主动脉瓣关闭不全

💡一句话科普​​主动脉瓣是心脏的“单向阀门”，重度反流时血液倒流回左室，心脏超负荷，左室会逐渐增大！不及时干预可能引发左心衰，甚至危及生命！​​🔍你需要知道的关键点​​1⃣​​症状预警​​活动后气短、心悸，平躺呼吸困难乏力、头晕（脑供血不足）晚期可能出现下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难2⃣​​诊断方式​​​​心脏彩超​​（金标准）：评估反流程度、左心室功能目前大多数医院的超声报告反流程度，都是以半定量的方式评估缩流颈来判断反流程度，一般缩流颈宽度在3mm以下是少量，3-6mm是中量，6mm以上是大量。当然，心电图、胸部CT/MRI辅助判断心脏结构变化3⃣​​治疗选择​​​​药物​​（仅缓解症状）：利尿剂减轻心脏负担，但无法根治！​​手术指征​​(大量反流是基本前提，中量反流不是手术指征)：根据2021ESC心脏瓣膜病诊疗指南✅左心室明显扩大（EF<50%或LVESD左室收缩末径>50mm）✅症状明显（如呼吸困难、晕厥）✅新指南推荐：高危患者优先选择​​TAVR（经导管主动脉瓣置换）​​，创伤小、恢复快！若还未达到上述标准，不建议进行“预防性”换瓣手术，因为术后人工瓣瓣口面积减小且抗凝治疗，也会牺牲生活质量。因此，需综合考量全面评估，具体医疗决策最好在专业医生的指导下进行。4⃣​​手术怎么选？​​​​机械瓣​​：耐用（终身可用），但需终身抗凝（华法林）​​生物瓣​​：无需抗凝，但10-15年后可能衰败（年轻患者需权衡二次手术风险）5⃣​​重要提醒​​​​定期复查​​：即使无症状，每6个月复查心脏彩超！​​手术时机​​：左心室扩大不可逆后再手术，效果大打折扣！

David手术是一种心脏外科手术，专门用于治疗由主动脉根部扩张（主动脉根部变粗、变薄弱，容易破裂或撕裂）而引起的主动脉瓣关闭不全。它的最大特点是通过植入人工血管来重塑主动脉根部，使主动脉瓣恢复正常形态。1.主动脉根部明显扩张：比如因马凡综合征（一种遗传病）或动脉硬化导致的主动脉根部扩张，直径超过5厘米或有破裂风险。2.主动脉瓣瓣叶形态基本正常：自身瓣膜没有严重损伤，存在修复的基础。3.不适合换人工瓣膜的患者：例如年轻患者、不想长期吃抗凝药（如华法林）的人。切除病变的主动脉根部，用人工血管替换，同时将患者的自身主动脉瓣缝合到人工血管上，重建正常的结构和功能。优点：保留自身瓣膜：无需换人工瓣膜，避免长期吃抗凝药（降低出血风险）。更符合生理结构：自身瓣膜寿命更长，生活质量更高（尤其适合年轻人）。降低二次手术风险：传统手术换人工瓣膜可能因瓣膜衰败需再次手术。难点：手术难度高：需要经验丰富的心脏外科医生操作。传统手术：直接置换人工瓣膜和主动脉根部，需终身抗凝（如机械瓣），可能影响生活质量。David手术：保留自身瓣膜，生活质量更高，但技术难度大，对医生和患者条件要求更高。总结：David手术是一种“修复为主”的高难度手术，适合主动脉根部扩张但瓣膜功能良好的患者。它能保留自身瓣膜，避免终身抗凝，但需要严格选择适应症和术后长期管理。如果您符合条件，请跟我们团队咨询沟通，制定个体化治疗方案！

主动脉瓣疾病的外科治疗方式，包括①在心脏不停跳下经股动脉或心尖部的介入主动脉瓣置换(TAVI)，②在心脏停跳下切开主动脉根部的主动脉瓣置换，③在心脏停跳下切开主动脉根部的主动脉瓣修复/成形术。本篇文章我们就介绍一下主动脉瓣修复的相关问题。目前临床上所说的主动脉瓣修复是只能通过外科手术实现的，介入手术只能瓣膜置换并不能修复。修复具体是指通过外科技术保留患者原有的主动脉瓣叶，或者用患者自体心包重建主动脉瓣膜的手术。目前主要有三个外科修复术式，1.在自体瓣叶基础上的主动脉瓣膜修复术，2.David手术(保留主动脉瓣的主动脉根部重建术)，3.AVneo手术(使用自体心包的主动脉瓣重建术)1.避免人工瓣植入，尤其在相对年轻的患者中免于使用机械瓣膜，这样就避免了术后终生服用华法林，可以显著提高生活质量，也避免长期服用抗凝药的相关风险。2.最大程度减少了人造材料的植入，避免了机械瓣血管翳卡瓣的风险，也避免了因组织相容性所引起的生物瓣损毁的风险。3.避免人工瓣植入后的瓣周漏，植入物心内膜炎等的风险。1.选择合适的手术技术，控制整体操作难度。主动脉瓣的修复手术总体上操作较瓣膜置换复杂，需要根据具体病情制定适合的手术方案，避免因手术难度过高增加手术风险。2.选择修复手术要结合病情考虑修复效果耐久性问题。部分主动脉瓣病变不具备修复条件，不建议为修复而修复。如果只是接受了单纯的主动脉瓣修复手术，包括1.在自体瓣叶基础上的主动脉瓣膜修复术，2.David手术(保留主动脉瓣的主动脉根部重建术)，3.AVneo手术(使用自体心包的主动脉瓣重建术)术后只需要口服阿司匹林，3-6个月。一般不需要其他抗凝。

