主动脉瓣狭窄

王先生，80岁，山东济宁人，在当地医院体检，发现重度主动脉瓣狭窄，建议做微创经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。一是对当地医疗技术水平有顾虑，二是因TAVR介入瓣在山东不进医保，费用较高，又听说介入瓣在

主动脉瓣二叶畸形（Bicuspidaorticvalve,BAV）是最常见的先天性心脏病，普通人群中发病率在0.5-2%左右。BAV患者容易发生主动脉瓣反流、狭窄、升主动脉瘤等并发症，其中发生瓣膜反流的患者往往较年轻，常处于20-40岁之间。而这部分患者对生活质量要求高，对于机械瓣置换术后的终身抗凝有诸多顾虑。因此，他们对瓣膜修复和生物瓣充满了期待，同时也不免有很多疑问，比如手术是怎么做的，能保障使用多少年等。在上世纪七八十年代，欧美国家中就有外科专家对反流性BAV的修复技术展开探索，并逐渐在欧美部分大的心脏中心得以推广。我国开展这项技术的时间较晚，只是在近几年才成为业界比较关注的技术。在国内，我们团队（上海市胸科医院心外科）开展这项技术较早，从2016年开始至今，已经积累了300多例成功的手术经验，且手术例数逐年增加。在2021年，我们团队在《中国胸心血管外科临床杂志》报告了27例反流性BAV患者做瓣膜修复的近中期优秀结果。目前，这项技术在国内开展时间较短，还没有远期结果的报道。因此，远期结果的疑问，不仅是BAV患者关心的，也是对这项技术有兴趣医生所关心的。在国际上，德国SchafersHJ教授是这个领域的开拓者之一，做了很多创造性工作，具有2000多例的手术经验。近期，SchafersHJ教授在国际期刊上，报道了25年单纯反流性BAV修复的经验。在此，我们根据这篇文献，回答几个备受关注的问题。问题1.主动脉瓣二叶畸形是一种病变，还是多种病变的集合？答：BAV患者的主动脉瓣形态，并非是一成不变的，存在多种亚型，为了描述和交流，产生了多种分型方法。目前，与修复技术和预后最相关的分型，是比利时、德国和加拿大等国专家于2019年提出了。根据两个交界连线的夹角，分为A型、B型和C型。问题2.BAV反流患者，什么情况下需要做手术？答：1.反流程度较重，至少大于中度；2.有心衰表现；3.左心室有扩大趋势；4.左心室收缩功能下降。问题3.反流性BAV修复技术，包括哪些，怎么做的？答：BAV反流的主要机制包括瓣环扩大和融合瓣脱垂，因此，修复技术包括瓣环固定环缩、融合瓣中心折叠。其他还包括瓣叶三角形切除，瓣叶悬吊，心包片修补加宽，窦部折叠，融合嵴松解等等。问题4.BAV修复技术的优势有哪些？答：1.避免了人工瓣膜的相关并发症，如机械瓣的终身抗凝，生物瓣的衰败等；2.术后生活质量高，远期生存率跟正常人群一致。问题5.BAV修复技术的远期效果怎么样？答：根据SchafersHJ教授的经验，15年生存率94.8%，免于再次手术率86.8%。问题6.哪些因素与修复技术远期结果相关？答：并非每例患者的修复都是相同的。存在以下因素（有效高度较低，C型病变，存在瓣叶钙化，使用心包补片，使用交界下缝线，术前心内膜炎），可能影响远期效果。

