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董伟副主任医师 山东第一医科大学附属肿瘤医院 放疗科 本文着重科普，尽量应用通俗易懂的方式对下咽高级别上皮内瘤变做个解释，如有不当，敬请指正。先抄一段定义：上皮内瘤变又称上皮内瘤（IN），是目前临床病理诊断中常用的一种诊断术语，并且涵盖了多个器官上皮性组织的非典型增生或异形增生性病变，所涉及的器官有宫颈、前列腺、宫内膜和消化系统的食管、胃肠等器官。IN是上皮恶性肿瘤发生前的一个特殊阶段，IN在细胞形态学和细胞排列方式上较正常组织有明显的改变，其遗传学上也存在基因克隆性改变，生物学行为上具有一定的侵袭性。对非医学专业人士很难理解是不是？接着往下看高级别上皮内瘤变很常见，身体各部位如宫颈、胃肠道、下咽癌、皮肤等部位都可发生。高级别上皮内瘤变首先是一种病理的术语描述，肿瘤诊断需要明确病理，病理是金标准，如果医生怀疑有肿瘤，那就需要取病理明确诊断。那高级别上皮内瘤变是肿瘤吗？是也不是。这在临床上叫癌前病变。高级别上皮内瘤变接近肿瘤原位癌的诊断。但是还不能支持恶性肿瘤。原位癌的意思是肿瘤的最早期，刚刚恶变，没扩散，没有发生远处转移。那诊断为下咽高级别上皮内瘤变是不是就可以觉得没事？还不能掉以轻心。尤其是下咽部位的高级别上皮内瘤变有其自身的特点。下咽癌出现高级别上皮内瘤变诊断的原因主要有这么几个1.取材不充分。常用的喉镜是很细的，喉镜活检钳长这样，这是张开的状态，看着很大，其实只能取下小米粒样大的一块组织。肿瘤位于粘膜下的时候取材可能取到了肿瘤边缘，没取到肿瘤实质。组织太小导致诊断不充分。2.能不能换个大钳子呢？换不了，人的喉部有吞咽反射，并且位置比较深，普通的活检钳进不去。比如说，常见的鼻咽活检钳长这样这种取材大，每次能取下大米粒样大的组织，所以鼻咽癌很少出现高级别上皮样瘤变。3.能不能多次取材达到充分取材的目的呢？这个理论上是可以的，实际上很难，组织粘膜会出血的，一钳子下去，出血量大的时候视野就几乎没有了。剩下几次都是盲取，这图片是出血的喉镜照片。这还算出血量小的。出血后会加重呛咳的。4.另一种原因就是病灶确实是因为长期烟酒慢性刺激造成的癌前病变，这喉镜照片就是一个典型的下咽部位的高级别上皮内瘤变。5.得了下咽高级别上皮内瘤变怎么办？（1）需要再次行活检取病理，如连续2-3次病理均一致可以基本排除恶性肿瘤。（2）大量补充新鲜蔬菜水果维生素有可能逆转。（3）需要定期复查，毕竟有恶变风险。（4）一般问题不大，有疑问可咨询专业医生。2019年01月15日
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程磊主任医师 上海市五官科医院 咽喉科 咽喉部是咽喉要道，有呼吸，讲话，吞咽等人体最重要的功能。八九十年代甚至到现在，很多医院医生都以保命更重要而剥夺了很多原本可以保留喉功能的病人的说话的权利和经正常呼吸道呼吸的功能。尤其在预后比较差的下咽癌，牺牲掉的喉就更多见。当然晚期喉癌，部分晚期下咽癌是没法保留喉功能的。 喉和下咽部是个折叠的结构，有神经关节的活动精细调节着呼吸和吞咽的和平共处。喉体主要有会厌，双侧环杓关节依托各种肌肉及喉返神经喉上神经的支配，在吞咽时，会厌下拉，双侧关节带动杓会厌皱襞将喉入口上提并关闭，这样食物就可以顺利通过下咽进入食道。而避免呛入气管。所以在下咽癌肿瘤手术时，能否保喉，取决于会厌和双侧环杓关节的侵犯情况。经过多年的国内外同仁的临床实践总结，至少保留一侧环杓关节，经过病人的吞咽锻炼，可以做到进食不呛。同时保留讲话和进食的功能，所以临床T3，一侧声带固定，临床T4a，一侧甲状软骨板侵犯，一侧环状软骨环甲关节侵犯，或者侵犯食道入口，都可以考虑保留喉功能手术。环后侵犯，一侧环杓关节侵犯，可以保喉。环后侵犯超过中线，两侧环甲关节侵犯，不能保喉。肿瘤对侧的喉同时也被侵犯，不能保喉。双侧声带麻痹，双侧环杓关节都失去运动能力，不能保喉。目前我们已经适应症选择的做了保留喉功能的胃代食道。 保留喉功能手术是在保证切缘，不影响生存率的前提下实施的，大大提高病患的生存质量。不能在损害生存率的情况下，过度强调喉功能保留。本文系程磊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年03月17日8737