昨天（2024-11-21）我们治疗组手术一例主动脉瓣生物瓣置换+升主动脉置换病人。患者，男，83岁。诊断为主动脉瓣二瓣化畸形，主动脉瓣重度狭窄，升主动脉瘤。升主动脉直径最大约60毫米。这么高龄的患者，如果是单纯主动脉瓣重度狭窄，首先选择介入瓣膜植入，但由于患者同时有升主动脉瘤，只能选择外科手术同时处理主动脉瓣和升主动脉。尽管老爷子83岁，但身体体质很好，手术顺利，目前神志清楚，已拔除气管插管。随着社会老龄化，临床上遇到越来越多的高龄患者，如果身体体质好，是可以耐受心脏手术的，近两周，我们治疗组已为三例耄耋老人进行了心脏手术，都恢复顺利。

Bentall手术是一种经典的主动脉根部置换手术，适用于主动脉根部瘤、主动脉夹层以及主动脉瓣严重病变。手术包括主动脉瓣置换、主动脉根部置换以及冠状动脉开口再植术。该手术技术成熟，能够彻底解决主动脉根部和瓣膜的病变，用自制生物瓣带瓣管道行主动脉根部置换，术后不需要长期的抗凝治疗。特别适合60岁以上的老年患者。自制生物瓣带瓣管道行主动脉根部置换术（Biobentall）是我们临床中常规开展的手术，现用近期手术的一个病人术中图片详细讲解手术步骤。每年我们科完成主动脉根部置换约120台左右，手术安全有效，能及时排除病人体内的动脉瘤“炸弹”。

殷阿姨，78岁，江苏镇江人，1年开始出现体力活动受限，在当地医院检查发现心脏主动脉瓣中度狭窄，采取保守治疗。1个月前开始出现活动后气短，伴夜间不能平卧，躺平就会出现呼吸困难，送到当地三甲医院住院。检查发现心脏主动脉瓣重度狭窄，这就是殷阿姨出现心力衰竭的病因。考虑殷阿姨高龄，78周岁，所以建议行微创经股动脉主动脉瓣置换术（TAVR）。完善术前准备中，做经食道心超发现，主动脉瓣上方漂浮2-3cm的异常回声，活动度大。因为不能排除感染性心内膜炎，当地医院认为不适合进行微创TAVR手术，而当地医院外科对这个年龄患者的开胸换瓣手术，经验不多，所以建议到上海进一步治疗。殷阿姨的子女提前联系到了上海市胸科医院心外科张步升主任，经过电话沟通后，殷阿姨一家决定到上海市胸科医院来治疗。住院后综合评估，认为殷阿姨心脏主动脉瓣置换的手术指征很明确，手术方式分为开胸体外循环下换瓣和微创经导管换瓣。鉴于殷阿姨年龄大，体质虚弱，优先考虑微创手术。但心脏彩超再次证实主动脉瓣上长条状异常漂浮物，这该怎么办呢？如果这是感染性赘生物，选择微创TAVR手术将会产生不良的结果，包括人工介入瓣感染等，而且术中赘生物容易脱落造成脑梗。在术前准备中，一方面改善心脏功能，观察体温情况，二是进一步检查赘生物的性质。通过二代基因测序，未发现体内细菌或真菌生长，全身PET/CT亦未发现主动脉瓣位置的感染灶迹象。经科室谈论后，决定为殷阿姨采用微创TAVR手术，为预防脑梗，术中联合使用脑保护装置。手术如期进行，经右侧大腿根部，在主动脉瓣位置植入23#进口介入瓣，术后很快清醒，血培养及深静脉导管培养均阴性，血常规正常，无发热，恢复过程顺利，很快就高高兴兴出院了。

近日，中国医学科学院阜外医院（阜外医院）潘湘斌教授带领团队王首正教授、赵广智教授等，成功为一名超大瓣环、横位心的主动脉瓣中度狭窄伴中大量反流患者实施了院内首例EvolutPRO+瓣膜植入，这也是北方地区首例34mm瓣膜植入的创举。该患者瓣环径较大且存在横位心，不利于提供充分锚定力，增加了术中瓣膜定位释放的难度，术中操作必须极为慎重，以防瓣膜移位和瓣周漏的发生。面对此病例，手术团队通过细致的术前评估和精确的手术规划，采用了全球第四代介入瓣膜EvolutPRO+34mm型号，为患者完成主动脉瓣置换，再次实现了在TAVR领域的技术突破。