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杨旭副主任医师 武汉大学中南医院 关节与运动医学科 不久前一名医学院的留学生在踢足球时，一次拼抢后突然感觉到左肩疼痛难忍，胳膊不听使唤，被诊断为左肩关节脱位，来诊室做了个手法复位，他立即就活动自如了，因为该学生之前就有反复的肩关节脱位10余次，因而，并未把医生的医嘱当一回事。哪曾想到，一周后他又因为为了拿到放置在顶层的行李箱，伸高双手，却不料“咔嚓”一声，整个左肩再次从肩膀上“掉”下来。大家一定觉得这个很奇怪，怎么这么脆弱，一点都不夸张。肩关节本身就是人体中最灵活的关节，稳定性很差，所以一旦出现问题，还真得赶紧看医生。肩关节为人体活动最大的关节肩关节脱位是非常常见的，占全部关节脱位的近一半，尤其是年轻人，一旦发生了第一次的肩关节脱位，即使很好的复位后，也很容易发生第二次、第三次……转变为习惯性肩关节脱位。患者第一次发生肩关节脱位时越年轻越活跃，就越可能发展为习惯性肩关节脱位。研究提示十几至二十岁的人第一次发生肩关节脱位后，有90%的人发展为习惯性肩关节脱位。那么，肩关节为什么容易脱位呢？说其为天灾，也就是先天解剖因素，主要是因为肩关节是人体很特殊的一个关节，狭义的肩关节由肱骨头与肩胛盂组成。由于肱骨头直径远大于肩胛盂，且肩胛盂窝非常浅，盂肱关节就像高尔夫球立在球托上一样，球托小（肩胛盂面积小），球却很大（肱骨头很大），这样的关节结构使得肩关节处于非常不稳定的状态，当周围结构松弛或发生外伤时肩关节容易发生脱位。说其为人祸，是指人为因素。主要是由于肩关节脱位常常发生在接触性运动过程中，如足球、篮球、柔道、摔跤等，另外在交通事故中也很常见。尤其是一些习惯性肩关节脱位的患者，当其肩关节处于某个特定的位置就会诱发脱位，如篮球的“投篮”、排球的“扣杀”、网球的“发球”，仰泳的划水动作等；也有在乘公共汽车，手拉扶杆遇到急刹车时发生脱位；睡觉肌肉放松时脱位的也有。年龄越小越易肩关节习惯性脱位？在年龄低于20岁的患者中，其肩关节脱位复发率高达90%以上。究其原因，年轻患者发生肩关节脱位所需暴力更大，对肩关节破坏性大，往往导致肩关节稳定结构受到严重损伤，如：Bankart损伤、Hill-Sachs损伤、肱二头肌腱炎或损伤、SLAP损伤、肩袖损伤。另外年轻患者酷爱运动，在运动过程中往往较为激烈，自我控制和保护的意识不强，导致肩关节脱位的几率增高；最后，有些特殊人群，如体操运动员、游泳运动员、网球运动员等因肩关节活动的特别需要，关节韧带结构为适应其功能需求变得更加松弛，而从事的高强度运动使肩关节处于更加不稳定的状态，这些都导致肩关节脱位后容易复发。老年人肩关节脱位要注意什么？研究发现，首次肩关节脱位在40岁以上的患者，其复发率大大降低，仅为10%，但是老年患者由于肩袖肌群往往严重退化，易伴发肩袖损伤。因此老年患者肩关节前脱位，经过手法复位后，如果一直残存肩部疼痛，且逐渐加重，尤其夜间疼痛明显，同时感觉肩关节上举无力，强烈建议到医院做磁共振检查，以了解有无肩袖损伤，在让专业的肩关节医师指导治疗和康复。肩关节脱位的分类肩关节脱位按照脱位后肱骨头的位置，可以分为前脱位以及后脱位。其中前脱位临床最为常见，大约占90%-95%。其中前脱位又可以分为喙突下脱位、盂下脱位、锁骨下脱位以及胸腔内脱位。临床表现有外伤史；肩部疼痛、肿胀、肩关节活动障碍；可有健侧手托住患侧前臂、头向患侧倾斜的特殊姿势，呈方肩畸形。患者将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，或是手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁（Dugas征）。方肩畸形那么肩关节脱位后究竟如何治疗呢？很多人以为肩关节脱位了，没关系，复位回去就可以，甚至像武侠电影里那样抖抖胳膊就自己复回去，然后继续与敌人大战三百回合可以毫发无损！先天性习惯性脱位为组织结构松弛引发，对其治疗原则上以保守治疗为主，通过功能锻炼来训练肩关节功能，主要包括肌力训练以及韧带稳固，从而来稳定关节。效果不佳者考虑关节镜下实行关节囊紧缩术。对于后天形成的肩关节脱位初次发病的治疗主要是整复和固定（高水平运动员需要手术治疗）。如下图所示：1、肩关节脱位属于急诊，需要立即于医院就诊2、拍摄X光片（包括整复前及整复后）3、急诊手法整复4、后续治疗包括：支具固定3周，局部冰敷，口服消炎镇痛药对于复发性脱位患者，需要积极采取手术治疗。因为最常见的肩关节前下脱位的罪魁祸首已经确定，就是肩关节内的盂唇和盂肱韧带复合体损伤，肱骨头正是从这个薄弱区滑出，而且每次脱位常伴有肱骨头和关节盂骨质的丢失，造成再发脱位的风险进一步增大，所以，目前国际运动医学界和肩关节专家都建议，对于年轻的因创伤而导致肩关节脱位的患者，应尽早手术修复撕裂的肩关节囊韧带和盂唇，从而有效预防肩关节习惯性脱位的发生。手术治疗的目的是恢复稳定性而尽量减少肩关节活动度的丢失，目前治疗肩关节向前不稳的方法是重建正常的解剖形态而不过度紧缩韧带。