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2023年09月13日
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宁志伟主任医师 北京朝阳医院 内分泌科 本文曾在2010-08-27日大连举办的中华医学会第九次全国内分泌学学术会议上做专题发言，此后发表于2010年12月的中华医学杂志上。这篇文章的发表也过程也很不顺利，先是一个审稿专家认为这个病例就是亚急性甲状腺炎，不是桥本甲状腺炎，我据理力争，要求编辑部换一个审稿专家，说这个专家尽管身份贵为中华医学杂志编委，国内著名内分泌学家，内分泌学会的副主委级别，但是不懂甲状腺病理学，要求换一个有国外留学背景，并且对甲状腺病有深入研究的专家进行审稿，编辑部当时也无计可施，我把文章投稿了当年的全国内分泌会议，正好被会议评选为大会专题发言，然后，编辑部的老师跟我反馈，既然全国内分泌大会被选为专题发言的文章，他们被说服了，于是这篇文章得以顺利发表。中国知网上查不到这篇文章，于是把原文发到这了，希望更多医生同行受益。需要指出，迄今为止，国内仍然很少有人诊断疼痛性桥本甲状腺炎，实际上这种病在临床很多见，绝大多数患者被诊断为亚急性甲状腺炎，少数桥本甲状腺炎患者伴有疼痛,称为疼痛型桥本甲状腺炎,临床很难区别.文献报道有明确病理诊断的疼痛型桥本甲状腺炎有几十例.患者女性,39岁,因颈部增粗伴间断颈痛发热3年余就诊.患者3年前无明显诱因发现颈部增粗伴有颈痛、发热,体温在37.0～37.9℃之间,查甲状腺功能提示甲亢,血沉61mm/h,甲状腺超声报告多发性密度不均影,甲状腺显像示摄锝功能低下,甲状腺不显影,吸碘率低下,诊断为亚急性甲状腺炎,给予地塞米松以后体温正常,改强的松口服治疗1个月,疼痛缓解,以后患者多次出现颈痛发热,甲状腺明显肿大,超声见甲状腺体积明显增大,形态失常,实质回声减低,不均匀,内可见条索状强回声,未见明显占位性病变,CDFI示甲状腺内可见丰富血流信号,双侧颈部未见肿大淋巴结,超声诊断：桥本甲状腺炎合并甲亢,超声引导下穿刺活检,病理报告部分滤泡萎缩,嗜酸性变,间质淋巴组织增生,符合桥本甲状腺炎改变,病理诊断：桥本甲状腺炎.患者开始临床表现酷似亚急性甲状腺炎，但是病程和病理符合桥本甲状腺炎，实际是疼痛性桥本甲状腺炎。·疼痛型桥本甲状腺炎(HT)临床表现酷似亚急性甲状腺炎(SAT),临床很难鉴别,尤其在起病早期,给早期诊断带来困难。·疼痛型HT患者的甲状腺疼痛对于糖皮质激素治疗常不敏感,而激素治疗有效者又很容易停药后复发,治疗很棘手,个别患者甚至需要手术切除甲状腺来治疗疼痛。文献报道有明确病理诊断的疼痛型HT有几十例，但是推测临床并不罕见,可能更多患者被诊断为SAT,应当引起重视。甲状腺超声血流丰富并非Graves甲亢所独有,在疼痛型HT中有个别报道，是否可以作8为与SAT相鉴别的依据,有待大量临床资料进一步证实。2023年09月03日144
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孟庆坤主治医师 承德市第三医院 外二科 脖子突发肿痛伴发热，要警惕这种病....得了亚急性甲状腺炎，该怎么治疗？脖子一夜之间又肿又疼，摸不得、碰不得，有的人还伴有发热、暴躁、心悸、消瘦等症状，用了几天抗生素也不见好，不是新冠，不是咽喉炎，不是上呼吸道感染，也不是淋巴结炎，不是结核，那还能是什么病呢?不会是肿瘤吧?入夏以来，我科的门诊接诊了许多上述症状的患者，经验丰富的甲状腺专科医生一般在患者说完上面的症状后便能马上从众多诊断中筛出一条:亚急性甲状腺炎。今天我们就看一看这亚甲炎的“前世今生”，毕竟只有知己知彼,方能战而胜之。一、亚急性甲状腺炎到底是个什么病?亚急性甲状腺炎(亚甲炎Subacutethyroiditis)，又有亚急性肉芽肿性甲状腺炎、(假)巨细胞甲状腺炎、移行性甲状腺炎、德奎尔(DeQuervain)甲状腺炎等多种江湖称号，是最常见的甲状腺疼痛疾病，以甲状腺病毒感染引起短暂疼痛，破坏甲状腺组织损伤伴全身炎症反应为特征性临床表现。亚甲炎是一种自限性疾病，也就是可以自行恢复痊愈，但自愈的时间因人而异，症状比较轻的患者可能1-2个月便可痊愈，而症状比较重的患者常需要半年以上的时间，甚至反复复发，迁延不愈，给患者带来身心双重折磨。二、亚急性甲状腺炎的发病原因是什么?