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陈金辉副主任医师 武汉大学人民医院 耳鼻咽喉-头颈外科 近期收治一例下咽癌合并颈部淋巴结转移的患者。该患者命运多舛，个性突出，病情复杂，给我留下了深刻印象。经外院确诊，由于不同意外院的诊治方案，遂来我院就诊于我，报道如下：患者男，60岁，发现右侧颈部肿物两年，左侧颈部肿物半年。包块逐渐变大。在外院口腔颌面外科就诊，体检提示右侧耳下及右侧颈部均可触及一肿物，肿物均约1.5cmX1.5cm,质韧，活动度可，无明显压痛；左侧颈部可触及肿物，约4cmX3cm大小，质韧，无明显活动度，无明显压痛（见图1-2）。口腔卫生情况差。入院后左侧颈部肿物活检证实是左侧下咽癌伴双侧颈部转移鳞癌，中高分化鳞癌，认为患者无手术指针，建议其直接接受放化疗。患者不接受该治疗方案，遂来我科接受治疗。综合分析患者各种检查后，做出了最终的临床诊断：1.左侧下咽癌（梨状窝癌）2.双侧颈部淋巴结转移癌（pN3）3.左侧声带麻痹4.右侧腮腺包块性质待查5.甲状腺包块性质待查。制定了手术+放化疗的综合治疗方案（见图3），但是患者坚决拒绝下咽病变的进一步检查，坚决拒绝切除下咽病变，只愿意接受做双侧颈淋巴结清扫术+术后放化疗。患者术后病理检查报告：右侧腮腺Warthin瘤，左侧淋巴结可见鳞状细胞癌转移，右侧淋巴结呈慢性炎。术后恢复良好，7天拆线，已经转入肿瘤科进行放化疗，疗效密切观察中......（本文待续......作者会将患者的后续治疗情况写出来分享给患友们。）图1：颈部MRI报告结果图2：颈部动脉成像CTA图3 左上图显示双侧颈淋巴结肿大；右上图显示PET-CT双侧转移灶；左下图显示II、III、IV区颈淋巴结清扫术后，右侧转移灶被切除干净；右下图显示左侧根治性颈淋巴结清扫术后，胸锁乳突肌，副神经，颈内静脉三不保留,巨大的转移灶被切除干净，部分颈外动脉被切除。主要术式：1.右侧腮腺包块切除术2.右侧II、III、IV区颈淋巴结清扫术3.左侧根治性颈淋巴结清扫术（胸锁乳突肌，副神经，颈内静脉三不保留）4.左侧颈外动脉II区段结扎切断术5.左侧舌下神经切除术（舌下神经穿过转移灶无法保留）诊治体会（含患者注意）：1.长期过度烟酒嗜好者，如果出现无痛性逐渐变大的颈部包块，需要警惕肿瘤的可能！出现喉癌和下咽癌的可能性比较大，喉癌预后尚可，下咽癌预后比较差。我的下咽癌，喉癌患者几乎都有不同程度的烟酒嗜好！该患者吸烟40年，平均60支/日，饮酒40年，平均500ml/日。所以，患友们需要注意自己的生活习惯，有烟酒嗜好的，需要及时改正或者注意量的把握。2.出现双侧颈淋巴结转移的患者预后更差。3.PET-CT检查对于明确原发灶以及明确是否有颈部转移，全身转移意义重大。对手术有一定的指导意义(见图3右上)。4.该患者早期就诊武汉某三甲医院的口腔颌面外科，做了一系列检查证实是左侧下咽癌伴双侧颈部转移鳞癌后，认为患者无手术指针，建议其直接接受放化疗。而实际上，患者颈部淋巴结转移情况虽然比较严重，但是还是可以做到手术切除的。况且，患者术后病理检查提示右侧肿大淋巴结是炎症，并不是鳞癌转移。友情提示：不同的医生，可能有不同的诊断和治疗方案，建议多家医院多名医生会诊，选择优者。5.中晚期的下咽癌患者，综合治疗是必须的。既先手术，后放化疗或者先诱导化疗，根据肿瘤的敏感性决定是放疗，同步放化疗或者手术。