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邹世恩主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科 卵巢巧克力囊肿是子宫内膜异位症的一种常见表现，妇产科医生把它称为“良性的癌症”。听起来似乎有点矛盾，良性的疾病又怎么会是癌症？因为，巧克力囊肿虽然是良性的，但却能像癌症一样，发生转移和复发，又能让人痛得死去活来。据统计，巧克力囊肿手术之后，如果不用药，5年内有一半左右的累积复发率。这么容易复发到底是为了啥？复发的坏处有哪些？我们又该如何有效预防复发？一起来看一看。复发，主要是因为发病的体质没变虽然子宫内膜异位症的具体发病机制不清楚，但是“经血逆流”的理论还是很经典。不过，女性发生经血逆流的真实概率非常高，子宫内膜异位症却没有同样的高发病率。这是因为，并非所有女性的体质都适合异位的内膜生长。反过来说，发生子宫内膜异位症的女性，你的体内环境可能比较适合异位内膜的扎根生长。通俗来说，你的体质容易长巧克力囊肿。所以，即使做了手术，切除病灶，你的体质还是改变不了。只要卵巢还可以产生雌激素，子宫内膜异位症就可能卷土重来，巧克力囊肿就同样如此。不是手术没做干净，只是敌人太狡猾我们妇科医生，在做囊肿手术的时候，都是尽量清除掉能见到的病灶。即使是盆腔其他位置的内异灶，也是如此。奈何，有的敌人太狡猾，隐藏地很深，和周围的“良民”组织无法区分开来。这些微小隐匿的病灶，是术后复发的又一大根源。复发：意味着痛苦重新再来一遍最大的痛苦莫过于痛经、盆腔痛，这个是最难受的。不孕的病人，依然不孕着。卵巢做过手术，再次复发巧克力囊肿，如果不得不再次手术，那么卵巢功能又会遭受灭顶之灾。有一些病人就是再次手术之后，出现卵巢早衰的。有效预防复发，这些锦囊赶紧收起来1手术尽量做干净，能见到的内异灶都清除掉。而且，术后也不能啥事不干，怎么做？接着往下看。2怀孕生子是一个天然低公害的方法。如果巧囊手术时，生育评分EFI较高，可以术后及时怀孕，加上产后哺乳时间，大约有1-2年时间不来月经，复发的时间也会顺延。甚至，微小病灶被抑制之后，有可能就不再长巧囊了。但是，缺点也很明显，这个办法的有效期限大概也就是这1-2年。等月经恢复之后，雌激素又会出来祸祸大家。3长期口服短效避孕药。短效避孕药相对副作用较小，适合长期使用，对于抑制内异症术后复发，也有一定的作用。4打GnRH-a针。用药物暂时熄灭卵巢功能，模拟绝经的效果，没了雌激素的作用，内异症就可以得到很好的控制。术后打6针效果好过打3-4针，但是由于其低雌激素的副作用，引起潮热盗汗、阴道干、易怒焦虑、骨质丢失等问题，限制了它的长期使用。如果辅以雌孕激素连续联合方案的反加治疗，可以延长用药时限。5地诺孕素，这是目前唯一专门用于治疗子宫内膜异位症的孕激素。副作用小，适合长期使用。有研究证实，术后吃上2年，基本上不复发；吃上5年，只有4%的累积复发率。6联合用药。最常见的联合用药方案就是GnRH-a打6针之后，跟进短效避孕药。这样用上几年，复发率也可以降到10%-20%左右。也可以打针后根据地诺孕素，效果也是没说的。7其他还有一些药物，比如孕三烯酮或米非司酮，可能有效，但是副作用大，不适合长期服用；也有一些中草药，但是效果还不明确。鉴于巧克力囊肿手术之后的高复发率，我们建议术后使用地诺孕素或GnRH-a联合短效避孕药/地诺孕素长期管理，力争复发率下降到最低的水平。本文首发于头条号“恩哥聊健康”系头条号签约作者2019年06月10日