目前认为亚甲炎的发病与病毒感染有关，多种病毒感染与本病有关，如柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒感染等。常在病毒感染后1~3周发病，有季节发病趋势,夏秋多发，与肠道病毒发病高峰一致，不同地理区域有发病聚集倾向。亚甲炎也可发生于非病毒感染如Q热(贝纳柯克斯体所致的急性传染病)或疟疾等之后。少数患者遗传因素也可能参与发病，有报道显示HLA-B35(人类白细胞抗原-B35)可能与亚甲炎发病相关。三、亚急性甲状腺炎有什么临床症状?不同患者的起病形式及病情程度不一，但常见的临床表现主要有以下几类:1.上呼吸道感染前驱症状:肌肉疼痛、疲劳、倦怠、咽痛等，不同程度发热，起病3~4天达高峰。可同时伴有颈部淋巴结肿大。2.甲状腺区特征性疼痛:逐渐或突然发生，程度不等，做转颈、吞咽等有颈部牵拉动作时疼痛加重，疼痛可放射至同侧耳、咽喉、下颌、枕部、胸背部等部位。少数患者因甲状腺肿大出现压迫症状，比如声音嘶哑、吞咽困难等。3.甲状腺肿大:甲状腺呈弥漫性或不对称性的轻、中度增大，多数伴斑片状病灶，质地较硬，触痛明显。甲状腺肿痛常先累及一侧叶后再扩展到另一侧叶。在疾病恢复期，肿大的甲状腺一般可逐渐恢复到正常大小。4.与甲状腺功能变化相关的临床表现:(1)甲状腺毒症阶段:发病初期约50%~75%的患者体重减轻、怕热、心动过速等,历时约3~8周。(2)甲减阶段:约25%的患者在甲状腺激素合成功能尚未恢复之前进入功能减退阶段,出现水肿、怕冷、便秘等症状。(3)甲状腺功能恢复阶段:多数病人短时间(数周至数月)恢复正常功能，仅少数成为永久性甲减。整个病程约6~12个月，有些病例反复加重，持续数月至2年不等。约2%~4%复发，极少数反复发作。四、亚急性甲状腺炎要做哪些检查才能确诊呢?1.检验:疾病早期白细胞常有明显升高，红细胞沉降率(ESR)常有不同程度升高;血清甲状腺球蛋白(Tg)水平明显增高，与甲状腺破坏程度相一致;甲状腺功能与摄碘率常呈双向分离现象，即甲状腺功能表现为甲亢，而摄碘率却明显下降。2.检查:甲状腺超声常表现为斑片状低回声病灶;甲状腺细针穿刺细胞学涂片可见多核巨细胞、片状、上皮样细胞、不同程度炎性细胞等。甲状腺专科医生根据患者的症状，再结合ESR显著增快、甲状腺超声表现，血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低的双向分离现象便可以很明确地诊断本病。但亚甲炎发病早期甲状腺超声表现不明显，有时可与甲状腺癌难以鉴别，需要专科医生根据患者的症状、体征综合判断。五、亚急性甲状腺炎怎么治疗?1.早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的。轻症可用乙酰水杨酸、非甾体消炎药或COX-2抑制剂。糖皮质激素适用于疼痛剧烈、体温持续显著升高、水杨酸或其他非甾体消炎药治疗无效者，可迅速缓解疼痛,减轻甲状腺毒症症状，总疗程6~8周以上。过快减量、过早停药均可使病情反复，应注意避免。2.由于本病并无甲状腺激素过量生成，故不使用抗甲状腺药物治疗。3.甲状腺激素用于甲减明显、持续时间久者;但由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复故宜短期、小量使用;永久性甲减需长期替代治疗。六、得了亚急性甲状腺炎，生活中有哪些注意事项?因很多患者在发病之前，常有熬夜、劳累等不良生活习惯，所以对于亚甲炎患者，我们强调最多的便是“不要熬夜、不要熬夜、不要熬夜”，正所谓是“养生千万条，早睡第一条”。饮食方面，我们建议在疾病早期需要低碘饮食、增加蛋白质摄入，并注意休息、避免剧烈活动，才能促进疾病恢复。而不良生活习惯可致自身免疫力下降，常导致疾病反反复复发作，难以痊愈。结束语:了解了亚甲炎的“前世今生”后，大家是不是对战胜这个病有了非常大的信心?再出现文章开头描述的症状时，大家记得要到甲状腺专科门诊就诊，以免延误病情。最后的最后，再强调一遍这个病预防和治疗的关键点:不要熬夜、不要熬夜、不要熬夜！2023年03月07日220
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2022年12月16日455