在某些情况不，如发生再脱位可能性较大的年轻人以及想继续参加比赛的有身体接触的运动员，在第一次肩关节脱位后即应该接受外科手术治疗。现在肩关节习惯性脱位的手术治疗有“传统切开手术”和“关节镜微创手术”。近年来随着关节镜技术和手术器械的飞速发展，肩关节镜下手术修复技术越来越成熟规范，取得令人满意的疗效，同时其具有创伤小，恢复快，并发症少，住院时间短等显著优势。关节镜技术通过小的纤维镜来观察肩关节，器械通过2－3个小的切口置入肩关节来修复盂唇，术后病人创伤较小，恢复好。是现代治疗习惯性肩关节脱位的金标准。经典的手术包括Bankart手术（将撕脱的肩胛盂缘原位缝合固定），对于骨质磨损多的情况，仍然有有效的方法进行治疗，包括喙突转位（Latarjet或Bristow手术）等，均能达到稳定关节防止脱位的效果。建议一旦有超过一次以上的肩关节脱位，应尽早手术，这样手术的效果更好。肩关节镜微创手术Bankart镜下盂唇修复术Latarjet喙突转位手术术后患肢需进行一定时间的固定处理，一般为6周左右，以促进愈合。固定期间需注意患肢的护理，注意患处是否有肿胀、渗血或其他不适表现，并注意调整好支具松紧程度，以保持患处正常的血液流通。6周后拆除支具后，需及时进行患肢的功能锻炼，但功能锻炼需合理选择，循序渐进，以强度较小的功能锻炼开始做起，再慢慢增大关节活动幅度，待患处恢复良好时，可适当进行负重训练，有利于增强肌力，促进患处功能的恢复。所以借此提示各位朋友们：肩关节脱位，其实应该尽早做手术，这个观点已经得到了大多数做运动医学的医师的认可，第一次脱位就做手术可能会比以后再做手术要恢复的快的多，再脱位的可能性也要小的多，而且花费少。2019年09月07日
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郑维蓬副主任医师 广州中医药大学第三附属医院 运动医学科 正常肩关节正常的肩关节不仅由盂肱关节组成（球-窝关节），而且包括了肩胛骨和胸壁的连接，以及肩胛骨和锁骨间的连接和锁骨与胸骨的连接。正常肩关节的运动包括了胸肩关节和盂肱关节的活动。运动时，盂肱关节通过肱骨头在关节盂中旋转而活动。手臂在做高过头部的运动时，通过增加韧带的张力而保持关节稳定（球在窝内）。正常的肱骨头（球）比肩胛盂（窝）大。这种解剖结构类似于高尔夫球位于球座上，可以允许大幅度的运动，如投球和背伸手臂。正常的肩关节旋转类似于球窝旋转。肱骨头（球）在窝上旋转，但保持在窝的中心位置,球比窝大，这允许肩关节进行大幅度的运动。任何时候球与窝的关节面接触只有仅仅1/3。窝周边具有弹性的软骨环（盂唇）使它加宽加深，这增加肩关节的稳定性。盂肱韧带是限制肩关节过度旋转的安全带和安全气囊，防止球从窝中脱出。正常活动时，肩袖对球施加压力以基本维持肩关节的稳定性；韧带提供静态稳定性，被动的限制肩关节过度活动，而肩袖提供动态的稳定性，使球和窝紧靠在一起。什么是肩关节脱位？在肩关节运动时，肱骨头（球）从肩胛盂（窝）中脱出，称为肩关节不稳定。典型的症状包括疼痛和偶尔出现的脱位的感觉。如果球完全从窝中脱出，则称为脱位。如果球的一部分从窝中脱出，则称为半脱位。肩关节不稳可由创伤引起，如运动损伤或者是摔伤。肩关节不稳大部分发生于前侧（从前方脱出），仅有小部分的人是后向的（从后方脱出），还有极少部分的病例中，肩关节不稳定可以发生在多个方向，这称作肩关节多向不稳。创伤性肩关节前向不稳大多数肩关节不稳定是由诸如运动时的摔倒或碰撞等意外创伤所引起的。受伤时手臂常脱出到一侧，此时伤者可能会真实感受到肩关节的受伤时手臂常脱出到一侧，此时伤者可能会真实感受到肩关节的脱出，或者仅仅感觉到疼痛。肩关节可能完全脱出，也可能部分脱出。有时肱骨头能自发回到关节盂内，也有一些人自己自行复位或在医生的帮助下手法复位使得肱骨头回到关节窝内。肩关节脱位时会造成哪些结构的损伤？当足够大的力量作用于肩关节并造成了脱位时，一定存在着肩关节的韧带、软骨、盂唇的一处或多处损伤。最为常见的损伤为盂唇损伤（也称之为“Bankart损伤”，是以二十世纪20年代首次描述此损伤的外科医生的名字命名），这是一种盂唇从肩胛盂边缘分离的损伤。这种损伤使得一条主要的盂肱韧带（盂肱下韧带）在附着点处分离。盂唇加深肩胛盂的作用也同时受损。有时盂肱下韧带自身会被单独拉伸松弛或同时合并Bankart 损伤。除了韧带和盂唇的损伤，其他的一些结构在肩关节脱位时也可能受损。神经损伤臂丛是经由肩关节前方走行的神经丛。当肱骨头（球）从肩胛盂内脱出时，可能会牵拉或压迫臂丛神经，导致手臂的无力以及感觉丧失（麻木感）。这可能会引起臂丛神经一根或多根损伤。最常见的为支配肩关节外展肌肉的神经----腋神经。这种神经损伤约80%可完全恢复，但可能需要几个月的恢复时间。肩袖损伤在年龄超过40岁时，肩关节脱位时肩袖可发生撕裂，该损伤在年轻人非常少见。这是因为随着年龄的增长，肩袖逐渐退变老化。当肩关节脱位时，肩袖被拉伸可引起断裂。发生脱位后，医生仔细评估肩袖肌力非常重要。