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2023年09月23日
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周浩主任医师 温州医科大学附属第一医院 心内科 前两年，年过六旬的张阿姨经常出现呼吸困难、乏力、浮肿这些症状，去了医院才知道自己心力衰竭二尖瓣关闭不全。经过最佳的药物优化治疗后，张阿姨还是反反复复因为气透不过来，晚上躺不下去，多次跑到急诊就诊。在心脏团队的多方面讨论下，为患者进行了微创的经导管二尖瓣钳夹缘对缘修复术，患者重获“心”生，医院跑的少了，也能自己干点小活了。二尖瓣反流是我国最常见的心脏瓣膜病，预计有大约750万患者需要干预治疗。（1）重度二尖瓣反流会导致很大的痛苦，典型症状为呼吸困难、下肢浮肿、睡眠障碍等。因此，就医需求强烈而迫切。二尖瓣反流的治疗不及时将严重危害患者生命健康，随着病情恶化逐步发展为心力衰竭和死亡，>65岁人群中重度二尖瓣反流发病率高达19.1%，超过2/3的患者由于高龄、并发症等危险因素无法手术治疗，5年内死亡率高达50%。二尖瓣反流可分为原发性二尖瓣反流（瓣膜本身结构的病变导致）和继发性二尖瓣反流（心脏本身或瓣膜支撑结构病变导致）。原发性二尖瓣反流（DMR），又称为PMR，常累及二尖瓣叶、瓣环和腱索，与瓣环扩张、瓣叶脱垂或腱索断裂有关，常见以下几种情况：（1）二尖瓣脱垂：腱索断裂或拉长引起瓣叶连枷运动；（2）退行性变：瓣叶及瓣环钙化或瓣叶增厚；（3）炎症性疾病：感染性心内膜炎二尖瓣赘生物、穿孔；（4）风湿免疫性、放射性；（5）先天性畸形；（6）创伤性；（7）其他。退行性二尖瓣反流（指二尖瓣退行性病变（黏液样变性）导致的二尖瓣反流，主要是表现为二尖瓣脱垂或二尖瓣腱索断裂并发连枷样病变，是最常见的DMR。 常见的有缺血性心肌病、扩张型心肌病、梗阻性肥厚型心肌病以及房性瓣环扩张（心房颤动、限制性心肌病）另有功能性二尖瓣反流（FMR）概念，其相当于SMR，主要是瓣叶及腱索结构无病变，由心脏本身或瓣膜支撑结构病变导致。DMR和FMR可同时存在，称为混合性二尖瓣反流，比如缺血性心肌病出现二尖瓣腱索断裂以及左心室扩大引起二尖瓣对合不良。由于DMR和FMR的治疗方法和预后不同，区分二者很重要。❗️轻微或者轻度二尖瓣反流患者无症状，没有不良后果，也无需治疗；❗️中度二尖瓣反流患者通常也无症状，但需要随访；❗️重度二尖瓣反流，由于血液在心脏里来回移动而不泵向身体，导致心脏负担明显增加，会导致左心扩大、左心衰，血液倒流到左心房进而回到肺部，会导致呼吸困难和肺动脉高压。重度二尖瓣反流典型的症状是活动后胸闷气促，有些患者还会有心悸（心慌）症状，少部分患者还有胸痛症状。随着疾病进展，会出现明显心衰症状，包括静息下呼吸困难、下肢浮肿，低血压相关症状（乏力、头晕、四肢发冷）。随后，病情加重，出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，甚至急性肺水肿，最后导致肺动脉高压，右心衰等。📌药物治疗对于原发性二尖瓣反流，药物治疗只能改善患者的症状，不能纠正二尖瓣程度，也不能提高患者生存期及延缓需要手术治疗的时机。一般使用利尿剂、扩血管药等。对于合并有高血压、心脏扩大者应使用ACEI/ARB/ARNI类药物。对于继发性二尖瓣反流，可以先进行抗心衰治疗（药物治疗，心脏再同步化治疗纠正传导阻滞，或者冠脉手术纠正心肌缺血），部分患者在经过上述治疗后二尖瓣反流会减少而不需要手术治疗，但过量使用药物需警惕药物导致低血压的风险。📌外科手术治疗对于原发性的二尖瓣反流，外科手术修复或置换是二尖瓣反流的标准也是目前主流的治疗方法。一般来说，如果患者病变适合于修复，则首选修复，其对心功能保护较好，术后又可免于抗凝治疗，但有一定复发的风险；对于病变不适合于修复、预期远期复发率高的患者，可选择外科人工瓣膜置换术，以保证手术长期效果。