手术方法不尽相同。胆管癌患者的预后与分期、治疗方式等有关，肿瘤分期晚、无法手术根治性切除的患者预后很差。2009年12月18日6827
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杜秉权副主任医师 天津市公安医院 普通外科 胆囊的功能是什么？ 胆囊的功能主要有⑴贮存和浓缩胆汁。在不进食时，肝脏分泌的胆汁大多流入胆囊，并由粘膜吸收其中的水分和无机盐从而使之浓缩便于贮存，据记载正常胆囊可将肝脏分泌的胆汁浓缩达10倍。⑵收缩排胆功能。在进食后尤其是油腻食物后在体内激素作用下，胆囊可出现较大幅度的收缩，排出其内50－70％胆汁，从而使食糜与胆汁混和，帮助食物尤其是脂肪消化吸收。⑶分泌功能。胆囊粘膜可分泌粘液，有保护胆囊粘膜的作用。胆囊切除对人体的影响是什么？ 总体上说，切除胆囊对人体并没有很大的影响。正常情况下，进食脂类食物后，胆囊收缩排出胆汁与食物充分混和以利于脂类的消化吸收。而切除胆囊后，胆汁失去了贮存的场所，肝脏分泌的胆汁可随时排入肠道。虽然进食时肝细胞可随反射增加些胆汁分泌，但总的来说，胆汁的排泄与进食脂类食物配合得较以前差。因此，术后一段时间部分病人进食脂类后可能会出现腹泻，但随着胆管的扩张等代偿功能，消化功能一般都可恢复正常。胆管的作用是什么？ 胆管的作用是运输胆汁的通道。肝总管和胆囊管汇合处以上胆管主要让肝脏分泌的胆汁流入胆囊，而胆总管主要负责将胆囊胆汁运入肠道。哪些食物含有高浓度的胆固醇？ 除人们平时所说有肥肉、蛋黄外，还有许多食物富含胆固醇。如螺蛳等软体动物类及墨鱼等海产品类，以及动物内脏等。胆囊的大小变化反映些什么？ 平时，正常人的胆囊容量也会发生变化，进食时胆囊收缩排出胆汁，平均容量约为15ml，而空腹时胆囊容量可达90ml，这主要是胆汁的排出、贮存与进食之间协调的结果。在有胆囊炎、胆囊结石的病人，尤其是经常发作的病人，胆囊由于反复的炎症，组织萎缩，容积越来越小，并失去收缩能力，最后变成包裹石头的一层纤维组织，彻底丧失功能，医学上称为萎缩性胆囊炎。胆固醇结石为什么好发于胆囊的？ 胆囊是用来贮存和浓缩胆汁的，故胆囊内胆汁胆固醇浓度相对较高，较易析出结晶体。在胆囊收缩时，总会有部分胆汁残留，这残留的胆汁中的胆固醇浓度更高，更易形成胆固醇结晶。加上胆囊分泌的一些糖蛋白、会进一步促使胆固醇晶体形成，所以胆固醇结石好发于胆囊。有胆道疾病病史的人，出现哪些症状就应该到医院看病？ 胆道疾病种类很多，各有不同的症状，病人应该注意以下情况，一旦出现，就应该去医院：（1）突然起病，疼痛较以往剧烈，伴有频繁呕吐时，应立刻去医院看病，因为有可能是胆绞痛，胆道蛔虫症等急性发病，须去医院治疗；如果病情重，还有寒战高热，眼睛发黄，说明是急性胆管炎发作，有出现中毒性休克的可能，更应该立即送病人去医院，否则轻者耽误病情，重者危及生命。（2）虽然胆道疾病以往有过明确诊断，但此次症状较以往有不同或发展时，仍应该去医院检查。如原来是胆囊结石，以前从没有黄疸，而这次有黄疸，要考虑胆囊结石掉入胆总管引起继发的胆总管结石；原来是胆囊息肉或慢性胆囊炎，近来感觉症状加重，伴消瘦/乏力，要考虑疾病是否有恶变。 以往有过胆道手术史，近来又出现上腹部疼痛、黄疸、发热等，要去医院检查，是否有残余结石或结石复发，同时也有必要搞清这次发病和以前手术是否有关，如以前做胆道内引流手术的病人，出现经常的上腹部不适伴发热，就有可能是逆行性感染引起的。胆道疾病的发热有什么特点？ 发热是胆道疾病患者最常见的症状，主要和胆道的炎症相关。由于炎症的急、慢、轻、重和病人的病情、反应程度等不同，发热的高低、规律也有所不同。急性胆囊炎发热的特点是先有腹痛后发热，热度不会太高，在37.5~38.5度左右，一般没有寒战，经对症处理后大部分病人能自行缓解；急性胆管炎患者的特点主要是寒战高热，伴有腹痛、黄疸，但是少数病人（肝内胆管结石、Calori病）可以没有腹痛或黄疸。高热稽留不退或呈弛张热（早晨没有发热或仅有低热，但下午出现高热，温差在1摄氏度以上）者，一般出现在并发肝脓肿或膈下脓肿的患者。怀疑胆囊炎、胆囊结石时应做哪些检查？ 当怀疑胆囊炎、胆囊结石时，首先应详细地询问病史并做仔细的体格检查，了解有无黄疸，右上腹有无压痛、肌卫、反跳痛，有无肿大的胆囊。B超是诊断胆囊炎、胆囊结石的首选检查方法，98%的病人通过B超检查可获得明确诊断。口服胆囊造影既可了解胆囊内有无结石，又可了解胆囊功能，也是常用的检查方法。如果上述方法仍不能确诊，还可进行CT、磁共振检查。当然除了物理检查外，必要的血、尿常规、肝功能检查，对于判断炎症程度，有无其他并发症也是必要的。怎样配合化验检查？ ⑴详细了解所验项目的内容和正确采集化验标本：了解自已所做的化验应该收集哪种标本，并应知道做哪几项检查，收集标本有何要求，检查前应做哪些准备等。一般来说留取尿样应以清晨第一次尿液为好，盛尿的容器要清洁，留取尿量约为20ml左右，保持尿液新鲜，半个小时内送达化验室，妇女遇月经期应先清洁会阴再留标本。留粪便标本，容器要清洁且不透水，一般留取5g左右大便，如有异常大便，应采集有脓血或粘液较多的粪便。 ⑵认真做好化验前的准备：有些化验在检查前要做些准备，才能正确反映检查结果。一般化验前一晚上要休息好，使机体处于最佳生理状态。查肝功能、血糖、血脂，抽血前一晚上九点以后应不再进食，保持早晨抽血时为空腹状态；留小便标本前不要喝糖茶或吃高蛋白饮食并避免剧烈运动；做大便隐血试验，检查前三天应禁食动物性食物，否则会影响化验结果；有些药物会影响化验结果，检查前应停用，如果不能停用应告诉医生或暂缓检查。 ⑶及时全面正确对待化验结果，定期复查随访：化验结果出来后应及时将结果告诉医生，并逐项分析结果，不要只问正常与否。有的病人仅有几项化验指标异常，应结合病情分析，有的不正常是偶然情况或实验误差所致，应予复查。即使化验结果不正常，也不应悲观失望，应与医生配合积极治疗。即使这次化验结果完全正常，有时也不能完全排除疾病，因有的胆道疾病在早期可以毫无症状和生化检查异常，应密切随访，定期复查，以便及时发现病情的变化。胆囊炎、胆石症为什么要验肝功能？ 胆囊与肝脏在解剖位置上彼此相邻，肝脏分泌的胆汁就贮藏在胆囊内，而胆囊的疾病也往往会影响肝脏的正常功能，因此在患胆囊炎、胆石症时，了解肝功能，对胆囊炎，胆石症的诊断，鉴别诊断和治疗都是有帮助的。 ⑴有助于判断胆囊炎，胆石症的严重程度：胆囊炎，胆石症一般不会引起黄疸也不会影响肝脏功能，但在下列二种情况下可出现黄疸并引起肝功能损害。一是出现急性化脓性胆囊炎，胆囊坏疸，胆囊炎症十分严重的时候，可引起轻度黄疸和血清转氨酶的升高；二是胆囊内结石落入胆总管或胆囊水肿严重，张力高，胆囊颈部压迫胆总管，引起梗阻性黄疸，则造成血清胆红素，转氨酶，碱性磷酸酶等升高。⑵有助于了解肝功能情况：胆囊炎、胆石症的病人有时可合并有肝脏疾病，如：慢性活动性肝炎、肝硬化、门脉高压。这些病人的肝功能往往有不同程度的损害，此时正确估计病人的肝脏情况，有助于采取合理的治疗措施，保护肝脏功能，避免肝功能的进一步损害，如在药物治疗胆囊炎、胆石症时，对肝脏功能有影响的药物就可尽量不用或减少剂量。 ⑶有利于术前准备，提高手术安全性：胆囊炎、胆石症病人往往需手术治疗，而术前了解肝功能及时纠正因肝功能不良引起的凝血功能障碍、低蛋白血症等将使手术安全性大大提高，也有利病人术后的恢复。 ⑷有助于采取合理安全的治疗措施：胆囊炎、胆石症有手术治疗和非手术治疗两种方法，具体采用何者，应根据症状、体征及全身情况和重要脏器功能决定。肝功能损伤严重时，应尽量采用非手术治疗，并且不用对肝功能有损伤的溶石药物治疗。如果病人同时伴有肝硬化，门脉高压，则应先做断流或分流手术，再做胆囊切除术，这样可大大减少术中大出血的可能，提高手术的安全性。化验碱性磷酸酶（AKP）对胆囊炎胆石症有何意义？ 答：正常人以及单纯胆囊炎、胆石症患者的血清碱性磷酸酶一般维持正常水平，而当有胆道梗阻时，血清AKP水平则明显上升。这是因为，肝脏分泌的碱性磷酸酶进入胆汁，使胆汁中含有较高浓度的碱性磷酸酶，但是在胆道通畅的情况下它们均通过Oddi括约肌进入肠道，不会导致异常的血清学表现。而在胆道梗阻的情况下，高浓度的AKP不能进入肠道，在胆道高压的作用下返流入血，造成血清内浓度的明显上升，这种变化往往出现在病人出现明显的黄疸症状之前，即使胆道部分梗阻也会有显著的上升。而在肝细胞性黄疸时，血清AKP仅轻度升高或无改变。另外，血清AKP升高还可见于肝脏的转移性肿瘤、一些肝脏的占位性病变（脓肿，淀粉样变，肉芽肿等）以及骨增生性疾病等。化验谷胺酰转肽酶（γ-GT）对胆囊炎胆石症有何意义？ 答：和碱性磷酸酶不同的是，γ-GT在肝细胞性疾病和胆道梗阻时均有明显的升高，因此无法鉴别阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸。但是，如果同时存在血清AKP升高，则异常的γ-GT可以进一步确认病变来自肝-胆系统，而非肝外脏器。怎样看化验报告？ 答：病人到医院看病，常要作化验检查， 并急切地想知道化验报告的结果，了解自己是否有病和生什么病？这种心理状态是可以理解的。