如果肩袖有任何可疑损伤，需要通过MRI检查确诊。骨损伤某些严重损伤时，关节盂的边缘可能骨折，或者肩袖的附着点（大结节）可能撕脱。复发性肩关节脱位时，尤其是有过一次或多次失败的修复手术，可引起关节盂的缺损。关节盂的骨缺损会加剧关节的不稳定。肩关节前向脱位会造成肱骨头后方骨质缺损，被称为Hill-Sachs损伤。创伤性肩关节前向不稳（脱位）的治疗一、保守治疗急性脱位复位后，肩关节应悬吊固定一段时间，让炎症消退、疼痛得以减轻。悬吊固定时间的长短与将来脱位的复发无明确关系。我们的治疗方法是悬吊固定4周，配合物理治疗、中药外敷及内服等。如果有着较高的脱位复发的风险，特别是年轻的男性运动员，可以使用支具来增加运动员的安全感，但没有证据表明这可以预防不稳发作。脱位复发的可能性大多与年龄相关：一个中老年人复发率不到50%，而一个年轻小伙子则有超过90%的复发风险。二、手术治疗当肩关节不稳发生，并成为一个长期困扰生活的问题时就需要考虑手术治疗。如果有关节盂骨折并且伴有移位，那么就需要手术来复位骨折，同时恢复关节稳定。如果一个运动员很年轻，参与的是对抗或接触的运动，他们必须明白，采取保守治疗，他们将面临非常高的脱位的风险。关节镜与切开手术修复肩关节不稳：如果没有骨性缺损，手术主要是修复Bankart损伤和任何拉伸或断裂的关节囊，以此来恢复稳定。在大多数情况下，这可以在关节镜（微创）下完成。这种手术需要放置锚钉到关节盂的边缘。然后将锚钉上的这些线穿过盂唇和关节囊，系紧缝线，将盂唇和关节囊拉回肩胛盂，修复了Bankart损伤时造成的关节盂深度的丢失。关节镜与切开修复的优缺点目前，这两类技术可以达到类似的防止脱位复发的效果，但是关节镜有更大的优势。这些优势包括：关节镜手术属于微创，疼痛较轻，手术感染的风险较低等。2019年03月09日1814
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高万旭主任医师 河南省洛阳正骨医院郑州院区 膝关节外科诊疗中心 肩关节为何易脱位？肩关节脱位最常见，约占全身关节脱位的50％，这与肩关节的解剖和生理特点有关：如肱骨头大，关节盂浅而小，就像一个放在球托上的高尔夫球一样很不稳定，关节囊松弛，其前下方组织薄弱，关节活动范围大，遭受外力的机会多等。肩关节脱位多发生在青壮年，男性较多。肩关节脱位有那些表现：当肩部有外伤史，肩部塌陷，外观畸形，疼痛，主动、被动活动受限。或肘部靠近胸前，手掌不能搭在对侧肩部时，这时要高度怀疑肩关节脱位了。根据脱位的方向，分为前脱位、后脱位、下脱位，大部分为前脱位，约占95%，而下脱位非常罕见。肩关节脱位后要做何种检查？接诊的医师在初步进行问诊、查体后要进行相关的检查。其中X线摄片可明确脱位类型及有无骨折。必要时可能需要行CT检查，排除隐匿性大结节、肱骨压缩骨折、及关节盂缘的骨折。肩关节后脱位X线摄片容易漏诊，CT检查也能够更好的明确后脱位。当然，通过查体要排除神经、血管损伤。肩关节脱位易并发bankart损伤、Hill-sach、肩袖损伤，建议行MRI检查除外上述损伤。肩关节脱位的治疗选择？诊断明确后首先要进行手法复位。那么手法复位后，给与肩部固定，以后再行康复就行了嘛？其实并不是这样。对于所有初次肩关节脱位的患者，许多手术医生仍然建议先制动，然后再进行康复训练，作为首选的治疗方法。随着对肩关节解剖及生物力学认识的提高及运动医学的发展，这种治疗观点正在被越来越多的医生所改变。这种先复位、制动再进行康复训练的方法，并不适合所有肩关节脱位的患者。运动医学专家对于年轻的肩关节脱位的运动员进行了观察研究，发现未经手术治疗的肩关节不稳定具有难以置信的复发率。肩关节脱位并发症：肩关节脱位时常常有合并症发生，常常并发肩袖损伤，肩关节有脱位病例约30～40%合并大结节骨折，也可发生肱骨外科颈骨折，或肱骨头压缩骨折，有时合并关节囊或肩胛盂缘自前面附着处撕脱，愈合不佳可引起习惯性脱位，肱二头肌长头肌腱可向后滑脱，造成关节复位障碍，腋神经或臂丛神经内侧束可被肱骨头压迫或牵拉，引起神经功能障碍，也可以损伤腋动脉。手术时机：目前，对于所有小于30岁的脱位患者，我们的建议是在初次脱位后就实行手术治疗。对于年龄大于30岁的积极参与活动脱位患者，在初次关节脱位后可以尝试非手术治疗，但是如果发生第二次脱位，我们建议实行手术治疗。因为随着复发脱位次数的增多，关节囊、软骨、骨组织缺损会迅速累积。手术方式的选择：自从20世纪90年代开始，专家们开始争论是否应在关节镜下修复肩关节不稳，原因是高发的手术失败率，目前已毫无疑问，大多数肩关节不稳修复能在关节镜下成功施行，其失败率与开放行不稳定修复手术几乎相当。开放手术：少数肩关节脱位需要开发手术复位，其适应证为：肩关节前脱位并发肱二头肌长头肌腱向后滑脱阻碍手法复位者；肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响复位者；合并肱骨外科颈骨折，手法不能整复者；合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折，移位明显者；合并腋部大血管损伤者。