使用人工瓣膜包括生物瓣和机械瓣。📌介入治疗外科手术虽然疗效确切，但是具有创伤大、风险高、恢复慢、患者痛苦程度高等缺点。因此，有很多二尖瓣反流患者因为高龄、合并多种疾病、体质虚弱无法耐受外科手术而得不到有效治疗。经导管微创介入治疗采用微创方式，能够在心脏不停跳情况下，对二尖瓣进行修复或置换，达到治疗二尖瓣反流的目的。和外科手术一样，二尖瓣介入治疗也包括介入修复和置换。目前全世界有数十种二尖瓣介入治疗的技术在研发中，其中最成熟的是经导管缘对缘修复（TEER）治疗。在全世界已经使用了15万例，并受到了国内外指南的积极推荐。 截至现在，全球应用MitraClip系统超过15万例。TEER已被指南推荐作为外科手术高危的二尖瓣反流患者的重要治疗方式。一个小的植入夹子连接到您的二尖瓣，以帮助它更完全地闭合。这有助于恢复通过心脏的正常血液流动。 平均而言，这种微创手术的手术时长仅需1-3小时。此外，大多数患者在术后1-3天内可以出院，术后患者的死亡风险降低，再入院也少了，生活质量大大改善。 2022年基于最新国外指南，和我国的国情，专家们提出了《经导管二尖瓣缘对缘修复术的中国专家共识》，TEER适应证和禁忌证如下： 适应证：（1）原发性MR患者需同时满足以下几点：①MR量中重度及以上；②有临床症状，或无临床症状但左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）≤60%或左心室收缩末期内径（leftventricularend-systolicdimension，LVESD）≥40mm；③外科手术高危或无法行外科手术，且术前需经心脏团队充分评估；④预期寿命>1年；⑤解剖结构适合行TEER。（2）继发性MR患者需同时满足以下几点：①中重度及以上MR；②经优化药物治疗或心脏再同步化治疗（cardiacresynchronizationtherapy，CRT）等器械辅助治疗仍有心力衰竭症状［纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ/Ⅳ级］；③超声心动图测得LVEF为20%~50%，LVESD≤70mm；④肺动脉收缩压≤70mmHg（1mmHg=0.133kPa）；⑤预期寿命>1年［9，20-22］；⑥解剖结构适合行TEER。禁忌证：（1）不能耐受抗凝或抗血小板药物；（2）存在二尖瓣活动性心内膜炎；（3）合并二尖瓣狭窄；（4）夹合区域存在严重钙化或明显增厚等解剖结构不适合行TEER；（5）存在心腔内血栓。我们团队会通过详细的进行术前评估来制定手术方案。超声心动图是TEER术前影像学评估的重点，包括经胸超声心动图（Transthoracicechocardiography，TTE）及TEE（Ttansesophagealechocardiography）。 1.TEER术后的患者，需要服用抗血小板药物。如果合并心房颤动等需要抗凝治疗的疾病，则需要进行抗凝治疗。2.接受经股静脉TEER治疗的患者如无特殊情况，术后仅需手术穿刺伤口所在下肢制动24小时即可下床活动，穿刺处伤口一般5天内可基本愈合，1周内避免浸水。经心尖TEER伤口愈合时间略长，通常术后2-3天之后也可以下床。患者伤口愈合后可以恢复正常体力活动及运动，活动强度以不出现明显胸闷气促为上限。3.瓣膜夹子的主要材料是镍钛合金，不具有磁性，患者可在术后进行核磁共振（强度3.0T及以下）等检查，乘坐飞机等交通工具也没有影响。4.患者饮食情况与手术效果及心功能情况有关。对于心功能仍较差，手术效果不够理想的患者，需要限盐限水（每天小于4g盐、1000ml水）；对于心功能仍较好、手术效果理想者，饮食无特殊禁忌。5.有些患者术后仍合并心衰，需要继续抗心衰药物治疗。有其他合并症如高血压如糖尿病者，应该进行相应药物治疗，控制合并症。6.二尖瓣反流的患者需要在术后24小时，出院前，术后1月，术后3月，术后6月，术后1年，以及以后每半年至1年复查超声心动图，观察瓣膜反流变化情况。