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 脖子痛，可能是（亚甲炎），你甲状腺“发炎了”有一种通常于感冒后1~2周起病的疾病进入了高发期，那就是亚急性甲状腺炎（简称亚甲炎）。亚甲炎发病较急，由于初期表现与感冒的症状很类似，或症状不典型，再加上基层医院检验条件的限制，很容易误诊误治或者过度治疗。非专科医师也对该病也缺乏了解，公众则知之更少。专业的问题，我们是认真的，6个回答，让大家全面了解亚急性甲状腺炎。什么是亚甲炎？亚甲炎是一种可自行恢复的甲状腺非细菌感染性疾病，以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎性反应为特征，是最常见的甲状腺疼痛性疾病。放射性痛和转移性痛为其特征，在病程中伴有甲状腺功能亢进（以下简称甲亢）及甲状腺功能减退（以下简称甲减）症状、甲状腺摄碘率降低和红细胞沉降率升高等。本病发病有明显的季节性，冬春季节高发。为什么会得这个病？· 本病以30~50岁的中青年女性发病率为高，是男性的3~6倍；· 本病的病因尚不明确，多由病毒感染或病毒感染后变态反应引发。多种病毒如流感病毒、柯萨奇病毒、腮腺炎病毒与本病有关，患者血液中通常可检出这些病毒的抗体；· 该病也可发生于非病毒感染之后。遗传因素也可能参与发病，有与人白细胞抗原（HLA）B35相关的报道。有哪些症状和临床表现？主要临床表现为发热、甲状腺肿痛及甲状腺功能异常。（1）诊断要点：依据病史、症状、体征和实验室检查，一般诊断多无困难，但不典型病例常易误诊，国内报道误诊率为12%~48%。符合下述4项即可诊断亚甲炎：①甲状腺肿大、疼痛、质硬、触痛，常伴上呼吸道感染症状和体征（发热、乏力、食欲缺乏、颈淋巴结肿大等）；②血沉增快；③甲状腺摄碘率受抑制；④一过性甲状腺毒症；⑤血清抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和/或抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阴性或低滴度。（2）鉴别诊断：疼痛性桥本甲状腺炎：血沉正常，血TPOAb和甲状腺球蛋白（TGb）水平明显增高，甲状腺活检是淋巴滤泡形成。甲状腺癌：快速生长可出现局部疼痛，但无全身中毒症状，甲状腺质硬、表面不光滑，活动性差，可出现区域淋巴结肿大，细针穿刺活检可见肿瘤细胞。疾病阶段典型的亚甲炎会经历如下几个阶段：甲亢期：即病程早期，临床表现比较复杂多样、症状不典型，容易被误诊为其他疾病。有的仅表现为咽痛、发热，以为是咽炎；有的表现因牙疼、下颌痛，以为是牙病；有的颈前、颈后都疼痛，误以为是颈椎病等。多数患者的首发症状是发热和颈前部疼痛，甲状腺触痛，肿大。但患者心悸、多汗、怕热、焦虑、震颤等甲亢表现不一定很典型。血沉往往显著增快，血常规一般正常，虽然此期的甲状腺激素（T3、T4）水平增高逐渐，TSH可能下降到0.01mU/L以下。甲减期：此期患者可有乏力、畏寒、腹胀、便秘、嗜睡，面部浮肿等甲减表现，血清T3、T4降低，TSH升高。原因是此期患者甲状腺内储存的甲状腺激素已被大量消耗，但患者的甲状腺功能因甲状腺滤泡细胞遭到了破坏尚未恢复，摄取碘以及合成甲状腺激素的能力不足，因而出现“甲减”的表现。恢复期：此期甲状腺滤泡细胞已完全修复，患者血沉、甲状腺激素水平完全恢复正常，自觉症状全部消失。病程后期出现的“甲减”症状经过酌情补充甲状腺素后，甲状腺功能逐渐恢复正常。亚甲炎如何治疗？亚甲炎病程的不同阶段患者具有不同的临床症状，我们治疗的关注点也不一样。没有特异性的治疗方法，而应当确诊后对症治疗。其中为了减轻患者疼痛的症状糖皮质激素的使用是治疗中的难点和重点，另外要防止治疗过程中针对甲状腺毒症的用药误区。·甲亢期：此期患者的主要症状表现为发热和疼痛，治疗上主要是对症处理，缓解症状。值得注意的是亚甲炎是病毒感染后引起的一种变态反应性炎症而不是细菌感染，因此抗生素治疗无效。轻症患者治疗首选解热镇痛剂，如布洛芬、双氯芬酸钠等；而全身症状较重、非甾体抗炎药无效、甲状腺肿大疼痛剧烈的患者需采用糖皮质激素进行治疗，如强的松，它可减轻炎症反应，使发热及甲状腺肿痛症状得以缓解。Keypoint：激素治疗指南推荐剂量20～40mg/d，通常在24～48h内可以迅速缓解疼痛、发热的症状，起始剂量应维持1～2周；根据症状、体征及血沉的变化缓慢减少剂量，一般每周减量5mg，总疗程不少于6～8周；过快减量、过早停药可使病情反复，但停药或减量过程中病情反复者使用糖皮质激素仍然有效。