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刘甜主治医师 广东省人民医院 心儿科 许多家长带自己孩子，去医院做常规体检的时候，会发现自己的孩子出现心律不齐的现象。并由此十分担心。他们误以为心律不齐是一种心脏上的不良疾病，简单的把它们归结为心脏病。 其实这是不正确的。 心律不齐是发生于心脏，表现为心跳过快，或者是过慢。这是一种潜伏期很长的疾病。一旦发作对人影响很大。 心律不齐可以见于正常人群，也可以见于心脏病的患者，出现心律不齐并不代表一定有心脏病。考虑与心脏病有关的可能性大，建议到正规三甲级医院心内科就诊，检查看看。 孩子体检查出心律失常要紧吗？ 有家长询问伈伈，孩子在入园体检或入学体检时查出心律失常，要不要紧？ 值得注意的是，常规的心电图检查往往只有几秒钟时间，因此对心律失常的检出率很低，如果有必要，可以通过儿童24小时动态心电图检测，检出率可达10%～15%。 对于心律失常，首先要排查是否发生过感染，以及心肌酶谱值是否升高。如果没有，证明是单纯的小儿心律失常，那么就需要进一步查明病因，再评估心律失常对孩子的心脏会带来多大的危害，从而判断需不需要治疗或制定怎样的治疗方案。 确诊为心律失常的孩子能不能运动？ 如果24小时早搏在10000次以上，或运动后心律失常症状明显加重，医生不推荐长时间的剧烈运动（尤其是跳绳、长跑等），因为可能会造成致命性心律失常。 面对这样的情况，爸爸妈妈该怎么办呢？ 1 心律不齐的高发人群是青少年。儿童也有，但是不多。一般来说，儿童患有此病之后，不必过分紧张。早期的时候通过生理的调节就可以治好。 不吃炸鸡薯条等油炸食物 不喝可乐雪碧等碳酸饮料 每天保持充足的睡眠 2 家长不要给孩子太大的压力。因为精神上的紧张也是会引发心律不齐这种疾病的。还有就是多给儿童吃点空心菜，小青菜等，增强孩子的免疫系统。也可以吃点补血益气的食物、营养品，来促进血液循环，从而纠正心律不齐这种疾病。 3 如果确定儿童没有心脏疾病而只是单纯的心律不齐之后，家长就不必过于担心，因为这是一种正常的现象。随着年纪的增长，这种现象就会逐渐的消失。不要随便给孩子用药，以免使得免疫力下降，以及一系列其他的后遗症。 心脏就像一个泵，舒张时接受来自人体的回流血液，收缩时将血液灌注人体组织，一个过程就是一次心跳。胸闷气短、呼吸困难、心律失常……心血管疾病一直以来被认为是中老年人的“专利”。然而事实上，孩子因顽皮好动，或因不会清楚表达症状和感受，一定程度上使得小儿心血管疾病往往不易被及时发现并治疗。 暴发性心肌炎有多可怕？ 大部分心肌炎患儿的预后良好，但心肌炎中有一种叫暴发性心肌炎的，可以说“来势凶，起病急，症状重”。 暴发性心肌炎因为临床症状不典型，容易被漏诊，它可以消化系统症状起病，可以呼吸系统症状和神经系统症状等起病。对于这个“猛兽”，ECMO是目前最有效的治疗手段，代替人工心肺帮助患者度过急性期，提高生存率。 事实上，暴发性心肌炎发病率并不高，专家医生说，以自己所在医院每年260万的门诊量为例，大约会接诊4～10例的暴发性心肌炎患儿，因此家长们没有必要过分恐慌。 只是在出现感染的前提下，若孩子精神状态很差（或者不同与以往感染时的状态），最好及时就医，让医生做专业的诊断。早发现，早诊断，早治疗，对于治疗暴发性心肌炎至关重要。 一般来讲发生在异常部位的起搏点的心律不齐多为器质性心脏病，发生在窦房结（即窦性心律不齐）多为健康人群，尤其是年轻人群，在兴奋、激动、紧张、压力大、劳累等情况下发生者，多属于生理现象，对身体没有很大影响。 注意休息，保证睡眠，加强锻炼以增强体质，调整心态。清淡温软富有营养的饮食，避免辛辣刺激油腻食物。可以带孩子去医院做个心电图，以明确心律不齐的性质，根据检查结果，考虑下一步措施。2019年08月16日
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李小梅主任医师 北京华信医院 心脏小儿科 第一部分：小儿心跳快，有可能是病主持人：各位网友大家好，欢迎收看专家访谈节目。今天我们有幸请到了清华大学第一附属医院（华信医院）心脏中心小儿科主任李小梅教授，为大家讲解小儿心动过速的相关知识，欢迎李教授。北京华信医院心脏小儿科李小梅李小梅：主持人，你好。小儿心跳快，不一定是病主持人：首先我们谈一下小儿心动过速的概念问题，其中最重要的是，小儿心跳快一定是心动过速吗？心动过速都是病吗？李小梅：这个问题回答起来比较复杂。成人心跳超过100次可定义为窦性心动过速，然而，在小孩，却没有一个特定的频率。因为，小孩随着年龄的增长，心率是逐渐减慢的，所以，在不同年龄组的孩子的心率范围是不一样的。所以，如果家长说，一个小朋友的心率是120次/分，这一定正常，或一定异常吗？很难判断。我们要根据24小时动态心电图的心率，以及心电图的表现，看是否起源于正常窦房结，然后来综合评价是否正常。主持人：也就是说，小孩不同的年龄，评价标准是不一样的？李小梅：对，新生儿的正常心率一般是120-160，但成人大概是50-90，相差很多。人类在新生儿时期心跳最快，之后下降，不同的年龄组，心跳也不同；另外，当一个人处于不同的活动状态，如急躁、兴奋、安静、入睡等时，都有不同的心率。所以，我们要通过24小时动态心电图来综合评价。