7.对于未达到手术干预指征（例如中度二尖瓣反流）患者，建议每6-12个月行心超检查，监测瓣膜反流变化情况。未行手术干预的重度二尖瓣反流患者，应避免激烈运动。8.重度二尖瓣反流患者若延误治疗时机，出现严重心功能不全或者重度肺动脉高压等，可能丧失手术治疗机会，甚至引起猝死，故建议一旦发现重度二尖瓣反流，应尽早就医。二尖瓣反流是一种常见的心脏病，早期诊断和适当的治疗对改善病情和提高生活质量非常重要。对于严重的二尖瓣反流，经导管二尖瓣缘对缘修复手术是一个有效的治疗手段。对于患者而言，了解疾病状况，选择合适的治疗方案，是维持健康，延长生命的关键。若您有这方面疾病困扰，可以到温附一心脏瓣膜介入中心瓣膜病门诊咨询就诊。2020年11月，我院心血管内科发起并联合心胸外科、超声影像科、CCU、ECMO、麻醉科及护理团队成立心脏瓣膜介入团队，并自主开展了本中心首例经股动脉TAVR。截止今日，心脏瓣膜中心已陆续开展TAVR术100余例，开展了经导管二尖瓣缘对缘修复术式9例，为更多的受瓣膜病困扰的患者带来福音。周浩教授医学博士、温州医科大学附属第一医院心内科主任、教授、主任医师、博士生导师，美国匹兹堡大学访问学者，日本札幌心血管病中心学习，浙江省创新人才培养对象，浙江省高校中青年学科带头人，温州名医，浙江省医学会介入心血管病分会副主委，浙江省医学会心血管病分会冠脉介入学组副组长，浙江省医师协会心血管分会委员，国家卫计委冠心病介入导师，亚洲心脏病学会理事，中国医师协会心衰专委会委员，中国医师协会高血压专委会委员，世界中医药学会介入委员会理事，中国医药教育协会心血管内科专委会委员，温州医学会心血管分会委员、介入学组委员。陈长曦主任温州医科大学附属第一医院心血管内科副主任医师、医学硕士，中国医药教育协会心血管内科专业委员会青年委员，浙江省医学会心血管病学分会心脏瓣膜病学组成员，温州市医学会心身医学分会心脏心理医学学组成员。2023年09月12日30
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朱鹏副主任医师 南方医科大学南方医院 心血管外科 的时间久了，它就会积累各种各样的这种经验啊，有网友问我，他说二尖瓣脱垂反流重度啊，15.9，这已经很大了啊，三尖瓣大量反流是10.8啊，二尖瓣脱垂并冠不全重度变左心左右放大，这个的话呢，您是需要做手术的啊，需要做手术的，那做什么手术要根据你的情况，它是一个原发性的二尖瓣灌木权，还是一个继发性的二尖瓣灌木权，这点很重要。 什么是原发性的呢？原发性就是说就是你这个本身瓣膜有问题啊，你的瓣膜有问题啊，继发性呢，你可能是因为其他的疾病所导致的，例如你可能是房颤导致的二尖瓣冠不全，或者说你因为是心梗冠心病所导致的二尖瓣冠心不全，对吧？你一定要把你的基础疾病治好了，对吧？然后你再关注你的二尖瓣的问题，否则你基础疾病解决不了，你光去修这二尖瓣是没有意义的，但是如果说你没有我排除完了啊，你也是个窦性心律，也不是房颤的对吧，你又不是心室啊，你这也不是冠心病啊，你就是一个半环增大所导致的二基酚灌木血，那这样呢，修复的效果是非常的好的，修复效果是非常好的，那么昨天的话呢，呃。2023年07月04日30
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程蕾蕾主任医师 上海中山医院 心脏超声诊断科 有朋友提问，24岁二代脉脱垂，中度反流，呃，应该怎么治疗？那么对于心脏瓣膜反应，如果是由脱垂引发的，那我可以告诉你啊，这个姑娘，你不管走到世界上任何一个国家的任何一家医院，对于28小时除了手术之外，没有什么药可以吃，当然你来到你要开培训的位置，我也会给你开药，但这个开药呢，它就是一种缓解，一种条理，而不能够解决根本性的问题，我们说心脏它像个小房子啊，有水有电，有门有窗，二阶块呢，就是这个小房子，一扇房门，你这个房门脱垂了，就相当于什么呢？