病例资料65岁男性患者，165cm，74kg，以“活动后胸闷、心悸1年余、加重2周”为主诉入院。既往有外科腰椎手术史。入院诊断：主动脉瓣狭窄伴关闭不全；升主动脉瘤样扩张；主动脉窦部扩张；甲状腺结节。心脏超声示：主动脉瓣病变，主动脉瓣中度狭窄伴中大量反流，升主动脉瘤样扩张，主动脉窦部增宽，左室壁运动异常，左室收缩功能减低。术前冠脉CT平扫未见钙化灶，呈右优势型，各支冠状动脉未见明确有意义狭窄。术前CT评估示三叶瓣，右无之间存在部分钙化融合脊，舒张期可见瓣叶关闭不全；周长导出瓣环直径31.4mm（EvolutPRO+34瓣膜oversizing8%），LVOT-3mm直径32.8mm，LVOT-5mm直径34.1mm；左右冠脉开口高度可，左窦瓣叶偏长，LCA开口可见瓣叶结构，SOV较大，VTC测量＞6mm，冠脉风险不高；双侧入路内径可，右侧股动脉分叉位于股骨头上缘水平，左侧位于股骨头下缘水平，髂总散在钙化，升主扩张最大约52mm；瓣环平面夹角67°，横位心，结合右无融合，实际角度更大；收缩期左室扩大，考虑心功能不佳。主动脉根部评估：主动脉瓣上评估：冠脉风险评估：外周入路评估：收缩期心室大小评估：手术策略本例患者为65岁男性，主动脉瓣中度狭窄伴中大量反流，右无之间存在部分钙化融合脊，周长导出瓣环直径31.4mm，（EvolutPRO+34瓣膜oversizing8%），LVOT-3mm直径32.8mm，LVOT-5mm直径34.1mm，超大瓣环，横位心。经手术团队综合评估，拟以右侧股动脉为主入路行经导管TAVR，拟植入EvolutPro+34mm人工瓣膜，不预扩、后扩。植入策略：直接植入PRO+34瓣膜，深度控制在3mm，初始定位在0位或更高位置开始释放。 手术过程主动脉根部造影；瓣膜初始定位释放；第一次释放到80%造影评估，小弯侧深度过深；第一次半回收调整后再次释放-位置几乎没有变化；更换Lunderquist导丝后，调整更高位置第三次释放，瓣膜弹出；完全回收后，第四次调整深度后释放到80%；造影评估-深度与第一次接近，小弯侧依然过深；半回收后第五次释放，大弯侧负位；瓣架底部打平后反复造影评估-确认瓣膜无下滑；瓣膜完全释放；最终造影评估-瓣膜稳定，深度合适，无瓣周漏。术后即刻超声主动脉跨瓣流速：1.6m/s，峰值跨瓣压差：10.2mmHg，瓣周漏：未见明确瓣周漏。术后总结TAVR病例各有特点，术前需仔细分析CT影像，根据患者的解剖结构特点，制定出详尽的手术策略。潘湘斌教授团队深入分析了患者超大瓣环、横位心的特殊解剖条件，精心规划了最优的选型和释放策略，确保患者能够最大程度地获益。因瓣环巨大，瓣上限制较重等多方面解剖因素，对瓣膜的封堵性能提出了更高的要求，以有效减少瓣周漏的风险。经过团队的全面评估和综合考虑，最终决定选用市面上最大的EvolutPRO+34mm瓣膜。能够适应较大的主动脉环，为术者提供了更多的操作选择，EvolutPRO+优异的稳定性和精准定位释放的优势，也成为本例大瓣环反流合并狭窄手术的首选。潘湘斌教授团队凭借其专业水平和创新能力，成功实施了这一高难度手术，不仅为患者带来了显著的临床改善，也推动了我国在TAVR技术领域的进一步发展。未来，团队将不断开展新技术、新项目，始终以守护心脏健康为己任，为患者带来更加优质的医疗服务和生活质量的提升。专家简介潘湘斌中国医学科学院阜外医院国家结构性心脏病介入质控中心主任、中国医学科学院阜外医院副院长，国家区域医疗中心：云南阜外医院执行院长，深圳阜外医院执行院长。男，中共党员，国家级“突出贡献专家”，心脏内、外科双博导，受聘担任美国胸外科医生协会（STS）、欧洲心脏协会（ESC）、心血管介入协会（SCAI）及美国心脏病学院（ACC）外籍资深专家。潘湘斌教授发明以单纯超声引导为核心的介入技术体系，构建了具有完全自主知识产权的技术、器械、设备一体化中国方案。16项技术为世界首创，获40余项国内、外专利，多项产品在中国及欧洲上市。超声引导介入技术及系列产品具有“保护患者、保护医生、减少创伤、节约费用、易于推广”的明显优势，甚至可以在门诊治疗常见心血管疾病，显著节约医疗费用、减轻患者痛苦。以原创技术为依托，发明超声移动手术车等设备，使心脏手术从“重大手术”一跃成为“上门手术”，可以走村串寨地挽救患者，创造了心血管疾病治疗的新模式。