转移淋巴结有被膜外侵犯或者淋巴结与周围组织有粘连的，颈部放射量应该至65~70Gy。6.患者保留下咽病变，根据放化疗情况，在决定后期处理。对于提高下咽癌患者的生活质量而言，不失一种权宜之计。7.依据患者术前的资料，可以诊断为T3N3M0。术中情况发现左侧转移颈部淋巴结接触，但是没有发生融合，术后右侧淋巴结为慢性炎症，故将淋巴结分期修正为N2b,即是左侧多个淋巴结转移，其中最大直径≤6cm。术后2018/7/26随访，左侧声带恢复运动，故T分期由T3下降到T2，所以，目前诊断为左侧梨状窝鳞癌T2N2bM0。8.患者术中切除被肿瘤包绕的舌下神经后，未做修复。如果能做神经修复，可能患者会获益更大些。随访情况：2017.8月初 患者到我门诊接受第一次随访。已经接受一轮化疗，尚未接受放疗。主诉左侧上颈侧部有疼痛感，能够忍受，不需要口服镇痛药物。无吞咽障碍及呼吸障碍，目前身体状况良好，颈部伤口恢复良好，触诊未及包块，下咽部未做喉镜及其他检查。患者表示能接受下一步的放化疗治疗。2018/7/26 患者在门诊接受第二次随访。诉化疗和放疗都结束了，颈部及咽部有疼痛感，无吞咽及呼吸障碍，伤口皮肤还在发红，刻下肿大，按压没有凹陷，左侧颈部可以明显触及皮下的颈动脉搏动，双侧颈部未触及明显肿大淋巴结（图4）。双侧抬肩都有受限。未带影像学检查，嘱托下次务必带来。复查喉镜，发现原来麻痹的左侧声带可以内收和外展（这点是出乎我的预料的，术前呈现麻痹的左侧声带，在经历了手术和放化疗后竟然可以恢复运动！），左侧梨状窝无法暴露。会厌呈肿胀样，喉腔及咽腔未见新生物。 图4 术后一年颈部大体外观照 2020/6/8 疫情期间，我耳鼻喉有几位医护人员不幸感染了新型冠状病毒，门诊被叫停，只保留急诊。目前门诊已经恢复了正常的排班。算上疫情的4个月，患者有近两年多没有来我门诊复查了，迫切的想知道患者的近况。遂电话随访（第三次随访），家属告知2019年8月发现肺部转移，一个月后呼吸衰竭去世，享年62岁。本文系陈金辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年07月30日17767
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曾进副主任医师 北医三院 耳鼻喉科 咽痛，俗称嗓子疼，是成年人最常见的症状之一，大多数人认为是“上火”的表现。所以当医生说：“你这种情况很严重，需要留院观察”，或者“必须马上手术”，甚至有可能开出一张心电图检查单时，相信绝大多数患者朋友都不能理解：为啥要留院观察？为啥要手术？我嗓子疼你为啥开一张心电图单子给我？开点“去火药”不就行了？下面，我来讲述六个典型的病例，揭示那些隐藏在咽痛背后的致命陷阱。病例1、青年男性，因咽痛1天就诊于某医院，诊断“咽喉炎”，给予口服抗生素治疗。后咽痛加重，再次就诊时已出现呼吸困难（喉梗阻），给予环甲膜穿刺未能缓解；转院后因心跳呼吸停止未能抢救成功。分析：这名患者确诊是急性会厌炎。会厌是位于喉部的一个可以活动的结构，核心是软骨，外面被覆一层薄薄的粘膜。其主要功能是防止食物或异物进入气道，如下图所示。当会厌肿胀时，如同一个球堵在气管上方，患者就会出现呼吸困难，这时必须马上给予静脉输液抗生素和激素治疗，需要有家属陪同留院观察。如果呼吸困难进一步加重，有随时发生窒息的风险，必须要做紧急气管切开，在颈部打开一个可以通气的旁路，放入塑料通气管，才能维持呼吸。抢救不及时后果不堪设想。关键词：急性会厌炎 危险指数：★★★★★病例2、青年男性，因咽痛7天就诊，诊断为“急性扁桃体炎”，给予静脉输液抗生素治疗疼痛没有好转。转诊至我院，患者已经不能张嘴进食，此时诊断为扁桃体周围炎，除了常规给予输液抗感染治疗，还进行了切开引流治疗。