需要提醒的是：部分患者可能对激素类药物比较抗拒，但实际上糖皮质激素可以说是治疗亚甲炎缓解疼痛的“特效药”。糖皮质激素对减轻炎症反应、保护甲状腺组织有很大帮助，切不可盲目拒绝激素治疗。否则，还可能使病程拖延过长或反复发作，影响正常生活和工作。激素治疗一定要遵医嘱，切不可盲目加量和减量，以防病情出现反复。此期要防治出现用药误区。我们一定要明白此期甲状腺激素水平的增高是由于甲状腺组织遭到炎症破坏，滤泡内储存的甲状腺激素大量释放入血，导致的“一过性甲亢”。一般来说甲亢症状多呈一过性而且程度较轻，故不主张服用抗甲状腺药物，更不能用放射性同位素或手术治疗，否则可能导致延长病程而不利于甲状腺功能恢复，甚至造成永久性甲状腺功能减退。对病程早期心悸症状明显的病人，可以口服普萘洛尔对症处理。·甲减期：此期间可给予患者左旋甲状腺素50µg，每日一次（qd），根据TSH水平逐渐减量至25µg，qd。患者也一定要预防再次受凉感冒，并注意休息，保持心情愉快，避免情绪波动。·恢复期：病程后期出现的“甲减”症状经过酌情补充甲状腺素后，甲状腺功能可逐渐恢复正常。恢复中，患者可以逐渐停用左旋甲状腺素。恢复期建议每月复查甲状腺功能一次，确认甲状腺功能恢复正常3～6个月后，方可撤药。日常生活中有哪些注意事项？1.合理膳食：少食多餐，避免暴饮暴食，营养均衡。甲亢期饮食以富含高热量、高维生素、蛋白质和糖类丰富为主，多补充水分。减少肠道刺激，限制纤维饮食；忌烟酒、忌刺激性、辛辣、兴奋食物，如葱、姜、蒜、花椒、咖啡、可可等；忌油煎、烧烤等燥热性及油腻食物；禁食海带、紫菜等含碘高的食物。甲减期饮食以低热量、低脂、高维生素、蛋白质丰富为主。多进食新鲜的蔬菜和水果，多饮水，避免便秘。甲减期应该适当增加含碘食物的摄入，提高血液中碘的浓度，为甲状腺激素的合成准备充足的原料。2.调整心态，避免劳累。需保证充足的睡眠、注意休息、避免劳累、减少不良刺激、保持良好的心态、时刻关注自己的身体变化。急性期要卧床休息，减少能量消耗，运动要适度。疾病预后如何？亚甲炎预后良好，常在几周或几个月内自行缓解，整个过程为6~12个月。复发者罕见（2%~4%）；5%~10%的患者可能发生永久甲减，需终身替代治疗。2022年11月09日480
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 反复发热、咽痛……小心亚甲炎！对于亚急性甲状腺炎，大家到底了解多少呢？亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎，简称亚甲炎，多见于中年女性，临床表现包括发热、多汗、心动过速、食欲减退和颈部转移性疼痛等。亚甲炎起病前1~3周常常有感冒、咽炎、腮腺炎等病毒性感染病史，早期症状与大众所熟知的各类感冒症状较为相似，所以极易被误诊[1]。尽管该病属于自限性疾病，短则数周、长则1年以就可自行好转，但部分患者因疼痛明显、反复发热等症状而出现失眠、焦虑，通常需要到医院接受规范诊疗。目前大多数亚甲炎可痊愈，只有5%~27%的患者出现永久性甲状腺功能减退症。因此，充分认识该疾病，并且在医生的指导下正确服药至关重要。典型的亚甲炎三个阶段典型的亚甲炎可根据时间顺序和检查结果分为3个阶段：（1）甲状腺毒症期：此阶段为亚甲炎早期，患者出现发热、食欲减退、精神较差，可有甲状腺肿大、颈部疼痛或者压痛，典型者表现为转颈痛，严重者出现心慌、手抖、多汗和情绪紧张等甲亢症状。血清T3、T4升高、TSH降低，甲状腺静态显像提示摄碘率降低，这是由甲状腺滤泡被炎症破坏导致，临床上将这种现象称为“分离现象”。超声提示片状低回声区域。（2）甲减期：病情进一步发展，出现怕冷、乏力、水肿等甲减相应症状。由于甲状腺滤泡中的甲状腺激素逐渐消耗，血清T3、T4逐渐下降至正常以下水平。（3）恢复期：病情逐渐好转，超声下甲状腺片状低回声区域逐渐缩小。血清T3、T4、TSH和甲状腺摄碘率恢复至正常。亚甲炎的治疗亚甲炎患者首先应注意休息，避免熬夜，避免情绪过度紧张，也不要做剧烈的运动，减少颈部的牵拉及震动。轻症的患者仅需使用非甾体抗炎药即可，如阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等；中、重型患者在医生的指导下，可给予口服激素进行治疗，如泼尼松，能明显缓解甲状腺区疼痛，8-10天后逐渐减量，维持用药4-12周。即使患上亚甲炎，患者也不必焦虑，接受正确的治疗之后绝大部分人是可以痊愈的！2022年09月08日468