潘湘斌教授的原创介入技术体系以巨大优势得到国际社会广泛赞誉，多次受邀赴德国、法国、英国、柬埔寨、孟加拉、越南、泰国等二十多个国家和地区现场演示手术,多次出色完成国家医疗外交任务；其主编的教材被欧美专家翻译成英文，培养了来自美国、德国、日本、土耳其等三十余个国家的学员；圆满完成科技部国家重点研发计划课题“重大慢病防控关键技术在“一带一路”国家推广及评价研究”项目，获联合国全球可持续发展能力建设项目支持，获世界卫生组织科技创新奖、“白求恩式好医生”称号，受到WHO总干事高度赞誉。王首正中国医学科学院阜外医院医学博士，副主任医师，中国医学科学院阜外医院结构三病区副主任，国家结构性心脏病介入培训基地导师。2012年在TheUniversityofBritishColumbia访学，2013年毕业于中南大学湘雅医学院，同年就职于中国医学科学院阜外医院。同时具备心脏外科手术资质和先心病、瓣膜病介入手术资质，擅长：心脏瓣膜病如二尖瓣返流、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣返流、三尖瓣返流的介入修复或置换以及常规外科治疗，先天性心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄的超声引导介入治疗和常规外科手术治疗；已主刀完成各类外科手术300余台，主刀完成先心病超声引导介入治疗、经导管主动脉瓣置换（TAVR）、经导管二尖瓣缘对缘修复（TEER）等介入手术300余台，临床疗效良好。主持国家“十四五”重点研发计划课题1项，中国医学科学院“创新工程”课题1项，云南省重点研发计划课题1项；以第一作者发表论文10余篇，获得教育部科学技术进步一等奖、中华医学科技奖一等奖、北京市技术发明奖一等奖。赵广智中国医学科学院阜外医院医学硕士，主治医师，中国医学科学院阜外医院结构三病区，擅长：心脏瓣膜病如主动脉瓣狭窄、主动脉瓣返流、置换以及常规外科治疗，先天性心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄的超声引导介入治疗和常规外科手术治疗。·END·​

近来陆续收到一些年轻主动脉瓣病变患者的来信咨询，比较一致的困惑是咨询过很多当地的心外科医生，都说主动脉瓣关闭不全做ROSS手术效果不好，而自己又非常不想年纪轻轻就置换机械瓣膜，问骆医生怎么办？本来我就准备针对在和病患互动过程中的很多常见问题在近期推出一期答惑，那既然有很多患者都提到了这个关键问题，而我觉得我也需要花一些篇幅来说明。因此今天就专门出一期关于无法修复的主动脉瓣关闭不全是否可行ROSS手术的主题。那些做了ROSS的主动脉瓣关闭不全的患者后来怎么样了   我们先来看一组来自TironeDavid的数据，他报道了在1990年到2004年间的ROSS病例数据，患者平均年龄为34±9岁，其中主动脉瓣狭窄为50%，关闭不全为36%，狭窄合并关闭不全为13%，所有患者接受了subcoronary植入或者free-standing植入技术，58%的患者在术中进行了部分的瓣环折叠和成形技术。平均随访了10.1±4.2年，13例患者需要再次手术，也就是说术后15年的免于二次瓣膜手术率为92.1±2.3%，具体到主动脉瓣狭窄，免于二次瓣膜手术率为97%，关闭不全为84%。他当时得出的推论是主动脉瓣关闭不全是ROSS术后需要二次瓣膜手术的独立危险因素。有趣的是，之后他本人两次更新了这组随访数据，第一次是在平均的随访年限到了13.8年时，又对2例患者进行了二次瓣膜手术，最近一次更新是在平均随访年限增加到了18年时，23例患者进行了二次瓣膜手术。术后20年，整体的免于二次瓣膜手术率为88%。但这次，作者的结论是第一次术前较大的主动脉瓣瓣环是二次手术的危险因素，而不是主动脉瓣关闭不全。当然，最后他的随访数据告诉我们，在ROSS术后到二次瓣膜手术的患者的平均时间在主动脉瓣狭窄的患者为19.3年，狭窄合并关闭不全为13年，而在单纯关闭不全的患者仅为10.4年。    