为早点拿到化验报告，化验时可问清楚何时可取报告，拿到化验报告时要核对明确是否自己的，然后再看结果，并正确对待。 化验的意义：化验是医生诊断、治疗疾病的重要依据之一，有时还可作为诊断的主要依据，是医生看病的重要参考资料。病人要认识化验结果的重要性，但也不要因化验结果有异常而惊惶失措。 了解化验正常值的意义：①了解正常值，方可知道不正常，所谓正常值，是指该项目绝大多数正常人（９５％）的数据，应该数可靠，但也并非绝对准确，因为还有一定的差异。②即使同一个正常人，由于饮食起居等内外环境的变化，正常值也会发生变化。③正常值常不是一个数字，而是一个范围，如正常白细胞计数为每立方毫米４００~１００００。 正确理解化验结果：①正常值是代表９５％的人，对还有５％的正常人不适用，化验结果正常仍可能有病，不正常又不一定有病。②生理因素可影响化验结果，如妊娠中期白血球会升高，到分娩时可能更高，但孕妇并没有生病。 化验结果要与病人情况结合：医生看病要先了解病症，再做化验，化验有结果，再结合病情分析，需要时还要反复验证，方可作出判断。健康检查常做化验，结果发现不正常，这时医生亦要了解情况，看是否有病和生什么病？ 化验结果不正常一定要搞清楚是什么原因：化验结果不正常的因素是很多的，既可有病，亦可能并非生病。①要追根究底搞清楚，不要害怕病而不作进一步检查。②要回忆化验前的准备是否正确，应排除各种可能得出不正常结果的因素。③明确的异常结果还可以通过进一步的其他检查予以证实。为什么要化验血清淀粉酶？ 由于胆道和胰腺在解剖上的密切关系，当发生病变时二者之间也会相互影响。特别是胆道远端梗阻，可能会引起胆汁返流入胰管，激活胰酶而导致急性胰腺炎的发生。这就是所谓的胆源性胰腺炎的发病机理。因此，在胆道疾病、特别是急性病变的诊断中需要检测血清淀粉酶的浓度，以防漏诊，造成治疗措施的选择不当。当然，其他的急腹症（如肠梗阻、消化道穿孔、急性腹膜炎等）均会引起淀粉酶水平的升高，所以还应当予以鉴别。什么是直接胆红素、间接胆红素、1分钟胆红素、总胆红素、结合胆红素、游离胆红素？胆红素究竟有哪几种？ 胆红素分为结合胆红素与游离胆红素。前者又称为直接胆红素或1分钟胆红素，后者又称间接胆红素。游离胆红素主要由红细胞破坏后代谢而成，它在检测时需先加入酒精，再加入重氮试剂才能起反应，这个试验叫间接反应，故游离胆红素又称间接胆红素；游离胆红素进入肝脏后加工与其他物质结合后，再排入胆汁，称为结合胆红素，它在检测时直接加入重氮试剂反应即可，称为直接反应，所以又叫直接胆红素。直接反应一般在一分钟内完成，故常称为1分钟胆红素。结合胆红素与游离胆红素的总量之和为总胆红素。测CA19-9、CA125、CA50的临床意义是什么？ CA19-9、CA125、CA50均为肿瘤标志物，它的本质是一种蛋白质。目前的经验发现，此三项增高可提示体内存在恶性肿瘤的可能，其准确性较高，其中尤以CA19－9增高可强烈提示胰腺肿瘤可能，三项均增高者更有意义。B超检查胆道疾病前要做什么准备，为什么？ 超声检查简便易行，病人无痛苦，一般无需特殊准备。但为了取得更好的检查效果，病人应注意下列几点：⑴检查前禁食8小时，检查前一晚上不吃油腻食物，这样可使胆囊内胆汁充盈，有利于检查。⑵有便秘的病人，可于检查前一天晚上服泻剂排除肠腔内积气和积粪，因为肠道过度积气会干扰B超观察。⑶X线胃肠道造影时的钡剂及胃肠内窥镜检查时的充气均会影响B超检查图象的清晰度，因此应先做超声检查然后再做如胃肠内窥镜等其它检查。已做胃肠造影者，三日后再做超声检查。⑷上床检查前应松解衣裤，充分暴露两侧季肋区。胆囊结石与胆囊息肉在B超检查时有哪些不同？ 胆囊息肉B超表现是在胆囊腔内出现单个或多个圆形强光团，它不同于胆囊结石之处是其强光团之后没有声影，也不随体位的改变而变化。有时胆囊后壁上的小结石，声影不清楚，移动范围小，很象息肉，这时嘱病人大范围变动体位，这些小结石可出现结石滚动征，多方位切扫，亦可出现声影。B超检查发现肝内胆管结石是否正确？是不是一定很严重？ 肝内胆管由于干扰少，因此B超检查诊断效果较好，但是，肝内胆管分枝多范围广，检查时容易漏查而漏诊。某些肝内钙化点可误诊为结石，而且，做过胆道肠道吻合手术的病人，肠道内的气体可能进入胆道而被误认为结石，因此其诊断正确率仅为70%~80%。 B超发现肝内胆管结石，除有高热、黄疸等急性胆管炎表现时需急诊处理外，大多需作进一步检查以明确病情，要结合病史全面考虑，一些病人可以先用药物治疗。待明确诊断及病理情况后制定进一步治疗方案，另一部分病人仍需手术治疗方可根治。什么叫ERCP？ ERCP是Endoscopic Retrograde Cholangiopancteatography 的缩写，又称内镜逆行胰胆管造影。操作时如同做胃镜，具体操作是将十二指肠镜镜头通过口、食管、胃进入十二指肠，在十二指肠第二段内侧找到胆胰管乳头开口，并插入造影管，注入造影剂后即可从各个方位拍片检查，观察胆管和胰管的显示图象。内镜逆行胰胆管造影前要作什么准备？ ERCP检查基本如同做一次胃镜，病人应先禁食6~8小时，检查前15分钟给予镇静剂和阿托品以减少唾液分泌，同时咽部喷局麻药以减少恶心等不适感，所不同的是另须作碘过敏试验，检查前还应化验血和尿淀粉酶以及乙型肝炎病毒表面抗原，身上去除金属饰品以免影响拍片。近期内有胆道或胰腺炎发作者，检查前宜先用抗生药物，以防造影剂激活潜伏的细菌感染内镜逆行胰胆管造影后病员要怎样配合？1、因为咽部的麻醉剂要1~2小时才失效，为避免食物误入气管，检查后要6小时后方可进食，而且以后1~2天，咽部仍会有不适感。2、注意观察有无腹痛、发热，注意大便颜色，有无便血、呕血，一旦发生应及时就医。3、造影时胰管显影者，造影后应进低脂肪饮食2~3天。怎样配合医生做好T管胆道造影？1、消除顾虑。2、造影前一天宜先开放T管。3、造影时注入造影剂会有右上腹轻度胀痛，这是正常现象，但如果胀痛异常，须告诉医生，以免造影压力过高。4、拍片时应遵嘱摒住呼吸。5、造影后应继续开放T管，如有腹痛、发热等及时与医生联系。什么是MRCP（核磁共振胆胰管成像）？ 磁共振胆胰管成像（Magnetic resonance cholangio－pancreatography, MRCP）是近年来临床开始应用的一种新的三维图像技术，它方法简单、无创伤且无需注射造影剂，但能得到类似ERCP和PTC的图像效果，是一种很有发展前途的诊断技术。MRCP的基本技术是T2权重的脉冲序列。因此，静止的液体，诸如胆汁、胰液均有高强度的信号，而实质性脏器和血液流动的信号强度均很弱，甚至测不到。综合上述成像特征，就能得到背景信号低而胆道和胰管呈高强度信号的图像。该图像可以达到接近直接胆道造影的效果。MRCP检查胆道疾病有什么优点？ 它具有如下优点： 1）适应证较广：几乎可以适用于各种胆道、胰腺疾病病人（有MRI禁忌症者除外，如有金属义肢或装有起搏器等），包括手术以后解剖改变者、胰腺炎和胆管炎发作者以及各种原因不适于作ERCP或PTC者。2）显影率高：即使无胆道扩张，亦能100％地显示肝内外胆管。胰头部胰管的显影率为95％，体尾部为42％，在胰管扩张时显影率近100％。根据MRCP特殊的成像原理，未显影的胆管、胰管除非近端有明显的扩张可以诊断胆道狭窄外，多为正常。3）无并发症：由于MRCP不是介入性检查，且无需注射造影剂，因此和B超和CT一样无痛苦、无并发症。4）诊断正确率高：MRCP能提供精确的定位诊断，且不受造影剂分布不均等的影响。在定性诊断方面特别适用于胆道结石和胆管囊肿等良性病变期诊断胆道结石的正确率为97％左右；在诊断恶性胆道梗阻时，不但能准确地判断梗阻部位，而且根据肿瘤的部位、占位的形态能作出初步的定性诊断。5）能显示胆道全貌：MRCP能展现包括病变在内的胆道全貌、胰管以及胆胰管合流的情况。这不但为诊断提供更多的信息，而且根据病变近、远端正常胆管的长度、形态可帮助制定适当的手术术式。6）常规扫描：MR的T1、T2常规扫描能显示上腹部脏器，包括肝脏、胰腺以及周围血管和内脏等的情况，为肿瘤的定性诊断、术前判断肿瘤能否切除和切除范围提供了依据MRCP有什么缺点？1、由于MRCP的成像原理不依赖于注射造影剂，它所反映的是胆、胰管的静态情况，因而无法判断梗阻是完全性或不完全性，即使十二指肠部分显影也不能说明Oddi括约肌是否通畅。这为诊断胆管远端狭窄和Oddi括约肌功能不全带来困难。2、对胆管远端小结石的显影效果不佳，但有时借助于扫描的冠状面原像能明确诊断。3、对壶腹周围肿瘤虽能根据占位形态提供初步的定性诊断，但由于MR常规扫描的胰腺显影效果不佳，因此明确的诊断有时还依赖于CT检查。4、MRCP永远不能代替PTC的可同时行胆道引流作用和ERCP的可同时行EST、取石等治疗作用胆管囊性扩张、胆管囊肿有没有区别？它是什么病？ 胆管囊肿又称胆管囊性扩张，因其大部分发生在总胆管，故又称总胆管囊肿，其发病与先天性发育异常有关，故又称先天性胆管囊肿，是一种良性的胆管病变。病理上，它不是真正的囊肿，而是胆总管相当部分不同程度的囊性扩张，囊壁由纤维结缔组织所构成。囊肿大小差异很大，小的容量仅30毫升，甚或更小，大的可容数百毫升以上。