关节镜下手术:对于无其他并发症的单纯的肩关节脱位患者，可行镜下手术。只有几个筷子大小的切口，就可以完成手术。创伤小、恢复快。外形美观。关节镜下手术介绍：肩关节脱位的关节镜手术并不损伤肩关节的正常结构，只治疗损伤的肩关节韧带和关节盂骨折。具有检查和治疗的双重作用，最大程度减少漏诊、误诊。在肩关节周围只切3个5mm大的切口，在关节镜监视下在损伤的关节边缘拧入带有缝线的锚钉，缝合和固定损伤的韧带、关节盂唇或骨折的关节盂。手术后一周出院，手术后需要用支具固定肩关节3周。大体上3个月可以恢复简单的运动，半年左右就可以恢复正常的体育活动。肩关节手术可采用沙滩椅位或侧卧位肩关节脱位后导致前下盂唇、关节囊撕裂关节镜下锚钉缝合缝合用锚钉关节镜下的缝合图像肩关节脱位后建议找运动医学专科医师就诊，得到及时合理的治疗，尽快的恢复肩关节功能。本文系高万旭医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年09月09日2904
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袁锋主任医师 上海市第六人民医院 骨科-运动医学科 微博/头条号 骨科袁锋最近我的肩关节镜手术非常多，涵盖了各种肩关节疾病。其中有很多人看到我的相关文章来找到我的，并且好多人跟我说，他们一个小区有好多肩关节长期疼痛的患者，都以为自己得了肩周炎，只知道每天锻炼。肩关节疼痛的严重程度，据很多我的关节镜病人说，甚至超过生小孩，甚至有人说，疼得让你想要截掉，疼得让你后悔来到这个世上，尤其是晚上痛醒的感觉真的再也不愿意回忆，直到遇到了我，做了肩关节镜，才发现原来关节镜效果这么好，这部分患者，由衷的感激我，因此再苦再累，我也是由衷的为这些患者的恢复高兴，觉得自己正能量满满。事实上，有关肩关节的疾病，老百姓认识还是远远不够。这里非常有必要科普一下。其实肩关节疼痛的常见原因有非常多，我这里大致整理一下：1、肩袖损伤外伤和反复的上举活动及长期的肩峰撞击易造成肩袖损伤。值得注意的是，临床上遇到的中老年人肩袖损伤很大一部分都是没有明显外伤，肩袖损伤后易出现肩关节持续疼痛，做上举或外展肩关节活动时加剧，影响肩关节功能。肩袖损伤后易出现肌无力, 上举外展手臂时乏力；肩关节出现夜间疼痛，患侧侧卧时尤甚，严重影响夜间睡眠；活动肩关节时存在摩擦感或弹响，肩关节活动受限。如果有以上的症状，建议到医院看一下，最好做肩关节的核磁共振，如果确诊肩袖损伤，可能要进行关节镜手术的，这个手术我做得非常多，很多人甚至疼痛了一两年才来做这个手术，一般拖的时间越长，损伤越严重，所以一旦发现损伤，越早手术越好。肩袖损伤的患者千万不要进行上举之类的功能锻炼。2、肩峰撞击综合征肩峰撞击征由肩袖和肩峰的过度摩擦引起。 当经常参与一个需要上举手臂的活动时，可能会发生撞击问题。肩峰有三型，一般三型肩峰的朋友易发生肩峰撞击综合征。症状类似肩袖损伤。如果不经妥善治疗可能导致较严重的肌腱损伤，引起肩关节功能障碍。对于肩峰撞击综合征的患者不适合经常锻炼肩关节的外展上举动作，比如说小区里的拉绳子尽量不要拉，因为拉的多了，经常发生撞击，容易造成肩袖损伤。对于肩峰撞击综合征，如果症状比较轻的，可以保守治疗。口服非甾体的药物。每天肩关节适当活动，但千万不要过量。疼痛严重的时候要休息制动。对于肩峰撞击征，合并肩关节严重受限，疼痛明显，如果磁共振显示肩峰下滑囊炎严重，一般建议关节镜下肩峰成形手术，将肩峰的骨赘磨掉间隙增宽，从而避免肩峰撞击。因为其实很多肩袖撕裂，就是肩峰撞击征一直拖着不治疗引起的。3、肩关节不稳、习惯性脱位肩关节由于活动或暴力，脱出原来正常位置，这种情况叫做不稳定, 有的可造成肩关节完全脱位。 当肩关节出现不稳定抬起手臂时，肩关节会产生疼痛，同时也可能感觉到肩关节要滑出正常位置。对于肩关节的不稳习惯性脱位，一般建议手术，可以做关节镜下关节囊紧缩手术，如果严重的可以做一些相对比较复杂的手术。4、冻结肩冻结肩即传统的狭义上的肩周炎，女性多于男性。多为中、老年患病。 逐渐出现肩部某一处 肩周炎痛，与动作、姿势有明显关系。随病程延长，疼痛范围扩大，并牵涉到上臂中段，同时伴肩关节活动受限。如欲增大活动范围，则有剧烈锐痛发生。严重时患肢不能梳头、洗面和扣腰带。夜间因翻身移动肩部而痛醒。病人初期尚能指出疼痛点，后期范围扩大，感觉疼痛来于肱骨。对于冻结肩早期可以采用保守治疗，包括中医的推拿，非甾体类药物，康复锻炼，等等，最新研究表明，对于冻结肩，保守治疗2年左右虽然可能缓解症状，但其实60%以上患者存在功能受限，甚至肩袖撕裂等严重并发症。所以，如果通过保守治疗六个月，症状不缓解甚至加重，生活或者睡眠，这种情况，可以考虑做关节镜下肩关节松解术，东方医院袁锋等开展的数字技术结合肩关节镜下精确松解术，关节镜下可以直接看到挛缩粘连的部分，可以有针对性的松解粘连，效果非常好，做完手术第二天能够基本恢复到正常的活动度。