主动脉瓣关闭不全

68岁女患者，2007年在阜外医院接受过主动脉瓣机械瓣置换手术，1年前出现活动后胸闷心慌，回阜外医院检查，发现主动脉瓣机械瓣活动正常，但出现二尖瓣腱索断裂致二尖瓣重度关闭不全，需要再次行心脏手术，修复或置换二尖瓣，但是得正中开胸手术，手术风险较大！患者不甘心，最后辗转找到了我！采用我在国内创立的低温诱导室颤再次二尖瓣手术技术体系，我成功为她完成了全胸腔镜微创二尖瓣修复成型手术！手术顺利，效果完美 ，主操作孔直接3cm!术后1周，患者康复出院回家！（本次胸腔镜手术主操作孔在右侧乳房外下缘，正中瘢痕为第一次开胸置换主动脉瓣切口）

主动脉瓣重度反流但是没有症状的患者需要手术吗？ 主动脉瓣反流（aortic regurgitation，AR）是指心脏舒张时瓣叶关闭不良导致的血液从主动脉反流至左心室。患者的症状会根据发病的急缓、反流的严重程度、心室和主动脉顺应性不同而变化。 急性主动脉瓣反流会使患者出现严重的症状，如不及时治疗会危及生命。而慢性主动脉瓣反流患者往往能够耐受数年而无明显症状。严重的急性主动脉瓣反流的表现往往是灾难性的，常伴突发的循环衰竭。由于心肌需氧量骤增而冠状动脉灌注量减少，患者往往出现缺血性胸痛。慢性代偿性主动脉瓣反流患者在很长一段时间内不出现症状，但其左室会慢慢增大。只有当左室明显肥大失代偿后，才会逐渐出现心功能衰竭的症状如劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难。严重主动脉瓣反流患者在情绪波动或劳累时可能会发生心悸、每次心搏都能感到不适（尤其是在心尖部）、心绞痛、夜间心绞痛、不典型胸痛综合征，如由于心脏搏动时撞击胸壁产生的胸痛。 那么超声诊断主动脉瓣重度反流但是患者没有症状的患者需要手术吗？ 目前对主动脉瓣反流患者的治疗指南基于患者的症状、左心室功能和左室大小。有症状或EF值≤50%的患者应行主动脉瓣置换术。没有症状的患者，即使是重度主动脉瓣反流患者，如果其左室功能代偿正常，也不建议手术治疗。对于左室功能正常的无症状患者，如果其左室舒张末直径达到65mm，或是左室收缩末直径达到50mm，如果手术风险低的话行手术治疗也是合理的。 如果手术时机选择恰当，患者的左心室大小和功能最终也恢复正常。手术后心室收缩功能恢复最佳的指标是左室舒张末直径减少，因为其减少和EF升高相关。主动脉瓣置换术后10～14天，左室舒张末直径减小至原来的80%。患者术后其他改变包括心肌肥大消退、体积容积比恢复正常、舒张期冠状动脉灌注量增加、收缩期室壁峰值压力降低。这表明及时的手术治疗对于维护患者的心功能有很大的帮助。 但是有些患者即使行手术治疗，其左室扩张和左室功能不全可能还会继续。术前较大的左室收缩末直径和左室舒张末期半径-室壁厚度比值增大提示术后持续性左室扩大。这些指标以外，术前较大的左室舒张末直径、长期左室功能障碍、EF和左室缩短分数降低也预示术后持续的左室功能不全。这表明手术太晚，心功能受损严重的患者术后效果差。

传统的治疗主动脉瓣重度病变的最有效手段是外科手术，外科手术最传统经典的手术方法是开胸体外循环下完成手术。这种方法拯救了大量的主动脉瓣重度病变的患者，但由于手术需要体外循环技术，该技术使用对人体产生了全身炎症发应会有潜在的风险，产生肾功能不全状及脑部并发症，特别是对老年患者，另外锯开胸骨产生创伤对人体也是伤害。为了克服传统开胸手术的这些缺陷，经导管主动脉瓣置换手术应运而生，即TAVR手术，最近10年来，该技术得到了极大普及，手术数量及手术技术也得到了很大的提高，具体做法是通过穿刺将一根导管，从大腿边上的股动脉一直输送到心脏，然后再更换导引钢丝，在DSA导引下把人工瓣膜送达预定的位置，如果顺利的话，整个操作大概在30分钟左右就可以完全，在释放人工瓣膜时需要调高心率，不需要心脏停搏。由于该手术的创伤极小，特别是对老年患者年龄70岁以上或者某些病人心脏过大，心功能很差的瓣膜病患者，TAVR手术具有创伤小恢复快并发症发生率低的优点。但对于操作者技术要求高，另外费用高也是一项缺点，目前尚未纳入医保项目。随着老龄化不断严重，老年性主动脉瓣的病人会越来越多，届时相信后者问题会逐步解决。

主动脉瓣关闭不全是指主动脉瓣环、主动脉窦、主动脉瓣叶、瓣交界及主动脉窦管交界中的任何一个因素破坏，导致在心脏舒张期主动脉瓣叶关闭不良。主动脉瓣关闭不全换瓣膜后心脏会缩小，但缩小程度由很多因素决定，包括患者的自身条件、术前的病情严重程度、手术时机、瓣膜材质、术后恢复情况等。主动脉瓣关闭不全的患者因心脏排到主动脉的血液倒流回左心室，左心室在舒张期接受从主动脉和左心房血量，增加了左心室的负荷，左心室需更用力收缩将血液排到升主动脉，使左心室做功增加。开始时左心室能通过增加心肌的收缩力代偿，之后逐渐出现左心室的心肌肥厚、左心室的扩张、左心室的收缩功能下降、射血分数下降，严重者导致心衰。主动脉瓣关闭不全瓣膜置换术后，瓣膜功能恢复，血流动力障碍得到改善，心脏负荷减轻，心功能亦逐渐改善，良性循环使得心脏大小也能逐渐趋于正常。心脏瓣膜置换术后，心脏大小恢复为正常状态，需要一定的时间，这就要求患者严格自我管理：注意休息、适当活动、清淡饮食、坚持抗凝治疗。临床上对心脏瓣膜病瓣膜置换术后患者随访表明，瓣膜置换术后一个月心脏大小无明显变化，原因与肺动脉高压、心肌修复时间不足等有关，而术后半年左右，大多数患者的心脏较术前缩小明显。但也有部分病情严重的患者心肌组织病理损害明显，虽在瓣膜置换术后血流动力学恢复，心肌修复需要更长的时间，术后需运用更长时间的强心、利尿、ACEI的药物才能恢复至正常人心脏大小。