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 “亚急性甲状腺炎”是什么病？每到上呼吸道感染的高发季节。当人们出现发烧、咽喉及颈部疼痛时，往往认为是咽炎、扁桃体炎等病症，并习惯性地给予抗菌素治疗。不过，有些病人治疗以后并无效果，发烧、颈痛依旧，这时不要忘记——“亚急性甲状腺炎”。01、“亚急性甲状腺炎”是什么病？“亚急性甲状腺炎”简称“亚甲炎”，是一种由病毒感染所诱发的甲状腺变态反应性炎症。本病多见于30～50岁的中年女性，女性患者为男性患者的5～10倍。亚甲炎常常于感冒或流感后1～2周发病，最典型的症状是发烧、甲状腺部位明显肿疼，疼痛剧烈时可沿颈部放射至咽喉、下颌及耳部，另外，患者还往往伴有甲状腺功能异常。症状典型的患者其病情演变往往要经历3个阶段，即“甲亢期”、“甲减期”和“恢复期”。甲亢期：即病程早期，患者有心悸、多汗、怕热、焦虑、震颤等甲亢表现；化验检查显示，甲状腺激素（T3、T4）水平增高，而甲状腺摄碘率减低（24h＜2%），这种甲状腺激素水平与甲状腺摄碘率“背离”的现象是“亚甲炎”有别于Graves甲亢的一个重要特征，原因是由于甲状腺遭到炎症破坏，滤泡内储存的甲状腺激素大量释放入血，导致“一过性甲亢”。另外，在病程早期，患者血沉（ESR）往往显著增快（通常大于50mm/L），但白细胞正常或减少，这点有别于细菌感染。甲减期：此阶段的患者可有乏力、畏寒、腹胀、便秘、嗜睡等甲减表现，血清T3、T4降低，TSH升高。原因是此期患者甲状腺内储存的甲状腺激素已被大量消耗，而此时患者的甲状腺功能尚未恢复，摄取碘以及合成甲状腺激素的能力不足，因而出现“甲减”。恢复期：此期甲状腺滤泡细胞已完全修复，患者血沉（ESR）、甲状腺摄碘率以及甲状腺激素水平完全恢复正常，自觉症状全部消失。02、何确诊“亚甲炎”？临床上，如果病人出现发烧、甲状腺部位肿痛，同时伴有多汗、心悸、情绪改变等甲亢表现，结合近期曾有感冒病史，则应高度怀疑“亚甲炎”。通过进一步检查，若患者血清T3、T4升高，而甲状腺摄碘率降低，血沉显著增快（＞50mm/h），则可确诊本病。注意早期“亚甲炎”患者可有发烧、咽喉部疼痛等上感症状以及心慌、多汗、多食、体重减轻等甲亢症状，因此，要注意与“急性上呼吸道感染”及“Graves甲亢”相鉴别。通过仔细查体、化验血沉及甲状腺功能以及摄碘率检查，不难鉴别。03、临床遇到哪些情况需要想到“亚甲炎”？❶ 上呼吸道感染伴咽部、颈部不适，经抗生素治疗无效者；❷ 甲状腺功能亢进，伴发热、甲状腺局部疼痛者；❸ 甲状腺肿大或结节生长迅速、质地较硬，伴触痛、发热，经激素治疗有效；❹ 中年女性患者甲状腺功能减退，既往有发热、甲状腺疼痛病史者；❺ 甲状腺肿大伴非特异性症状，抗甲状腺药物治疗短期症状明显改善，甚至出现甲状腺功能低下者；❻ 有发热、颈部疼痛、甲状腺毒症病史的甲状腺功能减退患者；❼ 彩色多普勒提示甲状腺腺瘤，局部疼痛或结节呈低回声者。04、“亚甲炎”如何治疗？“亚甲炎”是病毒感染后引起的一种变态反应性炎症而不是细菌感染，因此抗生素治疗无效。本病以缓解症状、对症治疗为主。轻症患者治疗首选解热镇痛剂，重症患者可短期服用糖皮质激素，减轻炎症反应，使发热及甲状腺肿痛迅速缓解。由于本病的甲亢症状呈一过性而且程度较轻，故一般不主张服用抗甲状腺药物，更不能用放射性同位素或手术治疗，否则可能导致永久性甲状腺功能减退。对病程早期心悸症状明显的病人，可以口服普萘洛尔对症处理；病程后期出现“甲减”者，可酌情补充甲状腺素，直至甲状腺功能恢复正常为止。本病具有自限性，除极少数（小于10%）最终发展为永久性甲状腺功能减退外，绝大多数患者都可以自行康复，故预后良好，但容易复发。05、“亚甲炎”诊治需注意哪些细节问题？❶ 亚甲炎”症状多变，缺乏特异性，其临床表现可因所处病期不同而不同，对此一定要有充分的了解，不可被外在假象所蒙蔽。❷“树立整体观念，切不可一叶障目。问诊和查体都要认真仔细，既不能只关注全身症状，忽略甲状腺的局部体征；也不能只注意颈部疼痛，忽略心悸、出汗、发热等全身症状。❸ 切忌滥用抗生素。因本病非细菌感染所致，而是变态反应性炎症，抗生素治疗无效。❹ 本病早期的甲亢表现，是由于甲状腺自身免疫损伤所致的一过性甲状腺毒症，而不是真正意义上的甲亢，故不宜采用抗甲状腺药物（ATD）治疗，放射性碘及手术治疗更属禁忌，只需在甲状腺毒症明显时给予心得安口服对症处理即可。❺ 激素治疗主要用于非甾体类消炎药效果不佳、病情较重的“亚甲炎”患者，推荐激素起始剂量为20～40mg/日，一般每周减量5mg，总疗程不少于6～8周。激素减量不宜过快、停药不宜过早，否则容易导致病情复发。2022年09月08日539