一般，第二天疼痛就完全缓解了。5、盂唇损伤最常见包括SLAP损伤，是指肩胛盂缘上唇从前向后的撕裂，累及肱二头肌长头腱附着处。以及Bankart损伤，是肩关节盂唇前下方在前下盂肱韧带复合体附着处的撕脱性损伤。因肩关节前脱位引起，是造成习惯性前方不稳定和脱臼的基本损伤。如果怀疑这种损伤，通过医生的体格检查，可以初步诊断，最好做肩关节的磁共振，可以看出盂唇损伤，对于盂唇损伤，症状明显，疼痛不缓解的患者，可以考虑做关节镜下于盂唇修补手术，手术效果非常好。6、肱二头肌长头腱损伤肱二头肌长头腱起于盂上结节，随后斜行跨越肱骨头，进入由肱骨大结节和小结节汇合形成的结节间沟。肱二头肌长头腱尽管位于关节内，但受摩擦与牵拉非常容易损伤。肱二头肌长头腱损伤包括腱病和撕裂，腱病是指由于长头腱长期遭受磨损而发生的退行性改变，分为原发性腱病和继发性腱病，以继发性腱病最为多见。腱撕裂常表现为部分或全部撕裂，与外伤和腱实质变性有关。早期肩前方疼痛，并向上臂放射，后期肩关节运动受限；举重物或上肢过顶时疼痛加重；可伴有夜间痛；继发长头腱断裂者，上臂出现“大力水手征”。对于二头肌腱长头腱损伤，引起症状明显的，一般建议手术治疗，可以采用关节镜下微创二头肌腱长头腱固定术。7、其他包括钙化性肌腱炎、肩关节骨关节炎、游离体等。对于这几种情况，如果疼痛不明显，可以口服非甾体药物，如果疼痛明显，可以做一个肩关节镜下清理手术。总之，老百姓对于肩关节疾病的认识，还远远不够，肩关节疾病的科普任重而道远。让我们一起行动起来，对肩关节疾病做到，早预防、早诊断、早治疗！如遇到肩关节疾病，可至东方医院到我门诊就诊。袁锋医生特需门诊（挂号费300元）：周一、三上午，周四下午特需门诊预约电话：02158822171 地点：上海市浦东新区即墨路150号东方医院 3楼特需门诊。好大夫网站可预约。2018年03月29日9875
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赵金忠主任医师 上海市第六人民医院 骨科-运动医学科 论陈旧性肩关节后脱位的诊治一位40余岁女士右肩关节摔伤后疼痛、不能活动。到医院拍了张X片，医生说没有明显的骨折脱位，过段时间应当会好。外伤后2个月，尽管疼痛有所缓解，但是肩关节活动还是严重受限。再去医院就诊，通过CT检查发现肩关节有后向脱位。当地医生经过多次尝试，未能手法复位。遂转诊我处。患者很纳闷，肩关节脱位应当是很重的伤，为什么第一次就诊就发现不了呢？现在该怎么办？实际上，肩关节后脱位尽管是比较重的伤，但是确实很容易漏诊。这与肩关节后脱位的发病特点有关系。一来肩关节后脱位发生率较低，基层医生很少碰到，偶尔碰到了意识不到。二来如肩关节前脱位容易发现相反，肩关节后脱位在X线片上容易漏诊。肩关节前脱位时肱骨头和肩胛盂分开了，而肩关节后脱位肱骨头和肩胛盂咬合在一起，X片上只会发现两者重叠度更高了。不拍特殊的肩关节正位片（盂肱关节正位片），会认为肱骨头和肩胛盂是正常的重叠，因为在普通肩关节正位片上，肱骨头和肩胛盂确实是重叠的；而在盂肱关节正位片上，肱骨头和肩胛盂不重叠，一旦重叠意味着肩关节脱位。肩关节后脱位一般由特殊姿势情况下摔伤引起。后脱位后如果未复位，会造成肩关节活动受限，特别是肩关节外旋活动受限，就是手臂往外打不开，抬不起，严重影响日常生活功能。因为肩关节后脱位非常容易漏诊，不及时发现就不能及时复位，最终发现时往往变成陈旧性的了，这时想通过手法复位也不行了，必须手术治疗。对于陈旧性肩关节后脱位，传统方法是切开复位进行修复。但是，切开复位不但创伤较大，而且因为不能彻底松解，往往不能可靠复位。另外，切开手术通常从肩关节前侧操作，肩关节后侧的修复非常不便，往往最终复位了，肩关节整体功能恢复不甚理想。目前，因为关节镜技术的发展，通过微创手术进行复位修复成为可能。对于陈旧性肩关节后脱位，在关节镜下初步复位（从内向外将肱骨头拉到肩胛盂平面）的要点是彻底松解前下关节囊和肩胛下肌。初步复位后往往还会有肱骨头后向半脱位，这是因为软组织失衡造成的。矫正软组织失衡的要点是彻底切除肩袖外周疤痕组织。关节镜下复位修复肩关节后脱位的挑战是如何在松解和疤痕切除时避免血管神经的损伤。尽管在关节镜下复位修复肩关节后脱位对医生来讲是一个极大的挑战，我们已经能够成功复位脱位超过一年的病例。但是，对于陈旧性肩关节脱位，仍然是越早治疗越好。一方面拖的时间越长复位修复越是困难；另外一方面，关节长期处于脱位状态，关节软骨会发生退变，即便手术复位了，出现骨关节炎的几率会大增。对于肩关节外伤的患者，如果能够拍特殊盂肱关节正位片，或者及时做CT和核磁共振检查，就不会漏诊肩关节后脱位。肩关节后脱位及时发现，还是比较容易手法复位的。所以，肩关节外伤后，及时全面的检查最为重要。上述患者，及时进行了关节镜下的松解、复位、关节囊盂唇修补。经过后续康复训练，肩关节的功能得到了满意的恢复。本文系赵金忠医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年02月04日4730