主要的临床表现是：反复腹痛、阻塞性黄疸、右上腹触及肿块，年轻病人、特别是女性凡是具备上述三联征者临床诊断基本成立，宜进一步检查肯定诊断。除胆总管囊肿外，有时囊肿生在肝内胆管，有时肝内外胆管都有囊肿，故怀疑为本病者都要作胆道系统的全面检查。据统计，胆管囊肿恶变率较高，可视作一种胆管癌的癌前期病变，所以诊断明确者要抓紧时机及时手术治疗。正常胆道是否是无菌的？ 正常胆道内是有少量细菌的。但只要胆道无梗阻，细菌一般不会在胆汁中繁殖而造成感染，进入胆道的细菌可随胆汁排入肠道。何谓“夏枯氏”三联征？何为“雷诺氏”五联征？ 胆管炎会引起“夏枯氏”三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸。因1877年Charcot首先提出而得名。多数病人腹痛是由于结石嵌顿于胆总管下端壶腹部，刺激oddi′s括约肌和胆管平滑肌致痉挛所致。寒战高热是由于胆道感染逆行扩散，致病菌和毒素逆流入血引起全身中毒症状。黄疸是由于结石嵌顿引起胆管梗阻所致。在上述三联症的基础上，再出现休克和神志淡漠、嗜睡、昏迷等精神症状，1954年Reynolds等首先认为这是急性梗阻性化脓性胆管炎病情严重，细菌和毒素大量进入循环系统所致，故称为“雷诺氏五联征”。出现这些症状反映病情危重需及时手术引流胆道。什么叫重症胆管炎？什么叫化脓性梗阻性胆管炎？二者有没有区别？ 急性梗阻性化脓性胆管炎是在急性胆管炎的基础上，由于梗阻未能解除，同时发生胆道化脓性感染，出现寒战、右上腹疼痛、黄疸等一系列症状。在此前提下，出现感染性休克（动脉收缩压39℃或120次／分；4）血白细胞计数>20,000/mm3；5）胆汁呈脓性伴胆管内压显著增高；6）血培养阳性，称为急性重症胆管炎。常听说急性阑尾炎可发展成坏疽，穿孔，急性胆囊炎会不会这样？ 急性胆囊炎的病理过程如同急性阑尾炎一样。由于结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管，胆汁排出受阻。高浓度的胆盐等一些化学物质刺激胆囊粘膜，加上继发细菌感染，使胆囊充血、水肿，囊壁增厚，炎性细胞浸润，此时为急性单纯性胆囊炎。如果梗阻不能解除，炎症进一步发展，胆囊积液积脓，胆囊壁广泛中性白细胞浸润，形成化脓性胆囊炎。如果炎症再进一步发展，由于胆囊局部张力越来越高，胆囊壁缺血，出现局部或广泛出血坏死，形成坏疽性胆囊炎。在此基础上胆囊穿孔，胆汁溢入腹腔形成弥漫性腹膜炎。慢性胆囊炎是不是都有胆囊结石？ 大多数病人慢性胆囊炎伴胆囊结石，但也有部分病人不伴胆囊结石，主要临床表现为消化道症状，如腹胀、不适等。腹痛不太明显，抗酸利胆及抗炎治疗，对症状改善可有一定的帮助。临床上具有上述消化道症状的疾病较多，B超检查胆囊壁较毛糙的诊断概念尚不十分确切。因此，在诊断非结石性慢性胆囊炎要非常慎重。否则胆囊切除后仍可能有消化道症状存在，治疗效果欠佳。哪些人群易患胆囊胆固醇结石？ 许多人都知道肥胖的人及常吃高热量高脂饮食的人易患胆囊胆固醇结石，主要是因为其胆汁中胆固醇浓度高。除此之外，女性病人远远多于男性，可能跟雌激素影响胆囊排空有关。其他的危险因素还有多生育，胆结石家族史，糖尿病、胃切除手术后、长期肠外营养、长期服用降脂药物等。不吃早餐为什么容易患胆结石？ 研究表明，空腹时胆汁的分泌量明显减少，而且胆汁中胆酸盐的分泌也显著减少，而胆固醇的含量不变。加上空腹时间较长，胆囊处于静止的状态，导致胆汁的淤积、容易造成胆固醇过饱和而析出成石。因此，没有吃早餐习惯的或长期不能进食的病人容易患胆结石。胆结石的主要成分是什么？ 胆囊结石中胆固醇结石的主要成分是胆固醇，含量>60％。另外，还含有一定量的胆色素钙，黑色与棕色胆色素结石都以胆红素钙为主要成分，前者大多为合成的高分子物质，它们都含一定量的糖蛋白。胆管内色素结石亦以胆红素钙为主要成分，也尚含有一些糖蛋白等其他物质。同样是胆结石，为什么有些人生在胆囊内，有些人生在胆管内，更有些人生在肝内？ 不同部位结石的形成原因各不相同。胆囊内结石大多为胆固醇结石，主要与胆固醇浓度高，胆囊排空能力差及胆囊胆汁中有促进胆固醇晶体形成的成分等因素有关。而胆管内结石则多为胆色素结石，主要与梗阻 和感染有关。一般来说胆道梗阻及感染互为因果，不断恶化，如梗阻部位在肝内胆管，则可形成肝内胆管结石。为什么说发生胆色素结石与人们的卫生习惯有关？ 胆色素结石与细菌感染有关，而胆道蛔虫是带入大肠杆菌的主要原因，故人们卫生习惯差时，易得肠道蛔虫病，蛔虫进入胆道而导致胆汁感染后成分改变，造成胆色素结石形成。听医生说胆囊炎胆结石与“4F”有关，那么什么叫“4F”？其关系如何？ 胆囊结石与“4F”有关。“4F”主要是指高发因素，英文称为“fat”、“female”、“forty”、“family”，译成中文为肥胖、女性、超过四十岁及家族史，也就是指超过四十岁者、肥胖者、女性及家族内各代均有胆结石病人者易患胆结石，应提高警惕。胆囊结石与胆囊癌是否有关？ 临床上观察到大部分胆囊癌合并有胆囊结石。国外报道胆囊癌合并有结石者占70－98％，国内为50－96％，两者有密切的关系。胆囊结石癌变的主要机制是结石的机械性刺激可导致胆囊粘膜慢性损伤，其次，色素型结石可能含有较高浓度的致癌物质，长期刺激胆囊粘膜，会引起胆囊粘膜上皮细胞的突变，进而导致癌变。胆石中的梭状芽胞杆菌可使胆酸转化为去氧胆酸和石胆酸，后者有致癌作用。但是胆囊结石的长期慢性刺激，是否一定能诱发胆囊癌，尚未得到充分的证明，目前只能说明胆石可使胆囊癌的发病率升高。据流行病学统计显示，胆囊结石患者的胆囊癌发生率为1～5％。胆管结石会不会致癌？ 胆管癌与结石的关系不如其同胆囊癌之密切。胆管癌合并胆管结石者，国内报道为16.9%,国外为20-57%。胆管长时间受到结石的刺激，胆管壁发生糜烂及溃疡形成，继而上皮再生，各种类型的上皮增生性改变和化生可能与胆管癌的发生有关，但目前没有证据表明胆管结石是胆管癌发生的直接原因。何谓胆囊安静结石？ 胆囊“安静结石”又称“无症状结石”。是指在用B超或X线等检查、或在非胆道疾病行腹部手术探查时，意外发现胆囊内存在结石而患者无明确的胆道疾病的症状和体征。但临床医生要肯定无症状结石有时还有些困难，因为在这些无胆道疼痛症状的结石携带者中，经详细询问病史，有些人还是有过某些症状的，例如上腹部不适、进食油腻后上腹部隐痛等，只是患者不认识是胆囊结石的症状，而误以为是胃病而已。因此胆囊安静结石究竟占胆囊结石患者的百分之几，各家统计相差较大。无症状结石中10％－20％的病人在今后岁月中将发生胆道症状或并发症，所以如何对待无症状结石专家们尚有不同的观点。为什么胆结石病人往往误认为自己患了胃病？ 临床上很多胆结石病人往往自己认为得了胃病，随便吃些胃药而不去就医，结果不仅延误了治疗，而且会产生严重并发症，小病酿成大病。究其误诊原因是多方面的。首先胃和胆囊同属消化器官，又同位于上腹部，都受内脏神经支配，所以这两个脏器有病时，表现的症状常常极为相似。主要有嗳气、呃逆、饱胀不适、恶心呕吐等上消化道症状，而且不易区分疼痛来源。其次胆囊结石也象胃病一样是慢性疾病，症状时好时发，有时服药后症状缓解，这种慢性病程极象胃病。第三发病诱因相似。胆结石和胃病的发病诱因常与饮食不当、情绪激动、精神紧张有关。第四很多情况下两病可同时存在。很多胃病的病人开始的确是胃病，以后又生了胆结石，却一直误认为仍是胃病，未做进一步的检查和治疗。也有很多胆结石的病人以后得了胃病。总之病人如果有上腹部隐痛不适等症状，应及早就诊，不应麻痹大意，自作主张，以免延误病情。即使是胃病，也要长期随访，因为有些胃病有癌变倾向。胆囊炎胆石症的腹痛有什么特点？ 胆囊炎胆石症急性发作时出现上腹部突发性、阵发性绞痛，痛常放射至右肩或右背部，同时伴有恶心、呕吐、寒战发热。疼痛前往往有进食油腻食物的诱因，疼痛好发生于夜间，有“夜间痛醒”的特点。慢性胆囊炎，胆石症的疼痛往往是右季肋部的隐痛，同时伴有腹胀、嗳气等上消化道症状，有时很难与胃病区别。胆囊炎胆石症为什么会引起肩背部疼痛？ 分布在胆囊和胆管的感觉神经纤维是从胸段脊髓第7-10节发出的交感神经所构成的腹腔神经丛，神经末梢以胆囊管和胆总管下端最密集。腹腔神经丛与右膈神经之间具有交通枝。膈神经来源于第4颈神经，第4颈神经同时组成颈神经丛，后者支配后背部。当结石嵌顿于胆囊颈、胆囊管或胆囊炎的刺激反射到腹腔神经丛、或炎症累及右膈下腹膜及右膈肌时，疼痛就会通过同节交感神经或脊髓神经传到同一脊髓节段支配的右肩背部，病人即感觉右肩背部放射性疼痛。胆囊炎胆石症病人为什么常在饱餐或进食油腻食物后发作? 正常人进食时，尤其是进食蛋黄、脂肪和奶油等高脂饮食后，食物进入十二指肠会刺激肠粘膜分泌胆囊收缩素，使胆囊收缩胆汁排入胆总管，同时胆总管出口部的Oddi扩约肌松弛，使胆汁进入十二指肠与食物一起搅拌混和，有利于食物的消化吸收。当胆囊结石的病人进油腻食物后，胆囊收缩素大量分泌，胆囊收缩，在将胆汁排入胆总管的同时，也将结石推向胆囊颈部和胆囊管。由于胆囊颈和胆囊管是胆囊相对狭窄的部位，胆囊管内又有螺旋瓣，结石容易嵌顿于此，引起胆绞痛发作。胆管结石的典型症状是哪些？ 胆管结石的临床表现主要取决于结石部位、有无梗阻和感染及其程度。