类似的结论也在其他研究中有所体现，Ryan等人研究了160名患者，术前42%为主动脉瓣狭窄，58%为主动脉瓣关闭不全，所有患者都接受了free-standing植入技术，其中18%的主动脉瓣狭窄和53%的主动脉瓣关闭不全患者还同时接受了瓣环环缩技术，术后随访了5.4年，15例患者需要进行二次手术，其中有14例患者术前为主动脉瓣关闭不全，是主动脉瓣狭窄患者的10.7倍之多。Charitos等人综合了德国多个中心的数据，总共列入了2023名患者，23%为主动脉瓣狭窄，23%为关闭不全，52%为狭窄合并关闭不全。术后随访了7.1±4.6年，患者分别接受了sub-coronary植入771例，free-standing植入346例，以及根部固定技术643例，最后的结果显示术前主动脉瓣关闭不全，术中未使用根部固定技术为二次手术是的独立危险因素。DeCosta研究了414例患者，29%为主动脉瓣狭窄，39%为主动脉瓣关闭不全，31%为狭窄合并关闭不全。仅有7%的患者进行了主动脉瓣瓣环固定，术后随访8.2±5.2年，22例患者需要二次手术，其15年免于二次手术的概率为91%，术前主动脉瓣关闭不全，瓣环大于27mm被认为是二次手术的危险因素。Weimar等人研究了645例接受ROSS手术的主动脉瓣病变的患者，其中32%为主动脉瓣狭窄，29%为关闭不全，33%为狭窄合并关闭不全。63%的患者采用了加固技术，平均随访8.4±4.6年，术后12年免于二次手术的概率为92%。术前主动脉瓣关闭不全以及瓣环大于26mm被认为是二次手术的危险因素。Martin等人研究了310例患者，73%为主动脉瓣狭窄，19%为关闭不全，7%为狭窄合并关闭不全。患者拒绝了术前瓣环大于27mm的患者，因此也只为1%的患者进行了瓣环加固，术后随访了15.1年，有32例患者需要二次手术，平均二次手术的时间为术后13.8年，独立的二次手术危险因素同样为术前主动脉瓣关闭不全和较大的主动脉瓣瓣环。   总结起来，似乎有大量的临床观察都提示了术前主动脉瓣关闭不全和自体肺动脉瓣的衰败有关，那么，我们是不是就要放弃主动脉瓣关闭不全患者接受ROSS手术呢？从自体肺动脉瓣衰败的机制说起   自体肺动脉瓣的衰败机制并不完全被我们所认知，现有的理论大多基于临床观察的基础之上。   众所周知，肺动脉瓣原本生长在一个相对低压的系统环境中，当它被移植到了高压系统后，肺动脉瓣以及肺动脉联合体承受的压力成倍的升高，之所以大多数的自体肺动脉瓣组织没有演变成瘤样扩张是因为自体组织是活着的组织，对新的环境具有很强的自我适应和形态改变的能力。而一部分观点认为术前存在主动脉瓣关闭不全或者瓣环扩大的患者可能局部组织中的弹力构成就先天存在不足，导致了自体肺动脉瓣到了新的高压环境也同样无法顺利完成自我适应，而最终演进到再次的瓣环扩张和关闭不全。实际上，前面的很多临床研究也提示单纯的瓣环固定似乎并不能明显改善术前主动脉瓣关闭不全在术后有着更高的二次手术的比例的情况。然而，现代影像医学的发展却对这种“先天”说提出了反驳。因为术后早期的磁共振动态影像提示无论是主动脉瓣狭窄还是关闭不全，自体肺动脉瓣在植入高压系统的早期并没有显示出明显的不同。倒是那些最终需要二次手术的患者，在出院的时候就呈现出轻微的主动脉瓣瓣环扩张，这提示了外科植入技术可能在二次手术中扮演着重要的角色。另外，几乎没有临床报告研究过早期严格的血压控制对于肺动脉瓣组织重建的意义。最重要的是，简单的瓣环固定似乎不能起到预防扩张的作用，因为远期瓣环的扩张在肌肉层面的因素要大于纤维组织层面的因素。因此，更加重视对自体肺动脉瓣组织的外侧支持被认为是预防远期扩张的有效方式。自体肺动脉瓣组织的外支持技术自体心包组织或是主动脉根部组织两种最常见被用来作为外支持的组织是自体心包组织和主动脉根部的组织。对此技术最有发言权的是来自墨尔本的心脏中心，他们研究了322例使用了该技术的患者，术后随访15年，仅有1.5%的患者的主动脉根部在术后发展到40mm以上，且都不大于43mm，尽管看起来术前主动脉瓣关闭不全和较大瓣环的患者的二次手术概率仍然比单纯狭窄的患者要高，但整体的术后18年免于二次手术的概率为96%。尽管这样的技术体现出了出色的临床结果，但是在外科技术上仍然并不是适用于所有人。例如单瓣叶或者type0型的二叶式主动脉瓣，又或是自体主动脉根部尺寸和肺动脉组织明显不同的患者，这样的包裹技术可能无法实现。