就相当于你这个房门的那个脚帘，它坏掉了，脚帘坏掉一个门它就不牢，不牢靠了，它就会晃，那你来过来呢，我也可以给你开药，那我给你开个药，其实不修脚的呀，我们没本事通过药来修你这个脚链，但是呢，我们可以给你上点油啊，抛抛光啊，抹一抹啊，让它顺畅一点，是起到这样的作用，呃，如果是二键瓣透水分中度反流严重不严重，那要看嗯，你是什么原因引发的一个二键瓣的反流。 呃，比如说是先天性的心脏病，先天性的半部发育不全，还是其他的原因所导致的，还有一个呢，就是说你中度很瘤，你心脏大小怎么样，功能怎么样啊，如果怀孕有风险啊，有这样的姑娘，二且是脱垂中度反应，如果你这个诊断2022年06月21日189
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2022年05月18日334
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潘湘斌主任医师 阜外医院 结构性心脏病中心 「简介」“二尖瓣脱垂”知多少概述二尖瓣脱垂是指左心房和左心室的闸门二尖瓣，在左心室收缩时，不在其原有的中间位置，而是凸向左心房。同时瓣叶不在平整，松弛；腱索也不在紧致，而是变得松弛。 易发人群风湿性心脏病患者，先心病患者，结缔组织疾病患者如红斑狼疮，心肌病患者，冠心病患者临床表现患者在休息静坐时，就有心悸，气短，乏力等症状，与活动无关。 诊断方法通过心脏听诊配合超声检查和心脏造影进行诊断。 「病因」脱垂形成的原因风湿性心脏病史，造成结缔组织病变慢性炎症例如心肌炎造成的瓣膜，腱索损伤先天性心脏病例如房室间隔缺损，动脉导管未闭心肌病例如心肌扩张，肥厚冠心病例如急性心梗，室壁瘤「后果」脱垂的不良影响房颤急性心衰肺淤血心脏返流「治疗方法」传统外科治疗 开胸直视手术从正胸切开或者从侧面切开，插上管子做体外循环，让心脏先停下来，然后找到损伤部位，修复瓣膜。「优点」适应症最广泛「缺点」需要心脏停跳；创伤较大，住院时间长「适应症」老年人合并多种并发症者不宜微创介入新方法，不开刀纯超声引导下经皮或经胸二尖瓣修复术从腿上穿一根管子到心脏，或从左侧前胸肋骨间隙切一个小口。然后通过超声引导释放二尖瓣修复器械例如，Mitraclip, Mitralstitch等进行修复。「优点」不开刀，损伤小，伤口非常隐蔽，住院时间短，感染风险低。「缺点」对手术团队技术要求高，术前筛查评估严格，需符合手术指征「适应症」外科手术不适合者2021年01月31日2727
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高波涛副主任医师 上海儿童医学中心 心胸外科 首先，来谈一下什么是二尖瓣？二尖瓣相当于左房与左室之间的一道门，正常情况下这道门由两扇门即前瓣和后瓣组成；如同我们生活中的门一样，两扇门在关闭时除了门缝对合好外，两扇门的主体也都处在也都保持在同一水平；与此类似，正常情况下二尖瓣关闭时除了两个瓣的对合缘闭合好外，前、后两个瓣叶也处在同一平面，不向外突出。 其次，来谈一下什么是二尖瓣脱垂？上文中我已经讲过，正常情况下二尖瓣关闭时两个瓣叶保持在同一平面；二尖瓣脱垂时，往往是前瓣的瓣叶主体会向瓣叶对合缘外突出，呈风帆样，故称二尖瓣脱垂。 再次，来谈一下二尖瓣脱垂的后果。二尖瓣脱垂时是否会造成二尖瓣反流主要取决于前后两个瓣叶的对合程度，如果对合好二尖瓣则不会反流或反流较轻，如果对合不好则会造成二尖瓣反流。 最后，来谈一下二尖瓣脱垂是否需要手术？如前所述，二尖瓣脱垂取决于二尖瓣反流的程度以及患者的症状和心功能。 综上所述，二尖瓣脱垂仅仅是一种病理表现，是否需要手术取决于有无二尖瓣反流及其程度和对人体的影响。2019年11月17日2133