小的胆管结石可以排入十二指肠而不产生任何症状。结石在胆管内未造成完全梗阻，病人也可以毫无症状，或只表现为消化功能紊乱、不规则低烧、轻微畏寒和上腹疼痛。当结石引起胆管慢性梗阻而没有感染时，可表现为上腹部隐痛及波动性黄疸。当结石引起胆管急性梗阻时，可出现右上腹剧烈绞痛、患者转辗不安不能平卧、寒战、高热、黄疸急剧加深。胆管结石引起梗阻后，胆汁引流不畅甚至完全不通，淤潴的胆汁很易继发感染，典型的胆管炎为寒战热、黄疸和腹痛，即所谓夏枯氏三联征，严重时可出现梗阻性化脓性胆管炎，又称重症胆管炎，可引起休克和精神症状。肝内胆管结石的表现与胆总管结石的表现基本相似，疼痛较胆总管结石轻，但寒战、发热非常明显，局限于一侧肝管的肝内胆管结石可无黄疸，但全身情况比较严重，容易形成重症胆管炎或胆源性肝脓肿为什么胆管结石容易引起中毒、休克等严重症状 胆管结石容易引起梗阻，产生梗阻性黄疸，梗阻时胆汁内的含菌率明显升高，胆道压力增高，可使含有细菌的胆汁“返流”入肝静脉乃至全身。在解剖上，肝外胆管和门静脉、肝动脉、引流肝—胆的淋巴组织、肝神经丛等组织形成肝蒂。因此，肝外胆管内的毒素也易经其毗邻的门静脉、淋巴管进入血循环引起中毒、休克等严重症状。研究表明，梗阻性黄疸使病人的免疫功低下，使肠道细菌移位和产生内毒素血症，是因为梗阻性黄疸的情况下，胆汁酸盐不能随胆汁排入肠内，而胆盐具有一定的抑制肠道内细菌的繁殖作用，在缺少胆盐的情况下，肠道内细菌繁殖过盛，内毒素量便增多，也使肠内细菌穿过肠壁粘膜进入血流及邻近的组织、脏器，激发一系列的炎症反应，产生中毒和休克等严重症状。什么叫Mirizzi综合征？它的临床表现如何？ Mirizzi综合征又称“肝管狭窄综合症”，是指胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿，压迫胆囊壁与肝总管及胆总管，造成肝总管狭窄或者形成胆囊肝总管内瘘。其发病率占胆囊结石病人的0.7%-1.1%，在解剖上胆囊管与肝总管交汇异常者好发此病。当胆囊管与肝总管平行走行并在低位汇合时，胆囊管与肝总管紧靠在一起或中间仅隔少量结缔组织， 在这种两个相邻管壁缺如或只间隔一层薄膜的情况下，结石一旦嵌顿在胆囊管内很容易压迫肝总管而发生狭窄，压迫时间过长，血供障碍，就形成内瘘。临床表现主要有：⑴有多年胆囊结石病史；⑵反复发作右上腹痛、高热、黄疸等胆管炎表现；⑶发作时右上腹有压痛，肌紧张，肝区叩击痛，有人说，胆囊结石病人胆囊切除后结石就要在胆管内复发，对不对？ 胆囊内生的是胆固醇结石，胆管内生的是胆色素结石，胆固醇结石与胆色素的病因是不同的。胆囊结石病人切除胆囊后，胆固醇结石已失去了生石的场所，一般不会复发了。胆管结石病人手术方法与胆囊结石不同，手术只能将胆管切开，把结石取出，而不能把胆管都切除的。由于产生结石的病因和场所都没有去除，所以胆管结石较易复发。胆囊切除不增添胆色素（胆管）结石的成石因素，所以不会因此使结石在胆管内复发。残余结石怎么办？ 胆道残余结石，有一部分可以通过胆总管下端或胆肠吻合口排入肠道内，但更多情况下由于结石过大而嵌顿在胆管的某一成角或狭窄处，结石位于肝内胆管低位位置或有肝内胆管的狭窄而不能排出，这时需要药物溶石、机械取石或手术治疗。药物溶石由于效果不佳且有一定并发症，目前已很少采用。机械取石主要适用于有胆道引流的病人，在病人手术后6－8周拔除胆道引流管，从窦道置入胆道镜进行网蓝取石，或经窦道进行介入放射取石。如没有胆道引流管，则可行经内窥镜Oddi括约肌切开，然后置入取石蓝取石。如结石位于高位不能采用上述方法治疗或治疗失败，则只能再次手术取石。经T管瘘道取石有哪些方法？ 目前，经T管瘘道取石的方法有取石钳取石、取石网取石、气囊导管取石以及纤维胆道镜取石等。取石钳能将钳到的结石迅速取出，即使较大的结石也能将之夹碎取出。但是，取石钳无法通过一些扭曲、过度成角或者过细的瘘道。这就要求手术医生在术中放置T管时，尽量选择稍粗的T管（20F以上），并且争取做到最短的距离垂直体表引出体外。取石网能通过比较弯曲、且稍细的瘘道，但是结石体积过大或者结石嵌顿时常常导致失败。应用气囊导管的方法是将导管经瘘道进入胆管并通过结石到其近端（肝管结石）或远端（胆管远端结石），然后充气使导管头端的气囊充分张开，然后向瘘道方向将结石拖出。这种方法在拖出已经夹碎的结石方面有一定作用，对于较大的结石，常常需要取石钳或取石网的配合。纤维胆道镜是当前用得最多的一种直视下的取石方法，具有安全、可靠、结石不易遗漏等优点，而且对胆道系统有诊断的作用。经T管瘘道取石有痛苦吗？要不要全身麻醉？ 如做好充分的术前准备，一般不会有什么痛苦。部分病人因迷走反射可引起恶心、呕吐等，也有部分病人不能耐受取石钳经过瘘道口时引起的局部疼痛，所以取石前不可进食，并给予对症药物，可以用些局部的麻醉药物以减轻疼痛。一般来说，取石不必用全身或半身麻醉，常用组织穿透性较好的局部麻醉药如利多卡因，经T管瘘道注射入胆道，使其浸润胆道粘膜，以减少操作带来的不适感。对于神经比较紧张、内脏神经反应比较敏感的病例，术前可以用一些镇静药物：如常用的安定、鲁米纳等。经T管瘘道取石前后有什么特殊处理？ 取石前，要做好病人的解释工作，充分让病人了解取石的目的和过程，解除其恐惧心理，便于和医生很好地配合。部分病人取石时可有迷走反射，故取石前应禁食6小时。取石前一天开始口服抗菌药物。 取石后，由瘘道重新放置T管，并妥善固定防止滑脱，并开放引流24～48小时，使胆汁和造影剂得到充分引流。因为，在读片后有时会发现还有残余结石需要再次取石，所以拔管前一定要明确已经没有胆道残石。部分病人取石时可能出现反射性低血压、瘘道破裂、胆管穿孔、胆瘘、胆汁性腹膜炎、胰腺炎、肠瘘以及败血症等，因此术后要严密观察病人的生命体征和局部的腹部体征，及时发现、及时采取相应措施。胆囊息肉是怎么回事？ 胆囊息肉是指向胆囊腔内突出的局限性息肉样隆起病变，分腺瘤样息肉、炎性息肉、胆固醇性息肉及腺肌瘤四种类型，这四型在B超和 X线造影上的表现，几乎极难鉴别。故B超发现的胆囊息肉实质上不一定是真正的息肉,学术上应称为“息肉样病变”，日本学者称之“隆起性病变”。其中只有腺瘤样息肉，属于肿瘤性质的“息肉”，一般为单发，生长迅速。所以对B超报告胆囊壁上发现单只或多只固定不变的增强光点，不随体位改变而移动的胆囊息肉并不一定是真正的肿瘤性息肉，实际上很多是胆囊壁上胆固醇的局部沉着。值得提示的是早期胆囊癌在B超上的表现也是胆囊壁向腔内突出的局限性隆起；据近年报道，胆囊腺肌瘤（胆囊壁腺体增生后形成）亦有恶变可能。所以发现胆囊息肉样病变后，需密切随访，定期B超检查，加以鉴别诊断，必要时手术。胆囊息肉要不要手术？ 胆囊息肉一般属于良性，目前大多数行家认为：1.单发性息肉属肿瘤性质者较多，多发性息肉属胆固醇沉着或炎性息肉较多，前者有癌变可能偏向手术治疗，后者不会癌变，偏向于非手术。2.息肉大小与其属性有关，息肉直径小于0.5厘米则一般观察随访，息肉达0.5-1厘米大小则应密切观察，定期随访，如有明显症状也可靠虑手术切除胆囊。如息肉大于1厘米，则以手术切除胆囊为佳，以免息肉癌变。3.良性息肉此生长变化缓慢，若为恶性则生长较快，故胆囊息肉一时难于区别者要定期随访，若随访期间生长迅速者宜手术治疗。4.息肉位于胆囊颈管处者可阻碍胆汁流通，引起右上肢不适或疼痛。若发生这些症状可考虑胆囊切除术什么药可以治疗胆囊息肉？ 真正胆囊息肉应是粘膜增生形成息肉，服任何药物都无法消失，而临床上B超诊断的息肉很多是胆固醇性息肉，它的形成往往是胆固醇代谢紊乱的局部表现，尽管有些药物如熊去氧胆酸等可有效改变胆固醇代谢，但对已形成的胆固醇性息肉起溶解作用者未见有报道。至于其他息肉更没有药物能控制，所以没有症状的胆囊息肉，如无恶变倾向可密切观察，定期（3～6个月）做B超复查，不必服甚么要。至于有恶变倾向和有症状的胆囊息肉主要依靠外科手术。什么是胆囊肌腺病？ 胆囊肌腺病是一种以肌层和腺体增生为主的胆囊良性疾病，病变可局限在胆囊底部或胆囊远侧半段，也可侵犯整个胆囊，至今病因尚未完全清楚。正常胆囊粘膜上的罗—阿氏窦，在胆囊肌腺瘤病时，由于上皮增生使罗—阿氏窦的数目增多分支广泛，并深入肌层，有的呈微囊状扩大，囊内易淤胆和继发感染，可由此产生微囊内结石即壁内结石。该病临床上分三种类型，第一种囊底型或局限型，多见于胆囊底部，有囊腔形成，其近端常有狭窄环。第二种，节段型，胆囊有1-2处狭窄环其壁增厚达0.2-0.3厘米。第三种弥漫型，病变累及整个胆囊，肌层广泛增生、囊壁增厚。胆囊肌腺瘤要不要手术？ 以往认为只有当肌腺瘤病具有症状或伴结石时才考虑手术，但近年来认为该病可以恶变，病变在原病理基础上，还容易向纵深浸润，发展越快愈后越差，所以对于此病不能等闲视之，诊断明确者应密切随访必要时手术切除胆囊为佳。胆囊癌的临床表现有哪些？ 胆囊癌并无持异性症状，一般仅有上腹部疼痛，晚期可出现黄疸及消瘦或腹部触及肿块胆管阻塞导致的黄疸病人为什么会出现食欲减退？ 胆管是消化道的组成部分，胆管病变时必将出现消化道症状，这是疾病临床表现的一般规律。其次，脂肪的消化吸收需要胆汁的乳化作用，在胆道梗阻时，只有少量胆汁进入肠道甚至完全不进入肠道，造成脂肪的吸收障碍。