心脏瓣膜性疾病

手术后的抗凝治疗是相当重要的事情，关乎生命，不能把抗凝药（华法林）和感冒药同等看待。【抗凝时间】生物瓣抗凝半年，机械瓣终身抗凝。血液检查项目：凝血功能。观察指标：国际标准化比值（英文名叫“INR”，以下简称INR）。口服华法令的剂量根据INR结果进行调整： INR理想范围：1.8- 2.5，INR<1.8增加1/4片  INR>2.5，减少1/4片  INR>3.0，停药1天后减少1/4片继续服用。  INR>4.0，意味出血风险较高，需防止摔倒、减少活动，建议立即联系心血管科医生，指导纠正华法林过量治疗。 【华法林服用不当的后果】 药量不足INR过低容易造成瓣膜组织增生、卡瓣、心房血栓、脑中风、心肌梗塞等！ 药量过大过高容易造成出血！轻微出血：皮肤小出血点、血尿、便血、牙龈出血、眼结膜出血、月经量过多等。严重出血：脑出血。 【什么时候复查凝血】出院第一周，每3-4天查一次凝血功能，稳定2次后可以变成每周一次。出院的第1月每周复查1次凝血，出院后第2个月每两周复查一次，如INR稳定控制在1.8-2.5，第3个月后可每月复查1次。生活作息改变大，如旅游等时应增加复查频率。不稳定则调药后4天复查，直至稳定。如果同时吃利尿剂、氯化钾缓释片，在抽血查凝血功能的同时检查电解质钾离子。 【华法林抗凝的原理】血液会凝固是因为有血液里有许多的凝血因子，凝血因子一旦激活（比如血液接触了机械瓣膜），将很快形成肉眼可见的凝血块。而某些关键凝血因子的合成底料，就是我们平常经常听说的维生素K。华法林的一大作用，就是抑制维生素K转化为凝血因子，从而起到抗凝的作用。所以它起效比较慢，通常需要2-3天才起效，药效可以持续5-7天。INR的升高意味着血液没那么容易凝固，所以即使血液触碰到机械瓣膜，不容易形成血栓。但如果INR超过2.5，会让皮肤、黏膜、甚至器官的血管出血风险成正比地增加。 【选购华法林须知】华法林可分为进口和国产，国内能购买的进口华法林一般为芬兰产的3mg/片规格的华法林。国产华法林则有数种不同的生产厂家，大多为2.5mg/片的规格，我院（广州市第一人民医院）提供的国产华法林为上海信谊药厂生产。一般人无需刻意选择进口华法林，如口服国产华法林药量过大或者INR控制不稳定时，可更换成进口华法林。 【生活注意】如果出现皮肤出血点、瘀斑、黑便、牙龈出血、流鼻血等容易出血情况，可能意味着INR值超标，请及时检查，调整华法林剂量。各种食物药物对药效有影响，比如富含维生素K的食物如菠菜、胡萝卜、复合维生素片等，所以服用药物前需要问询医生或者查看药物说明书，避免影响华法林的药效。天气的变化（如寒潮天气）和心功能的变化，会影响到华法林的抗凝效果，造成INR波动较大，如天气变冷时，会加大心脏的负担，让心功能变差，影响到胃口，导致进食量减少，从而导致维生素K的摄入减少，导致了凝血因子的合成减少，所以INR值会超标。机械瓣膜置换手术的病友必须终身用药，不要忘记！！如果忘记，不需要补吃前一天的，还按照之前剂量继续吃。拔牙前向口腔医生详细叙述病史及目前服用华法林抗凝，术前术后使用抗生素预防感染性心内膜炎。做其它外科手术前向医生详细叙述病史，评估是否需要暂停服用华法林几天。 