警惕：突发突止、持续过快主持人：虽然不能仅仅通过心跳数目来辨别孩子是否生病，但出现哪些情况时，爸爸妈妈需要警惕了，可能会是疾病？李小梅：一个是我们家长经常问到的阵发性室上性心动过速，为什么说阵发呢？就是突发突止。突发，是指在没有任何诱因的情况下，心跳突然特别快，一般来说每分钟可以达到180，或者200，甚至300，以至于数不清了。这个肯定是异常的。另外，持续的心跳快，比方说年长儿、学龄儿全天的心率都在110、120，甚至更快140、150，包括睡觉时也快，这个就有问题了。主持人：除了心跳快，还有其他症状吗？李小梅：年龄小的孩子往往没有症状，心跳200持续一两个小时，甚至更长，家长是完全看不出来的。如果那时候，听心跳是很可怕的，快的可能数不清了。但是，长时间持续快，以致孩子不能耐受了，导致心功能不全了，表现出心功能不全的症状时，就已经很危险了。主持人：如果妈妈没有刻意去听，小孩子又不会说，是不是很难发现？李小梅：有些孩子，心跳快持续一两小时，自己就转复了；如果不能转复，有的家长偶然会看到孩子颈动脉搏动特别快，或者正好摸到心跳，或孩子脸色不好去医院，偶然发现。稍微大一点的孩子，比如五六岁以上的，会描述心慌难受。所以，在小儿，室上性心动过速没有一个准确的发病率，国内外都没有，为什么呢？因为孩子发病你不能发现，因为小孩子都不会说。主持人：那是不是爸爸妈妈偶尔去摸摸小婴儿的心跳，也是件有意义的事情？李小梅：对，可以这么说。但毕竟这个病的发病率还是低的，大概是千分之几，所以家长也不能太过恐慌，以至于老是摸孩子的心跳。一些已经知道孩子患病的家长，经常问，出院后需要观察什么？我会告诉他们主要观察有无心动过速。怎么发现呢？这个就要靠父母自己去摸索，因为每个孩子表现的症状不一样，有的孩子发病时可能脸色不好，有的可能是精神不好。第二部分：小儿心动过速能自愈吗小儿心动过速：心脏里的“小异常”主持人：为什么会发生心动过速呢？小朋友的心脏里发生了什么？李小梅：这个就是涉及到心动过速的类型。首先，心动过速分为正常的和异常的。正常的有窦性心动过速，可以通过动态心电图来综合评价。而疾病状态下的，主要分为室上性心动过速和室性心动过速，其中最常见的是室上性心动过速。但是，室上性心动过速或阵发性室上性心动过速，也是个大的诊断，是个大帽子，还要看具体的类型。其中，预激综合征最常见，可以占到小孩阵发性室上性心动过速的百分之六七十；此外，房室结折返性心动过速是第二位的，可以占到16%-20%。这些具体的分型，很难通过心电图明确判断，需要做进一步的电生理检查。所以，医生给出的诊断多数就是阵发性室上性心动过速。自愈：三岁以内有可能主持人：很多家长在网上咨询里提问，随着年龄的增长，孩子的心动过速可以自愈吗？又或者会不会加重？李小梅：这要分不同的类型，因为不同类型的心动过速预后是不一样的。刚才谈到的预激综合征、房室结折返性心动过速，是心脏里先天多了一条或多条异常传导途径。如果不把这个打断，就会面临终身犯病。极少数的人会随着年龄的增长逐渐退化，但多数在三岁以内。如果，三岁以后仍在犯病，退化的几率就非常低了。 病情加重与否，就要看他犯病是否频繁。实际上，我们最关注的是孩子心跳快慢和持续时间长短。心跳越快，持续时间越长，对心脏的损伤就越厉害。主持人：是不是一定要治疗？不治疗会怎样？李小梅：治不治也是分情况。例如，持续性的房速不治肯定不行，每年从全国各地来的接待几十例，虽然心跳不是特别快，每分钟140、150左右，但是他持续好几年了。结果，一检查心功能已经很差了。因为，这种情况不是一天两天，二十几个月几年，最终肯定要治疗的。但是，刚谈到阵发性室上性心动过速，就要分不同的情况而定了：如果犯病不厉害，每年两三次，每次半个小时左右，自己能够恢复，就可以不用管；但如果犯病频繁，持续时间长，并难以转复，就需要及时治疗了。类型不同，机制不同，治疗方案也不同主持人：也就说，不同的类型的心动过速发生机制不同？所选择的治疗方案也不一样？李小梅：不同类型对于治疗方案的选择，以及预后肯定是不一样的。例如预激综合征，是我们心脏一条特定的传导途径旁边，多长了一条或者多条异常的传导途径；而房室结折返性心动过速，是因为正常的传导途径房室结本身先天长成了两条道。它们的机制是相似的，先天多长了一条道。正常的心脏跳动，是最上头的窦房结兴奋后，通过特定的传导路径传到心房、心室，是不会逆传的。但是，它们先天多了一条道，就会形成一个传导的环路。当各个方面条件匹配的时候，这个兴奋就不是单向传导了，会在环路里以每分钟180、200，甚至250、300的绕，兴奋绕一圈，心脏就会跳一次，这样绕200圈，心跳就是200次。但是，兴奋不一定总是在这个环路里绕，所以，发病也是阵发性的。但这条异常通路是先天存在的，而心动过速却不一定先天就有，可能生下来、幼儿期就发病，也可能年长后，甚至老年才发病。有少数孩子，三岁之内，这条异常的旁路可能会退化，但绝大多数孩子退化不了，随时都有可能会犯病。药物不可能把这条路彻底阻断，只是暂时压着它不让它传，而射频消融就是彻底打断这条通路，要不然一辈子会犯病。房性心动过速是后天导致的，可以通过抗心律失常药物把兴奋点压下去，经过一个疗程的药物治疗后，可以完全治愈，将来不再发病。当药物控制不好的时候，可以选择射频消融。它们的机制不同，选择的治疗方案也就不同了。第三部分：诊断心动过速，需要哪些检查心电图：发作时的才有意义主持人：诊断清楚那种类型的心动过速，必须要通过精确的检查？