主动脉瓣二叶畸形（Bicuspidaorticvalve,BAV）是最常见的先天性心脏病，普通人群中发病率在0.5-2%左右。BAV患者容易发生主动脉瓣反流、狭窄、升主动脉瘤等并发症，其中发生瓣膜反流的患者往往较年轻，常处于20-40岁之间。而这部分患者对生活质量要求高，对于机械瓣置换术后的终身抗凝有诸多顾虑。因此，他们对瓣膜修复和生物瓣充满了期待。以瓣膜反流为主要表现的年轻BAV患者，能否接受瓣膜修复呢？相信很多患者朋友，都想了解这个问题。下面，我将通过一个典型案例，来介绍一下我们团队的经验。张先生，28岁，上海市人，2年前在外院做鼻窦炎手术时，体检发现主动脉瓣二叶畸形，合并中重度反流，当时未予特别处理。1个月前开始出现活动后心慌、气短，伴体力活动能力下降，来我院检查，发现左心室增大，主动脉瓣中重度反流，为行主动脉瓣修复手术收入院。完善术前准备后，手术如期进行。术中探查见主动脉瓣环扩大（直径30mm），左冠瓣和右冠瓣融合在一起，形成融合瓣，所以，这种表现就叫做主动脉瓣二叶畸形。瓣膜反流的内在机制包括瓣环扩大和融合瓣脱垂。瓣环扩大，就好像门框变大了，门也就自然关不严了。而融合瓣脱垂，就好像一扇门不能去跟另一扇门对合一样，门也会出现关不严的现象。针对病因，我们采用了两种技术，瓣环环缩和瓣叶折叠技术，这样就从发病机制上纠正了病变。术后心超提示，主动脉瓣峰值压差11mmHg，轻微反流。目前张先生已经是术后第3年，可以正常生活和工作，平时未服任何药物。近期复查心超提示，左心室大小及收缩功能正常，主动脉瓣峰值压差13mmHg，平均7mmHg，轻微反流。

前段时间，有位82岁的老奶奶来门诊复查，因为10年前，做了心脏主动脉瓣的换瓣手术，要求化验凝血功能。考虑到当年手术时，老奶奶已经72岁，我问当时为什么没有选择生物瓣呢？老奶奶的家属说，当时是因为瓣环小，医生说没法换生物瓣，虽然目前饮食、活动方便都能够自理，但每个月到医院验血，非常的不方便。通过老奶奶这个病例，让我们联想到小主动脉瓣环患者选择生物瓣的尴尬。按照2020年美国ACC/AHA心脏瓣膜病管理指南，主动脉瓣位置换瓣，对于65岁以上的患者，优选生物瓣；50-65岁，选择生物瓣或机械瓣都是合理的，需医患双方在考虑抗凝风险及瓣膜耐久性后共同决策。想老奶奶这种情况，接受手术时72岁，应该优选生物瓣，但是因为主动脉瓣环较小，按照常规方法只能植入一个较小的生物瓣，就好比天生的门框小，就没法安装一个较大的门。那术后就容易出现人工瓣膜-患者不匹配的现象，可能的后果，一是对心功能不利，二是生物瓣容易衰败。近期，李女士就遇到了这样的问题，我们通过“瓣环扩大技术”，轻松化解了这种选择生物瓣的尴尬。李女士，59岁，浙江绍兴人，心脏彩超提示：左心室增大，中重度主动脉瓣反流（瓣环21mm），轻中度三尖瓣反流。按照国际治疗指南，选择机械瓣或生物瓣都是合理的。经过与李女士及其家属沟通，考虑到抗凝风险及介入瓣技术的发展，最终决定置换生物瓣。但是李女士的瓣环只有21mm，术中经食道心超也正是，瓣环21.8mm，为了植入更大型号的瓣膜，我们决定采用国际上最新的瓣环扩大技术，这样既可以获得良好的血流动力学效果，又为将来的介入瓣手术提供便利。手术按预定计划进行，直视下测量，进一步证实合并小瓣环，采用“Y”型切口联合矩形补片，扩大主动脉根部。这种技术不损伤左房及二尖瓣结构，比其他技术更安全有效。最终我们通过这种技术，植入了25#生物瓣（该品牌最大型号的瓣膜，有效瓣口面积最大）。李女士术后恢复顺利，复查心超提示，主动脉瓣峰值压差15mmHg，很快就康复出院了。通过这个李女士这个病例，我们可以看到，即使是主动脉瓣疾病合并小瓣环的患者，采用瓣环扩大的新技术，也可以安全有效的植入较大型号的生物瓣，这样既可以获得优秀的血流动力学效果，也可以为将来的介入瓣中瓣技术提供良好的基础。