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高绪仁主任医师 徐州医科大学附属医院 骨科 江苏省徐州市肩关节疼痛、活动受限的患者问：高主任您好！我的肩关节疼痛、活动受限半年多了，快一年了。前举、外展、外旋、内旋都受限。我现在梳头、洗脸、吃饭、穿衣服都不方便。您说我的肩关节是哪个地方的关节囊出现了挛缩变紧、粘连才导致我的肩关节活动受限的呀？上图：2017年8月30日周三，高绪仁在徐州医科大学附属医院骨科关节外科示教室为肩关节疼痛、活动受限、肩关节粘连需要进行肩关节镜微创粘连松解手术的患者进行术前肩关节范化体格检查、病情评估。徐州医科大学附属医院（暨徐医附院、徐州二院）骨科关节外科膝、肩、髋关节手术专家、副主任医师、副教授、医学博士 高绪仁 回答：您好！正常人的肩关节没有粘连，活动范围非常好。上图：肩关节没有粘连。肩关节长期活动受限的患者往往存在肩关节粘连。上图：肩关节粘连会限制肩关节的活动范围。但是，肩关节疼痛不等于肩周炎。大部分的肩关节疼痛的原因是肩袖损伤。上图：肩关节疼痛的最常见原因：肩袖损伤。冻结肩（肩周炎、肩关节粘连、粘连性肩关节囊炎）可以单独存在。肩袖损伤也可以合并肩关节粘连。骨折后肩关节康复锻炼不到位也会导致肩关节粘连。2017年08月30日9108
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高绪仁主任医师 徐州医科大学附属医院 骨科 江苏省徐州市肩关节复发性脱位的患者问：高主任您好！我喜欢打篮球，但是最近右肩关节老是反复脱位。我想手术治疗。听说目前主要有肩关节镜下Bankart损伤修复手术和切开Latarjet手术两种办法。您看我采用哪一种方法手术发生再脱位的可能性更低呢？我该选用哪一种手术方法呢？怎么预测手术后再发生脱位的机率？上图：高绪仁在为经常在肩关节不稳肩关节脱位患者进行规范化体格检查、病情评估。徐州医科大学附属医院（暨徐医附院、徐州二院）骨科关节外科膝、肩、髋关节手术与康复专家、副主任医师、副教授、医学博士高绪仁回答：您好！目前我们治疗肩关节不稳、肩关节前下方复发性脱位的手术方法目前主要有肩关节镜下Bankart损伤修复手术及包含植骨的切开Latarjet手术、Bristow手术等办法。关节镜和切开两种手术办法在治疗肩关节再脱位方面都取得了比较满意的疗效。但是，两种手术后都有再脱位发生的可能。肩关节再发生脱位的原因主要和6个方面有关。1、患者手术时的年龄。年龄越轻，越容易再次发生脱位。2、术前参加体育活动的强度。强度越大越容易再次发生脱位。3、术前参加的体育项目。术前参加接触性或过头运动项目的更容易术后发生脱位。4、肩关节过度松弛的程度。越松弛越容易再脱位。5、肱骨头后外上方有无骨缺损Hill-Sachs损伤。6、肩胛盂的骨缺损状态。 上图： 左：内旋位、中：中立位 、右：外旋位看肱骨近段Hill-Sachs损伤（肱骨近端后上方压缩性骨折、骨缺损） 。上图：左：正常肩关节。中：肩胛盂前下方撕脱性骨折。右：肩胛盂前下方骨缺损。对于大多数的肩关节不稳，肩关节前向复发性脱位患者可以采用肩关节镜微创下Bankart损伤修复手术来进行治疗。但是从世界范围内来看，该种手术方法术后肩关节再脱位的发生率为5%到20%。切开Latarjet手术术后肩关节再脱位的发生率相比较而言更低一些。大多数的患者还是愿意选择肩关节镜下微创手术治疗肩关节复发性脱位。肩关节镜下Bankart损伤修复手术后如果再发生肩关节脱位，我们还可以切开Latarjet手术的方法来进行稳定肩关节。但是，在决定手术之前，怎么预测一个肩关节复发性脱位的患者手术后是否容易再脱位呢？法国肩关节三剑客之一Nice的Pascal Boileau教授及F.Balg教授根据他们大量的肩关节脱位切开手术和关节镜下手术治疗后发生再脱位的经验总结了一个肩关节不稳严重程度评分表（The instability severity index score）。上图：左起 Jon J.P. Warner(美国哈佛）、Gilles WALCH(法国里昂）、高绪仁（中国徐州）、Laurent LAFOSSE（法国安纳西）、Pascal BOILEAU（法国尼斯）、Christian GERBER（瑞士苏黎世）上图：肩关节不稳严重程度评分表（The instability severity index score，ISIS）。这个肩关节不稳严重程度评分表（The instability severity index score，ISIS）分为6个部分。总分为10分。风险因素得分1、手术时的年龄：20岁及以下，得2分。20岁以上，得0分。2、术前参加体育活动的强度：竞技比赛程度得2分。娱乐程度或不参加得0分。3、术前参加体育项目：接触性或用力过头运动的项目得1分。其他得0分。4、肩关节过度松弛的程度：肩关节前向或后向过度松弛得1分。正常松弛度得0分。