李小梅：对，经常有家长会说，或打电话给我说，孩子心跳快，是不是又犯病了。但仅凭这一句话，我是无法判断的，比如每分钟130，可以是正常，也可以是犯病。所以，必须要根据心电图来判断。主持人：您的网上咨询里还经常回答患者，必须要是发作时的心电图？李小梅：是的。只有少数孩子在不发病的时候，心电图检查可以看到异常传导。绝大多数孩子在不发病时，心电图是完全正常的，而明确的诊断一定要有心动过速发作时的心电图，否则无法诊断。 但有一些大点的孩子，犯病时会说突然心慌了，自己很明确，可能持续几分钟到几十分钟不等，但是嘎嘣一下就好了。这样，即使到医院也查不出来。然而，孩子反复发作很难受，却没有心电图。这时，我们会根据典型症状考虑去做电生理检查，来评价问题出在哪。 但绝大多数孩子，一定要看到心动过速时的心电图，明确诊断了才可以进一步治疗。主持人：那么24小时动态心电图，是不是可以抓到发作时的情况？李小梅：动态心电图只是24小时，但是，孩子却不一定每天都在发病，有的人可能两周才发一次，有的可能三个月，或者一年才犯一次。但那种每天都在犯病，甚至一天犯十几二十几次的，动态心电图就可以进一步记录到。但是绝大多数动态心电图也无法记录到。主持人：还有家长问超声心动图，这是一个什么检查呢？李小梅：超声心动图是心脏彩超，可以看心脏的结构、大小，评价心功能，比如先天性心脏病多了一个缺损，或者瓣膜不好，血管不好等。它对于心动过速的诊断本身没有价值。但是，心动过速时间长了，我们要看心脏是否扩大，心功能是否下降等，通过超声心动图，诊断是否发生了心动过速性心肌病。电生理检查：与手术同时做，不单独检查主持人：您刚才提到电生理检查，这又是什么检查呢？李小梅：心动过速是心脏电传导的结构出现了异常，但所有的心肌组织长在一起，肉眼是看不到的。有家长说，拍个片子，做个超声心动图，是不是可以看到这个位置？我只能告诉他，没有任何办法是可以看到这个异常的，只能通过发病时的心电图来判断。真正要明确诊断心动过速的类型，就需要通过静脉，把标测电极送到心脏里的不同部位，然后标测心脏不同部位的电传导。之后，再以不同的电流频率刺激它，然后根据心脏传导的顺序、心内电图的图形等，寻找精确的位置。这个过程非常复杂。在明确了精确位置之后，我们会同时送上一根消融导管把异常通路打掉。主持人：也就是说这个电生理检查和消融手术同时进行的，不单独检查？李小梅：做消融之前，必须做电生理检查，不管心电图的诊断如何。因为心电图是有变异的，一定要有明确的电生理检查确定异常的类型和位置后，才能去消融。另外，电生理检查和消融手术都需要麻醉，虽然微创但还是有创。所以，电生理检查后适合消融，就一步打掉异常通路。分两步进行的话，等于要孩子受二茬罪。不同医院之间，检查有差别吗主持人：患者多是全国各地的，有家长就希望通过网络或传真将检查结果传送给您。那么，这些检查在不同的医院之间，会有区别吗？李小梅：一定有区别。我这有一些外院转来二次手术的病人，有些诊断就错了，如果诊断错误没有标到准确的位置上，肯定是打不掉的。因为这个过程太复杂了，特别需要医生的经验丰富。主持人：那么，心电图的区别大吗？李小梅：心电图的改变同样非常复杂，但是就单纯那张图而言，不同医院的差距并不大。所以，孩子发病的时候，可以就近做心电图，将心电图拿给我看。但是我不需要心电图报告，因为报告同样受人为经验影响很大。此外，超声心动图需要人为操作，也会涉及到操作者的经验问题，就必然会有差距。第四部分：药物治疗：可用药少 副作用多1、用药原则：安全是首位主持人：现在我们详细介绍一下药物治疗吧。首先，治疗小儿心律失常的药物大概有多少种？李小梅：这个问题提的特别好，成人能够应用的抗心律失常的药很多，但小孩的却非常少，就几种，这让我们小儿心律失常的专科医生非常棘手。这个源于小孩的所有脏器发育不成熟，一些药物因为毒副作用而不可以选用，甚至有的药物说明书上就写了一岁内的孩子禁用，或12岁之内的孩子慎用。我们可选择的药物非常非常少。主持人：具体都有哪几种药物呢？大致的使用原则如何？李小梅：同样一个病，不同的孩子对药物的反应是不一样的。大家经常看到我的好大夫网站的回答，希望患者最好能到我这儿来监测调药。我们首选对孩子安全而且有效的药来试，最好是一个药；如果一个药不行，我再换另一个；如果还不行，可能就要联合一两种药来用，但肯定首选对孩子安全的。这个选药的过程非常复杂，需要医生丰富的经验。例如，大家最常用的一个药普罗帕酮，也叫心律平，最常用也相对安全，但却不是绝对安全。如果孩子犯心动过速几个小时了，到我这来，我不敢直接就用普罗帕酮，一定要先做心脏彩超评价心功能。如果孩子心功能不好了，再用普罗帕酮，可能会引起心脏突然停跳，导致孩子猝死。此外，很多家长知道胺碘酮，这个药效果非常好，但毒副作用非常大，尤其对小孩。当各种药都不能控制了，可能面临心功能不全的危险，才会选择胺碘酮。但，不到万不得已不会去选择它。到我这儿来的孩子，如果犯病一两个小时，我敢直接用药，如果超过三四个小时，首先要超声心动图评价心功能才去选择用药。因为可用的药物一共就四五种，几乎都对心功能有影响，这就需要一个综合评价。所以，家长一定不要自己给孩子乱服药，一定要在医生的指导下用药。主持人：除了普罗帕酮、胺碘酮，另外几个药是什么呢？李小梅：另外像β受体阻断剂、地高辛，还有异搏定、ATP等，像我这里常用的索他洛尔。具体的用药各家医院不一样，这个跟医生的经验有关。