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黄志亮副主任医师 武汉市第五医院 胸心血管外科 一、概述 二尖瓣脱垂综合征（mitral valve prolapse syndrome）是指各种原因使得二尖瓣叶在心脏收缩时向左心房脱垂，导致二尖瓣关闭不全的一系列临床表现。曾被称为收缩期喀喇音-杂音综合征，Barlow综合征，瓣膜松弛综合征等。 原发性二尖瓣脱垂综合征是一种先天性结缔组织疾病，其确切病因尚未明了。可发生于各年龄组，较多发生于女性，以14～30岁女性最多。三分之一患者无其他器质性心脏病而仅以二尖瓣脱垂为临床表现，亦可见于马凡综合征、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等患者。以后叶脱垂多见。在某些病人中为遗传性胶原组织异常，电子显微镜下表现为Ⅲ型胶原纤维生成减少和断裂，结缔组织中心的胶原纤维进行性变性，纤维素沉积；弹力纤维离断和溶解。二尖瓣脱垂的病理特征为二尖瓣黏液样变性，海绵层增生并侵入纤维层，海绵层明显增厚伴蛋白多糖堆积，瓣叶心房面局限性增厚，表面有纤维素和血小板沉积。脱垂的二尖瓣瓣叶腱索间部分膨出，朝向左心房的瓣叶膨出呈半球状隆起，瓣叶变长面积增大，严重者二尖瓣环扩张。同时，腱索变细，变长，扭曲，继之纤维化而增厚。腱索异常以瓣叶受累最重处为显著，由于腱索异常，二尖瓣应力不匀，导致瓣叶牵张和剥脱组织的黏液变性；腱索张力增加可发生腱索断裂。乳头肌及其附近的心肌可因过分牵拉，摩擦而引起缺血和纤维化。瓣环的扩大和钙化进一步加重脱垂的程度。 部分二尖瓣脱垂可继发于风湿或病毒感染的炎症之后，以前叶脱垂多见。此外，亦可见于冠心病，心肌病，先天性心脏病，甲状腺机能亢进患者亦常合并二尖瓣脱垂。 正常情况下，心室收缩，乳头肌立即收缩，在腱索的牵引下，二尖瓣瓣叶相互并近。左心室继续收缩时室内压上升，瓣叶向左心房内膨出，乳头肌协同收缩，使腱索拉紧以防瓣叶外翻入左心房，瓣叶紧贴，瓣口关闭。此时瓣叶不超过瓣环水平。当二尖瓣的瓣叶，或腱索，或乳头肌，或瓣环发生病变时，松弛的瓣叶在瓣口关闭后进一步脱向左心房，导致二尖瓣关闭不全。 二尖瓣脱垂还可见左心室收缩功能异常，即节段性收缩，可使腱索和瓣叶处于松弛状态，引起和加重其过长，使二尖瓣收缩晚期发生脱垂。二尖瓣脱垂造成左心室收缩时二尖瓣返流，使左心房负荷和左心室舒张期负荷加重。二、临床表现 1.症状和体征：多数病人无明显症状，症状出现有间歇性，反复性和一过性的特点。 ⑴胸痛：发生率60%～70%，位于心前区，可呈钝痛，锐痛或刀割样痛，通常程度较轻，持续时间数分钟至数小时，与劳累或精神因素无关，含服硝酸甘油不能使之缓解。 ⑵心悸：出现在50%的患者中，原因不明。可能与心律失常如频发室性早搏，阵发性室上性心动过速或室性心动过速有关，但动态心电图监测和房室束电图检查发现部分患者心悸与心律失常的相关性不高。 ⑶呼吸困难和疲乏感：40%的患者主诉气短，乏力，常为初发症状。部分患者无心力衰竭的情况下，运动耐力降低。严重二尖瓣返流者可出现左心功能不全的表现。 ⑷其他：可有头晕、昏厥、血管性偏头痛、一过性脑缺血，以及焦虑不安，紧张易激动，恐惧和过度换气等神经精神症状。 ⑸心脏听诊：心尖区或其内侧可闻及收缩中晚期非喷射样喀喇音，此音在第一心音后0.14秒以上出现，为腱索被突然拉紧或瓣叶的脱垂突然中止所致。紧接喀喇音可听到收缩晚期吹风样杂音，常为递增型，少数可为全收缩期杂音，并掩盖喀喇音。有时在心尖区可听到高调响亮乐音性收缩晚期杂音，类似百日咳或雁鸣样。收缩期杂音出现越早，出现时间越长，表明二尖瓣返流越严重。凡能降低左室排血阻力，减少静脉回流，增强心肌收缩力而使左心室舒张期末容量减少的生理或药物措施如立位、屏气、心动过速、吸入亚硝酸异戊酯等，均可使收缩期喀喇音和杂音提前；反之，凡能增加左室排血阻力，增加静脉回流，减弱心肌收缩力而使左心室舒张期末容量增加的生理或药物因素如下蹲、心动过缓、β-受体阻滞剂、升压药等，均可使收缩期喀喇音和杂音延迟。 ⑹其他体征：心脏搏动呈双重性，在收缩中期与喀喇音出现的同时，心脏突然退缩使心脏向外的搏动突然中止。