慢性心衰

慢性心力衰竭，简称慢性心衰，是指在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰的症状和体征（如呼吸困难、乏力以及四肢水肿等）并持续存在。

按主要受累心腔部位的不同，可分为左侧心力衰竭、右侧心力衰竭和全心衰竭。

按心力衰竭时收缩与舒张功能的改变，可分为收缩功能障碍性心力衰竭与舒张功能障碍性心力衰竭，即收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。若两种功能障碍同时存在，则为混合型。

基本病因

几乎所有心脏病都可以引起心衰，最常见的是冠心病，尤其是冠心病中的心肌梗死，另外还有心肌病、心脏瓣膜病、肺心病、风心病、心肌炎、先天性心脏病以及高血压病、糖尿病、甲亢、严重贫血等。

诱发因素

对于有基础心脏病的病人，其心衰的症状往往由一些增加心脏负荷的因素而诱发，常见的诱发原因有以下几种：

• 感染：这是诱发心衰最常见的原因，其中以上呼吸道感染最常见，包括感冒、肺炎。
• 劳累：过度体力劳动或情绪激动。
• 心律失常：心跳过快，尤其是心房颤动，还有室上性心动过速等。
• 输液：输液过多、过快或饮食中钠盐过多等。
• 原心脏病病变加重：如冠心病病人突发心肌梗死，风心病病人出现风湿活动等。
• 药物：如不恰当使用洋地黄类药物，过量应用一些抑制心脏收缩的药物等。

慢性心力衰竭总体来讲发展缓、进展慢，不同类型的心力衰竭在症状表现上不完全相同。

收缩性心力衰竭

左心衰竭

• 呼吸困难，如劳累性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、心源性哮喘、端坐呼吸。
• 咳嗽，咳白色或粉红色泡沫痰。
• 紫绀（中心型），除四肢与颜面外，也见于黏膜和躯干的全身性发绀。

右心衰竭

• 上腹胀满、食欲不振，严重者恶心、呕吐及上腹部疼痛。
• 颈静脉怒张及肝-颈静脉回流征阳性。
• 肝大、压痛。
• 水肿，严重时有胸水和腹水。
• 紫绀（周围型），表现为肢体的末端与下垂部位青紫。

全心衰竭

左、右心力衰竭表现同时并存，但一旦出现右心衰竭，临床肺淤血的症状可相应减轻。

舒张性心力衰竭

与收缩性心力衰竭近似，主要为肺循环淤血和体循环淤血的症状和体征，如劳动耐力下降，劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，颈静脉怒张，淤血性肝肿大和下肢水肿等。

• 积极治疗可导致心衰的各种疾病，如冠心病、心脏瓣膜病，心肌病等。
• 有基础心脏疾病的人，应避免可诱发心衰的各种因素，如感染、劳累等。

本病主要通过 X 线、心电图、超声心动图、冠脉造影等检查进行诊断和评估。

• X 线：有助于评估有无心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病。
• 心电图：可提供既往心肌梗死、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常的信息。有心律失常时应作 24 小时动态心电图记录。
• 超声心动图：可用于诊断心包、心肌或瓣膜疾病。
• 冠脉造影：适用于有心绞痛或心肌梗死、需血管重建或临床怀疑冠心病者，也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病，但不能用来判断是否有存活心肌。
• 心肌活检：有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。
• 实验室检查：血浆利钠肽可用于因呼吸困难而疑为心衰者的诊断和鉴别诊断；心脏肌钙蛋白 (cTn) 可用于诊断原发病，如急性心肌梗死。
• 6 分钟步行试验：此方法安全、简便、易行，已逐渐在临床应用，不但能评定患者的运动耐力，而且可预测预后。6 分钟步行距离小于 300m，提示预后不良；6 分钟步行距离小于 150m 为重度心衰；150 ~ 450m 为中重度心衰；大于 450m 为轻度心衰。

慢性心衰的治疗，以一般支持治疗和药物治疗为主。

一般治疗

• 去除诱发因素：各种感染 （尤其上呼吸道和肺部感染）、肺梗死、心律失常（如房颤）、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。
• 监测体重：每日测定体重，以便早期发现液体潴留，如在 3 天内体重突然增加 2 kg 以上，应考虑已有钠、水潴留 （隐性水肿），需要利尿或加大利尿剂的剂量。
• 调整生活方式：限钠、限水、增加营养和饮食。
• 心理和精神治疗：抑郁、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者的重要预后因素，综合性情感干预包括心理疏导，可改善心功能，必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。
• 氧疗：无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血流动力学恶化，但对心衰伴睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可减少低氧血症的发生。

药物治疗

• ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）/ARB（血管紧张素受体阻滞剂）：如无禁忌症，应尽早使用。尽早发挥拮抗 RAAS 系统（肾素-血管紧张素系统）的作用，可改善心室重构，改善远期预后。
• β 受体阻滞剂：如无禁忌症，也应尽早使用。可以减轻心肌的耗氧量，改善远期预后，延长寿命。
• 伊伐布雷定：患者因某些原因不能应用 β 受体阻滞剂，而心室率 ＞70 次/分时，需要加用此药。
• 螺内酯：肾功能正常的患者可应用，常见的有醛固酮受体拮抗剂，拮抗 RAAS。
• 地高辛：可以强心，增加心肌收缩力，改善症状，但不能改善远期预后。

手术治疗

• 心脏再同步化治疗 （CRT）：是在传统右心房、右心室双腔起搏基础上增加左心室起搏（即通常讲的三腔起搏器），以恢复房室、室间和室内运动的同步性, 从而改善心力衰竭患者症状。
• 植入式心脏转复除颤器 （ICD）： 中度心衰患者逾半数以上死于严重室性心律失常所致的心脏性猝死，植入型心律转复除颤器能降低猝死率，可用于预防心衰患者猝死。
• 心脏移植：心脏移植可作为终末期心衰的一种治疗方式，主要适用于无其他可选择治疗方法的重度心衰患者。

• 避免可导致心衰的各种诱因，如感染、过劳、情绪波动、使用药物不当等。

• 遵照医嘱按时服药，定期门诊复查。

• 戒烟、戒酒，肥胖者应减轻体重。

• 控制高血压、高血脂、糖尿病。

• 低盐饮食、限水、增加营养和饮食。

• 运动：
  根据心脏病性质、体力及心功能状况，进行适当活动，以维持和提高心脏的代偿功能。

  避免长期不必要的卧床休息，饭后适当活动。

  活动以感觉不累为原则，活动量要循序渐进，量力而行，如散步、打太极等，待心功能明显好转并稳定后，方可参加一般的体力活动。

慢性心力衰竭发展到终末阶段不能被逆转，但规范化、长期治疗可以延缓进展，延长寿命，改善生活质量。