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李咏主任医师 常州市妇幼保健院 妇产科 子宫内膜异位囊肿会反复出血，时间长了以后囊液粘稠呈咖啡色，因此俗称“巧克力囊肿”。这是生育年龄妇女的好发病，发病率在2%-50%。很多患者常常因为痛经、月经失调、不孕不育等情况来检查，发现“巧克力囊肿”后非常惊慌，因为这是一个容易复发的顽疾，保守性手术后5年复发率在36%-57%。那么，为什么巧囊容易复发？这就要从它的发生发展和治疗方式说起，从中找到预防复发的方法。1 经血倒流是元凶在女性的月经期，大多数妇女的月经血不是完全从阴道排出，而是会通过输卵管倒流进入盆腔，这些血里面含有生长活性的子宫内膜细胞。每个月卵巢排卵之后会留下小伤疤，这时子宫内膜细胞就会趁虚而入、种植在卵巢上，在女性激素的作用下逐渐形成巧囊、出现症状。因此在月经期要避免剧烈运动和盆腔操作。2 卵巢激素推波助澜巧克力囊肿是性激素依懒性疾病，异位内膜与在位的子宫内膜一样，都具有代谢活性的再生长潜能，只要卵巢的内分泌功能旺盛，疾病就可能复发。绝经之后复发率显著降低。但是如果在根治性手术之后因为更年期症状服用雌激素替代治疗，巧囊又会复发。3 病灶大是危险因素研究发现，巧克力囊肿的直径越大、盆腔侵犯的面积越广、分期越严重，复发率就越高。有症状的子宫内膜异位囊肿患者的手术指征是直径大于3cm。如果年龄大于40岁、无再生育要求的严重患者，建议根治性手术：切除双侧卵巢和子宫。但是，近年来中国女性要求保持年轻的愿望越来越高，选择保守性手术的年龄持续后延，这也增加了中国子宫内膜异位症的复发率。因此早发现、早治疗是预防复发的关键。4 如何预防复发？术后假绝经治疗可以使残存的异位内膜萎缩，ESHRE指南指出术后6个月的GnRH-a可减少内异症引起的疼痛，并延缓疼痛复发。口服短效避孕药抑制排卵、宫腔放置曼月乐使在位的内膜萎缩、术后妊娠都是预防复发的保护因素。参考文献：略摄影：缪淼李咏 主任医师/博士研究生/硕导，中国妇幼协会宫腔镜学组全国常委，美国妇科腔镜协会（AAGL）会员，曾在美国梅奥诊所做临床访问医生。擅长用宫腹腔镜四级微创技术开展子宫腺肌病、子宫肌瘤、重度宫腔粘连、盆底脏器脱垂、输卵管性不孕症、宫颈机能不全、子宫内膜癌、宫颈癌等疑难妇科疾病诊治。专家门诊：每周一全天和周四上午门诊地点：常州市天宁区博爱路26号常州市妇幼保健院1号楼2楼2018年03月26日28332
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梁静主任医师 中日医院 妇产科 卵巢巧克力囊肿是子宫内膜异位造成的，即使做完手术也有可能会复发，只有到了绝经期，患者彻底不来月经了，才不会复发。那么，巧克力囊肿术后该怎样预防复发呢？怀孕：做完手术后，如果患者盆腔的情况比较好，适合怀孕，而患者也有生孩子的需求，就可以试着怀孕。怀孕后很长时间都不会来月经，这段时间疾病都不会复发。打针进入绝经期：很多病人手术后每个月都到医院打针，打的是什么呢？是一种激素类似物，可以使体内的雌激素水平降得很低，让患者不来月经，就像绝经一样。（停药后激素水平很快恢复正常，不会影响月经和生育）。在打针期间和打针后的一段时间，囊肿就不会复发。而且这种药还可以让异位子宫内膜萎缩，有助于今后怀孕。但是打针的副作用比较大，患者会出现更年期症状，比如潮热、烦燥、出汗、失眠、抑郁，甚至骨质疏松。所以一般建议患者术后打3~6针就可以了。吃避孕药：避孕药的作用就是抑制排卵，让子宫内膜不那么活跃，这样术后再来月经时，子宫内膜由于活性差就不容易再次形成囊肿。这种方法对已经生完孩子、没有生育要求的患者最为合适。但是，避孕药要求患者每天都吃，需要患者有恒心，能坚持每天服药。本文系梁静医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年03月01日15382