患者体形多属无力型，可伴直背，脊柱侧凸或前凸，漏斗胸等。 2.并发症 ⑴充血性心力衰竭：严重的二尖瓣关闭不全导致进行性充血性心力衰竭，系瓣环扩大和腱索逐渐拉长，二尖瓣反流逐渐加重所致；亦可急性发生，多在腱索断裂或并发感染性心内膜炎时出现。 ⑵感染性心内膜炎：多见于男性和45岁以上者，发生率1%～10%。凡仅有孤立性喀喇音者出现收缩期杂音或杂音时限延长且出现原因不明的发热者，应考虑感染性心内膜炎可能。 ⑶心律失常和猝死：二尖瓣脱垂患者易发生心律失常，一般对健康无影响。以室性心律失常最多见，发生率达50%以上。阵发性室上性心动过速亦较常见。机制不明。可能与二尖瓣叶，乳头肌腱索的牵拉，或交感神经活性升高有关。猝死偶可发生。下列情况下猝死的危险性较大：严重二尖瓣脱垂伴左心室功能失代偿；复杂室性心律失常；QT间期显著延长；心室晚电位阳性；心房扑动或颤动伴预激综合征；年轻女性有黑蒙、晕厥史伴呼吸困难。 ⑷一过性脑缺血和栓塞：多由于脑栓塞所致，45岁以下的二尖瓣脱垂患者发生率可达40%。研究表明二尖瓣脱垂患者常伴有血小板活性的增高。此外，二尖瓣心房面和腱索与左心室壁摩擦导致的左心内膜纤维化，易致血栓形成。血栓脱落可引起脑栓塞，视网膜动脉栓塞，及体循环（冠状动脉，肾动脉，脾动脉，肠系膜动脉等）栓塞。阵发性心房颤动常是脑栓塞的先兆。三、医技检查 1.X线检查：多数患者心影无明显异常。严重二尖瓣关闭不全者左心房和左心室明显增大。胸廓骨骼异常最为常见。左心室造影显示二尖瓣脱垂和反流，右前斜位投照见收缩期二尖瓣后瓣呈唇样突入左心房；左心室收缩不对称，心室后基底或中部强烈收缩，呈向内凹陷的“芭蕾足”样改变。 2.心电图检查：多数患者心电图可正常。部分患者表现为Ⅱ，Ⅲ，aVF导联T波双相或倒置，以及非特异性ST段的改变，此改变在吸入亚硝酸异戊酯或运动后更明显。ST-T波改变可能与乳头肌缺血，或瓣膜脱垂后左室张力增加，以及交感神经功能亢进有关。可见QT间期延长。常见各种心律失常，包括房性早搏、室性早搏、室上性或室性心动过速、窦房结功能低下及各种不同程度的房室传导阻滞。亦可见预激综合征。 3.超声心动图检查：对诊断二尖瓣脱垂具有特别的意义。二维超声心动图胸骨旁长轴切面上可见收缩期二尖瓣前后叶突向左心房，并超过瓣环水平。此外，可见二尖瓣呈明显气球样改变，瓣叶变厚，冗长，瓣环扩大，左心房和左心室扩大，腱索变细延长或断裂。M型超声可见收缩晚期二尖瓣叶关闭线（CD段）弓形后移超过2mm和全收缩期后移超过3mm。同时，收缩期一个瓣叶或前后瓣叶均呈吊床样改变。四、诊断依据 1.部分患者无症状，部分患者可有心前区疼痛、心悸、呼吸困难、头昏乏力，个别可有晕厥发作，甚至猝死。 2.心尖区有收缩中、晚期喀喇音伴有或不伴有收缩晚期杂音，有些患者仅听到收缩晚期或全收缩期杂音。少数患者既无喀喇音亦无杂音，即所谓“寂静型”二尖瓣脱垂。凡可使左心室舒张末期容量减少(前负荷减低)的因素，如直立位、Valsalva动作、心动过速、吸入亚硝酸异戊酯或异丙肾上腺素等，均可使瓣叶脱垂出现较早和加重，致喀喇音提前，收缩期杂音延长；反之，凡可使左心室舒张末期容量增多的因素，如蹲位、心动过缓、口服普萘洛尔等均可使瓣叶脱垂出现较迟和减轻，使喀喇音延迟，收缩期杂音缩短。升压药使杂音增强但不延长。少数患者听诊无变化。 3.心电图：部分患者有Ⅱ、Ⅲ、aVF等导联的ST轻度压低，T波低平、倒置，Q-T延长，胸导联U波较大，并可有期前收缩、室上性或室性心动过速等。 4.X线检查：二尖瓣关闭不全者可有左心室或左心房增大。左心室造影可证实二尖瓣脱垂和返流。 5.超声心动图：二维超声显示收缩期二尖瓣前叶或后叶向左心房突出，超过瓣环联线。M型超声显示：①收缩期二尖瓣曲线呈吊床样改变，可判断为全收缩期或收缩中晚期脱垂；②左心房内可有脱垂的二尖瓣回声。超声多普勒检查，若伴有二尖瓣关闭不全，于左心房则可测出收缩期湍流频谱。五、容易误诊的疾病 一般认为，二尖瓣脱垂不是一种心脏疾患，而是二尖瓣的一种病变。