5、在肩关节前后位X片上看有无Hill-Sachs损伤肩关节外旋位能看到Hill-Sachs损伤得2分。肩关节外旋位看不到Hill-Sachs损伤得0分。6、在肩关节前后位X片上看肩胛盂的骨缺损状态肩胛盂存在骨缺损得2分。肩胛盂不存在骨缺损得0分。如果肩关节脱位患者的肩关节不稳严重程度评分表得分为：1分到6分，那么肩关节镜下Bankart损伤修复手术后的再脱位发生率为10%。如果肩关节脱位患者的肩关节不稳严重程度评分表得分为：7分到10分，那么肩关节镜下Bankart损伤修复手术后的再脱位发生率为70%。这种程度的肩关节不稳肩关节脱位，建议选择切开手术：如Latarjet手术等。当然，除了肩关节普通X片，现在我们可以通过肩关节磁共振MRI和三维CT检查，进一步全面评估肩关节脱位的软组织（盂唇、关节囊、韧带、肩袖）损伤情况和肱骨近端及肩胛盂骨缺损的程度。上图：肩关节CT显示肩胛盂前下方有骨性Bankart损伤。综上，我们可以通过肩关节不稳严重程度评分表（The instability severity index score，ISIS）来帮助患者预测术后再发生脱位的机率、合理选择手术策略及做好肩关节再脱位的预防工作。参考文献1.Balg F,Boileau P。The instability severity index score.A simple pre-operative score to select patients for arthroscopic or open shoulder stabilisation.J Bone Joint Surg Br.2007 89(11):1470-7。2.Thomazeau H,Courage O,Barth J,Pélégri C,Charousset C,Lespagnol F,Nourissat G,Audebert S,Guillo S,Toussaint B.Can we improve the indication for Bankart arthroscopic repair?A preliminary clinical study using the ISIS score.Orthop Traumatol Surg Res.2010 96(8 Suppl):S77-83.3.Houghton Clemmey R,Boileau P.Regarding the Instability Severity Index Score(ISIS).Shoulder Elbow.2014 6(1):63.徐州医科大学附属医院徐医附院徐州二院骨科关节外科高绪仁肩关节疼痛肩关节脱位肩关节不稳严重程度评分表The instability severity index score ISIS2017年08月25日8429
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张华主任医师 福建医科大学附属协和医院 骨科 今天有一位肩关节复发性脱位的患者来复查，恢复的比较好。下面是这位患者的片子你一定和奇怪，为什么在这个病人的肩胛盂的前下方补了一块骨块（白箭头所示），其实这是肩关节脱位的一种方式，叫做Latarjet手术，是一个老外发明的手术方式，现在在全世界范围内应用得很广泛。其实很多时候复发性肩关节脱位的患者来手术时不需要进行这种骨性手术，只需要将前下方的关节囊紧缩修复就行。但是这位患者不行，因为他受伤时本来就带有骨性的损伤，而且脱位次数太多，导致肩胛盂前下方的骨头磨损了很多，也就是导致了骨缺损（白箭头所示）。见下图所以单单做关节囊的软组织手术效果不好，就必须要修补骨性缺损，就像修楼房要打好地基一样，这样的手术方式效果才好。真正的肩胛盂下面部分是一个圆形，这种患者就不需要进行骨性手术，修补关节囊就行，见下图（白箭头所示）所以奉劝各位患者，如果你的肩关节脱位两次以上，请到正规医院及时就医，本来是比较轻的伤，如果拖延，或者觉得好玩，延误治疗，就太不划算了。本文系张华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年08月13日2596
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刘欣伟副主任医师 北部战区总医院 骨科 有的患者摔倒后肩关节发生了脱位，有的一年脱位多达30多次，那么这种肩关节脱位如何认识、如何治疗呢？目前的理念，脱位后的复位仅仅是在治疗的路上走出了一小步而已，关节镜微创手术可以很好地解决这个问题，改善生活质量，预防几十年以后肩关节的后遗症！！！下面具体讲讲这种疾病:【定义】Bankart损伤是肩关节盂唇前下方在前下盂肱韧带复合体附着处的撕脱性损伤。因肩关节前脱位引起，是造成习惯性前方不稳定和脱臼的基本损伤。Bankart损伤经常伴随发生关节囊的异常，>30％的患者会有前下盂肱韧带复合体的延长及松弛。纤维性Bankart损伤（Fibrous Bankart lesion）：关节囊破裂，盂肱韧带连同附着的关节盂唇从关节盂上撕脱。