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鲁瑶主任医师 中日医院 普外科·乳甲外科 周二下午门诊，一位患者独自进入诊室。患者刚刚坐下就一边递给我一些检查资料、一边诉说脖子疼痛难忍。我快速查看患者的检查结果，然后触摸患者的脖子。此时，当我按压患者脖子右侧时，患者大喊疼、疼、疼⋯对于患者的病情，我心中有答案了。原来，患者今年44岁。3周前，患者感冒后出现脖子疼痛，当时患者未太在意。后来，患者不仅感到脖子右侧疼痛越来越严重，而且脖子右侧出现一个包块。于是，患者到医院复查，彩超提示：甲状腺右叶体积增大，形态饱满，左叶大小正常。甲状腺右叶腺体组织回声不均匀，可见大片状不均质低回声区，范围2.9×2.1cm，边界模糊；右叶中部另可见囊实性结节，大小0.8×0.6cm，边界清，形态规则。超声印象：甲状腺右叶体积增大伴大片状低回声，亚甲炎？甲状腺功能提示：亚临床甲亢。从患者发病过程及检查结果来看，考虑为“亚急性甲状腺炎可能性大”。其治疗措施主要是对症治疗。患者听完后，刚开始紧张的心情立即轻松了许多。【亚急性甲状腺炎医学知识】在临床上，“亚急性甲状腺炎”在不同时期，其临床表现、生化检验及检查表现各异，有的以单一症状为主，表现可极不典型，易造成误诊、误治，耽误患者的痊愈。据临床资料统计发现，“亚急性甲状腺炎”的初诊误诊率为15％～50％，比例相当高。“亚急性甲状腺炎”常常误诊的疾病种类有：上呼吸道感染、甲亢、甲状腺腺瘤、甲状腺腺癌、发热待查等疾病。亚急性甲状腺炎确诊依据在临床上，如果出现发热伴有颈前甲状腺区疼痛及压痛，强烈地提示这是“亚急性甲状腺炎”可能。但是，鉴于许多患者就诊时，往往已经渡过“亚急性甲状腺炎”急性期，或因为发热与疼痛轻微而被忽视，因而详细的病史询问是帮助发现本病的最重要依据。简单来说，就是根据以下几个方面即可对“亚急性甲状腺炎”进行确定诊断：1．典型病史“亚急性甲状腺炎”多在病毒感染后1～3周发病。2．临床表现颈部转移性、放射性疼痛伴甲状腺肿大和全身症状如发热、乏力等。3．实验室检查典型的甲状腺功能由高及低的衍变过程；低摄碘率与高甲状腺激素血症共存的“分离现象”；血沉明显增快。4．甲状腺穿刺活检。2022年09月07日335
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 患上了亚急性甲状腺炎该如何应对？亚急性甲状腺炎一般认为和病毒感染有关。发病前患者常有上呼吸道感染史，发病常随季节变动、且具有一定的流行性。以颈部疼痛、弥漫性甲状腺肿伴压痛、序贯性的甲状腺功能变化（通常先表现为甲状腺功能亢进，之后出现甲状腺功能正常、甲状腺功能减退，最终甲状腺功能恢复正常）为特征表现的自限性的甲状腺局部炎症。临床表现▌ 上呼吸道感染症状肌肉疼痛、疲劳、倦怠、咽痛等，体温不同程度升高，起病3~4天达高峰。▌ 甲状腺区疼痛逐渐或突然发生，程度不等。转颈、吞咽动作可加重，常放射至同侧耳、咽喉、下颌角、颏、枕、胸背部等处。▌ 甲状腺肿大弥漫或不对称轻、中度增大，多数伴结节，质地较硬，触痛明显，无震颤及杂音。诊断标准根据急性起病、发热等全身症状及甲状腺疼痛、肿大且质硬，结合血沉显著增快，血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低的双向分离现象可诊断本病。鉴别诊断1、急性化脓性甲状腺炎甲状腺局部或邻近组织红、肿、热、痛及全身显著炎症反应，有时可找到邻近或远处感染灶，白细胞明显增高，核左移，甲状腺功能及摄碘率多数正常。2、结节性甲状腺肿出血突然出血可伴甲状腺疼痛，出血部位伴波动感，但是无全身症状，血沉不升高，甲状腺超声检查对诊断有帮助。3、桥本甲状腺炎少数病例可以有甲状腺疼痛、触痛，活动期血沉可轻度升高，并可出现短暂甲状腺毒症和摄碘率降低；但是无全身症状，血清甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体滴度增高。