随着经济的发展，社会老龄化和人们对健康的重视，越来越多的主动脉瓣膜患者需要治疗。但是患者由于专业医学知识的缺乏，往往很难通过百度、小红书的自我学习搞清楚。另外，这些病人大多年纪较大，也为他们利用网络工具了解自己的病情增加了难度。作为一名心外科医生，我觉得在国内缺乏有效的心脏团队，也就是Heartteam的情况下，也许能比较客观的患者角度给出最合适的选择。因为内科介入医生不会外科手术，往往会为病人排除外科手术的选项，而很大一部分病人其实是适合外科手术的。而我所在瑞金医院心外科又承担了很多介入心脏手术，所以我可能被戏称为既会手术，又会介入的心外科医生。这也是为什么我说，国内找心外科医生可能是做这类手术的最佳人选。这个和美国等西方国家还不一样，他们是存在heartteam这样一个工作模式，而且人家不存在太多的利益，所以会给病人一个相对公正和正确的选择。当一个患者发现主动脉瓣严重狭窄时，如果瓣膜已经无法修复，置换一个瓣膜是必然的选择。这时候首先考虑的是年龄因素。如果年龄小于50岁，建议机械瓣膜，因为生物瓣膜在年轻人体内寿命短，当然合适的病人可以选择Ross或者Ozaki手术。如果年龄大于50岁，但是大多建议生物瓣膜，可以不用吃药，但是生物瓣膜的寿命是有限的，一般国外公司是说那用15年左右，国产生物瓣膜的数据有限。现在生物瓣膜有很多种类，有传统的外科瓣膜，有免缝合瓣膜，有介入瓣膜。传统外科瓣膜中又分为好几代，最新一代是干瓣。所以有时候外科医生选择都有点犹豫，不要说只知道介入瓣膜的内科医生。这中间选择哪一种其实要和病人充分沟通，让病人很好的规划自己心脏瓣膜病，让医生做好医疗上的lifemanagement。就像施瓦辛格，他就是做了好几次心脏瓣膜手术，做演员、当州长，现在不是活得很好？而当主动脉瓣是重度关闭不全，治疗的方式又是有很多种。目前心外科专业上比较推荐的是主动脉瓣修补，而不是简单的去置换瓣膜。如果年纪比较大了，换一个瓣膜也是很好的选择。目前介入换主动脉瓣膜主要是国产介入瓣膜，没有成熟的进口产品。或者说国外主动脉瓣关闭不全没有很好的产品上市，未来会有。最后，我还是要解释一下微创这个概念。所有的病人都希望微创，情理之中。微创确实也是减少了创伤，恢复更快。但是请不要盲目扩大微创的使用指征，也就是不要扩大病人的使用群体，因为微创患者是有严格的范围和定义的。无论怎么样微创，我们必须保证病人的安全，保证手术的效果，特别是远期效果，而不是术后30天的效果。在这两个前提下，我们尽力去做到微创是正确的。患者也不必盲从微创手术，无论怎么微创，总归是有创伤的，总归是一个手术，总归比不过在家吃药就能解决，所以需要正确的认识，勇敢面对疾病，甚至和疾病像伴同行，这才是理智的选择。