肩关节前脱位时最常见的是下盂肱韧带－盂唇复合体损伤，即经典的Bankart损伤，占创伤性肩关节前脱位的85%。 骨性Bankart损伤（Bony Bankart lesion）：下盂肱韧带盂唇复合体损伤同时伴有关节盂前下方的撕脱性骨折。由于关节盂前下方的骨质缺损，可以导致梨形的肩盂变为“倒梨形”结构（inverted pearl），出现关节不稳的主要因素。【临床表现】包括肩关节的疼痛、交锁以及易脱臼的倾向。患者常常觉得不能控制自己的肩关节。 【诊断】旋转压力试验阳性。 影像学表现：常规X片往往没有异常发现。CT可以鉴别有无关节盂或肱骨头的骨性缺损。核磁共振或核磁共振造影可以比较清楚的显示Bankart损伤。 【鉴别诊断】【治疗】因患者首次脱位时的年龄而异。当患者首次脱位时年龄小于30岁，再次脱位的可能性>80 ％，建议手术治疗，修补撕裂的韧带及盂唇；但如果患者首次脱位时年龄大于30岁，再次脱位的可能性就大为减少，可以先行保守治疗。保守治疗：包括1）休息，6月内不能参加对抗性运动；2）口服消炎镇痛药可以减轻疼痛；3）积极的肌肉锻炼。手术治疗： 当保守治疗无效，或肩关节脱位再次发生时，则需要手术治疗。可在关节镜下做关节盂韧带及盂唇缝合术。术后支具固定辅助锻炼。如下图:【参考资源】1.http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=50&id=14377353&sty=1&tpg=1&age=0Bankart损伤MRI2.http://www.dxy.cn/bbs/actions/archive/post/10979851_0.html原始文献3.http://www.dxy.cn/bbs/actions/archive/post/2734713_1.html前路肩关节囊修复本文系刘欣伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年07月01日5777
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林霖副主任医师 北医三院 运动医学科 肩关节是人体活动范围最大、最灵活的关节。肩关节的骨性限制很小，主要依靠周围的关节盂唇、关节囊、韧带、肌腱及强有力的众多肌肉来维持肩关节的稳定性。一、肩关节复发性脱位1. 原因 肩关节复发性脱位绝大多数是外伤后导致的。在第一次脱位后，维持肩关节稳定性的盂唇和／或关节囊韧带组织撕脱。在关节复位后，但撕脱的盂唇韧带组织难以恢复原位，因此肩关节缺少了前方的稳定结构。此后，每次活动至一定的角度，通常是外展外旋位（类似于投掷动作），而出现脱位，形成肩关节的复发性脱位。2. 相关风险因素 目前认为，肩关节脱位是否变成复发脱位与病人的初次发生脱位的年龄有密切关系。年龄小于20岁，是高危因素。如果受伤后，关节盂骨缺损比较大，或肱骨头骨缺损（Hill-Sachs）严重，形成复发性脱位的风险也很高。3. 治疗方法 肩关节出现一次以上的脱位，即称为复发性脱位。目前研究表明，只有通过手术治疗才有可能治愈。少数病人可以限制自己的肩关节活动范围，在达到一定角度后停止运动，避免脱位，但是运动水平明显降低。4.手术治疗的方式 目前治疗方法较多，需要根据损伤的程度和患者的活动水平综合评估。常用的是关节镜微创治疗，将撕裂的组织重新缝合固定。这需要术前行CT三维重建和核磁造影，全面评估盂唇和骨性组织损伤程度。需要注意的是任何治疗方法都有再次复发的风险。5.手术治疗的时机 如果是复发性脱位，建议尽早治疗，因为随着脱位次数增加，关节内损伤的程度和范围有可能会加重，影响愈后。二、盂唇损伤盂唇的主要作用是增加肩关节的稳定性，盂唇是肩关节内损伤的常见部位之一。在外伤后，可以引起损伤，出现相应的症状，如疼痛，弹响，交锁，肩关节不稳定等。1. 盂唇损伤的常见部位 （1）前下盂唇损伤：常见于肩关节复发性脱位，引起肩关节脱位和不稳定。（2）SLAP（superior labrum anterior and posterior，SLAP）：是指盂唇上方自前向后的撕脱，累及肱二头肌长头腱附着处。多见于投掷运动员。（3）Kim损伤：指后下方盂唇损伤。2. 盂唇损伤的表现和诊断 盂唇损伤患者多数伴有疼痛，通常在肩关节运动时，也可出现绞锁、弹响及不稳等症状。诊断依赖于病史、症状和体格检查，相对肩袖损伤来说，诊断难度较大。传统的X线、超声波，CT，MRI等检查很难诊断盂唇损伤，核磁（MRI）加关节造影检查使其诊断率有所提高。3. 盂唇损伤的治疗 可采用非甾体消炎镇痛药、休息以减轻肩关节症状，根据盂唇损伤的部位制定康复训练方法。 如果这些方法无效，应考虑行肩关节镜手术。肩关节镜检查依然是明确诊断盂唇损伤的最有效方法，根据术中情况同时进行清理或修补手术。2015年02月03日9132
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