这是一例重度主动脉瓣狭窄合并主动脉反流的患者，就诊于我市多家著名医院无法医治。女儿被告知老奶奶已时日不多。于绝望之中找到了我们团队，顺利行微创主动脉瓣植入手术之后，老奶奶已经能生活自理，重获新生。家属的感激之情，展现于字里行间。其实我们只是做了我们该做的！

在成年人中，主动脉瓣疾病是常见的心脏病之一，包括狭窄和反流两种病理类型。对于病变严重的患者，无疑应选择积极的手术治疗。对于病变轻度或轻微的患者，采取温和的随访方式就可以，发展速度是很慢的。而对于未达到手术标准的轻中度和中度病变患者，可以采取什么措施预防或延缓发展，或者有什么发展的规律呢？这些问题，我经常在线下门诊或网络平台上遇到。下边我结合两个近期的病例来介绍一下。病例1，周先生，66岁，江苏省南通市人，2022年2月体检做心脏彩超发现，主动脉瓣中度反流，左心室大小正常，当时医生建议定期随访。近1个月，周先生自感体力下降，伴心悸症状，再次检查心超发现，主动脉瓣发展为中重度反流，左心室增大，心电图提示频发室性早搏。结合患者年龄、症状及心超结果，最终周先生选择微创小切口的主动脉瓣生物瓣置换，术后6天痊愈出院，心脏大小及功能恢复正常。病例2，宗女士，82岁，江苏省如皋市人，2017年10月体检做心超发现，主动脉瓣轻度狭窄（峰值压差36mmHg，平均19mmHg）伴轻中度反流，左心室功能正常（LVEF60%），当时医生建议定期随访。近2个月，宗女士出现活动后气短，伴夜间不能平卧，再次检查心超发现，主动脉瓣重度狭窄伴中重度反流，左心室收缩功能明显减低（LVEF48%）。结合患者年龄、症状和心超结果，最终选择经导管经股动脉主动脉瓣植入术（TAVR手术），术后恢复顺利。以上两个病例中，周先生的主动脉瓣反流，从中度发展为中重度，是1年半的时间，而宗女士的主动脉瓣狭窄和反流，从轻度和轻中度，发展为重度和中重度，是6年的时间。通过这些资料，我们可以发现，第一，对于轻中度或中度的主动脉瓣疾病，不管是狭窄还是反流的程度，都会随着时间延长而加重；第二，对于狭窄的程度发展，一般较慢，可能需要几年甚至十几年，才发展到需要手术的程度，而对于反流的程度，有可能发展较快，可能在短短几年内，就发展到需要手术的程度。

主动脉瓣狭窄，是常见的心脏瓣膜病。对于重度主动脉瓣狭窄的患者，药物治疗无效，一般需要外科手术治疗。我们单位（上海市胸科医院心外科）在主动脉瓣修复领域，积累了丰富的经验，使众多患者避免了置换人工瓣膜的并发症，但这些患者主要限于主动脉瓣反流的患者。那么，主动脉瓣狭窄患者适合做瓣膜修复吗？答案是否定的。我们举例说明。李女士，55岁，因“活动后胸闷、气短”入院。心脏彩超提示：主动脉瓣二叶畸形，重度主动脉瓣狭窄。手术指征明确，需要置换严重狭窄的主动脉瓣。那么问题来了，如果换机械瓣，需要终身华法林抗凝治疗；如果换生物瓣，术后远期瓣膜衰败，可能需要再次手术。李女士看到同病房有做主动脉瓣修复的病友，就咨询她能不能不换瓣膜，而进行瓣膜修复呢？我跟她解释，做瓣膜修复的前提条件是具有良好的瓣叶质量和足够的面积。而狭窄的瓣叶，往往存在挛缩、增厚钙化等，不管是瓣膜质量还是面积，都不符合修复手术的条件的。术中探查，李女士的主动脉瓣为二叶畸形，瓣叶增厚挛缩，局部钙化，交界融合，最终根据患者意愿，置换了生物瓣。

