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杨旭副主任医师 武汉大学中南医院 关节与运动医学科 不久前一名医学院的留学生在踢足球时，一次拼抢后突然感觉到左肩疼痛难忍，胳膊不听使唤，被诊断为左肩关节脱位，来诊室做了个手法复位，他立即就活动自如了，因为该学生之前就有反复的肩关节脱位10余次，因而，并未把医生的医嘱当一回事。哪曾想到，一周后他又因为为了拿到放置在顶层的行李箱，伸高双手，却不料“咔嚓”一声，整个左肩再次从肩膀上“掉”下来。大家一定觉得这个很奇怪，怎么这么脆弱，一点都不夸张。肩关节本身就是人体中最灵活的关节，稳定性很差，所以一旦出现问题，还真得赶紧看医生。肩关节为人体活动最大的关节肩关节脱位是非常常见的，占全部关节脱位的近一半，尤其是年轻人，一旦发生了第一次的肩关节脱位，即使很好的复位后，也很容易发生第二次、第三次……转变为习惯性肩关节脱位。患者第一次发生肩关节脱位时越年轻越活跃，就越可能发展为习惯性肩关节脱位。研究提示十几至二十岁的人第一次发生肩关节脱位后，有90%的人发展为习惯性肩关节脱位。那么，肩关节为什么容易脱位呢？说其为天灾，也就是先天解剖因素，主要是因为肩关节是人体很特殊的一个关节，狭义的肩关节由肱骨头与肩胛盂组成。由于肱骨头直径远大于肩胛盂，且肩胛盂窝非常浅，盂肱关节就像高尔夫球立在球托上一样，球托小（肩胛盂面积小），球却很大（肱骨头很大），这样的关节结构使得肩关节处于非常不稳定的状态，当周围结构松弛或发生外伤时肩关节容易发生脱位。说其为人祸，是指人为因素。主要是由于肩关节脱位常常发生在接触性运动过程中，如足球、篮球、柔道、摔跤等，另外在交通事故中也很常见。尤其是一些习惯性肩关节脱位的患者，当其肩关节处于某个特定的位置就会诱发脱位，如篮球的“投篮”、排球的“扣杀”、网球的“发球”，仰泳的划水动作等；也有在乘公共汽车，手拉扶杆遇到急刹车时发生脱位；睡觉肌肉放松时脱位的也有。年龄越小越易肩关节习惯性脱位？在年龄低于20岁的患者中，其肩关节脱位复发率高达90%以上。究其原因，年轻患者发生肩关节脱位所需暴力更大，对肩关节破坏性大，往往导致肩关节稳定结构受到严重损伤，如：Bankart损伤、Hill-Sachs损伤、肱二头肌腱炎或损伤、SLAP损伤、肩袖损伤。另外年轻患者酷爱运动，在运动过程中往往较为激烈，自我控制和保护的意识不强，导致肩关节脱位的几率增高；最后，有些特殊人群，如体操运动员、游泳运动员、网球运动员等因肩关节活动的特别需要，关节韧带结构为适应其功能需求变得更加松弛，而从事的高强度运动使肩关节处于更加不稳定的状态，这些都导致肩关节脱位后容易复发。老年人肩关节脱位要注意什么？研究发现，首次肩关节脱位在40岁以上的患者，其复发率大大降低，仅为10%，但是老年患者由于肩袖肌群往往严重退化，易伴发肩袖损伤。因此老年患者肩关节前脱位，经过手法复位后，如果一直残存肩部疼痛，且逐渐加重，尤其夜间疼痛明显，同时感觉肩关节上举无力，强烈建议到医院做磁共振检查，以了解有无肩袖损伤，在让专业的肩关节医师指导治疗和康复。肩关节脱位的分类肩关节脱位按照脱位后肱骨头的位置，可以分为前脱位以及后脱位。其中前脱位临床最为常见，大约占90%-95%。其中前脱位又可以分为喙突下脱位、盂下脱位、锁骨下脱位以及胸腔内脱位。临床表现有外伤史；肩部疼痛、肿胀、肩关节活动障碍；可有健侧手托住患侧前臂、头向患侧倾斜的特殊姿势，呈方肩畸形。患者将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，或是手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁（Dugas征）。方肩畸形那么肩关节脱位后究竟如何治疗呢？很多人以为肩关节脱位了，没关系，复位回去就可以，甚至像武侠电影里那样抖抖胳膊就自己复回去，然后继续与敌人大战三百回合可以毫发无损！