临床上，病人会出现消化不良、大便次数增多、脂肪泻等，导致食欲减退。阻黄病人为什么会出现皮肤搔痒？ 这是由于胆管阻塞以后，正常由胆道排泄的胆汁酸不能进入肠道而返流入血，然后在皮肤下沉积并刺激末梢神经，导致皮肤的搔痒，给病人的日常生活带来极大的不便和痛苦。黄疸病人怎样鉴别肝炎引起还是胆道疾病引起的？ 鉴别黄疸是由肝炎还是由胆道疾病引起的，首先从病史上鉴别，前者一般有肝炎接触史，发病时主要以乏力纳差伴黄疸，一般无寒战和腹痛；后者则有反复发作史，症状主要以腹痛、寒战、高热伴黄疸。实验室检查，血清胆红素升高，前者直接胆红素一般不超过50％，后者一般超过50％；前者血清GPT水平显著升高，后者则无或仅轻度升高；前者血清肝炎指标呈阳性，后者一般为阴性。辅助检查（如B超，ERCP，MRCP）时前者胆道一般不扩张，后者肝内外胆管扩张。一般来说，鉴别内外科黄疸最简单的方法是B超，内科疾病引起的黄疸一般没有胆道扩张，而外科疾病引起的黄疸一般都有胆道扩张。胆结石引起的黄疸与胆道肿瘤引起的黄疸有什么不同？ 胆结石和胆道肿瘤都会造成胆道梗阻，通过详细的病史询问和检查，可以发现两者有多方面的不同：（1） 性别和年龄：一般女性易生胆结石，男性生肝癌、胰腺癌略多些，从年龄上讲，老年人生癌症的可能性较大。（2） 起病：胆结石引起的黄疸起病很急，大多在剧烈的腹痛后突然出现黄疸，有时还会伴有寒症发热；肿瘤引起的黄疸则起病较慢且隐匿，常不伴随腹痛等其他不适。（3） 病史：胆结石引起的黄疸一般病史较长，有反复发作史，一旦结石松动，梗阻解除，黄疸会很快消退，呈波动性；肿瘤则是慢慢生长逐渐压迫或堵塞胆管，其引起的黄疸出现缓慢，呈进行性加重，不会波动，病人肤色由浅黄至深黄，大便随梗阻程度越来越淡，直至灰白色。（4） 其他：肿瘤病人逐渐会出现上腹部不适、食欲减退、消瘦、乏力等症状，这些多是结石病人所没有的。以上只是初步的分析，进一步可以利用专门的方法和设备来检查，如CA19-9、CA125等恶性肿瘤标志物的检验、B超、MRCP等影像学检查。什么叫经皮肝穿剌胆道引流，其优缺点是什么？ 经皮肝穿剌胆道引流是在经皮肝穿剌胆道造影基础上置管将胆汁引流到体外或肠道的一种方法，它可降低梗阻以上胆管内压力，降低血清胆红素，引流感染胆汁，改善肝功能为手术作准备，也可为不能切除的胆道恶性肿瘤作姑息性治疗，有时置管后经窦道扩张还可进行胆道结石的治疗。其缺点和经皮肝穿剌胆道造影一样有一定的并发症，如出血、胆漏和感染等。另外经皮肝穿剌胆道引流由于导管较细，容易因胆泥，血凝块造成堵塞；如导管插入不够深，呼吸运动使肝上下移动时可使导管脱出可造成引流失败、甚至胆漏胆汁性腹膜炎。什么叫鼻胆管引流，其优缺点是什么？ 鼻胆管引流是在诊断性逆行胰胆管造影后，将一根导丝插入胆总管，然后将一根在顶端与侧壁有孔的引流管通过导丝置入胆道系统，引流管进入预定位置后，将内窥镜退出，最后拔出导丝。自鼻腔插入鼻胃管进入咽部后自口腔引出，将引流管插入鼻胃管后从鼻腔引出，拔除鼻胃管这样鼻胆管引流就放置成功。鼻胆管引流方法简单，引流胆汁可以维持几天甚至几个星期，使胆道急性感染得以控制，阻塞性黄疸逐渐消退。经鼻胆管还可以进行胆道造影、胆汁取样、培养以及胆道冲洗。但鼻胆管引流不能根治疾病。胆石症与大肠癌究竟有没有关系？ 根据近20年的流行病学及实验研究认为，胆囊结石患者的大肠癌发病率比较高，原因可能是胆囊结石与大肠癌存在共同的致病因素。高脂、高蛋白、低纤维素饮食既是大肠癌的成因之一，也是胆囊结石的成因之一。低纤维素饮食可延长肠内容物在肠道的停留时间，增加细菌降解一级胆汁酸为二级胆汁酸，后者既是一种致石性胆汁酸，又对大肠粘膜有致癌作用。另外，游离脂肪酸对大肠上皮有损伤作用，而高胆固醇在细菌作用下生成的类固醇也是肿瘤促进因子。 也有学者认为胆囊切除后，结肠癌发生的危险性增高，而且发生部位以右半结肠为多，女性发生率高于男性。这可能是由于胆囊切除后胆盐池中次级胆汁酸的含量或比例升高，而次级胆汁酸具有致癌或协同致癌作用，由于近端结肠中次级胆汁酸的含量或比例升高，且右半结肠对次级胆汁酸的吸收大于左半结肠，故胆囊切除术后结肠癌好发部位在右半结肠。但也有学者对胆囊切除后易发生结肠癌持相反意见，因此胆囊切除与大肠癌的关系还需作进一步研究。什么叫胆石性肠梗阻？ 胆石性肠梗阻多为较大胆结石通过前面所述的胆肠内瘘，直接排入肠道后，造成肠道梗阻，结石引起的肠梗阻处结石巨大造成的机械因素外，结石刺激肠壁引起肠痉挛往往也是原因之一。如果胆石直径小于2厘米多可经肠道排出，如果结石过大，不能将肛门排出，就引起机械性肠梗阻。本病多见于老年人，梗阻部位以十二指肠与回肠末端多见。胆石性肠梗阻占肠梗阻总数的1－3％。1. 胆囊结石是否都要开刀？ 胆囊结石以临床症状分类，可以分为症状性胆囊结石和无症状性胆囊结石。后者的概念指病人从未发生过胆绞痛、急性胆囊炎，而仅仅是在体检是偶然经B超发现的结石病人；反之，则为症状性胆囊结石。对于后者，目前基本提倡手术治疗，非手术治疗疗效较差，结石复发率高，而且保留病变的胆囊经反复炎症后还有癌变的可能。对于无症状的胆囊结石，除定期B超复查外，一般认为暂时无需特殊处理，一旦出现症状再行手术也来得及。这样，一部分终身无症状的病人可以避免手术之苦。 但是，在部分无症状胆囊结石的病人还是应当考虑手术治疗：1）胆囊结石直径大于2.5cm；充填型结石；病史大于10年；2）合并胆囊息肉样病变不能排除癌变者；3）胆囊萎缩、钙化，或X线检查显示瓷样胆囊者；4）糖尿病病人（因为一旦出现急性胆道感染则很难控制，急诊手术的术后并发症发生率较高）；5）工作环境处于无充分医疗条件的，如飞行员、海员、野外工作者等；6）在施行其他上腹部手术时。胆肠内引流术后对病人的生活有什么影响？ 胆肠内引流手术以后，解决了胆汁的出路问题，胆汁可以通过宽大的胆肠吻合口进入肠道，因此一般情况下不会有很大影响。但是，部分病人可能出现消化道内容物返流入胆道，可引起胆管炎，病人主诉多为右上腹的疼痛不适等，少数会出现高热。另外，胆管空肠吻合术后，由于胆汁不再进入十二指肠，没有了胆汁中和胃酸的作用，可使十二指肠溃疡的发病率升高。Oddi括约肌切开的优缺点是什么？ Oddi括约肌切开术可以是经腹经十二指肠Oddi括约肌切开或纤维十二指肠镜 Oddi括约肌切开，目前后者在临床上应用更加普遍。其优点是①胆汁引流符合生理；②对病人的创伤小，更适用于手术耐受性差的、年老的、合并心、肺、肾、脑等疾病的壶腹部嵌顿性结石或Oddi括约肌狭窄的病人；③急性化脓性胆管炎行鼻胆管引流时加作Oddi括约肌切开，可改善胆汁引流，增加排石机会，能较快地缓解病情；④Oddi括约肌切开后小结石能自行排出，排石率可达85－95％。其缺点是有一定的并发症，如切开处出血、急性胰腺炎、胆管炎、胆管穿孔等，发生率约7－8％。如切开不够完全，则远期容易再狭窄，如切开过长则容易造成十二指肠瘘。另外，切开后十二指肠内容物容易返流入胆管，引起返流性胆管炎。急症行Oddi括约肌切开发生败血症的机会增多。胆道手术后早期活动好还是多卧床休养为好？ 胆道手术后早期活动为好，胆道术后早期肢体运动，促进血液循环，防止肢体血栓形成，另外早期活动有利于肠蠕动恢复，防止肠粘连形成胆囊结石手术后要不要长期服药预防复发？ 胆囊结石手术方式是切除病变的胆囊。因为胆囊已切除所以不会复发胆囊结石，不必长期服药预防复发。胆囊切除术后的饮食应注意些什么？ 胆囊正常的生理功能包括贮存、浓缩和排泄由肝脏生成的胆汁，并且具有调节胆道压力的功能。胆囊切除后，胆汁源源不断地进入肠道，于是就造成非进食时段胆汁流入肠道却并未发挥其消化作用，而进食过程中又发生胆汁不够的情况。因而理论上可能造成脂肪的消化吸收障碍、脂肪性腹泻和脂溶性维生素缺乏等症状。但到目前为止，并未见明显的统计学报道。这主要是因为手术切除的本身就是一个病理状态下的胆囊，在长期的自然病程中，胆囊一部分或完全地丧失了其功能，病人在手术前可能已一部分地或完全的得到了机体的代偿，因而术后并无显著的临床表现。但是，病人在手术以后，早期还是以低脂饮食为好，以后在逐渐过渡到正常饮食。胆囊切除后能不能吃鸡蛋？ 鸡蛋及荤油等高脂饮食的消化吸收需要胆汁帮助，胆囊结石病人吃油腻食物后会刺激胆囊收缩，在排出胆汁时如结石嵌于胆囊颈部则引起胆绞痛。所以胆结石病人常常自己忌油腻食物防止胆绞痛发作。胆囊切除后，高脂饮食不会再有刺激胆囊收缩引起胆绞痛。然而鸡蛋、油腻食物也不宜过多摄取，过多、过量摄取可引起高血压、冠心病、高血脂症等，况且胆囊切除术后胆道系统已失去了浓缩和储藏胆汁的场所，胆汁的排泄不可能再与进油脂类食物配合得象以前那样默契，因此胆囊切除后可以吃鸡蛋及其它油脂食物，但不要一餐吃得太多，宜“滴水长流”逐渐增加，让机体慢慢适应。2009年06月29日26563