主动脉瓣狭窄（AS）是一种常见的心脏瓣膜病，是指主动脉瓣叶本身病变导致瓣叶开放受限，瓣口狭窄，引起左心室后负荷增加，心肌肥厚。老年钙化性主动脉瓣狭窄发病率高，危害大，65岁以上人群中发病率高达2-7%。病 因一、风湿性主动脉瓣狭窄。常与瓣叶关闭不全同时存在，且常合并二尖瓣或三尖瓣病变。二、钙化性主动脉瓣狭窄。多发生于65岁以上老年人，很少合并反流，与糖尿病、高血脂有一定的相关性。三、二叶式主动脉瓣。二叶畸形占人群1-2%，男:女为3-4:1。二叶瓣患者易在30岁后发生钙盐沉积，加重钙化从而导致狭窄。 症 状瓣口面积下降到正常1/4时可出现三联征：心绞痛、晕厥、左心功能不全。一、心绞痛：心肌肥厚、室壁张力增加，心肌氧耗增加，冠脉血流无法相应增加导致心肌缺血，尤其是心内膜下心肌缺血，从而出现心绞痛。二、晕厥：心排量降低引起脑供血不足所致，可伴室颤或癫痫。三、呼吸困难：劳力性呼吸困难，阵发性夜间呼吸困难，甚至急性肺水肿，左室衰竭。AS所致左心衰竭如不进行手术，平均寿命2-3年。四、猝死：常由突然的重度体力活动诱发。 体 征   脉搏细弱，与强有力的心尖冲动不对称，心底部可扪及收缩期震颤，听诊：胸骨右缘第二肋间可闻及粗糙、高调的收缩期杂音，当发生左心衰时，杂音可减退或消失，不具特征性。  超声检查特点正常人主动脉瓣口面积3-4cm2，平均跨瓣压差<5mmHg 主动脉瓣狭窄的危害轻度狭窄的患者无症状期可持续20-30年；中度狭窄的患者无症状期可持续10-20年；当出现晕厥、心绞痛、心衰时，病情进展加快。据统计：心绞痛后平均寿命3-5年，晕厥后为3年，心衰后为1.5-2年；采用内科治疗的1年、2年、3年生存率分别为：50%、30%、20%，大部分因充血性心力衰竭死亡。治 疗 2020年ACC/AHA AS疾病分期一、药物治疗：无法延长生命，效果有限。①心绞痛治疗：由于心绞痛机制为心肌需氧量和耗氧量增加，可使用钙拮抗剂；硝酸甘油虽可缓解心绞痛，但由于SV固定，冠脉血流减少，可诱发心律失常；β受体阻滞药可降低后负荷，在重度AS患者中要慎重，可减少SV，诱发晕厥。②充血性心力衰竭治疗：酌情使用洋地黄类药物、利尿药物。因为合适的充盈压是维持本就不多的SV的前提。二、常规手术适应证①重度AS有临床症状②重度AS无症状，EF<50%③重度AS患者，需行其他心内直视手术者④无症状严重AS，伴运动耐力下降，运动试验时血压下降⑤有症状AS，虽EF>50%，但症状由AS引起⑥无症状进展快的AS外科的主动脉瓣置换术依然是目前的主流，可通过多种手入路进行，如果为单纯AS或AI疾病，且患者无胸膜粘连等问题（操作路径上无阻碍），可采用经肋间小切口瓣膜置换，术后恢复较快。      三、随着技术的进步，目前AS患者的治疗出现了多元化的选择，患者普遍关注度较高的就是微创经导管主动脉瓣置换术（TAVI手术），那么，手术方式应该如何选择？这需要多方面的考量。 TAVI瓣膜释放示意图我们摘选了“2020ACC瓣膜病指南”供大家学习：（TAVI：经导管主动脉瓣置换术；SAVR：外科主脉瓣置换术。） 同时，随着TAVR的快速推广，我国于2020年还提出了《TAVR中国专家共识》目前随着医保的覆盖，TAVI手术的总费用已下探到10万内（患者自行负担），极大的减轻了患者的经济负担。总得来说，对于AS患者，诊断要精准，评估要准确，治疗要个体化。治疗方案虽然很多，但适合你的可能只有那一款，这需要医患之间共同决定。