可为正常的二尖瓣脱垂或为病理性的二尖瓣脱垂。故分为生理性和病理性。绝大多数生理性患者无典型症状，故临床上应对生理性和病理性的二尖瓣脱垂进行鉴别： 1.生理性二尖瓣脱垂患者中，常规超声心动图部分表现为前后叶均脱垂，含服消心痛10mg，15分钟后行超声心动图检查，左室长轴、四腔心切面观察，均表现为不同程度前后叶脱垂征。有些病例常规超声心动图检查二尖瓣脱垂不清楚。超声检查，可清楚的显示前叶脱垂或后叶脱垂，伴发胸廓畸形。 2.病理性二尖瓣脱垂综合征中，伴发风湿性心脏病二尖瓣关闭不全者，超声检查，除二尖瓣关闭不全外，还表现二尖瓣前后叶脱垂。 二尖瓣脱垂喀喇音应与动脉瓣喷射音、开瓣音相鉴别表六、治疗原则 1.无症状或症状轻微者，不需治疗，可正常工作生活，定期随访。有晕厥史，猝死家族史，复杂室性心律失常，马凡综合征者，应避免过度的体力劳动及剧烈运动。 2.胸痛者，可用β受体阻滞剂，减少心肌氧耗和室壁张力，减慢心率，减弱心肌收缩力，改善二尖瓣脱垂的程度，从而缓解胸痛。硝酸酯类药物可加重二尖瓣脱垂，应慎用。 3.对伴有二尖瓣关闭不全者，在手术、拔牙、分娩或侵入性检查前后，应预防性应用抗生素，以防止感染性心内膜炎。 4.对心律失常伴心悸、头昏、眩晕或昏厥史者，可用β受体阻滞剂，无效时可用苯妥英钠，奎尼丁等，必要时可联合用药。 5.出现一过性脑缺血者，应使用阿司匹林等抗血小板聚集药物，如无效，可用抗凝药物，以防脑栓塞发生。 6.严重二尖瓣关闭不全合并充血性心力衰竭者，常需手术治疗。对于腱索延长或断裂，瓣环扩大，二尖瓣增厚但运动良好无钙化者，宜行瓣膜修补术；不适合瓣膜修补者，行人工瓣膜置换术。七、预后和预防 1.绝大多数预后良好，患者可经历多年而无自觉症状，临床表现可无变化。少数病例可因各种并发症以致预后不良。 2.预防感染性心内膜炎，如拔牙、手术、皮肤感染、尿路感染、上呼吸道感染等。应用抗生素作预防性治疗。超声心动图检查最有意义，对有心律失常者，应做ECG检查及动态ECG检查。对有收缩期杂音者，应定期观察杂音的变化，注意是否有二尖瓣闭锁不全逐渐加重，并应限制体力活动和避免感染，预防心力衰竭和感染性心内膜炎。对于有特征性收缩期喀喇音、杂音并伴有进行性菌血症过程的患者应给予抗生素预防心内膜炎。2019年04月23日6146
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程蕾蕾主任医师 上海中山医院 心脏超声诊断科 近日，汪小菲在深夜发微博，直言“昨夜病床看你，脑海一直重复这首歌，今天恢复过来，想起两小崽子，要好好的，咱们四个一个不能少”。而他提及的这首歌，正是大S多年前曾演唱的《泡沫美人鱼》。微博一出，引发了网友们对大S生病一事的关注。随后大S回应称，自己一直有心脏二尖瓣脱垂的宿疾，刚好最近保姆休假，自己照顾两个孩子有些累，加之近日天气冷血压有些低，晕了一下，目前已无大碍。那么，二尖瓣脱垂是怎么回事呢？二尖瓣脱垂人的心脏就像一栋小房子，有门也有窗。心脏是人体血液循环的动力泵，心脏瓣膜，就好比是这个泵上的阀门，保证血液只能单向流动。人体共有四组心脏瓣膜，分别是位于左心房和左心室之间的二尖瓣，位于右心房和右心室之间的三尖瓣，位于左心室和主动脉之间的主动脉瓣，以及位于右心室和肺动脉之间的肺动脉瓣。总而言之，心脏瓣膜是血流管道中的关卡。它们是两个或者三个类似半月形的薄膜，基底部附着在圆形或者椭圆形的管道壁上。正常心脏瓣膜只能朝着一个方向开放，关闭的时候，瓣叶平铺在同一个水平面上，这样才能有效保证关闭时的严密性，防止血液发生倒流。但是，先天发育不良或者后天病变等因素会导致心脏瓣膜变得松弛、累赘，在关闭的时候，不能与基底部附着环平面保持水平，而是在原本的关闭平面上发生凹陷，这就是瓣膜脱垂。任何一组心脏瓣膜都可能发生脱垂，其中，二尖瓣脱垂是最常见的。二尖瓣，顾名思义，有两个瓣叶，称之为二尖瓣前叶和后叶。原本二尖瓣关闭时，瓣叶绷紧，严丝合缝。