国际、国内都如此，医生的用药习惯可能稍稍不同，但药物品种有限。主持人：也就是说，可用于小儿的药非常少，同时选择起来也很复杂。李小梅 ：成人抗心律失常的药又很多种，但我们小儿大部分都不能用，遇到恶性不能控制的，简直就没有办法了。昨天，从山西来了个四个月的孩子，已经持续四天心动过速了，始终终止不下来。来了之后，首先做了个超声心动图评价心功能，发现射血分数20%。射血分数指心脏的收缩能力，正常是60%，20%就是心脏几乎不跳了，非常危险。这种情况，直接就用普罗帕酮的话，孩子就可能面临生命危险。但这时胺碘酮对于这种孩子却相对安全了，它有毒副作用，但可以先把心动过速终止下来。心功能恢复了，才有条件换安全的药物。这个孩子，到晚上的时候，已经控制下来了。这是一个非常非常复杂的过程，家长自己千万不要随便用药。2、院内调药：医生监测下调主持人：关于具体调药，这是您网上咨询里的一个问题。家长写道：不知道这个药物不够还是对药不敏感，效果不太好，还有犯病。李小梅：这个有可能是药量的问题，例如体重增加了，没有加量，但也不一定，这个要相对综合的去评价。另外，不是所有的心动过速都能通过药物来控制，不同的类型也不一样。例如，房性心动过，有50%多的孩子可以通过药物完全控制或治愈，但毕竟还有40%多的孩子经过药物治疗只能保护他的心功能，不能完全终止。如果确实什么药都不行，希望家长不要执意追求。医生毕竟不是万能的，只能尽力。前不久，我给一个全国最小的三个半月的孩子做射频消融，因为她辗转四家医院，最后到我这儿来，我用了四种药54天，仍然控制不住无休止的心动过速。这个没有办法，如果不做手术，孩子就随时面临死亡了。但一般来说，无论怎么难，通过药物治疗可以勉强控制下来，可能吃药还会犯病，但至少不至于有生命危险，但不一定能完全控制做到不犯病。主持人：这是您当时的回复，可能只有少数孩子能有效控制。李小梅：我记得这个咨询，孩子前面吃了普罗帕酮，但这个药长期防止犯病的效果差，只有少数孩子效果可以，但多数控制不了，那么就需要换药。但如果调药的话，肯定需要在监测下才敢调药，要不然会出问题的。主持人：监测的话，需要监测哪些数据呢？李小梅：这个不同的药，监测的也不同。比如索他洛尔，这个药我们用的特别多，对于小婴幼儿效果很好，也很安全，这是国际上公认的。1991-1993年，我在德国的时候，欧洲刚刚上市就开始大量使用了。但进入我们国家之后，并没有引起重视，因为成人可用的药物太多了。之后，我把它应用于小孩，发现效果很好。但是，索他洛尔在用药前一到两周可能有副作用。我们要监测心电图、Q-T间期，看有没有异常心电图。如果经过一到两周的观察很好，就可以安全的带药出院了。主持人：也就是说调药的话，一定要在医生的监测下进行？李小梅：对，否则可能会出问题的。3、院后服药：体重增长怎么办主持人：除了院内调药，还有院后服药的问题。从医生那调好了药，出院了，但是小孩在不断的长大，身高、体重在不断的变化。那这个时候，是否需要调整药量？李小梅：这也是个挺复杂的问题。成人用药往往就一个量，但小孩所有的用药，都要根据公斤体重来算量，孩子体重增长了，药量肯定是相对减少了，如果没有调上去的话，可能就会发病。但用药量是：对于一个体重有药量范围，是每公斤体重多少到多少；此外，不同的人对药物的耐受性、有效量也是不一样的。我们医生是无法估测这个孩子的有效量是多少，我们肯定希望低的量又有效，但这个就需要医生和家长一起去摸索。如果药物控制得好、不犯病，OK，体重长了，也可以先不调量，但这就面临着一个发病的风险；但如果调了量，可能低的量已经不发病了，这就是个相对大的用量了。有时候要根据孩子的医疗环境的好坏来决定。如果孩子犯病了，能马上去医院终止，可以不调药，小剂量地吃，随着体重的增长相当于在减量，只要不犯病就不调。但如果孩子在山区，或当地医院根本就不接收，这种情况下，我建议根据体重去调量，因为一旦犯病，没有办法去终止它。此外，这也要根据不同的心动过速类型，例如，我们用这个药来彻底根治房性心动过速，那么就要根据体重来调药。这些都是相对的问题。主持人：此外，停药也是相对的？李小梅：有家长说，三个月没犯病了，我们停药吧。我告诉他，你可以停药，但会面临随时犯病的危险。另外，我说三岁手术，是不是这个药一定要吃到三岁，也是件很纠结的事情。除非我把管子送到心脏里面去了才知道，否则很难判断。要不要吃到三岁，也是相对的。4、药物能否根治主持人：那么药物能否根治小儿心动过速呢？李小梅：药物能不能根治也是分类型的，比如说房性心动过速，在我这儿调药的话，50%多到60%是可以根治的，最后停药。但40%多的孩子不行，最后还需要射频消融。但对于预激综合征，以及房室结折返性心动过速，药物肯定不能根治，只是暂时控制。这两种病是心脏先天性存在异常传导路径，药物不可能消除异常路径，最后还需射频消融根治。5、副作用：导致心律失常、肝肾损伤主持人：您多次提到药物的毒性以及副作用，那么这些药物都有哪些副作用？有多危险？李小梅：这些药可以引起心律失常。比如说室性早搏，发病率非常非常高，有的孩子每天二三万的早搏，吃着普罗帕酮，过来找我做射频消融。做射频前，我让他把药停了，结果一停药，有一个孩子早搏没有了；还有一个早搏只剩四五百。这种情况肯定是不需要射频消融了，也不需要再吃药。为什么吃着药反而好几万，停了药反倒没有了呢？抗心律失常药的副作用，致心律失常作用，反而引起了心律失常。主持人：除了导致心律失常外，还有其他副作用吗？