在成年人中，主动脉瓣疾病是常见的心脏病之一，包括狭窄和反流两种病理类型。对于病变严重的患者，无疑应选择积极的手术治疗。对于病变轻度或轻微的患者，采取温和的随访方式就可以，发展速度是很慢的。而对于未达到手术标准的轻中度和中度病变患者，可以采取什么措施预防或延缓发展，或者有什么发展的规律呢？这些问题，我经常在线下门诊或网络平台上遇到。下边我结合两个近期的病例来介绍一下。病例1，周先生，66岁，江苏省南通市人，2022年2月体检做心脏彩超发现，主动脉瓣中度反流，左心室大小正常，当时医生建议定期随访。近1个月，周先生自感体力下降，伴心悸症状，再次检查心超发现，主动脉瓣发展为中重度反流，左心室增大，心电图提示频发室性早搏。结合患者年龄、症状及心超结果，最终周先生选择微创小切口的主动脉瓣生物瓣置换，术后6天痊愈出院，心脏大小及功能恢复正常。病例2，宗女士，82岁，江苏省如皋市人，2017年10月体检做心超发现，主动脉瓣轻度狭窄（峰值压差36mmHg，平均19mmHg）伴轻中度反流，左心室功能正常（LVEF60%），当时医生建议定期随访。近2个月，宗女士出现活动后气短，伴夜间不能平卧，再次检查心超发现，主动脉瓣重度狭窄伴中重度反流，左心室收缩功能明显减低（LVEF48%）。结合患者年龄、症状和心超结果，最终选择经导管经股动脉主动脉瓣植入术（TAVR手术），术后恢复顺利。以上两个病例中，周先生的主动脉瓣反流，从中度发展为中重度，是1年半的时间，而宗女士的主动脉瓣狭窄和反流，从轻度和轻中度，发展为重度和中重度，是6年的时间。通过这些资料，我们可以发现，第一，对于轻中度或中度的主动脉瓣疾病，不管是狭窄还是反流的程度，都会随着时间延长而加重；第二，对于狭窄的程度发展，一般较慢，可能需要几年甚至十几年，才发展到需要手术的程度，而对于反流的程度，有可能发展较快，可能在短短几年内，就发展到需要手术的程度。

人体的心脏瓣膜如同“闸门”，一天要开闭十万多次，而一旦出现病变就有可能导致心功能衰竭等严重并发症。心脏瓣膜病是我国一种常见的心脏病，随着人口老龄化加重，老年性瓣膜病以及冠心病、心肌梗死后引起的瓣膜病变也越来越常见。

机械瓣由热解碳制造，更容易形成血栓，植入机械瓣的患者需要长期服用华法林等抗凝药物，并且需要终身治疗与复查，给患者带生活的不便与经济上的负担若华法林抗凝强度不足，机械瓣上会形成血栓，从而导致瓣膜急性功能障碍，出现非常危急的并发症——机械瓣“卡瓣”，随时有猝死风险，随着心脏的跳动，金属瓣叶启闭会产生类似闹钟的滴答声，这种声音在夜晚入睡时也会给患者带来正常生活的困扰。生物瓣是由生物材料制作而成，多来源于猪的瓣膜或牛的心包组织，生物瓣膜的平均使用寿命在15-20年之间，具体寿命因人而异。但是相较于机械瓣而言，生物瓣的优点包括:无需长期服药。一般没有高龄或其他危险因素的患者，抗凝药物只需服用三个月，生物瓣启闭时不会产生噪音，对日常生活不会造成影响由于生物瓣的主要材料为动物的组织，因此植入后不会影响患者的核磁共振等检查如何选择适合自己的心脏瓣膜？实际上，生物瓣和机械瓣选择上需要考虑的因素有很多，根据2020年美国心脏病学会（AHA）/美国心脏协会（ACC）心脏瓣膜疾病管理指南，针对于患者年龄大致做出以下划分：1、50岁以下患者一般建议更换机械瓣2、65岁以上患者建议首选生物瓣3、50至65岁患者，则需要通过更多因素综合考量选择机械瓣还是生物瓣此外，根据临床上的经验，对于部分特殊患者，例如合并肾脏疾病需要长期透析、换机械瓣后凝血不好控制、患有外周血管疾病、妊娠期或育龄女性以及20至30岁左右的年轻患者，在不得不进行心脏瓣膜置换手术的前提下，可以优先考虑选择更换生物瓣，能够极大地提高患者的后续生活质量。

“微创”和“危重”心脏瓣膜手术，已成为解放军总医院第一医学中心心脏大血管外科极具鲜明特色的常规手术！昨天率团队完成的第一台Barlows二尖瓣病变，年青女士，微创全胸腔镜下多对人工腱索+34mmPhysicII成形环，效果一如既往的完美，术后6小时内拔管，全天引流80ml，今天返回普通病房，计划3天后出院；第二台手术患者25年前做过先天性心脏病法乐氏四联症根治，1年前在当地行肺动脉瓣机械瓣置换，发生机械瓣血栓性梗阻并三尖瓣重度关闭不全，我第三次开胸，跳动下取出21mm机械瓣，置换25mm生物瓣，手术顺利，今晨拔管，术后引流100ml! 我们愿意用精湛的技术服务更多的中国心脏瓣膜病患者！