4、无痛性甲状腺炎本病是桥本甲状腺炎的变异型，是自身免疫甲状腺炎的一个类型。有甲状腺肿，临床表现经历甲状腺毒症、甲减和甲状腺功能恢复3期，与亚急性甲状腺炎相似。5、甲状腺功能亢进症碘致甲亢或者甲亢时摄碘率被外源性碘化物抑制，出现T3、T4升高，但摄碘率降低。根据病程、全身症状、甲状腺疼痛，甲亢时T3/T4比值及红细胞沉降率等方面可以鉴别。治疗亚急性甲状腺炎为自限性疾病，治疗上以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的，甲状腺毒症明显时可应用β受体阻滞剂。本病治疗周期为2~3个月。治疗包括两方面：减轻局部症状和针对甲状腺功能异常影响。一般来说，大多数病人仅对症处理即可。对轻型病例采用阿司匹林或其他止痛药。如用对乙酰胺基酚或用水杨酸盐可控制症状;对病情严重病例，如疼痛、发热明显者可短期用其他非类固醇抗炎药，或应用糖皮质类固醇激素，如泼尼松，可迅速缓解临床表现，约有5%的患者需用皮质激素来减轻症状，持续用药1～2周甚或4～8周以后减少药量，共用6～8周。伴有甲状腺功能亢进时一般不采用抗甲状腺药治疗，通常采用非特异的药物，如口服阻滞剂普萘洛尔等。并发症1、甲状腺毒症2、甲状腺功能减退3、甲状腺肿预后亚急性甲状腺炎为自限性疾病，预后较好，一般情况下不遗留后遗症及并发症。极少部分永久性甲状腺功能减退患者经甲状腺激素替代治疗，甲状腺功能控制正常，亦对人体不会有任何影响。如何预防1、建立良好的生活习惯避免熬夜、受凉，避免感染对预防疾病发生，或避免疾病进一步加重。2、保持良好作息合理膳食，三餐规律，戒烟戒酒，适当多吃水果，宜清淡饮食、低脂少油，定时定量进餐。3、适当运动锻炼增强体质，提高机体免疫力。4、适当补碘加碘盐需要吃，海带、紫菜、海鲜等这些含碘多食物不能多吃，补碘过多或者过少均会导致甲状腺相关疾病发病率增加，可检测尿碘判断补碘量是否合适。2022年09月06日424
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 什么是亚急性甲状腺炎？亚急性甲状腺炎（简称亚甲炎）发病较急，通常于感冒后1~2周起病，由于初期表现与感冒的症状很类似，或症状不典型，再加上基层医院检验条件的限制，很容易误诊误治或者过度治疗。非专科医师也对该病也缺乏了解，公众则知之更少。什么是亚甲炎？亚甲炎是一种可自行恢复的甲状腺非细菌感染性疾病，以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎性反应为特征，是最常见的甲状腺疼痛性疾病。放射性痛和转移性痛为其特征，在病程中伴有甲状腺功能亢进（以下简称甲亢）及甲状腺功能减退（以下简称甲减）症状、甲状腺摄碘率降低和红细胞沉降率升高等。本病发病有明显的季节性，冬春季节高发。为什么会得这个病？· 本病以30~50岁的中青年女性发病率为高，是男性的3~6倍；· 本病的病因尚不明确，多由病毒感染或病毒感染后变态反应引发。多种病毒如流感病毒、柯萨奇病毒、腮腺炎病毒与本病有关，患者血液中通常可检出这些病毒的抗体；· 该病也可发生于非病毒感染之后。遗传因素也可能参与发病，有与人白细胞抗原（HLA）B35相关的报道。有哪些症状和临床表现？主要临床表现为发热、甲状腺肿痛及甲状腺功能异常。（1）诊断要点：依据病史、症状、体征和实验室检查，一般诊断多无困难，但不典型病例常易误诊，国内报道误诊率为12%~48%。符合下述4项即可诊断亚甲炎：①甲状腺肿大、疼痛、质硬、触痛，常伴上呼吸道感染症状和体征（发热、乏力、食欲缺乏、颈淋巴结肿大等）；②血沉增快；③甲状腺摄碘率受抑制；④一过性甲状腺毒症；⑤血清抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和/或抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阴性或低滴度。（2）鉴别诊断：疼痛性桥本甲状腺炎：血沉正常，血TPOAb和甲状腺球蛋白（TGb）水平明显增高，甲状腺活检是淋巴滤泡形成。甲状腺癌：快速生长可出现局部疼痛，但无全身中毒症状，甲状腺质硬、表面不光滑，活动性差，可出现区域淋巴结肿大，细针穿刺活检可见肿瘤细胞。疾病阶段典型的亚甲炎会经历如下几个阶段：甲亢期：即病程早期，临床表现比较复杂多样、症状不典型，容易被误诊为其他疾病。