李小梅：它还可以引起致命性的心律失常，如尖端扭转型室速，这个非常可怕，心脏几乎不射血了。除此之外，它还对全身的脏器有毒性。曾经，有一个四川的女孩非常非常可惜，是我见过的最严重的胺碘酮不良反应。那个孩子，用胺碘酮用了三年而且剂量很大。并且，来到我这的时候，已经在其他医院做过三次射频消融了，但都没成功。然后，就长期用大剂量的胺碘酮。当时，我说这个量太大了。但家长说，“没办法啊，因为心动过速不能控制。”我说再没有办法，这个药也绝对不能这样用。最后一检查，孩子的肾脏功能、肝脏功能、肺功能都是严重的损伤，而且是不可逆的，同时还有肺动脉高压。这是我见过的药物导致的最严重的副作用，但是没有办法了，这个孩子只能面临死亡。主持人：因此，用药要非常慎重？李小梅：有不少家长跟我咨询，说在当地用胺碘酮不能有效控制。我告诉他们，胺碘酮有一个负荷量，之后要逐渐减量，减到一个相对安全的药量。然后，还要定期检测甲状腺功能、肝功能。有的病人在相对安全用量下，三个月查甲状腺功能就低下了，所以，即使安全药量也不是绝对安全的。不能因为无法控制心律失常，就大剂量长期使用，可以想办法联合用药，可以换药，特别不能用超剂量去生生控制心律失常，这肯定是错误的。6、用药时，能不能打疫苗主持人：还有很多家长问，在药物治疗的过程中，是否可以正常打疫苗？李小梅：这个也要分不同的类型。最多见的预激综合征和房室结折返性心动过速的小婴儿，在我这调药，家长经常会问这个问题。我会告诉他，可以打。因为，这是心脏里先天多了一条旁路，疫苗对这条结构一定没有影响。但是，打疫苗可能会引起发烧，是一个炎症反应，可能会诱发心动过速，那我们用药终止就好了。但是，不打疫苗的结局可能会导致传染病，这个更严重，没必要以这个为代价而不去打疫苗。然而，对于房性心动过速，这种后天原因导致的疾病，我是希望小婴儿先不打。因为在调药的过程中，希望药物稳定了，比如复查两三个月，甚至四个月没有再犯病，同时吃着抗心律失常的药，就可以去打疫苗了。主持人：其他类型的呢？李小梅：早搏的孩子家长也会问，究竟能不能打疫苗，但这个也是没有定论的。你打了疫苗，早搏会不会增加或严重，影响因素太多了，很难讲。我经常跟家长说，没有人能知道，而且对于每个孩子也是不一样的。有可能打完以后早搏增多了，也有可能打完没影响，谁也不知道。怎么办呢？我个人认为，只要不是活动性心肌炎，只是单纯的早搏，打完疫苗，早搏可能增多，但是对于本质是没有影响的。所以，这就需要家长自己斟酌，没有医生可以给你保证的，这是个不定因素。第五部分：射频消融术：可根治，成功率达96.2%主持人：这两张截图，是患者咨询您的问题，也是家长问的最多的问题：“长期用药能否根治，如果不能根治，能不能手术？”您的回答是，射频消融术是根治室上性心动过速唯一的方法，药物暂时减缓。李小梅：对，前面也反复说到这个。在年龄允许的情况下，如果犯病频繁，我们肯定首选射频消融。所谓唯一的根治方法，药物只是暂时控制，我们不能拿一个有毒药物来长期治疗。有的家长找我，孩子六七岁了还在吃药。我说，在我这儿不再建议吃药，这个药是有毒的，并且不能根治。年龄允许了，肯定要选择根治的方法。1、“开心一刻”主持人：射频消融术经常被称作“开心一刻”，为什么会这样说呢？李小梅：1991年，美国将射频消融大量用于临床，同时，我国也开始开展成人射频消融术。1993年底，我从德国回来，94年开始开展小儿射频消融手术。然而，在之前的七八十年代，小儿心律失常主要通过药物来控制。当时的心外科大夫，希望通过开胸手术来根治，把胸打开，做心外膜标测，然后局部注射无水酒精导致局部心肌坏死。但这种方法成功率很低。1990年的时候，我还在北大医院，管了一个13岁的北京女孩，患有预激综合征。孩子犯病很频繁，几乎无法正常生活，家长非常痛苦。虽然开胸手术创伤很大，家长还是同意了。当时，我就在手术台边看，以为手术成功了，不能诱发心动过速了，结果术后到监护室又犯病了。当时，正好美国的手术代表团来中国，我建议家长可以考虑让美国的医生做，他们的经验更多。结果，做了第二次手术。然而，下台回监护室后又复发了。想想这个痛苦得有多大，两次都没有成功。后来，射频消融术广泛开展，外科几乎没有这个领域了。谁还选择开胸手术呢，成功率又低，准确度又差。射频消融术通过血管腔把导管送到心脏的不同部位，标测心内电图不同的导联，然后判断异常位置。之后，再将射频电流转化成热能，50度左右，把异常肌纤维烫坏死，这个折返环就不存在了，也就不会形成心动过速了。这个过程非常快，有时一两秒就能看到异常传导没有了。所以，我们把它叫作“开心一刻”，是真真正正的把他治好了。主持人：正是这种原因，才被称作“开心一刻”。李小梅：当然，我们也非常开心，跟家长一样，成功了很开心。打断异常通路的过程也就是1秒到7秒之间，我们所监测的心动过速突然终止了，心内电图的传导正常了。成功之后，再局部巩固放电60-90秒彻底烫坏死。2、适应症、年龄主持人：家长很关心的是手术适应症，以及患儿的年龄问题？李小梅：适应症和年龄，在我们科室常规3岁以上可选择射频消融。主持人：那成功率有多少呢？李小梅：我们总成功率是96.2%。当然，不同类型的也不一样：预激综合征成功率高一些，到97%；房室结折返性心动过速几乎达到100%；心房扑动也能达到近乎100%；房性心动过速比较复杂，成功率在我这儿是90%以上。这个成功率是相对的，跟医生的经验密切相关，室性早搏基于不同起源位置成功率80-90%。