小儿结核性脑膜炎

结核性脑膜炎，简称“结脑”，是结核分枝杆菌侵入中枢神经系统，导致以脑实质或脑膜损害为主的疾病。

小儿结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型，病死率及神经系统的后遗症发生率较高，早期诊断和合理治疗是改善预后的关键。

常在结核原发感染后 1 年以内发生，尤其在初染结核 3～6 个月最易发生。多见于 3 岁以内婴幼儿，约占 60％。

基本病因

小儿结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌侵入中枢神经系统的一种传染病。多通过血行播散到脑部，导致脑实质、脑膜、脑神经、脑积水及脑血管病变。

• 绝大多数是因为小儿吸入了带有结核分枝杆菌的飞沫或尘埃后引起了感染形成了肺部的原发病灶。
• 在少数情况下结核分枝杆菌可通过消化道感染，在咽部或肠道形成原发病灶，再进入血液，极少数情况下可通过皮肤传染，或母亲通过胎盘传染给胎儿。

高危人群

具有下列危险因素的人，更容易小儿患结核性脑膜炎。其中，开放性肺结核的成人是造成小儿结核感染的重要来源，多数危险因素是可以预防或控制的。

• 与开放性肺结核病人密切接触：小儿结核性脑膜炎的感染多来源于与排结核分枝杆菌的病人密切接触后感染所致，所以及时发现传染来源是避免小儿患结核性脑膜炎最重要的因素。
• 没有接种卡介苗：我国是结核病的高发国家，出生后卡介苗的接种可以有效预防结核性脑膜炎，如果没有及时接种卡介苗，将增加严重的结核病感染，包括结核性脑膜炎的风险。
• 免疫功能进一步受到抑制：小儿的免疫功能不成熟，当患麻疹、百日咳、水痘及白血病、艾滋病及其他肿瘤性疾病等，免疫功能进一步受到抑制或接受免疫抑制剂治疗者，尤其好发生结核病。
• 年幼儿：5 岁以下儿童，特别是 3 岁以下婴幼儿是结核性脑膜炎的高发人群。

小儿结核性脑膜炎的早期症状可以不明显，随着病情进展，导致脑实质、脑膜、脑血管及脑神经损害，可出现烦躁不安、头痛、喷射性呕吐、惊厥、瘫痪、意识障碍、昏迷等中枢神经系统症状，甚至死亡。

典型症状

• 早期为非特异性症状，包括：发热、食欲减退、间断头痛、呕吐、易激惹、嗜睡和全身乏力。
• 颅神经损害和颅内高压症状：头痛呕吐加重、颈项强直、昏睡、抽搐、面部麻痹、眼球运动障碍、眼肌麻痹。
• 病情加重，进入昏迷期，出现以下表现：昏迷，偏瘫或截瘫，去大脑强直状态，甚至死亡。

并发症

当病情发展到中晚期，或感染耐药结核分枝杆菌，可能会发生脑积水等并发症。

接种卡介苗是预防小儿结核性脑膜炎的有效措施，早期发现及合理治疗密切接触儿童的成人结核病患者，是预防小儿结核病的根本措施。

• 出生后尽快接种卡介苗，除有卡介苗接种禁忌症的新生儿，均应在生后尽快接种卡介苗。
• 避免与患有结核病的成人接触。

小儿结核性脑膜炎的病原诊断较为困难，要靠医生的综合分析，并排除其他病原引起的脑膜炎。

• 血脑脊液等检查：当医生怀疑结核性脑膜炎时，需要进行血及脑脊液检查，有助于发现结核感染及脑膜炎的相关指标，具体包括：
  血常规。
  结核菌 γ 干扰素释放试验（IGRA ）。
  脑脊液检查：脑脊液异常常早于临床上神经系统症状。
• 影像学检查：当医生怀疑结核性脑膜炎时，需要寻找肺、脑等部位有无结核病灶，有助于发现结脑的诊断，具体包括：
  X 线胸片：发现肺部结核灶。
  脑 CT 或 MRI ：发现脑积水或脑部结核病变。
• 结核菌素试验（PPD 皮试）
  结核感染的体内试验，对结脑的诊断有帮助。
• 结核分枝杆菌的病原学检查
  可进行胃液、脑脊液、痰液等体液的结核分枝杆菌、核酸或基因等检测。

早期抗结核治疗，控制颅内高压，维持机体水电解质平衡，保证足够热量。如果有严重的并发症，可能需要手术方法治疗。

药物治疗

• 抗结核治疗：分强化治疗和巩固治疗两个阶段。强化阶段用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四联药物。强化治疗阶段通常是 2～3 个月，然后进行巩固治疗阶段，通常是 9～10 个月，总疗程至少 12 个月。
• 糖皮质激素药：能减少炎症渗出，降低颅内压，减轻全身中毒症状及脑膜刺激症状。1 个月后逐渐减量，总疗程 8～12 周。
• 脱水剂药物：能及时控制颅内压，如 20% 甘露醇，甘油果糖。

手术治疗

• 对于急性脑积水而其他降颅内压措施无效或疑有脑疝形成时，可行侧脑室穿刺引流。
• 对于发生梗阻性脑积水，可采用外科手术治疗，进行分流术，解决颅内高压问题。

• 健康体检：根据小儿生长发育的规律及特点，定期进行儿童保健，特别是监测小儿的生长发育曲线。
• 预防接种：预防各种传染病。
• 管理好危险因素：有免疫功能低下，或使用免疫抑制剂等情况时，积极筛查结核感染，尽早治疗潜伏结核感染。

早期的小儿结核性脑膜炎，如果是敏感的结核分枝杆菌感染，经过规律、全程的治疗，预后良好，可以无后遗症。

当病情发展到中晚期，或感染耐药结核分枝杆菌，或有脑积水等并发症等，预后较差，死亡率较高。