分析：病情由扁桃体炎发展为扁桃体周围炎，是因为细菌感染向周围间隙扩散，患者的突出表现就是一侧咽痛加重伴有张口受限，如果炎症没有控制可形成扁桃体周围脓肿，就需要进行切开引流，促进病情好转。关键词：扁桃体周围炎 扁桃体周围脓肿危险指数：★★★★病例3、中老年男性，咽痛5天就诊，既往糖尿病史，未规律用药。检查结果提示颈部间隙感染，CT发现颈部可见含气脓腔，行急诊颈部脓肿切开引流手术，术后给予抗感染治疗，并请内分泌科会诊调控血糖。分析：此例患者是牙源性感染，糖尿病是病情加重的“罪魁祸首”。感染随着颈部间隙向下扩展并形成脓肿，此时仅依靠抗生素已经不能控制病情，所以必须手术引流脓肿。此外还需要控制血糖，防止病情反复。关键词：颈部间隙感染 糖尿病危险指数：★★★★★病例4、中年女性，吃粽子后误将枣核吞下，未感觉明显不适。但是几个小时以后就出现了咽痛，无法吞咽口水，伴有发热。行消化道造影检查，提示食管异物，行急诊手术将异物取出，后痊愈。分析：此例患者是典型的食管异物，枣核一般嵌顿于颈段食管（第一狭窄处），很容易诱发细菌感染，会出现疼痛和发热的症状。如果还不尽快就诊将异物取出，病情会进一步加重，甚至可能出现纵膈感染，危及患者生命。关键词：食管异物危险指数：★★★病例5、中老年男性，长期吸烟饮酒，近2个月出现咽痛伴有吞咽困难，开始尚可以正常进食，后期仅能吃流食。通过鼻咽镜检查发现是肿瘤，需要进行手术治疗。分析：这个患者最终确诊是下咽癌，原因主要是长期烟酒刺激导致。对于长期咽痛不缓解的病人，应该进行鼻咽镜检查，除外肿瘤的可能性。对于咽喉部肿瘤，应该做到早发现，早诊断，早治疗。关键词：下咽癌危险指数：★★★★★病例6、中年男性，左侧咽痛2天。既往高血压和冠心病史.咽喉部检查未见异常，心电图检查提示心梗，转入心血管内科给予治疗，后症状缓解。分析：急性心梗的常见临床表现是胸闷胸痛，但是也有少数患者以一侧牙痛或者咽痛为主诉首先就诊于耳鼻喉科，此时需要耳鼻喉科医生有丰富的临床经验和比较扎实的内科基础，才能拨开迷雾找到真相。关键词：急性心梗危险指数：★★★★★看似一个小小的嗓子疼，背后居然隐藏了这么多的陷阱。需要特别指出的是，这些病例都是比较极端的情况，大多数成年人咽痛只需要注意休息和口服药物。当主诊医生的诊治方案超出您的预想时，请不要想当然地认为“这个医生吓唬我”或者“我这么一点小病至于兴师动众吗？”医生的专业判断源自他多年的临床经验，每一份谨慎与认真，都是患者的福音。本文系增进医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年09月09日9307
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郑迎春副主任医师 三明市第二医院 耳鼻咽喉科 下咽癌延误诊断32例原因分析福建医科大学临床教学基地三明市第二医院耳鼻咽喉科（366000）郑迎春陈雪玉李建美［摘要］目的：探讨下咽癌延误诊断的原因,从而提高下咽癌患者早期诊断率,改善治疗效果。方法：回顾性分析32例在我科接诊前因各种因素而延误诊断的下咽癌患者首发症状;误诊科室,误诊疾病。结果：本组病例首发症状分别为颈部包块8例,咽异物感11例,声嘶6例,有两种并发症状7例,首诊误诊的疾病有颈淋巴结炎、咽炎、喉炎、咽喉官能症。结论：加强下咽癌知识普及，积极寻找下咽癌的早期诊断方法，能减少下咽癌的延误诊断。［关键词］下咽癌,诊断,延误诊断.下咽癌为原发于喉咽的恶性肿瘤，根据发生部位，分梨状窝癌、环状软骨后区癌及喉咽后壁癌。因原发部位隐蔽，出现症状较晚，临床症状多无特异性，又易侵犯周围结构，临床上发现的患者往往处于晚期，因其延误诊断而影响其治疗，我科自1998年5月-2010年5月共收治延误诊断的下咽癌32例，现报告如下：1资料与方法1.1一般资料本组32例,男26例,女6例,年岭35岁-70岁,平均48.5岁,35-45岁,9例,46-55岁,10例,56-70岁,13例,,病程最短的2周,最长的达12个月,平均5个月.