3、复发主持人：此外，还有一些孩子会复发？李小梅：一定有。每次手术谈话，我都会告诉家长，第一做好心理准备，不是100%成功的。电生理同样的图，有的孩子长得深，有的孩子浅，浅的一打就掉，深的却打不掉。第二，我们就要谈到复发，在我这儿，总的复发率是5%左右。但这个复发是很复杂的。我们经过统计，在5%的复发里，大概一半不是真正的复发。比如，这条道打掉了，复发了，再上台看复发的不是这条道，而是另外一条道。我这有个最典型的孩子，有七条旁路，经过三次才完全打掉。还有一些孩子复发了，上台再做发现，是另外的心动过速类型。去年暑假，做了两个孩子，一个山东的，一个北京的，都是三次做了三个类型。马上就有家长会问，为什么不把那条路同时打掉呢？假设说，这个孩子同时有异常通路，那么，在这两条道中，一定是只通过一条兴奋性强的道来传导的。这就像我们工作，一个人能力强，一个能力弱，你能力强的多干，我就懒惰了。但是，懒惰的程度不一样，有的懒惰到罢工了，根本不干了，废用了。手术时，我们需要标测电传导，如果打掉了一条道，另外一条立刻就传了，我们可以继续打掉它；但如果没有电传导，我们就根本不知道它的存在。但是，第一条打掉了，第二条毕竟存在，它就会逐渐恢复功能，从而导致再次犯病。这些机制很复杂。主持人：还有一些是同一条道复发了？李小梅：因为，我们看不见组织变化，只能标测电传导。我打掉以后，它不传了，不传了就是成功了。无论多忙，我每台都会观察15分钟，有时候，它又回来了，我就会继续标，继续打；但如果不回来了，就是成功了，没有传导性了。 但是，这个地方可能伴随着热能水肿不传了，但这个水肿可能逐渐坏死，也可能逐渐再生。再生的话，传导性就又恢复了，心律失常就复发了。4、放弃手术主持人：还有一个问题，家长说上了台，但是没有做，这种情况也是有的吗？李小梅：有。这条异常的传导旁路，可以长在心脏不同的位置，有些小孩的多余旁路会跟正常的路长到一起，挨上了，但肉眼却看不见。这样，在打断多余旁路的时候，正常的路就断了，如果正常的通路断了，心跳倒是不会快了，但是会发生心动过缓，那就需要安装起搏器。那样的话，对孩子来说，会痛苦一辈子。我们碰到这种危险旁路，如希氏束旁，我们一般会放弃消融，而不去冒险。不会以严重的并发症为代价去盲目追求成功，安全才是第一位的。近年来我们在国内首先采用先进的冷冻消融技术消融这种儿童危险位置的旁路，相对安全而有效。主持人：这种情况的比例多吗？李小梅：隔上两三个礼拜就会碰到一个吧，我也很郁闷，但是真的没有办法。5、X线影响主持人：因为射频消融术是要暴露在X线之下的，家长们会担心X线对孩子的影响大不大。李小梅：医生的经验越丰富，实际上用X线的时间就会越短。有的家长问，这台手术多长时间？这个我不能定，但从进导管室到出导管室，大概要两个小时左右。但这两个多小时，有麻醉、穿刺、检查等准备工作。实际上，真正辐射的时间很短 我们现在应用先进的三维影像结合的Carto-Univu标测系统，实现了术中近乎零射线，同时增加了手术的安全性及有效性。6、术后吃药、复查、运动主持人：那么手术之后，还需要吃药吗？还需要定期复查吗？李小梅：如果成功了，抗心律失常的药肯定是不需要了，因为孩子已经好了。但术后要吃阿司匹林，这个不是针对心律失常的。射频消融所打掉的心脏范围区域非常小，也很浅，不会引起其他的心律失常，也不会引起不太好的并发症。但毕竟心脏局部被烫了，有一点不平，怕心脏形成血栓，因此要吃阿司匹林来保护。比如，右心的要吃一个月，左心的要吃三个月，这个会告诉家长，到期停药就行了，不必长期吃。主持人：之后，还要定期复查吗？李小梅：这也要看什么类型。像预激综合征、房室结折返性心动过速，就不必复查，主要看是不是复发了，复发了就是心动过速，就是犯病了，很快就能发现，只要不犯病就不用复查。但如果是早搏、房性心动过速，术后我会让他过一个月再查动态心电图，看还有没有早搏，有没有房速。因为房性心动过速，如果犯病是持续的，如果没有发现的话，就可能会耽误，引起心功能降低，所以，必须随访复查看是否复发。主持人：手术之前，需要限制孩子的运动，那么，术后，孩子可以正常运动了吗？李小梅：一般来说，我会嘱咐他们术后半年不要剧烈运动。但这不是绝对的，只是因为运动以后，血流循环会加快，心脏射血也增加，容易促进局部的再生。但是，真正的是否复发，不完全是因为这个，这只是一个因素。我希望把复发的因素尽量降到最低。但是，也可能孩子剧烈运动了没有复发；而没有剧烈运动却复发了。然而，对于四岁以下的孩子，家长无法控制他，他也没有特别剧烈的运动。所以，不用去管他。这不是一个绝对的因素。主持人：半年后，就不用再注意了？李小梅：半年后，局部要长也长上了，要坏死也坏死了，再控制就没有意义了。只要他好了就可以随便运动了，因为他不会再犯病了。主持人：术后，是否可以正常打疫苗了呢？李小梅：没有一个定论，术后多长时间，疫苗对孩子有什么影响，谁也不知道。但是，我自己掌握，最好是术后两三个月，要是治好了，就可以接种了。第六部分：就诊指南：手术费用及时长主持人：家长如何找您看病，还有手术费用、住院时长的问题，能否跟大家讲一下呢？李小梅：手术费用中，大部分是材料，我们用的各种管子。每个孩子心动过速的类型不一样，年龄不一样，我们选的管子不一样，费用也是不一样的。但就我们这儿来说，住院押金是五万五，基本上全包括了。每个孩子出院的时候，可能不一样，有的不到五万，有的可能五万出头。房性心动过速，根据异位起源的部位而不同，如左房房速需要穿刺房间隔，押金五万五到六万五。主持人：住院大概要多久呢？李小梅：一般提前预约常规无特殊情况下，住院5-6天。主持人：您刚才说网上预约时非常方便的？李小梅：我一般让家长在网上跟我定好哪天想来手术，然后，约好住院时间，直接去病房办理手续就可以了。主持人：非常感谢李教授的精彩讲解。2019年08月13日5900