根据返流量的不同，临床对二尖瓣返流明确了定量诊断标准，以显示返流的严重程度。通过在多普勒血流显像中测得射流面积来估算返流量，计算得到反流分数，临床上将返流分为以下几类。1.射流面积小于4平方厘米、每搏返流量小于30ml且反流分数小于30%的为轻度，射流面积大于8平方厘米、每搏返流量大于60ml且反流分数大于50%的为重度，其余患者为中度。2.慢性二尖瓣关闭不全出现返流的患者，大部分不存在明显症状，此时无需治疗，定期复查随访即可，注意预防链球菌感染。3.如果存在相应症状的返流患者，可以尝试使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）来延缓左心室容积的进一步扩大，来减轻症状。如果检查发现左心室扩大的患者，应注意避免剧烈运动，防止因射血量不足导致不能满足机体的运动所需而出现不耐受表现。4.如果是重度关闭不全严重影响左心室功能，左心室射血分数下降的返流患者，则应该考虑手术治疗，在左心室功能出现不可逆损害前及时进行干预。目前临床上主要的手术治疗方式为二尖瓣修补术和二尖瓣置换术，前者适用于瓣膜损害较轻者，一般大部分患者都可以采用此术式；后者则适用于瓣膜结构损坏严重者，将原有瓣膜置换为人工瓣膜。5.三尖瓣返流的治疗方法与上述二尖瓣返流同理，只不过三尖瓣返流对于心功能的影响不如二尖瓣明显，所以治疗指征上也相对宽松一些。

1.反流的相关临床症状通常围绕着射血量下降展开。如果是二尖瓣返流，症状主要与左心室功能相关。反之如果是三尖瓣返流，症状通常与右心室功能相关。2.二尖瓣是左心房和左心室之间的瓣膜，左心室射血是维持全身循环血量的重要输出环节。原本进入左心室的血液都要经过心室收缩而射入主动脉，如果此时二尖瓣处于闭合不全的状态，会有部分血液返流回左心房，导致进入主动脉参与循环的血液减少，射血量下降。返流量不同，出现的症状严重程度也不尽相同。患者通常会出现循环血量不足的相关表现，如疲乏无力、运动耐量下降等，严重者可出现心力衰竭等一系列症状。3.三尖瓣返流的情况大致相同。三尖瓣是右心室和右心房之间的瓣膜，右心室的血液主要射入肺动脉。如果三尖瓣出现返流，进入肺动脉的血量减少，右心房剩余血量会增加。返流量不多时，通常没有太明显的症状；如果返流量较多，右心房血量过多可能会影响全身血液的回流，导致胸闷、憋气、气短等表现。4.需要注意的是，大部分二尖瓣和三尖瓣返流的患者通常没有明显的症状，临床上通常需要借助很多影像学检查来明确诊断这类疾病。5.严重返流者由于射血量不能满足机体循环需要，心室肌会加强收缩，以更有力的收缩来弥补射血量的不足，久而久之会导致心室肥厚。在心电图上可能会表现为左或右心室高电压的表现。6.超声心动图可以协助显示瓣膜的形态特征，以明确瓣膜是否出现钙化、增厚、缩短、脱垂等结构异常，还可以发现瓣环是否存在扩大，并观察心房和心室的收缩和舒张是否存在矛盾运动，有利于明确病因。脉冲多普勒超声可以在心室收缩期时探及血液的高速射流和反流情况，如果见到逆向血流，则可以明确诊断瓣膜反流，并得出定量诊断，明确返流程度。