人工血管进行外周包裹有一些单位为了防止自体肺动脉组织远期的扩张，将自体肺动脉放入人工血管内固定，也获得了较好的早期结果。但这样的技术限制了整个肺动脉组织的形态，可能造成人工血管内自体组织的局部扭曲变形，消灭了生理性的乏氏窦，限制了动脉壁的收缩，改变了血流动力学机制。另外，外科技术上，因为潜在一个自体组织和人工血管之间的空隙，可能在这里堆积的血肿会压迫周围结构造成术后的冠脉问题和血流动力学异常等等。裁缝式的外科技术    这是骆医生的老师IsmailEl-Hamamsy教授倡导的技术，也是骆医生比较支持的一种外科技术。所谓裁缝式，也就是专属定制，根据每一个患者主动脉根部的形态进行量身定做的一套外支持方案。首先我们不希望外固定限制了主动脉根部本身柔软有弹性，参与到血流动力学运动中的自体组织的属性，患者术后才能获得同于常人的血流动力学参数，从而享受同于常人的运动能力和耐力，去体验人生的精彩。但同时我们需要对患者的主动脉根部的关键节点进行外支持和固定，以求尽量预防术后扩张的发生。参照主动脉瓣修复以及主动脉根部重建技术的理论，我们将固定的焦点固定在主动脉瓣瓣环，主动脉窦部以及窦管交界三个维度。我们的外科植入技术体现在细节处，例如我们会掌握肺动脉瓣入座时的方向问题，将最容易扩张的部分放在能获得最多外部支持的位置；我们会修剪肺动脉瓣周围组织到恰到好处的分量，以减少多余的心肌组织带来的远期肌肉性扩张的因素；我们将肺动脉瓣组织植入到左室流出道较深的位置，用左室流出道本身的宽度来限制主动脉瓣瓣环的扩张；我们将肺动脉组织修剪到恰好的位置以减少肺动脉组织扩张的可能；对于瓣环扩大，升主动脉扩张的患者，我们需要进行瓣环和升主动脉的固定和置换。另外，我们首次引入了术后早期严格控制血压的概念，术后12个月控制收缩压在110mmHg水平，这对于辅助自体肺动脉组织去适应和重塑形态具有非常重要的意义。在对我们已经进行的500例ROSS的患者的7年随访过程中，没有发现早期自体肺动脉组织扩张的迹象，影像学也没有发现主动脉瓣狭窄和关闭不全存在形态学上的差别。值得指出的是，裁缝式的外科技术是基于我们对于主动脉瓣和主动脉根部的整体的理解上作出的外科细节改进，每一个小的动作都关系患者远期的效果。因此，我和我的导师都一直会跟踪这些病例数据的随访，并对出现的临床表现作出必要的技术改进和发展。着眼未来   尽管目前有很多临床研究都提示术前主动脉瓣关闭不全是导致ROSS手术术后二次手术的一个危险因素，但我们并不是只能放弃这部分患者保留“妈妈给的瓣膜”的机会。   虽然ROSS手术从它的发明者DonaldROSS提出到现在已经超过了65年，但我们仍然在实践和应用中不断认识，理解和改进这一术式。也许对于主动脉瓣病变来说，单纯主动脉瓣关闭不全的患者是接受ROSS手术获益最差的一组人群，但综合看来，这组人群的术后再次手术率也不过是1-2%/年。更何况，几乎所有的研究都认为，即使是接受了二次手术，对于ROSS术后患者的生存质量和生存率来说，患者和普通人群别无二致。基本上目前大多数大宗的ROSS手术的临床报道都是综合主动脉瓣狭窄，关闭不全或者两者合并发生的整体数据，也就是说ROSS在治疗主动脉瓣病变的神奇作用并没有因为关闭不全的人群的存在而黯然失色，这都足以说明主动脉瓣关闭不全患者行ROSS手术一样可以获得ROSS手术所有的优点，而二次手术，并不是判断手术失败或者成为阻止人们追求更好的人生的理由。另一方面，如果因为二次手术率偏高而选择人工瓣结果会怎么样呢？我们记得有大量的临床研究揭示年龄小于54岁的患者无论是置换生物瓣或是机械瓣，术后15年的死亡率可以达到26-31%，患者还会面临瓣膜相关的并发症例如出血，栓塞，二次手术，瓣膜功能障碍等等的问题。写在最后   针对主动脉瓣关闭不全，临床上有50%的患者合并有主动脉窦部的瘤样扩张，另外还有很大一部分患者属于二叶式主动脉瓣，这样的患者骆医生的第一选择是主动脉瓣修复，保留主动脉瓣的根部重建手术而非ROSS手术。而对于确实无法修复的患者，这里或者是感染性心内膜炎，或者是一些瓣叶本身的机制导致的对合不良引起的关闭不全，大多数患者的主动脉根部结构是不发生扩张的。换句话说骆医生同意TironeDavid教授修正后的观点，即主动脉瓣关闭不全本身并不是ROSS术后二次手术的危险因素，而合并主动脉瓣瓣环扩大的主动脉瓣关闭不全才是。