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孙善权主任医师 广东省妇幼保健院 心脏中心 心率是指每分钟心跳的次数，一半随着年量的增长而逐渐减慢。出生后1个月内的新生儿心率平均每分钟120-140次，1岁以内平均每分钟110-130次，2-3岁平均100-120次，4-7岁为80-100次，8-14岁为70-90次。但小儿心率次数极不稳定，容易受到各种因素的影响，如发热、哭闹、活动和进食等。因此判断心率是否异常，应该首先考虑到这些因素。发热可使心率明显增快，体温每增高1摄氏度，心率每分钟可增加15-20次。如果小儿体温正常，但心率明显增快，而且在睡眠时仍然比正常增快者，应怀疑有心脏病变。此外，心率明显减慢时也属于异常，需进一步寻找原因。 心律是指心脏跳动的节律，一般应是规则的，但有些正常的小孩又可以出现心律不齐，但这种不齐的节奏与呼吸的周期有关，吸气时时心率增快，呼气时心率减慢，称之为”窦性心律不齐“。窦性心律不齐多出现于正常儿童，在婴儿期则少见，可于哭闹或屏气时出现，但必须注意，在有些先天性心脏病和风湿性心脏病患儿中，有时也可以出现这种现象，因此发现窦性心律不齐是，虽然不必过于紧张，但也应当小心对待。总之，听诊时对心律不齐者，除了确定为正常的窦性心律不齐外，应做进一步检查，以明确诊断。本文系孙善权医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年05月14日11590
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谢利剑主任医师 上海市儿童医院 心脏内科 正常心脏的激动起源于窦房结，按一定顺序及时间依次下传至心房，房室结，房室束，双侧束支及心室，引起房室的激动。当激动的产生或传导异常，或两者同时发生异常改变，就引起心律紊乱（心律失常）。心律失常可见于小儿各年龄组。 心律失常多发于心脏本身的疾患。如某些先天性心脏病，风湿性心脏瓣膜病，病毒性心肌炎等。心脏外原因引起的心律失常，常见于电介质紊乱，药物反应及中毒。年长儿常因情绪激动或在青春前期由于植物神经系统不稳定引起心律紊乱。小儿心律失常还往往找不到原因，新生儿及婴儿的过早搏动及阵发性室上性心动过速，可随年龄的成长而自愈。 一． 窦性心律失常 凡心脏激动起源于窦房结的心律，统称为窦性心律。一般健康人的心律应该是窦性心率。窦性心律失常指激动虽起源于窦房结，但其速率或节律有变异者。 正常窦性心律的频率范围： 新生儿 110-150次/分 2岁左右 85-125次/分 4岁左右 75-115次/分 6岁左右 65-105次/分 8岁左右 60-100次/分 １. 窦性心动过速 窦性心律频率超过正常范围上限，称窦性心动过速。 病因: 运动，兴奋，哭叫，发烧，精神紧张，贫血等。年龄越小心率越快。 治疗：主要是去除原因，对症处理。 ２. 窦性心动过缓 窦性心律的频率低于正常范围的下限。 病因:（1）功能性：见于新生儿生后数日内，长期锻炼的运动员等。(2) 病理性：颅内高压，急性肾炎高血压等。持续性心动过缓可能有先天性疾病，如先天性病窦综合症。 治疗：首先是去除病因。长期持续性心动过缓要定期随访。 ３.窦性心律不齐 指窦房结发出冲动不匀齐，以致节律快慢不等。为小儿心律失常中最常见的一种。 病因：窦性心律不齐大部分为呼吸性窦性心律不齐，即吸气末心率增快，呼气末心率减慢。是小儿时期常见的生理现象。 治疗：本症不需治疗。 二． 过早搏动（早搏） 【疾病定义】 又称早跳，早搏或期外收缩。依靠心电图可将其分为房性，结性，室性过早搏动三种。以室性过早搏动最多见，其次是房性，结性最少。 【病 因】 过早搏动可在健康小儿或无器质性心脏病的小儿发生。也可见于植物神经功能紊乱，胃肠道疾病，情绪激动，疲劳，紧张，药物中毒等可引起。 有的找不出病因。有先天性心脏病，风湿性心脏病，心肌炎的患儿更易出现。 【主要表现】 多数小儿无症状，少数可有心悸，心前区不适，心脏突然下沉或停搏感。 动动后早搏消失或减少常为功能性早搏。 【治疗】 （1） 功能性早搏无需治疗，常连续多年消失，可定期随访。 （2） 器质性早搏可去除病因，症状明显者可给予镇静剂。 （3） 频繁早搏可考虑使用抗心律失常药，如心律平，心得安，乙胺碘呋酮等（必须在医生指导下方可用药）。 三． 阵发性室上性心动过速 【疾病定义】 是小儿心脏急症之一。是一种速率较快的异位心律。由连续三次以上的过早搏动所组成，并表现为骤起骤停的阵发性发作的特点。 【病 因】 本病多见于无器质性心脏病的小儿。予激综合征易发生本病。也可见于先天性心脏病如三光瓣下移畸型。某些小儿因上感，肺炎，腹泻，疲劳，精神紧张而诱发。 【主要表现】 阵发性发作，突然终止是本病的临床特点。婴儿较多见，发作时心率加快，婴儿大于230次/分，儿童大于180次/分。一次发作持续数分钟乃至数日，一般多持续数小时，很少超过 2天。发作时患儿可有拒食、呕吐、气促、不安、出汗、苍白、肢冷、发绀等表现。较大儿童可诉心悸、头晕、心前区不适等。突发突止，但可反复发作。 【治 疗】 对较大小儿可采用刺激迷走神经兴奋的方法来终止发作，如屏气，刺激咽部引起恶心等。使用药物来终止发作需在医院内进行，如用心律平，异博定或三磷酸腺苷静脉注射，效果均较好。反复多次发作的儿童也可考虑"射频消融术"治疗，求得彻底根治。 【预 后】 多数预后良好。但有少数予激综合征发生者，有发作致死者。对有予激综合征反覆发作阵发性室上性心动过速者，应服抗心律失常药予防，如服用心律平。有条件宜做"射频消融术"根治2010年08月18日7068