先天性习惯性脱位为组织结构松弛引发，对其治疗原则上以保守治疗为主，通过功能锻炼来训练肩关节功能，主要包括肌力训练以及韧带稳固，从而来稳定关节。效果不佳者考虑关节镜下实行关节囊紧缩术。对于后天形成的肩关节脱位初次发病的治疗主要是整复和固定（高水平运动员需要手术治疗）。如下图所示：1、肩关节脱位属于急诊，需要立即于医院就诊2、拍摄X光片（包括整复前及整复后）3、急诊手法整复4、后续治疗包括：支具固定3周，局部冰敷，口服消炎镇痛药对于复发性脱位患者，需要积极采取手术治疗。因为最常见的肩关节前下脱位的罪魁祸首已经确定，就是肩关节内的盂唇和盂肱韧带复合体损伤，肱骨头正是从这个薄弱区滑出，而且每次脱位常伴有肱骨头和关节盂骨质的丢失，造成再发脱位的风险进一步增大，所以，目前国际运动医学界和肩关节专家都建议，对于年轻的因创伤而导致肩关节脱位的患者，应尽早手术修复撕裂的肩关节囊韧带和盂唇，从而有效预防肩关节习惯性脱位的发生。手术治疗的目的是恢复稳定性而尽量减少肩关节活动度的丢失，目前治疗肩关节向前不稳的方法是重建正常的解剖形态而不过度紧缩韧带。在某些情况不，如发生再脱位可能性较大的年轻人以及想继续参加比赛的有身体接触的运动员，在第一次肩关节脱位后即应该接受外科手术治疗。现在肩关节习惯性脱位的手术治疗有“传统切开手术”和“关节镜微创手术”。近年来随着关节镜技术和手术器械的飞速发展，肩关节镜下手术修复技术越来越成熟规范，取得令人满意的疗效，同时其具有创伤小，恢复快，并发症少，住院时间短等显著优势。关节镜技术通过小的纤维镜来观察肩关节，器械通过2－3个小的切口置入肩关节来修复盂唇，术后病人创伤较小，恢复好。是现代治疗习惯性肩关节脱位的金标准。经典的手术包括Bankart手术（将撕脱的肩胛盂缘原位缝合固定），对于骨质磨损多的情况，仍然有有效的方法进行治疗，包括喙突转位（Latarjet或Bristow手术）等，均能达到稳定关节防止脱位的效果。建议一旦有超过一次以上的肩关节脱位，应尽早手术，这样手术的效果更好。肩关节镜微创手术Bankart镜下盂唇修复术Latarjet喙突转位手术术后患肢需进行一定时间的固定处理，一般为6周左右，以促进愈合。固定期间需注意患肢的护理，注意患处是否有肿胀、渗血或其他不适表现，并注意调整好支具松紧程度，以保持患处正常的血液流通。6周后拆除支具后，需及时进行患肢的功能锻炼，但功能锻炼需合理选择，循序渐进，以强度较小的功能锻炼开始做起，再慢慢增大关节活动幅度，待患处恢复良好时，可适当进行负重训练，有利于增强肌力，促进患处功能的恢复。所以借此提示各位朋友们：肩关节脱位，其实应该尽早做手术，这个观点已经得到了大多数做运动医学的医师的认可，第一次脱位就做手术可能会比以后再做手术要恢复的快的多，再脱位的可能性也要小的多，而且花费少。2019年09月07日
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周益昭主任医师 湖南省人民医院 关节与运动医学科 肩关节“脱臼”本身在生活中并不少见，在运动赛场上更是常见，而更不容忽视的一个现象是，有些人“脱臼”后，就从此蒙上了阴影——关节频频脱位，似乎越来越“松”，甚至严重影响到了生活肩关节“脱臼”本身在生活中并不少见，在运动赛场上更是常见，而更不容忽视的一个现象是，有些人“脱臼”后，就从此蒙上了阴影——关节频频脱位，似乎越来越“松”，甚至严重影响到了生活。肩关节“脱臼”是如何引起的？肩关节脱位是怎么引起的呢？肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。肩关节前脱位者很多见，常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大圆肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。