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2022年11月12日
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吴灵敏副主任医师 阜外医院 心律失常一病区 “吴医生，最近我的胸口经常像压了块大石头，出气不畅，近半年特别明显，我是不是患上了心脏病？”在这里，吴灵敏医生给大家详细讲解“胸闷”，看似最常见的症状，背后隐藏着无数的秘密。答：这是在日常生活中，不少患者经常会的困惑，其实胸闷是一种主观感觉，是症状而不是诊断，患者感觉呼吸费力或气不够用，通常与气短同时发生，许多疾病都可以出现胸闷。有了胸闷不适，我们首先要区分该症状是功能性病变引起，还是器质性病变导致。所谓“功能性病变”是由支配器官的神经系统的失调引起，组织结构不发生改变，病情轻微，一般不会导致严重后果；“器质性病变”是指该器官或组织系统永久性损害，病变往往是不可逆的。因此，我们首先建议患者不适发作时就近医院或社区做心电图，之后到正规医院心血管内科就诊，在排除功能性胸闷后，要做心脏彩超，胸片、必要时做心脏64排CT检查、平板运动试验、肺功能检测，和抽血化验心梗三项、血气分析、D-二聚体等，医生根据检查结果给予明确诊断，规范治疗。首先要明确患者是否为功能性胸闷，即无器质性病变的胸闷。功能性胸闷主要表现是：在门窗密闭、空气不流通的房间内逗留较长时间，或遇到某些不愉快的事情,往往会产生胸闷的感觉，伴或不伴有心前区针刺样疼痛，疼痛范围只有一个点，按压疼痛的位置会痛，发作的时间只有几秒，心电图提示大致正常或正常，或有时在肩膀或手臂活动时引起胸闷。这一类的胸闷可以称之为功能性胸闷，不必紧张，经过短时间的休息、开窗通风或到室外呼吸鲜空气、思想放松、适当进行体育锻炼，转移注意力保持好心情，很快就能恢复正常。如果胸闷严重影响到了患者日常生活，可建议其看精神心理门诊，做一个汉密尔顿抑郁量表的筛查以辅助诊断。对于高度怀疑功能性胸闷但又不能确诊的患者，可做胸片、心电图、超声心动图、肺功能测定、血液生化等检查等和病理性胸闷相鉴别。排除功能性胸闷后，我们就要考虑患者是否为病理性胸闷，即有器质性病变的胸闷。该胸闷若是由于身体内某些器官发生疾病而引起的，内科疾病为主，最常见的依次为冠心病、心律失常、心力衰竭、心包炎、肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病（COPD），和气胸。心血管疾病引起的“胸闷”主要是由于多种原因导致机体的交感神经系统兴奋性增高，体内儿苯酚胺分泌增多，后者可使人的肢体血管发生收缩，心率加快，心脏工作负荷增大，耗氧量增多，因此病人感觉“胸闷”。冠心病只是我们日常生活中的简称，其全名为冠状动脉粥样硬化性心脏病，包括5种类型，无痛性心肌缺血、稳定型心绞痛、急性冠脉综合征（包括不稳定心绞痛、ST段抬高和不抬高心肌梗死）、缺血性心肌病、猝死。针对该患者的主要主诉“半年内反复出现不适”，若胸闷由体力劳动、情绪激动（如愤怒、焦急、兴奋等）、饱食、寒冷、吸烟、心动过速等诱发，且胸闷不适多发生在劳累或激动当时，而不是劳累之后，持续时间在数分钟至10余分钟，很少超过30分钟，在停止诱发活动或舌下含服硝酸甘油后胸闷可缓解，则考虑为“稳定型心绞痛”。之后，我们需要进一步患者是否有冠心病危险因素，胸闷伴胸疼（可以是紧缩感、灼烧感、甚至濒死感，而不是针刺感）时抽血化验心肌肌钙蛋白I或T、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）。查血常规注意有无贫血，必要时检查甲功5项，了解甲状腺功能。若胸闷症状在休息或轻微活动下可诱发，则考虑为“不稳定心绞痛”，心电图改变与实验室检查与“稳定型心绞痛”相似。心律失常，是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。临床中的“胸闷”最常见于心脏传导阻滞，可以是间歇性传导阻滞，也可以是持续性阻滞，比如窦性心动过缓、病态窦房结综合征、二度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阻滞等。这类疾病有一个共同特别，就是平均心率低于60次/分，可伴有心悸、疲倦、乏力、头晕、心绞痛等症状，心电图和24小时动态心电图即可确诊。患者在自觉“胸闷”发作时，也可以通过号脉自己数心跳来判断。心力衰竭，是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和(或)射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。患者除了“胸闷”感外，还常常伴有不同程度的呼吸困难，最常见的是劳力性呼吸困难和夜间阵发性呼吸困难，以后者特异性显著，患者往往在夜间入睡后被憋醒，被迫端坐位呼吸，下肢可伴有或不伴有水肿。医生通过体格检查可发现，叩诊心界扩大，听诊可闻及双肺湿罗音、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。该疾病心脏彩超提示收缩功能减退、射血分数降低、心腔扩大，瓣膜出现相对关闭不全。胸片可见心脏扩大、肺淤血表现。抽血化验利钠肽明显升高。心包炎，一般会伴随胸痛，且疼痛与运动、咳嗽、深呼吸、体位变化、吞咽明显相关。心脏彩超检查可以迅速确诊有无心包积液。心电图可以出现特异性表现：除aVR和V1导联外的所有常规导联ST段弓背向下抬高，aVR和V1导联压低。