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徐灵敏主任医师 中山医院青浦分院 儿科 【疾病概述】正常心脏的跳动是规则的，各次心跳间隔时间基本相等，如果出现突然提前的心跳，在医学上称为过早搏动，即早搏。早搏为小儿时期最常见的心律失常，是小儿心脏科门诊常见的一种症状和主诉，可分为房性、交界性和室性早搏，临床上多见于无器质性心脏病的小儿。由于小儿植物神经功能不稳定，心脏的解剖结构和传导系统均未发育完善，疲劳、精神紧张、焦虑、恐惧、惊吓，以及发热，药物使用不当均可引起早搏。但小儿心脏早搏不等于“心肌炎”，更不等于有器质性“心脏病”，家长朋友们一定要在医生的帮助下明辨是非，不要恐慌，不要乱给孩子使用抗心律失常药，以免引起不必要的副作用；也不要让孩子背上过多的精神负担。一旦发现孩子出现早搏，应及时送医院进行心肌酶、心电图以及心脏超声心动图等全面的心脏检查，以排除心脏器质性疾病。【病因】常见于无器质性心脏病的小儿。疲劳、紧张、植物神经功能不稳定等所引起，但也可发生于心肌炎、先天型心脏并或风湿性心脏病。另外，药物如：拟交感胺类、洋地黄、奎尼丁中毒及缺氧、酸碱平衡失常、电解质紊乱（低血钾）、心导管检查、心脏手术等均可引起过早搏动。健康学龄儿童约1％—2％有过早搏动。【症状】过早搏动是由心脏异位兴奋灶发放的冲动所引起，为小儿时期最常见的心律失常。异位起波点可位于心房，房室交界或心室组织，分别引起房性、交界性及室性早搏，其中以室性早搏为多见。【诊断】1．房性早搏的心电图特征：（1）P波提前，可与前一心动的T波重叠；（2）P—R间期在正常范围；（3）早搏后代偿间隙不完全；（4）如伴有变形的QRS波则为心室内差异传导所致。2．交界性早搏的心电图特征：（1）QRS波提前，形态、时限与正常窦性基本相同；（2）早搏所产生的QRS波前或后有逆行P波，P—R＜0.10s，有时P波可与QRS波重叠，而辨认不清；（3）代偿间歇往往不完全。3．室性早搏的心电图特征：（1）QRS波提前，其前无异位P波；（2）QRS波宽大、畸形、T波与主波方向相反；（3）早搏后多伴有完全代偿间歇。【治疗】必须针对基本病因治疗原发病，一般认为若早搏次数不多，无自觉症状，或早搏虽频发呈联律性，但形态一致，活动后减少或消失则不需用抗心律失常药物治疗。有些患儿早搏可持续多年，但多数患儿最终自行消退。对在器质性心脏病基础上出现的早搏或有自觉症状、心电图上呈多源性者，则应予以抗心律紊乱药物治疗。根据早搏的不同类型选用药物，可服用心律平或心得安等β受体阻滞剂；房性早搏若用之无效可改用洋地黄类；室性早搏必要时可选用利多卡因、慢性心律和乙吗噻嗪等。对于功能性早搏，有的家长能泰然自若，有的家长却焦虑不安，惊慌失措，胡思乱想，千方百计地找医生开一些抗心律失常的药物。有些临床医生可能会把功能性早搏混同器质性早搏，夸大其危害性，让患儿住院，开一些控制早搏效果较好，但副作用也较大的二、三线药物，盲目追求早搏消失而一味增大药物剂量或联合用药。上述做法弊大于利，增加了家长及患儿的精神负担，造成了抗心律失常药物的滥用，使应用抗心律失常药致心律失常的病例增加。明确为无器质性心脏病的小儿良性早搏，治疗原则是消除诱因，一般无须使用抗心律失常药，并且应防止滥用抗心率失常药物以防止医源性心律失常的发生，造成病情的复杂化。只要注意观察和随访，大多数早搏现象可随诱因消除而自行消失，预后良好。小儿良性早搏，出现次数一般晚上多、早上少，可能有胸闷等现象，也可能没有任何症状。还有的孩子发烧时可能有早搏现象，退烧后早搏就减少，因为这类良性早搏是小儿植物神经系统没有发育完善所致，所以不需要特别治疗。若患儿顺从性好，可口服点营养心肌药促进心肌发育成熟，加强护理、提高抵抗力防感染，经过一段时间之后可自然消失。不必太紧张，可定期到医院随访，一般三到六个月去一次，先做心电图等简单检查，若提示病理情况再做超声心动图等；一定要告诉孩子这是健康体检，不要轻易让孩子背上“心脏病”的心理负担。【总结临床经验撰写科普文章是为了促进儿童健康，得不到利益收入的，出版科普图书《儿科常见病解惑》http://t.cn/RFTuddE也是如此，这是7折销售的连接，17.1元，购买后读书能得到更多育儿知识，也有助于培养儿童看书学习的习惯。】本文系徐灵敏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2008年06月19日54187
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