在您活动时是否有过前胸闷痛不适的感觉？那您可能是出现了心绞痛的症状。出现了心绞痛，要第一时间前往心内科门诊就诊。除了心电图，医生一般会开具一项叫作心脏超声的检查，您知道为什么吗？那是因为心绞痛的病因除了最常见的冠心病之外，还有一个重要的原因就是----主动脉瓣狭窄，临床上主要表现为心绞痛、晕厥和左心衰竭。 什么是主动脉瓣狭窄呢？它是指主动脉瓣开放受限，就像一扇门不能够完全打开，致使左心室收缩时血液从左心室流向主动脉的阻力增加。从左心室排出到主动脉血流量减少，引起一系列的心脑肾和全身乏力等供血不足症状。 主动脉瓣狭窄的主要原因是随着年龄增长，主动脉瓣逐渐出现钙化引起瓣膜狭窄，随着我国人民生活水平提高、人口平均寿命的延长，主动脉瓣狭窄成为了常见的心脏瓣膜病，风湿性或感染性纤维钙化、二叶主动脉畸形也是导致主动脉瓣狭窄的原因。超过65岁的人，2％有主动脉瓣狭窄；超过85岁的人，发生率可高达4％。正常主动脉瓣口面积3.0--4.0cm2，一般当当瓣口面积减小为1.5cm2时出现症状，瓣口面积小于1.0cm2时为重度狭窄会引发严重危害。 轻度瓣口狭窄的患者，可有10年以上的无症状期；一旦进展为重度狭窄，病情会进展加速，并出现严重的症状，如晕厥或心绞痛，当出现症状时，患者平均寿命只有2年；如果主动脉瓣狭窄伴左心衰患者的寿命预计不超过2年；最严重的是20%患者可发生心源性猝死。 由于主动脉瓣狭窄是一种解剖学上的病变，一旦形成没有特效药物能够解决问题。传统唯一有效的治疗是外科主动脉瓣置换术，需要正中切开胸骨，体外循环支持下心脏停跳，进行瓣膜置换。然而有高达30--40％病人，因为年纪很大，或合并多器官系统疾病，手术风险大幅升高，丧失了外科手术的机会。 2002年法国医师Criber经过探索成功完成人类首例经导管介入主动脉瓣植入术，为这类无法手术的病人带来新的希望，也开展了一个新纪元，主动脉瓣膜狭窄的治疗发生了革命性的改变，经导管介入主动脉瓣植入的适应症随着大型临床试验的成功逐渐扩大，这些过去主要以外科手术治疗为主的病人，有了新的不开刀治疗选择。这种手术方式仅需要在大腿根部穿刺一个小口，就可以顺着股动脉将人工瓣膜支架送入到心脏中释放替换原来有病变的瓣膜，新的瓣膜就成为一扇可以完全打开的门，经导管主动脉瓣植入也成为心血管疾病介入治疗史上的一座里程碑。 从临床实践观察，这项技术成功率非常高。因为越是简单的操作，越会带来更高的成功率和最少的并发症。哈医大四院心内科张明宇主任团队从美国克利夫兰心脏中心学习引进了该项技术，自2018年开展介入主动脉瓣植入手术，这些手术均取得了良好的效果，为主动脉瓣膜狭窄的患者带来了福音。 介入主动脉瓣膜植入整个手术设计和过程并不复杂，外表看比传统手术只是少了一道刀口，手术采用穿刺股动脉完成，但是实际避免了切断胸骨、体外循环、心脏停跳、切开心脏，而且基本上不用输血，术后第二天即可下地，无需传统外科术后的恢复休养时间，避免在ICU长时间使用呼吸机治疗，围术期时间短、痛苦小，安全性高，适应症广，尤其适用于那些高龄、伴有严重肺部疾病、肝肾疾病的高危外科风险的换瓣病人。哈医大四院心内科致力于将经导管主动脉瓣置换术打造成标志性技术，让更多的心脏瓣膜疾病患者在哈医大四院得到高水平的医疗服务，享受高质量的晚年生活。

首先，重度主动脉瓣狭窄的预后较差，有症状的患者如果不接受换瓣治疗，两年死亡率高达50%，而没有症状的患者每年猝死率也达到2%，可以说疾病本身的风险远远大于手术的风险。其次，TAVR手术作为一种先进的介入手术，与传统的开胸手术相比，不需要心脏停跳和体外循环，手术的创伤和风险显著降低，更加适合老年患者。目前宣武医院已成功开展了TAVR手术，拥有成熟的TAVR团队。 手术后能活多久这个问题的答案是因人而异的，要结合患者全身各脏器而不仅仅是心脏的健康状态而定。仅从主动脉瓣的角度而言，随着手术的完成，主动脉瓣的狭窄以及相应症状会得到解决，只要人工瓣膜没有因使用寿命原因发生功能衰败，就会持续保证着心脏向全身脏器的供血。