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李可为主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 胆胰外科 胆管囊性扩张、胆管囊肿有没有区别？它是什么病？ 胆管囊肿又称胆管囊性扩张，因其大部分发生在总胆管，故又称总胆管囊肿，其发病与先天性发育异常有关，故又称先天性胆管囊肿，是一种良性的胆管病变。病理上，它不是真正的囊肿，而是胆总管相当部分不同程度的囊性扩张，囊壁由纤维结缔组织所构成。囊肿大小差异很大，小的容量仅30毫升，甚或更小，大的可容数百毫升以上。主要的临床表现是：反复腹痛、阻塞性黄疸、右上腹触及肿块，年轻病人、特别是女性凡是具备上述三联征者临床诊断基本成立，宜进一步检查肯定诊断。除胆总管囊肿外，有时囊肿生在肝内胆管，有时肝内外胆管都有囊肿，故怀疑为本病者都要作胆道系统的全面检查。据统计，胆管囊肿恶变率较高，可视作一种胆管癌的癌前期病变，所以诊断明确者要抓紧时机及时手术治疗。正常胆道是否是无菌的？ 正常胆道内是有少量细菌的。但只要胆道无梗阻，细菌一般不会在胆汁中繁殖而造成感染，进入胆道的细菌可随胆汁排入肠道。何谓“夏枯氏”三联征？何为“雷诺氏”五联征？ 胆管炎会引起“夏枯氏”三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸。因1877年Charcot首先提出而得名。多数病人腹痛是由于结石嵌顿于胆总管下端壶腹部，刺激oddi′s括约肌和胆管平滑肌致痉挛所致。寒战高热是由于胆道感染逆行扩散，致病菌和毒素逆流入血引起全身中毒症状。黄疸是由于结石嵌顿引起胆管梗阻所致。在上述三联症的基础上，再出现休克和神志淡漠、嗜睡、昏迷等精神症状，1954年Reynolds等首先认为这是急性梗阻性化脓性胆管炎病情严重，细菌和毒素大量进入循环系统所致，故称为“雷诺氏五联征”。出现这些症状反映病情危重需及时手术引流胆道。什么叫重症胆管炎？什么叫化脓性梗阻性胆管炎？二者有没有区别？ 急性梗阻性化脓性胆管炎是在急性胆管炎的基础上，由于梗阻未能解除，同时发生胆道化脓性感染，出现寒战、右上腹疼痛、黄疸等一系列症状。在此前提下，出现感染性休克（动脉收缩压39℃或120次／分；4）血白细胞计数>20,000/mm3；5）胆汁呈脓性伴胆管内压显著增高；6）血培养阳性，称为急性重症胆管炎。常听说急性阑尾炎可发展成坏疽，穿孔，急性胆囊炎会不会这样？ 急性胆囊炎的病理过程如同急性阑尾炎一样。由于结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管，胆汁排出受阻。高浓度的胆盐等一些化学物质刺激胆囊粘膜，加上继发细菌感染，使胆囊充血、水肿，囊壁增厚，炎性细胞浸润，此时为急性单纯性胆囊炎。如果梗阻不能解除，炎症进一步发展，胆囊积液积脓，胆囊壁广泛中性白细胞浸润，形成化脓性胆囊炎。如果炎症再进一步发展，由于胆囊局部张力越来越高，胆囊壁缺血，出现局部或广泛出血坏死，形成坏疽性胆囊炎。在此基础上胆囊穿孔，胆汁溢入腹腔形成弥漫性腹膜炎。慢性胆囊炎是不是都有胆囊结石？ 大多数病人慢性胆囊炎伴胆囊结石，但也有部分病人不伴胆囊结石，主要临床表现为消化道症状，如腹胀、不适等。腹痛不太明显，抗酸利胆及抗炎治疗，对症状改善可有一定的帮助。临床上具有上述消化道症状的疾病较多，B超检查胆囊壁较毛糙的诊断概念尚不十分确切。因此，在诊断非结石性慢性胆囊炎要非常慎重。否则胆囊切除后仍可能有消化道症状存在，治疗效果欠佳。哪些人群易患胆囊胆固醇结石？ 许多人都知道肥胖的人及常吃高热量高脂饮食的人易患胆囊胆固醇结石，主要是因为其胆汁中胆固醇浓度高。除此之外，女性病人远远多于男性，可能跟雌激素影响胆囊排空有关。其他的危险因素还有多生育，胆结石家族史，糖尿病、胃切除手术后、长期肠外营养、长期服用降脂药物等。不吃早餐为什么容易患胆结石？ 研究表明，空腹时胆汁的分泌量明显减少，而且胆汁中胆酸盐的分泌也显著减少，而胆固醇的含量不变。加上空腹时间较长，胆囊处于静止的状态，导致胆汁的淤积、容易造成胆固醇过饱和而析出成石。因此，没有吃早餐习惯的或长期不能进食的病人容易患胆结石。胆结石的主要成分是什么？ 胆囊结石中胆固醇结石的主要成分是胆固醇，含量>60％。另外，还含有一定量的胆色素钙，黑色与棕色胆色素结石都以胆红素钙为主要成分，前者大多为合成的高分子物质，它们都含一定量的糖蛋白。胆管内色素结石亦以胆红素钙为主要成分，也尚含有一些糖蛋白等其他物质。同样是胆结石，为什么有些人生在胆囊内，有些人生在胆管内，更有些人生在肝内？ 不同部位结石的形成原因各不相同。胆囊内结石大多为胆固醇结石，主要与胆固醇浓度高，胆囊排空能力差及胆囊胆汁中有促进胆固醇晶体形成的成分等因素有关。而胆管内结石则多为胆色素结石，主要与梗阻 和感染有关。一般来说胆道梗阻及感染互为因果，不断恶化，如梗阻部位在肝内胆管，则可形成肝内胆管结石。为什么说发生胆色素结石与人们的卫生习惯有关？ 胆色素结石与细菌感染有关，而胆道蛔虫是带入大肠杆菌的主要原因，故人们卫生习惯差时，易得肠道蛔虫病，蛔虫进入胆道而导致胆汁感染后成分改变，造成胆色素结石形成。听医生说胆囊炎胆结石与“4F”有关，那么什么叫“4F”？其关系如何？ 胆囊结石与“4F”有关。“4F”主要是指高发因素，英文称为“fat”、“female”、“forty”、“family”，译成中文为肥胖、女性、超过四十岁及家族史，也就是指超过四十岁者、肥胖者、女性及家族内各代均有胆结石病人者易患胆结石，应提高警惕。胆囊结石与胆囊癌是否有关？ 临床上观察到大部分胆囊癌合并有胆囊结石。国外报道胆囊癌合并有结石者占70－98％，国内为50－96％，两者有密切的关系。胆囊结石癌变的主要机制是结石的机械性刺激可导致胆囊粘膜慢性损伤，其次，色素型结石可能含有较高浓度的致癌物质，长期刺激胆囊粘膜，会引起胆囊粘膜上皮细胞的突变，进而导致癌变。胆石中的梭状芽胞杆菌可使胆酸转化为去氧胆酸和石胆酸，后者有致癌作用。但是胆囊结石的长期慢性刺激，是否一定能诱发胆囊癌，尚未得到充分的证明，目前只能说明胆石可使胆囊癌的发病率升高。据流行病学统计显示，胆囊结石患者的胆囊癌发生率为1～5％。胆管结石会不会致癌？ 胆管癌与结石的关系不如其同胆囊癌之密切。胆管癌合并胆管结石者，国内报道为16.9%,国外为20-57%。胆管长时间受到结石的刺激，胆管壁发生糜烂及溃疡形成，继而上皮再生，各种类型的上皮增生性改变和化生可能与胆管癌的发生有关，但目前没有证据表明胆管结石是胆管癌发生的直接原因。何谓胆囊安静结石？ 胆囊“安静结石”又称“无症状结石”。是指在用B超或X线等检查、或在非胆道疾病行腹部手术探查时，意外发现胆囊内存在结石而患者无明确的胆道疾病的症状和体征。但临床医生要肯定无症状结石有时还有些困难，因为在这些无胆道疼痛症状的结石携带者中，经详细询问病史，有些人还是有过某些症状的，例如上腹部不适、进食油腻后上腹部隐痛等，只是患者不认识是胆囊结石的症状，而误以为是胃病而已。因此胆囊安静结石究竟占胆囊结石患者的百分之几，各家统计相差较大。无症状结石中10％－20％的病人在今后岁月中将发生胆道症状或并发症，所以如何对待无症状结石专家们尚有不同的观点。为什么胆结石病人往往误认为自己患了胃病？ 临床上很多胆结石病人往往自己认为得了胃病，随便吃些胃药而不去就医，结果不仅延误了治疗，而且会产生严重并发症，小病酿成大病。究其误诊原因是多方面的。首先胃和胆囊同属消化器官，又同位于上腹部，都受内脏神经支配，所以这两个脏器有病时，表现的症状常常极为相似。主要有嗳气、呃逆、饱胀不适、恶心呕吐等上消化道症状，而且不易区分疼痛来源。其次胆囊结石也象胃病一样是慢性疾病，症状时好时发，有时服药后症状缓解，这种慢性病程极象胃病。第三发病诱因相似。胆结石和胃病的发病诱因常与饮食不当、情绪激动、精神紧张有关。第四很多情况下两病可同时存在。很多胃病的病人开始的确是胃病，以后又生了胆结石，却一直误认为仍是胃病，未做进一步的检查和治疗。也有很多胆结石的病人以后得了胃病。总之病人如果有上腹部隐痛不适等症状，应及早就诊，不应麻痹大意，自作主张，以免延误病情。即使是胃病，也要长期随访，因为有些胃病有癌变倾向。胆囊炎胆石症的腹痛有什么特点？ 胆囊炎胆石症急性发作时出现上腹部突发性、阵发性绞痛，痛常放射至右肩或右背部，同时伴有恶心、呕吐、寒战发热。疼痛前往往有进食油腻食物的诱因，疼痛好发生于夜间，有“夜间痛醒”的特点。慢性胆囊炎，胆石症的疼痛往往是右季肋部的隐痛，同时伴有腹胀、嗳气等上消化道症状，有时很难与胃病区别。胆囊炎胆石症为什么会引起肩背部疼痛？ 分布在胆囊和胆管的感觉神经纤维是从胸段脊髓第7-10节发出的交感神经所构成的腹腔神经丛，神经末梢以胆囊管和胆总管下端最密集。腹腔神经丛与右膈神经之间具有交通枝。膈神经来源于第4颈神经，第4颈神经同时组成颈神经丛，后者支配后背部。当结石嵌顿于胆囊颈、胆囊管或胆囊炎的刺激反射到腹腔神经丛、或炎症累及右膈下腹膜及右膈肌时，疼痛就会通过同节交感神经或脊髓神经传到同一脊髓节段支配的右肩背部，病人即感觉右肩背部放射性疼痛。胆囊炎胆石症病人为什么常在饱餐或进食油腻食物后发作? 正常人进食时，尤其是进食蛋黄、脂肪和奶油等高脂饮食后，食物进入十二指肠会刺激肠粘膜分泌胆囊收缩素，使胆囊收缩胆汁排入胆总管，同时胆总管出口部的Oddi扩约肌松弛，使胆汁进入十二指肠与食物一起搅拌混和，有利于食物的消化吸收。