有的仅表现为咽痛、发热，以为是咽炎；有的表现因牙疼、下颌痛，以为是牙病；有的颈前、颈后都疼痛，误以为是颈椎病等。多数患者的首发症状是发热和颈前部疼痛，甲状腺触痛，肿大。但患者心悸、多汗、怕热、焦虑、震颤等甲亢表现不一定很典型。血沉往往显著增快，血常规一般正常，虽然此期的甲状腺激素（T3、T4）水平增高逐渐，TSH可能下降到0.01mU/L以下。甲减期：此期患者可有乏力、畏寒、腹胀、便秘、嗜睡，面部浮肿等甲减表现，血清T3、T4降低，TSH升高。原因是此期患者甲状腺内储存的甲状腺激素已被大量消耗，但患者的甲状腺功能因甲状腺滤泡细胞遭到了破坏尚未恢复，摄取碘以及合成甲状腺激素的能力不足，因而出现“甲减”的表现。恢复期：此期甲状腺滤泡细胞已完全修复，患者血沉、甲状腺激素水平完全恢复正常，自觉症状全部消失。病程后期出现的“甲减”症状经过酌情补充甲状腺素后，甲状腺功能逐渐恢复正常。亚甲炎如何治疗？亚甲炎病程的不同阶段患者具有不同的临床症状，我们治疗的关注点也不一样。没有特异性的治疗方法，而应当确诊后对症治疗。其中为了减轻患者疼痛的症状糖皮质激素的使用是治疗中的难点和重点，另外要防止治疗过程中针对甲状腺毒症的用药误区。· 甲亢期：此期患者的主要症状表现为发热和疼痛，治疗上主要是对症处理，缓解症状。值得注意的是亚甲炎是病毒感染后引起的一种变态反应性炎症而不是细菌感染，因此抗生素治疗无效。轻症患者治疗首选解热镇痛剂，如布洛芬、双氯芬酸钠等；而全身症状较重、非甾体抗炎药无效、甲状腺肿大疼痛剧烈的患者需采用糖皮质激素进行治疗，如强的松，它可减轻炎症反应，使发热及甲状腺肿痛症状得以缓解。Keypoint：激素治疗指南推荐剂量20～40mg/d，通常在24～48h内可以迅速缓解疼痛、发热的症状，起始剂量应维持1～2周；根据症状、体征及血沉的变化缓慢减少剂量，一般每周减量5mg，总疗程不少于6～8周；过快减量、过早停药可使病情反复，但停药或减量过程中病情反复者使用糖皮质激素仍然有效。需要提醒的是：部分患者可能对激素类药物比较抗拒，但实际上糖皮质激素可以说是治疗亚甲炎缓解疼痛的“特效药”。糖皮质激素对减轻炎症反应、保护甲状腺组织有很大帮助，切不可盲目拒绝激素治疗。否则，还可能使病程拖延过长或反复发作，影响正常生活和工作。激素治疗一定要遵医嘱，切不可盲目加量和减量，以防病情出现反复。此期要防治出现用药误区。我们一定要明白此期甲状腺激素水平的增高是由于甲状腺组织遭到炎症破坏，滤泡内储存的甲状腺激素大量释放入血，导致的“一过性甲亢”。一般来说甲亢症状多呈一过性而且程度较轻，故不主张服用抗甲状腺药物，更不能用放射性同位素或手术治疗，否则可能导致延长病程而不利于甲状腺功能恢复，甚至造成永久性甲状腺功能减退。对病程早期心悸症状明显的病人，可以口服普萘洛尔对症处理。·甲减期：此期间可给予患者左旋甲状腺素50µg，每日一次（qd），根据TSH水平逐渐减量至25µg，qd。患者也一定要预防再次受凉感冒，并注意休息，保持心情愉快，避免情绪波动。·恢复期：病程后期出现的“甲减”症状经过酌情补充甲状腺素后，甲状腺功能可逐渐恢复正常。恢复中，患者可以逐渐停用左旋甲状腺素。恢复期建议每月复查甲状腺功能一次，确认甲状腺功能恢复正常3～6个月后，方可撤药。日常生活中有哪些注意事项？1.合理膳食：少食多餐，避免暴饮暴食，营养均衡。甲亢期饮食以富含高热量、高维生素、蛋白质和糖类丰富为主，多补充水分。减少肠道刺激，限制纤维饮食；忌烟酒、忌刺激性、辛辣、兴奋食物，如葱、姜、蒜、花椒、咖啡、可可等；忌油煎、烧烤等燥热性及油腻食物；禁食海带、紫菜等含碘高的食物。甲减期饮食以低热量、低脂、高维生素、蛋白质丰富为主。多进食新鲜的蔬菜和水果，多饮水，避免便秘。甲减期应该适当增加含碘食物的摄入，提高血液中碘的浓度，为甲状腺激素的合成准备充足的原料。2.调整心态，避免劳累。需保证充足的睡眠、注意休息、避免劳累、减少不良刺激、保持良好的心态、时刻关注自己的身体变化。急性期要卧床休息，减少能量消耗，运动要适度。疾病预后如何？亚甲炎预后良好，常在几周或几个月内自行缓解，整个过程为6~12个月。复发者罕见（2%~4%）；5%~10%的患者可能发生永久甲减，需终身替代治疗。2022年09月06日305
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