其中男性患者全有10-30年的吸烟史,每天10-40根左右,,16例伴发嗜酒;原发于梨状窝的23例,喉咽后壁的5例,环后区4例.发生肝转移2例,双重癌4例.1.2临床特点主要表现为咽部不适感,异物感明显,声音嘶哑,咽痛,尤其是单侧性向耳部放射性疼痛,吞咽困难,吞咽疼痛,痰中带血丝,颈部肿块,呼吸困难等症状.肿瘤压迫或侵及喉部时可有喉体增宽或不对称,环后区受侵则喉气管向前膨隆明显,左右推挤喉头时摩擦感消失,一侧或两侧颈部常触及质硬肿大淋巴结.1.3方法本组病例到我科住院后全部经间接喉镜检查,纤维喉镜检查,食道钡餐造影检查,CT或MRI检查.间接喉镜下常见下咽上区、梨状窝或下咽后壁隆起的菜花样或溃疡型病变，环后区和梨状窝尖病变则不易窥见，常有杓会厌纵壁水肿、梨状窝唾液和食物残留。梨状窝癌CT可显示梨状窝实质性团块、甲状软骨和颈部软组织不对称、杓状软骨移位、同侧环甲隙增宽、甲状软骨断离等；环后癌则表现为环后软组织影变厚，喉、气管前移；下咽后壁区癌则见下咽后壁软组织变厚。最终确诊是在间接喉镜或纤维喉镜下取病变组织送病理检查,95%以上均报告为鳞状细胞癌。2结果本组患者来我科就诊之前,约一半的病例在外院有做食道钡餐摄片,未见异常,以咽异物感而误诊为咽炎、咽喉官能症11例；以颈部包块而误诊为颈淋巴结炎的有8例，以声嘶为首发症状而误诊为慢性喉炎的有6例，部分病例因误诊而久治无效。误诊涉及的科室有耳鼻咽喉科、口腔科、普外科、肿瘤科及中医科。3.讨论下咽癌中梨状窝癌较多见。环状软骨后区癌多见于女性，而梨状窝癌及喉咽后壁癌多见于男性。目前病因不明，病理上95%以上为鳞状细胞癌，少见小涎腺来源的腺癌以及恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤和软组织肉瘤等。在生物学行为上具有沿黏膜或黏膜下扩散的特点，80%以上的病变呈侵润性生长，易侵犯周围结构如口咽，喉和颈段食管，并出现受侵犯部位的临床症状，再者，下咽部有丰富的淋巴网，病变组织即使很小，也极容易出现颈部淋巴结转移。这些均可导致误诊,要想及早干预,防止误诊,必须从以下几个方面着手:3．1详细询问病史,认真仔细的下咽部检查是早期诊断的必要条件,这些基础医疗工作说起来容易,但所有误诊都往往没有真正做到这一点.3．2对于慢性咽炎及咽喉官能症的诊断应慎重,由于下咽部处于隐蔽部位,原发灶较难发现,下咽部肿瘤多被误诊为咽炎或咽喉官能症,凡咽部症状持续存在,应行间接喉镜或纤维喉镜检查,对于持续阴性者,也应随诊观察,必要时行钡餐摄片下咽部检查,以排除恶性肿瘤,防止漏诊、误诊。3.3加强耳鼻咽喉科会诊可以防止误诊，特别是对于颈部包块，应想到下咽部恶性肿瘤颈部转移可能，有关科室应及时请耳鼻咽喉科医师会诊，行下咽部检查，以排除下咽癌颈部淋巴结转移可能，以避免延误诊断。综上所述，下咽癌的误诊可发生在对其诊断的每一过程中，随着下咽癌的发病率呈逐年上升趋势，下咽癌是否能早期诊断,应引起临床医师的高度重视,尤其是临近器官的鉴别诊断及相关检查.近年来随着诊疗技术的发展,对下咽癌原发灶的控制已经取得很大进展,但防止误诊显得尤为重要.只要在临床上重视影象学及其辅助检查,掌握疾病发展规律和特点进行早期诊断,提高下咽癌患者的生存率,是可以达到的。参考文献：[1]潘新良，雷大鹏,许风雷，等，下咽癌的外科治疗[J]，山东大学耳鼻咽喉眼学报，2007，21(1)：1-7.[2]王天铎，陈万军，李梅，下咽癌的诊断与外科治疗[J]，中华肿瘤防治杂志，2006，13（12），1-3.[3]屠规益,喉癌下咽癌现代理论与临床[M].济南:山东科技出版社,2002:112-113.2012年04月07日10171
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