肱骨头被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脱位，如暴力较大，肱骨头再向前移至锁骨下，形成锁骨下脱位。相比较而言，肩关节后脱位比较少见，多由于肩关节受到由前向后的暴力作用或在肩关节内收、内旋位跌倒时手部着地引起。一些运动伤害如投掷动作太过用力，或投掷过程忽遇阻力，柔道、角力等身体接触的技击运动，又如摔倒时以手撑地，或是肩膀着地等意外的动作，都可能造成肩关节脱位。肩关节脱位常常发生在体育锻炼的接触性运动项目中，如足球、篮球、柔道、摔跤等；另外在交通事故中也很多见，多为运动不当、外伤等引起。“脱臼”后关节会越来越“松”吗？肩关节脱位本身在生活中并不少见，更不容忽视的一个现象是，有些人“脱臼”后，就从此蒙上了阴影——关节频频脱位，似乎越来越“松”，甚至严重影响到了生活。为什么肩关节外伤初次脱位后会逐步成为一种“习惯”？这还要从肩关节的解剖说起。简单地说，肩关节由肱骨头和肩胛盂组成盂肱关节，肱骨头大而肩胛窝浅，属于多轴球窝关节。周围关节囊对其的限制比较薄弱，使之成为人体活动度最大、最灵活的关节。由于肩关节缺乏足够坚强的保护，易受外力影响等使其极易发生脱位。另外，肩关节脱位后是否再次发生脱位，还与患者最初发生脱位的年龄密切相关。文献统计，当小于30岁的患者发生初次肩关节脱位后在2年内再次发生肩关节脱位的比例超过50%，有的甚至超过95%，这与肩关节脱位复位后是否采取固定无显着相关性。肩关节脱位怎么避免复发呢？既然肩关节脱位并不少见，又容易进展为“习惯性脱位”，那我们在生活中发生脱位后该怎么正确应对，尽量避免其复发呢？首先就要防患于未然，注意运动安全，尽量避免运动伤害。在日常生活中，一些运动伤害如投掷动作太过用力，或投掷过程忽遇阻力，柔道、角力等身体接触的技击运动，又如摔倒时以手撑地，或是肩膀着地等意外的动作，都可能造成肩关节脱位。此外，科学锻炼肩关节的柔韧性，对肩关节周围肌肉进行适度力量训练，做好热身运动等，也有助于预防关节损伤。其次是脱位后要及时治疗。外伤后肩关节初次脱位的传统治疗以手法复位三角巾固定为主，治疗方法过于单一，而肩关节脱位复杂、多样，影响因素众多，因此这样单一的治疗难以胜任肩关节脱位后的各种复杂情况，其结果自然难以满足不同患者的需要。目前最常用的复位手法有、手牵足蹬法、牵引推拿法等。肩关节脱位后不是靠自己手法复位后就可以放心了。由于其病理主要是脱位引起肩关节囊韧带和关节盂唇损伤，有的病人还伴有肩部骨折。因此在肩关节外伤后建议入院行相关影像学检查如肩关节X片、CT、MRI等影像学检查，排除相关病变。为减少习惯性肩关节脱位的发生，外伤性肩关节脱位后宜根据影像学检查结果的具体情况采取不同的治疗方法。另外，肩关节一旦脱位，更要注意对关节的保护。为保护肩关节，在肩关节脱位后的一段时间内避免剧烈运动及负重，肩关节复位后可通过悬吊或其他装置固定肩关节3～4周。肩关节得到休息，并且采用冰敷以减轻肿胀和关节疼痛。制定功能锻炼计划。这能恢复肩关节活动度，且能加强局部肌肉强度。从做温和的肌肉练习开始，稍后逐步增加负荷训练。总之，生活中如果发生肩关节脱位的情况，一定不要忽视，尤其是不能轻视习惯性肩关节脱位。必须正确治疗，将不稳定的关节转为稳定的关节，才能减少关节炎等并发症发生的机会。2019年07月18日1370