当胆囊结石的病人进油腻食物后，胆囊收缩素大量分泌，胆囊收缩，在将胆汁排入胆总管的同时，也将结石推向胆囊颈部和胆囊管。由于胆囊颈和胆囊管是胆囊相对狭窄的部位，胆囊管内又有螺旋瓣，结石容易嵌顿于此，引起胆绞痛发作。胆管结石的典型症状是哪些？ 胆管结石的临床表现主要取决于结石部位、有无梗阻和感染及其程度。小的胆管结石可以排入十二指肠而不产生任何症状。结石在胆管内未造成完全梗阻，病人也可以毫无症状，或只表现为消化功能紊乱、不规则低烧、轻微畏寒和上腹疼痛。当结石引起胆管慢性梗阻而没有感染时，可表现为上腹部隐痛及波动性黄疸。当结石引起胆管急性梗阻时，可出现右上腹剧烈绞痛、患者转辗不安不能平卧、寒战、高热、黄疸急剧加深。胆管结石引起梗阻后，胆汁引流不畅甚至完全不通，淤潴的胆汁很易继发感染，典型的胆管炎为寒战热、黄疸和腹痛，即所谓夏枯氏三联征，严重时可出现梗阻性化脓性胆管炎，又称重症胆管炎，可引起休克和精神症状。肝内胆管结石的表现与胆总管结石的表现基本相似，疼痛较胆总管结石轻，但寒战、发热非常明显，局限于一侧肝管的肝内胆管结石可无黄疸，但全身情况比较严重，容易形成重症胆管炎或胆源性肝脓肿为什么胆管结石容易引起中毒、休克等严重症状 胆管结石容易引起梗阻，产生梗阻性黄疸，梗阻时胆汁内的含菌率明显升高，胆道压力增高，可使含有细菌的胆汁“返流”入肝静脉乃至全身。在解剖上，肝外胆管和门静脉、肝动脉、引流肝—胆的淋巴组织、肝神经丛等组织形成肝蒂。因此，肝外胆管内的毒素也易经其毗邻的门静脉、淋巴管进入血循环引起中毒、休克等严重症状。研究表明，梗阻性黄疸使病人的免疫功低下，使肠道细菌移位和产生内毒素血症，是因为梗阻性黄疸的情况下，胆汁酸盐不能随胆汁排入肠内，而胆盐具有一定的抑制肠道内细菌的繁殖作用，在缺少胆盐的情况下，肠道内细菌繁殖过盛，内毒素量便增多，也使肠内细菌穿过肠壁粘膜进入血流及邻近的组织、脏器，激发一系列的炎症反应，产生中毒和休克等严重症状。什么叫Mirizzi综合征？它的临床表现如何？ Mirizzi综合征又称“肝管狭窄综合症”，是指胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿，压迫胆囊壁与肝总管及胆总管，造成肝总管狭窄或者形成胆囊肝总管内瘘。其发病率占胆囊结石病人的0.7%-1.1%，在解剖上胆囊管与肝总管交汇异常者好发此病。当胆囊管与肝总管平行走行并在低位汇合时，胆囊管与肝总管紧靠在一起或中间仅隔少量结缔组织， 在这种两个相邻管壁缺如或只间隔一层薄膜的情况下，结石一旦嵌顿在胆囊管内很容易压迫肝总管而发生狭窄，压迫时间过长，血供障碍，就形成内瘘。临床表现主要有：⑴有多年胆囊结石病史；⑵反复发作右上腹痛、高热、黄疸等胆管炎表现；⑶发作时右上腹有压痛，肌紧张，肝区叩击痛，有人说，胆囊结石病人胆囊切除后结石就要在胆管内复发，对不对？ 胆囊内生的是胆固醇结石，胆管内生的是胆色素结石，胆固醇结石与胆色素的病因是不同的。胆囊结石病人切除胆囊后，胆固醇结石已失去了生石的场所，一般不会复发了。胆管结石病人手术方法与胆囊结石不同，手术只能将胆管切开，把结石取出，而不能把胆管都切除的。由于产生结石的病因和场所都没有去除，所以胆管结石较易复发。胆囊切除不增添胆色素（胆管）结石的成石因素，所以不会因此使结石在胆管内复发。残余结石怎么办？ 胆道残余结石，有一部分可以通过胆总管下端或胆肠吻合口排入肠道内，但更多情况下由于结石过大而嵌顿在胆管的某一成角或狭窄处，结石位于肝内胆管低位位置或有肝内胆管的狭窄而不能排出，这时需要药物溶石、机械取石或手术治疗。药物溶石由于效果不佳且有一定并发症，目前已很少采用。机械取石主要适用于有胆道引流的病人，在病人手术后6－8周拔除胆道引流管，从窦道置入胆道镜进行网蓝取石，或经窦道进行介入放射取石。如没有胆道引流管，则可行经内窥镜Oddi括约肌切开，然后置入取石蓝取石。如结石位于高位不能采用上述方法治疗或治疗失败，则只能再次手术取石。经T管瘘道取石有哪些方法？ 目前，经T管瘘道取石的方法有取石钳取石、取石网取石、气囊导管取石以及纤维胆道镜取石等。取石钳能将钳到的结石迅速取出，即使较大的结石也能将之夹碎取出。但是，取石钳无法通过一些扭曲、过度成角或者过细的瘘道。这就要求手术医生在术中放置T管时，尽量选择稍粗的T管（20F以上），并且争取做到最短的距离垂直体表引出体外。取石网能通过比较弯曲、且稍细的瘘道，但是结石体积过大或者结石嵌顿时常常导致失败。应用气囊导管的方法是将导管经瘘道进入胆管并通过结石到其近端（肝管结石）或远端（胆管远端结石），然后充气使导管头端的气囊充分张开，然后向瘘道方向将结石拖出。这种方法在拖出已经夹碎的结石方面有一定作用，对于较大的结石，常常需要取石钳或取石网的配合。纤维胆道镜是当前用得最多的一种直视下的取石方法，具有安全、可靠、结石不易遗漏等优点，而且对胆道系统有诊断的作用。经T管瘘道取石有痛苦吗？要不要全身麻醉？ 如做好充分的术前准备，一般不会有什么痛苦。部分病人因迷走反射可引起恶心、呕吐等，也有部分病人不能耐受取石钳经过瘘道口时引起的局部疼痛，所以取石前不可进食，并给予对症药物，可以用些局部的麻醉药物以减轻疼痛。一般来说，取石不必用全身或半身麻醉，常用组织穿透性较好的局部麻醉药如利多卡因，经T管瘘道注射入胆道，使其浸润胆道粘膜，以减少操作带来的不适感。对于神经比较紧张、内脏神经反应比较敏感的病例，术前可以用一些镇静药物：如常用的安定、鲁米纳等。经T管瘘道取石前后有什么特殊处理？ 取石前，要做好病人的解释工作，充分让病人了解取石的目的和过程，解除其恐惧心理，便于和医生很好地配合。部分病人取石时可有迷走反射，故取石前应禁食6小时。取石前一天开始口服抗菌药物。 取石后，由瘘道重新放置T管，并妥善固定防止滑脱，并开放引流24～48小时，使胆汁和造影剂得到充分引流。因为，在读片后有时会发现还有残余结石需要再次取石，所以拔管前一定要明确已经没有胆道残石。部分病人取石时可能出现反射性低血压、瘘道破裂、胆管穿孔、胆瘘、胆汁性腹膜炎、胰腺炎、肠瘘以及败血症等，因此术后要严密观察病人的生命体征和局部的腹部体征，及时发现、及时采取相应措施。胆囊息肉是怎么回事？ 胆囊息肉是指向胆囊腔内突出的局限性息肉样隆起病变，分腺瘤样息肉、炎性息肉、胆固醇性息肉及腺肌瘤四种类型，这四型在B超和 X线造影上的表现，几乎极难鉴别。故B超发现的胆囊息肉实质上不一定是真正的息肉,学术上应称为“息肉样病变”，日本学者称之“隆起性病变”。其中只有腺瘤样息肉，属于肿瘤性质的“息肉”，一般为单发，生长迅速。所以对B超报告胆囊壁上发现单只或多只固定不变的增强光点，不随体位改变而移动的胆囊息肉并不一定是真正的肿瘤性息肉，实际上很多是胆囊壁上胆固醇的局部沉着。值得提示的是早期胆囊癌在B超上的表现也是胆囊壁向腔内突出的局限性隆起；据近年报道，胆囊腺肌瘤（胆囊壁腺体增生后形成）亦有恶变可能。所以发现胆囊息肉样病变后，需密切随访，定期B超检查，加以鉴别诊断，必要时手术。胆囊息肉要不要手术？ 胆囊息肉一般属于良性，目前大多数行家认为：1.单发性息肉属肿瘤性质者较多，多发性息肉属胆固醇沉着或炎性息肉较多，前者有癌变可能偏向手术治疗，后者不会癌变，偏向于非手术。2.息肉大小与其属性有关，息肉直径小于0.5厘米则一般观察随访，息肉达0.5-1厘米大小则应密切观察，定期随访，如有明显症状也可靠虑手术切除胆囊。如息肉大于1厘米，则以手术切除胆囊为佳，以免息肉癌变。3.良性息肉此生长变化缓慢，若为恶性则生长较快，故胆囊息肉一时难于区别者要定期随访，若随访期间生长迅速者宜手术治疗。4.息肉位于胆囊颈管处者可阻碍胆汁流通，引起右上肢不适或疼痛。若发生这些症状可考虑胆囊切除术什么药可以治疗胆囊息肉？ 真正胆囊息肉应是粘膜增生形成息肉，服任何药物都无法消失，而临床上B超诊断的息肉很多是胆固醇性息肉，它的形成往往是胆固醇代谢紊乱的局部表现，尽管有些药物如熊去氧胆酸等可有效改变胆固醇代谢，但对已形成的胆固醇性息肉起溶解作用者未见有报道。至于其他息肉更没有药物能控制，所以没有症状的胆囊息肉，如无恶变倾向可密切观察，定期（3～6个月）做B超复查，不必服甚么要。至于有恶变倾向和有症状的胆囊息肉主要依靠外科手术。什么是胆囊肌腺病？ 胆囊肌腺病是一种以肌层和腺体增生为主的胆囊良性疾病，病变可局限在胆囊底部或胆囊远侧半段，也可侵犯整个胆囊，至今病因尚未完全清楚。正常胆囊粘膜上的罗—阿氏窦，在胆囊肌腺瘤病时，由于上皮增生使罗—阿氏窦的数目增多分支广泛，并深入肌层，有的呈微囊状扩大，囊内易淤胆和继发感染，可由此产生微囊内结石即壁内结石。该病临床上分三种类型，第一种囊底型或局限型，多见于胆囊底部，有囊腔形成，其近端常有狭窄环。第二种，节段型，胆囊有1-2处狭窄环其壁增厚达0.2-0.3厘米。第三种弥漫型，病变累及整个胆囊，肌层广泛增生、囊壁增厚。胆囊肌腺瘤要不要手术？ 以往认为只有当肌腺瘤病具有症状或伴结石时才考虑手术，但近年来认为该病可以恶变，病变在原病理基础上，还容易向纵深浸润，发展越快愈后越差，所以对于此病不能等闲视之，诊断明确者应密切随访必要时手术切除胆囊为佳。胆囊癌的临床表现有哪些？ 胆囊癌并无持异性症状，一般仅有上腹部疼痛，晚期可出现黄疸及消瘦或腹部触及肿块胆管阻塞导致的黄疸病人为什么会出现食欲减退？ 