肺栓塞，是以各种栓子阻塞肺动脉或分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，患者往往伴有所谓的“三联症”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血。血D-二聚体、血气分析，心电图和肺血管CT可综合确诊。慢性阻塞性肺部疾病（COPD）简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的可预防和治疗的疾病。常伴有清晨咳嗽明显，夜间有阵咳和排痰，剧烈活动时出现气短或呼吸困难，叩诊肺部过清音、心浊音界缩小，听诊双肺呼吸音减低，部分患者可出现干湿罗音。主观体检，结合肺功能检查、胸片、肺CT以及血气分析可以明确诊断。气胸，通俗来讲就是肺破裂漏气了，患者会有剧烈胸痛，咳嗽，胸闷，呼吸困难。X 线检查是诊断气胸的常规方法。气胸胸片上大多有明确的气胸线，即萎缩肺组织与胸膜腔内的气体交界线。通常发病较急。除上述7种最常见的病理性胸闷原因外，食管破裂、肺心病、慢支、先天性心脏病、瓣膜病、心肌病、纵隔肿瘤，甚至酸碱代谢失衡等等均会出现胸闷，这就需要正规医院的心内科医生结合患者发病的诱因、胸闷具体位置、持续时间、缓解方式、是否有牵涉痛及伴随症状、是否有夜间阵发性呼吸困难、是否有慢支咳嗽咳痰的表现，和客观检查综合判断。因此，是否得了“心脏病”，必须在主观症状符合前提下，心电图、血化验、心脏64排CT、心脏彩超、胸片、运动平板试验、肺功能检测等客观证据支持的情况下，有正规医院的心内科医生给予最终诊断，而不是一有胸闷就立刻给自己扣上“心脏病”的大帽子。最后，我们还要提醒经常发作胸闷的患者，胸闷发作时不要惊慌，多数情况下胸闷的发作与周围环境或情绪的改变有关，避免到密闭的环境或保持良好的心情通常可以避免胸闷再次发作。若已明确诊断有冠心病或曾经因胸闷而在心内科就诊的，特别是伴有胸部紧缩感和大汗时，应立即停止手头工作或正在进行的活动，保持平卧，拨打急救电话或请家属送医院进一步诊疗，并在就诊前自行服用硝酸甘油或速效救心丸，有吸氧条件时可以在送医院前先吸氧。经常胸闷发作的患者，若已明确诊断有哮喘病史或慢性阻塞性肺疾病，特别是出现呼吸困难时，可以在就诊前先用平喘的药物。2021年10月07日4275
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王小虎副主任医师 郑大一附院 心血管内科 慢性心包炎是导致心包腔内积液或心包膜增厚的一种炎症，常常缓慢起病且病程持续时间长。慢性心包炎是什么 慢性渗出性心包炎 液体在心包腔内缓慢地积聚，原因常不清楚。可能的原因有肿瘤、结核、甲状腺功能低下。如病因清楚的可针对病因治疗。如果心脏功能正常，可暂时不予治疗，继续观察。慢性缩窄性心包炎 是一种罕见的疾病，通常是心脏周围纤维(瘢痕)组织形成引起。数年后，由于纤维组织收缩，压迫心脏并使其变小。这种压迫使回心静脉的压力增高，液体回流受阻、渗出并积聚在皮下、腹部和胸腔。有什么症状表现 缩窄性心包炎的起病常隐袭。心包缩窄的表现出现于急性心包炎后数月至数十年，一般为2～4年。在缩窄发展的早期，体征常比症状显著，即使在后期，已有明显的循环功能不全的患者亦可能仅有轻微的症状。 劳累后呼吸困难常为缩窄性心包炎的最早期症状，是由于心排血量相对固定，在活动时不能相应增加所致。后期可因大量的胸腔积液、腹水将膈抬高和肺部充血，以致休息时也发生呼吸困难，甚至出现端坐呼吸。大量腹水和肿大的肝脏压迫腹内脏器，产生腹部膨胀感。此外可有乏力、胃纳减退、眩晕、衰弱、心悸、咳嗽、上腹疼痛、浮肿等。慢性心包炎的症状包括呼吸困难、咳嗽(由于肺静脉高压导致液体渗出到肺泡)、疲乏(由于心输出量降低)，没有疼痛。常见腹部和下肢液体潴留水肿。在慢性心包炎的诊断中症状能提供相当重要的线索，尤其是在没有任何其他原因(如高血压、冠心病和心脏瓣膜病等)可解释心功能下降时。慢性缩窄性心包炎患者，X线下的心影不大，而大多数其他原因的心脏病患者心影是增大的。约半数的缩窄性心包炎患者，心包膜上常有钙沉着。两种特殊的方法可以用来确定诊断。心导管检查能测定心腔和大血管内的压力；MRI或CT可用来测定心包膜的厚度。正常情况下，心包膜的厚度小于3mm，而慢性缩窄性心包炎患者的心包膜厚度常达到或超过6mm。有哪些治疗工作 利尿剂可以缓解症状，但手术切除心包是唯一可能治愈的方法。大约85%经过手术治疗的患者可以有明显的疗效。然而，手术的死亡率高达5%～15%，因此大多数患者都不选择手术治疗，除非患者的日常活动已经受到限制。我能做些什么 手术前应改善患者一般情况，严格休息，低盐饮食，使用利尿剂或抽除胸水和腹水，必要时给以少量多次输血。有心力衰竭或心房颤动的患者可适应应用毛地黄类药物。可能会发生什么 任何能导致急性心包炎的原因皆可以引起慢性心包炎，但通常病因不明。在慢性缩窄性心包炎中最常见的原因是病毒感染和乳腺癌或淋巴瘤患者的放射治疗。慢性缩窄性心包炎也可由类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、以前发生的外伤、心脏手术或细菌感染等原因引起。以前在美国结核是最常见的原因，但现今已相当少见，约占总病例的2%左右。在非洲和印度，结核病仍是引起各种类型心包炎的最常见原因。2012年04月26日6290
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