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蒋立辉主任医师 上海市普陀区利群医院 妇产科 1.为什么医生建议术后最好尽快怀孕？具体是术后多久怀孕最好？子宫内膜异位症是很容易造成盆腔（包括输卵管、卵巢）粘连的疾病，而且会产生多种细胞因子，抑制排卵，毒害卵子，干扰输卵管输送精子和受精卵功能，是导致不孕症的常见原因。卵巢子宫内膜异位囊肿俗称为卵巢巧克力囊肿，是常见的疾病，为了保护卵巢功能，多采用囊肿剥除术治疗。巧克力囊肿剥除术不是根治性手术，术后复发机会较大，盆腔粘连的形成多发生于术后半年。对于明确是因为子宫内膜异位症造成的不孕症，如果积极试孕超过半年仍未怀孕，说明以后再怀孕的机会渺茫，多数需要做辅助生殖、试管婴儿。麻醉药物在术后半个月时体内残留量所剩无几，待到卵子排出、受精卵形成时，其对胚胎的影响更是可以忽落不计。这时您一般刚刚出院不久，尤其是腹腔镜手术患者恢复快，更要抓紧时机开展性生活。没有必要算计排卵期，因为排卵还有额外呢。也不推荐通过B超检测排卵指导性生活，因为频繁就医、阴道操作不利于怀孕。性生活是自然轻松愉快的过程，想得太多、顾虑太多反倒是不利于怀孕。因此，建议巧克力囊肿术后出院就可以开始不避孕的性生活，情到浓时，率性而为，每周1-2次。巧克力囊肿术后试孕越早，怀孕的机会越大。2.巧克力囊肿术后如何预防复发？巧克力囊肿术后5年的复发率是40%，给患者带来很大麻烦。如何才能使复发率降低是每一个患者都关心的问题。对于子宫内膜异位症，郎景和院士曾经讲过：怀孕是最好的治疗。整个孕期，在大量孕激素长期作用下，异位的子宫内膜会萎缩消失，假孕疗法是治疗子宫内膜异位症很重要的一种方法，就是模拟妊娠状态来实现疗效的。所以，卵巢巧克力囊肿剥除术后不久就怀孕，是预防复发的最好、最有效方法。对于无生育要求者，排除避孕药的禁忌情况后，首选短效口服避孕药，比如妈富隆。优点是简便、有效、经济、安全。需要服用6-9个月以上为好。服药期间停止排卵，也无月经来潮，停药后就能恢复，不影响卵巢功能。如果超过40岁，血栓的风险增加，需要在医生的指导下，经过严格的筛选，谨慎应用。对于那些病情比较严重的患者，医生会建议术后立即开始用GnRH-a（包括达菲林、诺雷德等），每28天1次，连续用药6-9个月。用药期间体内激素水平类似切除双侧卵巢后状态，无月经来潮，不排卵，称为假绝经疗法。异位子宫内膜失去雌激素的维持，发生萎缩、凋亡，逐渐消失，达到预防复发的作用。停药后很快会恢复排卵和月经周期，就可以怀孕，不影响卵巢功能。这种方法副作用较大，主要是骨质疏松和更年期综合征表现，但对于预防复发和生育价值很大，而且可以用“反加疗法”（即补充最小量的雌激素，使体内的雌激素水平不至于导致严重的骨矿物质丢失）来减少其副作用。尤其对于有生育要求的患者，更为合适。其他药物，比如丹那唑、孕三烯酮、米非司酮等，也能预防卵巢巧克力样囊肿复发，但是根据我的经验，其副作用更大，不推荐您选用。2014年10月23日56710
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