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高绪仁主任医师 徐州医科大学附属医院 骨科 江苏省徐州市肩关节前向脱位反复复位仍然脱位着的患者问：高主任您好！我摔倒导致了右肩关节脱位，找人复位了，但是一复上就又掉下来，一复上就又掉下来再次脱位。人家别人的肩关节脱位一复位就复上去了，我的肩关节脱位为什么就怎么都复位复不上去了？这是怎么一回事呀？如果需要手术，该怎么做呀？上图：高绪仁在为肩关节脱位难复性患者进行C臂机引导下肩关节脱位闭合复位术（备切开复位术和肩关节镜下复位修复术）。徐州医科大学附属医院（暨徐医附院、徐州二院）骨科关节外科膝、肩、髋关节手术与康复专家、副主任医师、副教授、医学博士高绪仁回答：您好！一般来说，每年10万人口里面平均有8个人会发生肩关节初次脱位。徐州有1000万人口，所以徐州每年约有800人发生肩关节初次脱位。肩关节脱位95%的病例都是前方脱位。大部分肩关节初次脱位都可以通过闭合复位成功获得肩关节的复位。但是，有一小部分的肩关节前方初次脱位的患者，闭合情况下无论怎么复位都复位不上去。或者一复位上去，手一松，就又掉下来了。上图：反复复位均不能达到满意的肩关节复位。这种难复性的肩关节前方脱位往往是由于什么原因导致的呢？这种难复性的肩关节前方脱位往往是由于有组织阻挡才导致复位不上去的。由于不常见，所以对肩关节理解不深，经验还不是特别丰富的医生就会束手无策了。并且这种肩关节脱位还非常容易出现漏诊和误诊。实际上，肩关节脱位时，往往会同时伴发撕脱骨折、盂唇撕裂、肩袖撕裂、肱二长头腱脱位或损伤。而这些结构都可能卡在肱骨头和肩胛盂之间，导致肩关节不能获得满意的复位。所以，对于肩关节前向脱位的患者，我们最好做个肩关节的三维CT。CT上可以显示出有无骨块的阻挡复位。对于肩关节前向脱位的患者，我们还最好做个肩关节的磁共振MRI。MRI上可以显示出有撕裂的软组织阻挡复位。上图：肩关节前向脱位，同时伴有肱骨大结节和小结节的撕脱骨折。上图：复位后复查X片仍见肩关节半脱位，并且存在肱骨打结撕脱骨折。上图：CT显示肱骨头持续性的半脱位，撕脱的小结节抵在肱骨头后面。上图：磁共振MRI片子显示冈上肌肌腱撕脱，卡在了肱骨头和肩胛盂之间。上图：磁共振显示左肩关节半脱位，黑箭头所指的肩胛下肌肌腱卡在了肱骨头和肩胛盂之间，黄箭头所指的肱二头肌长头腱也卡住了。如果遇到了这种难以复位的肩关节前向脱位，我们立刻就应该想到是否有骨、盂唇、肩袖、肱二头肌长头腱卡在了肱骨头和肩胛盂之间，阻碍了肩关节的完美复位。成功一定有方法，失败一定有原因。想到、找到了肩关节难以复位的真正原因，才有可能帮助患者成功复位。找到原因后怎么复位呢？我们可以采用经三角肌胸大肌入路和劈开三角肌入路暴露肩关节前侧部分及肩袖止点。皮肤切口做的既可以经三角肌胸大肌入路进入、也可以经劈开三角肌入路进入（皮肤切口的上缘可达肩峰的前外侧角）。切开皮肤时，注意保护头静脉。因为由于肱骨头前脱位，头静脉往往被向前顶的非常表浅。 切开皮肤和皮下组织后，分开三角肌胸大肌间隙，由于肩袖撕裂，现在往往直接就可以看到脱位的肱骨头了。肱骨头往往把肱二头肌短头联合腱挤向内侧。上图：暴露出脱位的肱骨头。然后将半脱位的肱骨头，外旋外展，拉出卡在肱骨头和肩胛盂之间的肩胛下肌。用2号的爱惜帮线缝在肩胛下肌腱腹交界处可以使得肩胛下肌便于拉出来。肩胛下肌一拉出来，肱骨头往往就非常容易的复位成功了。上图：2号爱惜帮线牵拉卡在肱骨头和肩胛盂之间的间隙里面。肩胛下肌肌腱拉出来就完事儿了么？不！往往肱二头肌长头腱也脱位了，并且卡在了肩关节里面。这增加了肩关节复位的难度。所以要在肱二头肌长头腱尽量高的位置切断它。复位成功后可以采用带线锚钉法或穿骨缝合法施行肱二头肌长头腱腱固定术。上图：肱二头肌长头腱切断并缝合固定。上图：修复肩胛下肌肌腱到小结节上。上图：术后X线评价肩关节脱位复位成功。术后怎么康复？术后可悬吊固定6周。术后第一个6周内可以活动腕关节、肘关节，也可以做肩关节钟摆运动。术后4周可进行被动外展。术后12周可进行主动外展。术后3个月，可外展60度，肩关节可获得功能性范围内的屈曲、后伸及旋转。当肩关节能完全上举，外展可达到110度时就可以参加体育项目了。小贴士：对于肩关节初次脱位，要早期诊断、早期处理。尤其对于反复复位都不能成功的患者。一定要想到是否有撕裂的冈上肌肌腱或肩胛下肌肌腱卡在了关节腔内。