胆管是消化道的组成部分，胆管病变时必将出现消化道症状，这是疾病临床表现的一般规律。其次，脂肪的消化吸收需要胆汁的乳化作用，在胆道梗阻时，只有少量胆汁进入肠道甚至完全不进入肠道，造成脂肪的吸收障碍。临床上，病人会出现消化不良、大便次数增多、脂肪泻等，导致食欲减退。阻黄病人为什么会出现皮肤搔痒？ 这是由于胆管阻塞以后，正常由胆道排泄的胆汁酸不能进入肠道而返流入血，然后在皮肤下沉积并刺激末梢神经，导致皮肤的搔痒，给病人的日常生活带来极大的不便和痛苦。黄疸病人怎样鉴别肝炎引起还是胆道疾病引起的？ 鉴别黄疸是由肝炎还是由胆道疾病引起的，首先从病史上鉴别，前者一般有肝炎接触史，发病时主要以乏力纳差伴黄疸，一般无寒战和腹痛；后者则有反复发作史，症状主要以腹痛、寒战、高热伴黄疸。实验室检查，血清胆红素升高，前者直接胆红素一般不超过50％，后者一般超过50％；前者血清GPT水平显著升高，后者则无或仅轻度升高；前者血清肝炎指标呈阳性，后者一般为阴性。辅助检查（如B超，ERCP，MRCP）时前者胆道一般不扩张，后者肝内外胆管扩张。一般来说，鉴别内外科黄疸最简单的方法是B超，内科疾病引起的黄疸一般没有胆道扩张，而外科疾病引起的黄疸一般都有胆道扩张。胆结石引起的黄疸与胆道肿瘤引起的黄疸有什么不同？ 胆结石和胆道肿瘤都会造成胆道梗阻，通过详细的病史询问和检查，可以发现两者有多方面的不同：（1） 性别和年龄：一般女性易生胆结石，男性生肝癌、胰腺癌略多些，从年龄上讲，老年人生癌症的可能性较大。（2） 起病：胆结石引起的黄疸起病很急，大多在剧烈的腹痛后突然出现黄疸，有时还会伴有寒症发热；肿瘤引起的黄疸则起病较慢且隐匿，常不伴随腹痛等其他不适。（3） 病史：胆结石引起的黄疸一般病史较长，有反复发作史，一旦结石松动，梗阻解除，黄疸会很快消退，呈波动性；肿瘤则是慢慢生长逐渐压迫或堵塞胆管，其引起的黄疸出现缓慢，呈进行性加重，不会波动，病人肤色由浅黄至深黄，大便随梗阻程度越来越淡，直至灰白色。（4） 其他：肿瘤病人逐渐会出现上腹部不适、食欲减退、消瘦、乏力等症状，这些多是结石病人所没有的。以上只是初步的分析，进一步可以利用专门的方法和设备来检查，如CA19-9、CA125等恶性肿瘤标志物的检验、B超、MRCP等影像学检查。什么叫经皮肝穿剌胆道引流，其优缺点是什么？ 经皮肝穿剌胆道引流是在经皮肝穿剌胆道造影基础上置管将胆汁引流到体外或肠道的一种方法，它可降低梗阻以上胆管内压力，降低血清胆红素，引流感染胆汁，改善肝功能为手术作准备，也可为不能切除的胆道恶性肿瘤作姑息性治疗，有时置管后经窦道扩张还可进行胆道结石的治疗。其缺点和经皮肝穿剌胆道造影一样有一定的并发症，如出血、胆漏和感染等。另外经皮肝穿剌胆道引流由于导管较细，容易因胆泥，血凝块造成堵塞；如导管插入不够深，呼吸运动使肝上下移动时可使导管脱出可造成引流失败、甚至胆漏胆汁性腹膜炎。什么叫鼻胆管引流，其优缺点是什么？ 鼻胆管引流是在诊断性逆行胰胆管造影后，将一根导丝插入胆总管，然后将一根在顶端与侧壁有孔的引流管通过导丝置入胆道系统，引流管进入预定位置后，将内窥镜退出，最后拔出导丝。自鼻腔插入鼻胃管进入咽部后自口腔引出，将引流管插入鼻胃管后从鼻腔引出，拔除鼻胃管这样鼻胆管引流就放置成功。鼻胆管引流方法简单，引流胆汁可以维持几天甚至几个星期，使胆道急性感染得以控制，阻塞性黄疸逐渐消退。经鼻胆管还可以进行胆道造影、胆汁取样、培养以及胆道冲洗。但鼻胆管引流不能根治疾病。胆石症与大肠癌究竟有没有关系？ 根据近20年的流行病学及实验研究认为，胆囊结石患者的大肠癌发病率比较高，原因可能是胆囊结石与大肠癌存在共同的致病因素。高脂、高蛋白、低纤维素饮食既是大肠癌的成因之一，也是胆囊结石的成因之一。低纤维素饮食可延长肠内容物在肠道的停留时间，增加细菌降解一级胆汁酸为二级胆汁酸，后者既是一种致石性胆汁酸，又对大肠粘膜有致癌作用。另外，游离脂肪酸对大肠上皮有损伤作用，而高胆固醇在细菌作用下生成的类固醇也是肿瘤促进因子。 也有学者认为胆囊切除后，结肠癌发生的危险性增高，而且发生部位以右半结肠为多，女性发生率高于男性。这可能是由于胆囊切除后胆盐池中次级胆汁酸的含量或比例升高，而次级胆汁酸具有致癌或协同致癌作用，由于近端结肠中次级胆汁酸的含量或比例升高，且右半结肠对次级胆汁酸的吸收大于左半结肠，故胆囊切除术后结肠癌好发部位在右半结肠。但也有学者对胆囊切除后易发生结肠癌持相反意见，因此胆囊切除与大肠癌的关系还需作进一步研究。什么叫胆石性肠梗阻？ 胆石性肠梗阻多为较大胆结石通过前面所述的胆肠内瘘，直接排入肠道后，造成肠道梗阻，结石引起的肠梗阻处结石巨大造成的机械因素外，结石刺激肠壁引起肠痉挛往往也是原因之一。如果胆石直径小于2厘米多可经肠道排出，如果结石过大，不能将肛门排出，就引起机械性肠梗阻。本病多见于老年人，梗阻部位以十二指肠与回肠末端多见。胆石性肠梗阻占肠梗阻总数的1－3％。1. 胆囊结石是否都要开刀？ 胆囊结石以临床症状分类，可以分为症状性胆囊结石和无症状性胆囊结石。后者的概念指病人从未发生过胆绞痛、急性胆囊炎，而仅仅是在体检是偶然经B超发现的结石病人；反之，则为症状性胆囊结石。对于后者，目前基本提倡手术治疗，非手术治疗疗效较差，结石复发率高，而且保留病变的胆囊经反复炎症后还有癌变的可能。对于无症状的胆囊结石，除定期B超复查外，一般认为暂时无需特殊处理，一旦出现症状再行手术也来得及。这样，一部分终身无症状的病人可以避免手术之苦。 但是，在部分无症状胆囊结石的病人还是应当考虑手术治疗：1）胆囊结石直径大于2.5cm；充填型结石；病史大于10年；2）合并胆囊息肉样病变不能排除癌变者；3）胆囊萎缩、钙化，或X线检查显示瓷样胆囊者；4）糖尿病病人（因为一旦出现急性胆道感染则很难控制，急诊手术的术后并发症发生率较高）；5）工作环境处于无充分医疗条件的，如飞行员、海员、野外工作者等；6）在施行其他上腹部手术时。胆肠内引流术后对病人的生活有什么影响？ 胆肠内引流手术以后，解决了胆汁的出路问题，胆汁可以通过宽大的胆肠吻合口进入肠道，因此一般情况下不会有很大影响。但是，部分病人可能出现消化道内容物返流入胆道，可引起胆管炎，病人主诉多为右上腹的疼痛不适等，少数会出现高热。另外，胆管空肠吻合术后，由于胆汁不再进入十二指肠，没有了胆汁中和胃酸的作用，可使十二指肠溃疡的发病率升高。Oddi括约肌切开的优缺点是什么？ Oddi括约肌切开术可以是经腹经十二指肠Oddi括约肌切开或纤维十二指肠镜 Oddi括约肌切开，目前后者在临床上应用更加普遍。其优点是①胆汁引流符合生理；②对病人的创伤小，更适用于手术耐受性差的、年老的、合并心、肺、肾、脑等疾病的壶腹部嵌顿性结石或Oddi括约肌狭窄的病人；③急性化脓性胆管炎行鼻胆管引流时加作Oddi括约肌切开，可改善胆汁引流，增加排石机会，能较快地缓解病情；④Oddi括约肌切开后小结石能自行排出，排石率可达85－95％。其缺点是有一定的并发症，如切开处出血、急性胰腺炎、胆管炎、胆管穿孔等，发生率约7－8％。如切开不够完全，则远期容易再狭窄，如切开过长则容易造成十二指肠瘘。另外，切开后十二指肠内容物容易返流入胆管，引起返流性胆管炎。急症行Oddi括约肌切开发生败血症的机会增多。胆道手术后早期活动好还是多卧床休养为好？ 胆道手术后早期活动为好，胆道术后早期肢体运动，促进血液循环，防止肢体血栓形成，另外早期活动有利于肠蠕动恢复，防止肠粘连形成胆囊结石手术后要不要长期服药预防复发？ 胆囊结石手术方式是切除病变的胆囊。因为胆囊已切除所以不会复发胆囊结石，不必长期服药预防复发。胆囊切除术后的饮食应注意些什么？ 胆囊正常的生理功能包括贮存、浓缩和排泄由肝脏生成的胆汁，并且具有调节胆道压力的功能。胆囊切除后，胆汁源源不断地进入肠道，于是就造成非进食时段胆汁流入肠道却并未发挥其消化作用，而进食过程中又发生胆汁不够的情况。因而理论上可能造成脂肪的消化吸收障碍、脂肪性腹泻和脂溶性维生素缺乏等症状。但到目前为止，并未见明显的统计学报道。这主要是因为手术切除的本身就是一个病理状态下的胆囊，在长期的自然病程中，胆囊一部分或完全地丧失了其功能，病人在手术前可能已一部分地或完全的得到了机体的代偿，因而术后并无显著的临床表现。但是，病人在手术以后，早期还是以低脂饮食为好，以后在逐渐过渡到正常饮食。胆囊切除后能不能吃鸡蛋？ 鸡蛋及荤油等高脂饮食的消化吸收需要胆汁帮助，胆囊结石病人吃油腻食物后会刺激胆囊收缩，在排出胆汁时如结石嵌于胆囊颈部则引起胆绞痛。所以胆结石病人常常自己忌油腻食物防止胆绞痛发作。胆囊切除后，高脂饮食不会再有刺激胆囊收缩引起胆绞痛。然而鸡蛋、油腻食物也不宜过多摄取，过多、过量摄取可引起高血压、冠心病、高血脂症等，况且胆囊切除术后胆道系统已失去了浓缩和储藏胆汁的场所，胆汁的排泄不可能再与进油脂类食物配合得象以前那样默契，因此胆囊切除后可以吃鸡蛋及其它油脂食物，但不要一餐吃得太多，宜“滴水长流”逐渐增加，让机体慢慢适应。2009年06月24日18086
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