一旦发生脱垂，关闭时难免在瓣叶之间存在缝隙，这样，就会产生轻重不同的二尖瓣反流。诊断二尖瓣脱垂的方法二尖瓣脱垂的病人，往往因心悸、乏力、呼吸困难和胸痛等不适而就诊，也有人没有任何症状，而在体检时发现心脏杂音进一步检查时才发现。一旦出现这些情况，就需要进一步检查。二尖瓣脱垂，因为引起二尖瓣口的血液倒流，因此会引起左心房、左心室增大，X线摄片会发现心影形态和大小改变；瓣膜反流导致心脏负担增大，对心功能造成损伤，因而心电图会有异常表现。但这些检查都是非特异性的。截止目前，诊断二尖瓣脱垂的最有效和最常用方法，是超声心动图，也就是俗称的心脏彩超。心脏超声检查能直观显示二尖瓣叶的形态、动态启闭活动，彩色多普勒显像还能精准提示瓣膜是否存在反流，以及反流的轻重程度。除了常规经胸壁进行的心脏超声检查之外，对于成像条件欠佳的病人，还可以采用经食管超声心动图检查，这种检查类似胃镜，是将一根长条形的超声探头插入患者食道，从心脏后方进行检查，排除了空气、胸壁肥胖、肺气肿等干扰因素，诊断更为精准。不过，人有高矮胖瘦，心脏瓣膜的形态也各自不同，心脏超声排查二尖瓣脱垂，原非看图说话那么简单。研究表明，人体的二尖瓣环，也就是二尖瓣叶附着的基底处，不是一个规整的圆形，而是一个类似马鞍状的结构。因此，在对怀疑二尖瓣脱垂的病人进行检查时，必须多角度、多切面进行探查，不但要仔细观察二尖瓣叶的形态，而且要密切关注其活动情况。如果仅仅在某个心脏断层切面上发现二尖瓣叶关闭时超过了瓣环水平，不能贸然下二尖瓣脱垂的诊断，而是要转换切面，从不同方向进行观察。二尖瓣脱垂了怎么办？二尖瓣脱垂是一种器质性病变，没有什么灵丹妙药能够医治。对于严重脱垂、大量反流者，唯一的治疗方法就是手术修复或者置换二尖瓣。二尖瓣修复术，是在二尖瓣环原来的位置缝上一个人工环，将二尖瓣拉紧、缩小瓣环直径，从而达到减少反流的目的。对于病变严重、无法修整的瓣膜，则可将其切除、缝上人工二尖瓣。目前，人工二尖瓣有生物瓣和机械瓣两种，医生会根据病人的病史、合并疾病以及年龄等因素综合考虑，予以推荐。此外，二尖瓣存在的本质，是保证血液的正常流动。因此，并非一经确诊二尖瓣脱垂，就必须采取手术纠治。而是需要结合二尖瓣反流程度、心脏大小以及心功能情况综合考虑。有些轻度的脱垂，二尖瓣反流在中度以下、且心脏腔室尚未明显变大、心功能处于正常范围者，完全可以定期随访，半年至一年复查一次心脏超声。还应注意的是，对于二尖瓣脱垂的病人，无论病情轻重、是否经过手术治疗，均应生活规律、注意保暖、避免过劳，以免原本受损的瓣膜病变进一步恶化。2017年04月07日18671
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胡振雷副主任医师 上海第九人民医院 心脏外科 二尖瓣是人体心脏中的一个非常重要的阀门，由前叶和后叶组成。它掌管血流从左心房流入左心室，而不能倒流。如果因为种种原因，二尖瓣发生了病变，则会出现二尖瓣狭窄或关闭不全，导致血流不畅或倒流入左心房。二尖瓣关闭不全病因中最常见的是二尖瓣后叶脱垂，前叶和后叶在关闭时无法对合，导致瓣膜关闭不严，血液倒流。 二尖瓣后叶脱垂在西方是比较常见的，我们国家目前也有逐渐增多的趋势。血液从左心室倒流入左心房会使左心房逐渐增大，进而左心室也会增大，心功能会受影响，还会有房颤等合并症，因此出现二尖瓣后叶脱垂并中度或中度以上返流，心脏有所增大，必须及时治疗。 二尖瓣后叶脱垂最有效的也是最成熟的治疗方法是二尖版修复成型手术。成功率高，长期效果好。手术成功的关键是准确判断病变的部位和程度，选择合适的成型方法。对于脱垂面积小，病变比较局限者只需将病变部分切除，缝合，并植入成型环。对于病变面积大的患者，需要考虑sliding技术或植入人工腱索。 总之，二尖瓣后叶脱垂只要及时手术，可以获得良好的远期效果。2013年04月07日7716
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