对于这样的患者，在我们不得不进行瓣膜置换的时候是否仍然有勇气选择ROSS手术呢？   骆医生从医将近20年了，随着职业生涯的展开，对医学的理解不断深入，和形形色色的病人以及家属沟通。我认为，医学还是一门人的科学，医生治病应该考虑到人的根本问题就是人性。我们害怕手术风险，为此选择更为保守的治疗方式，这是人性，小孩子就宁可吃药不愿意打针；而我们拒绝人工瓣膜想要保留住“妈妈给的”原生瓣膜，保留住我们享受人生的可能同样也是人性。尽管我们的ROSS手术远不能说能完美地解决主动脉瓣病变患者的所有问题，但目前来说它是最接近能临床治愈主动脉瓣疾病的手术方式。手术本身非常复杂，技术环节多，关键细节更是数不胜数。由于基本是一台不依赖工业化技术的“纯手工”制作，你如果细抠，手术当中的每一个动作都可以关系到最终的质量。从这个层面上来说，我的导师教会我每一台手术术前要研究，术中要仔细，术后还要再回味的心外科工匠精神。   我鼓励那些来咨询主动脉瓣关闭不全能不能行ROSS手术的患者去选择ROSS手术，因为我们都有一个梦想。注：本文主体引用自MazineA,El-HamamsyI.TheRossprocedureisanexcellentoperationinnon-repairableaorticregurgitation:insightsandtechniques.AnnCardiothoracSurg2021.部分参考文献：1.DavidTE,WooA,ArmstrongS,etal.WhenistheRossoperationagoodoptiontotreataorticvalvedisease?JThoracCardiovascSurg2010;139:68-73;discussion73-5.2.CharitosEI,TakkenbergJJ,HankeT,etal.ReoperationsonthepulmonaryautograftandpulmonaryhomograftaftertheRossprocedure:AnupdateontheGermanDutchRossRegistry.JThoracCardiovascSurg2012;144:813-21;discussion821-3.3. MartinE,MohammadiS,JacquesF,etal.ClinicalOutcomesFollowingtheRossProcedureinAdults:A25-YearLongitudinalStudy.JAmCollCardiol2017;70:1890-9.4.SkillingtonPD,MokhlesMM,TakkenbergJJ,etal.TheRossprocedureusingautologoussupportofthepulmonaryautograft:techniquesandlateresults.JThoracCardiovascSurg2015;149:S46-52.5.SvenssonLG,AdamsDH,BonowRO,etal.Aorticvalveandascendingaortaguidelinesformanagementandqualitymeasures.AnnThoracSurg2013;95:S1-66.6.WeimarT,CharitosEI,LiebrichM,etal.Quovadispulmonaryautograft--therossprocedureinitsseconddecade:asingle-centerexperiencein645patients.AnnThoracSurg2014;97:167-74.7.MastrobuoniS,deKerchoveL,SolariS,etal.TheRossprocedureinyoungadults:over20yearsofexperienceinourInstitution.EurJCardiothoracSurg2016;49:507-12;discussion512-3.8.daCostaFD,TakkenbergJJ,FornazariD,etal.Long-termresultsoftheRossoperation:an18-yearsingleinstitutionalexperience.EurJCardiothoracSurg2014;46:415-22;discussion422.9.RyanWH,PrinceSL,CulicaD,etal.TheRossprocedureperformedforaorticinsufficiencyisassociatedwithincreasedautograftreoperation.AnnThoracSurg2011;91:64-9;discussion69-70.10.DavidTE,DavidC,WooA,etal.TheRossprocedure:outcomesat20years.JThoracCardiovascSurg2014;147:85-93.11.DavidTE,OuzounianM,DavidCM,etal.LateresultsoftheRossprocedure.JThoracCardiovascSurg2019;157:201-8.12.DavidTE,OmranA,WebbG,etal.GeometricmismatchoftheaorticandpulmonaryrootscausesaorticinsufficiencyaftertheRossprocedure.JThoracCardiovascSurg1996;112:1231-7;discussion1237-9.13.LenoirM,EmmottA,BouhoutI,etal.AutograftremodelingaftertheRossprocedurebycardiovascularmagneticresonanceimaging:Aorticstenosisversusinsufficiency.JThoracCardiovascSurg2020.[Epubaheadofprint].doi:10.1016/j.jtcvs.2020.03.185.14.HokkenRB,TakkenbergJJ,vanHerwerdenLA,etal.Excessivepulmonaryautograftdilatationcausesimportantaorticregurgitation.Heart2003;89:933-4.15.NavarraE,ElKhouryG,GlineurD,etal.Effectofannulusdimensionandannuloplastyonbicuspidaorticvalverepair.EurJCardiothoracSurg2013;44:316-22;discussion322-3.16.CarrelT,KadnerA,etal.Long-TermClinicalandImagingFollow-UpAfterReinforcedPulmonaryAutograftRossProcedure.SeminThoracCardiovascSurgPediatrCardSurgAnnu2016;19:59-62.  17.BouhoutI,GhoneimA,TouschM,etal.ImpactofatailoredsurgicalapproachonautograftrootdimensionsinpatientsundergoingtheRossprocedureforaorticregurgitation.EurJ_CardiothoracSurg2019;56:959-67

正常主动脉瓣为三个瓣叶，但人群中有1%～2%的人发育成二个瓣叶，还有极少数人发育成四个瓣叶，先天性主动脉瓣四瓣化畸形非常罕见，其发病率约0.008%-0.013%。系胚胎期瓣膜发育障碍所致，胚胎早期动脉干分割为主、肺动脉两条大血管后，在瓣叶形成过程中由于动脉干的内膜隆起发育不良，造成瓣叶发育异常，该病多见于男性。主动脉瓣四瓣化畸形的瓣叶易脱垂，或瓣叶缘增厚挛缩，导致主动脉瓣关闭不全，达到中重度关闭不全时，需外科手术行主动脉瓣置换，根据年龄和患者需求选择机械瓣或生物瓣。四瓣叶畸形外观很像我们小时候玩的“东南西北”折纸。主动脉瓣四瓣化的心脏彩超图