及时找到对三角肌胸大肌手术入路熟悉的肩关节专家进行早期手术，这样患者才有可能获得良好的肩关节康复。参考文献：1.Bayoumy MA,Said HG,Abdelkawi AF,Fetih TN.Treatment of Irreducible Traumatic Anterior Shoulder Dislocation Caused by Subscapularis Tendon Interposition.Arthrosc Tech.2017 Jun 12;6(3):e737-e741.2.Connolly S,Ritchie D,Sinopidis C,Brownson P,Aniq H.Irreducible anterior dislocation of the shoulder due to soft tissue interposition of subscapularis tendon.Skeletal Radiol.2008 Jan;37(1):63-5.3.Aiyenuro OD,Zadeh HG.Irreducible acute anterior shoulder dislocation due to rotator cuff tear and associated fracture of the greater tuberosity:A method of open reduction and rotator cuff repair.Inj Extra 2007;38:74-77.徐州医科大学附属医院徐医附院徐州二院骨科关节外科高绪仁肩关节疼痛肩关节脱位难复性脱位2017年08月15日6799
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张文涛主任医师 中山大学附属第八医院 运动医学科 上次给大家讲了肩关节脱位的常见机理，尤其是指第一次的创伤性脱位。因为前下方脱位是最常见的，也是最容易复发的，所以今天讲讲这种脱位有哪些合并损伤。 当肱骨外展和后伸的位置发生前脱位时，正常在上方的肱骨头翻转向前下方脱出，本来在肩上方的肩袖附着点被强力推向内下方，肩袖肌肉反射性地强烈收缩，撞击和牵拉使肩袖撕裂，也可以使肩袖的骨附着点，也就是肱骨大结节发生撕脱骨折。在肱骨头被推向前下方的同时，位于肩盂（肩关节窝）前下方的盂唇（加深关节窝的纤维软骨）被推离肩盂骨边缘，这称为Bankart损伤。如果患者是年轻人，盂唇和关节囊韧带比较坚韧不容易剥离，就会将肩盂骨边缘一同撕裂，这就叫骨性Bankart损伤。 经过急诊复位后，患者的肩脱位症状立刻消失，疼痛减轻，又能活动了。一般拍个X光片确认复位成功了，患者就会放心地回家了，岂不知大部分的脱位并发症却被忽略了。前面提到的肩袖撕裂、大结节骨折、盂唇撕裂、骨性Bankart等都不能愈合或者不能愈合到原来的位置，也就不能恢复原来的功能。比如肩袖撕裂和肱骨大结节骨折引起的肩外展无力或者完全不能抬肩，肩盂撕裂和骨性Bankart带来的肩关节前方松弛引起肩关节前方不稳，还有肩关节囊的撕裂和松弛，都会产生一个严重的后果，那就是复发性脱位。不用说冲撞剧烈的体育运动，日常生活中很轻的动作都会脱位。每当患者将手举过头顶时，就会感到肩关节要脱位的恐惧感，或者发生脱位。最常见的体位就是伸胳膊穿衣服、睡觉时手放在头上方等都会造成肩关节脱位。 所以，第一次的肩关节脱位后，一定要做个核磁共振检查，因为如果这些合并伤没有得到合适治疗，再脱位的机会很高，尤其是喜爱运动的年轻人，几乎都会再次、再再次地脱位。 手绘草图很烂，见笑了，但这是唯一的哟。本文系张文涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年04月12日3435
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