真菌性角膜炎

角膜是在眼睛前面的一个透明弧形突出的组织，覆盖瞳孔和虹膜。我们平时看到的“黑眼珠”实际是透明的角膜后面虹膜的颜色。

真菌性角膜炎是真菌感染引起的角膜炎症，是严重的致盲性疾病。迄今已经发现近 100 种真菌可感染角膜，引起炎症。

真菌通过角膜上皮缺损进入角膜基质，这种缺损可能由外伤植入污染的土壤或植物、不恰当的佩戴角膜接触镜、缺乏抵抗力的眼表环境或既往手术史引起。

• 植物性外伤：如果植物意外划伤角膜表面或穿透角膜，很容易引起真菌性角膜炎。物体上携带的真菌会附着在角膜伤口，通过伤口进入角膜内，引起角膜感染。
• 佩戴角膜接触镜：真菌可能隐藏在隐形眼镜或角膜接触镜表面。当佩戴这种携带病原体的镜片时，会导致真菌性角膜炎发生。
• 机体抵抗力下降：机体免疫功能失调，比如长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素及抗生素，或近期感冒，有熬夜、过度劳累等不当生活习惯，容易诱发真菌性角膜炎。念珠菌属酵母菌感染多出现在此类患者。
• 眼表微环境改变：已存在的眼表疾病（干眼症、眼睑闭合不全、病毒性角膜炎等），局部长期使用激素/抗生素类眼药都会造成眼表微环境的失衡，引起角膜防御能力下降。

真菌性角膜炎除存在角膜炎最常见症状（眼痛、畏光流泪、眼睑痉挛等）外，还有一些特征性的体征。

典型症状

• 眼红、眼痛
• 畏光、流泪增多，分泌物增多
• 视物模糊、视力下降
• 异物感明显、眼睛刺痛难以睁开
• 菌丝苔被：表现为角膜病灶处灰白色、乳白色隆起，表面欠光滑呈牙膏样或苔垢样外观。被认为是丝状菌感染所特有。
• 伪足：病灶区向周围正常角膜组织树枝状浸润，此体征表明病变在向周围角膜组织扩散蔓延。
• 卫星灶：在角膜大病灶周围的角膜组织内有大小不等的圆形病灶出现，常与大病灶间有明显界限。
• 免疫环：在角膜主要病灶的周围有一环形或半环形混浊区域，位于角膜中心部位，与主要病灶之间有一接近透明的角膜组织相隔，有时浑浊区域角膜组织会坏死脱落，形成环形凹陷。
• 内皮斑：角膜内皮面有圆形斑块，为内皮面的感染灶，内皮斑被认为是感染侵入角膜后面的空腔结构——前房的征象，此时药物治疗常难以奏效。
• 前房积脓：是判断角膜感染程度的一个重要指标，出现前房积脓说明感染已达角膜深基质层，甚至已经进入前房。真菌性角膜炎的前房积脓较粘稠，不易随头位移动而移动。

并发症

本病的常见并发症有：

• 角膜溃疡
• 角膜水肿和瘢痕
• 视力或视野的不可逆损害，甚至失明

真菌性角膜炎至今仍是世界性的常见致盲疾病，很多角膜炎患者都是由于眼睛直接或间接接触外来的病原体引起，做好预防工作，就能很大程度避免这种疾病发生。

• 工作时注意安全，做好防护措施，避免眼睛受伤。一旦发生眼部外伤，哪怕只是植物轻微划伤“黑眼珠”，都应该重视，前往医院检查。
• 生活规律，不要熬夜、抽烟酗酒；积极锻炼身体，提高身体素质，增强抵抗力。
  饮食上多吃富含维生素及纤维素的蔬菜和水果。
  应戒烟酒，不吃辛辣刺激食品。保持心情愉悦。
• 严格按要求佩戴角膜接触镜。正确使用、清洁和消毒有助于预防角膜炎。
  在佩戴、取出接触镜之前彻底洗手并擦干。
  严格按照专业人士的指示使用接触镜。
  游泳时不要佩戴。
  对于软性接触镜，建议选择日抛型，并在睡觉之前去除。
  如果患者佩戴接触镜，并且有角膜炎多次复发的情况，建议立即停戴。
• 不随便使用糖皮质激素类滴眼液，除非是眼科医生根据你的病情推荐使用，并同时需要严格监测和密切随访，因为皮质类固醇类药物可以增加患角膜炎的风险。

本病主要依靠询问病史、临床体征、实验室检查和共聚焦显微镜进行诊断，具体检查方法如下：

• 病史：角膜植物性、泥土等外伤异物病史，长期佩戴角膜接触镜，眼部手术史，长期局部应用肾上腺皮质激素及抗生素病史，长期服用免疫抑制药等病史。
• 体征：角膜病灶表面比较干燥，常合并菌丝苔被、伪足、卫星病灶、内皮斑、黏稠的前房积脓等典型真菌性角膜炎的特征。
• 实验室检查：角膜病灶刮片检查，包括涂片染色检查和微生物培养加药敏试验，是早期快速诊断真菌感染的有效方法。
• 共聚焦显微镜：可快速、有效、可重复性进行的活体检查方法。能观察到角膜组织中的菌丝和孢子。

强调多元化治疗，即早期依靠抗真菌药物，当病变累及角膜浅基质层时，在手术显微镜下清创，刮除病变组织后再用抗真菌药物。

药物治疗

早期依靠抗真菌药物；包括抗真菌滴眼液及口服抗真菌药物，主要为多烯类抗真菌抗生素、咪唑类、三唑类以及嘧啶类药物。

• 多烯类抗真菌抗生素：如二性霉素 B、那他霉素等，二性霉素 B 是治疗念珠菌性角膜炎的首选药物，那他霉素抗丝状真菌的效果较好。
• 咪唑类：包括酮康唑、咪康唑等，酮康唑全身应用具有肝毒性，使用期间应定期检查肝功能。
• 三唑类：包括氟康唑、伊曲康唑等。
• 嘧啶类：当真菌对其他抗真菌药物出现耐药性后，可选择嘧啶类药物进行治疗，如氟胞嘧啶。

手术治疗

一般在病情较重，药物治疗效果不佳时，考虑手术治疗。调查研究发现，即使诊断明确，用药及时，但仍有 15%～27% 的患者病情不能控制，此时需要考虑手术治疗。

• 病变累及角膜浅基质层时，在手术显微镜下清创，刮除病变组织后再用抗真菌药或联合结膜瓣遮盖术。
• 病变累及深基质层时，且药物疗效欠佳，要及早采取板层或穿透性角膜移植术治疗。

需要提醒的是，很多角膜炎在患者做了角膜移植手术后仍会复发，因此做了角膜移植手术并不代表角膜炎已经治愈。

• 及时治疗，不要慌张，按医嘱用药复查，树立战胜疾病的信心，注意休息，避免劳累。
• 使用滴眼液或眼膏时，瓶口不要触碰到眼睛，以免真菌会附着在瓶口，下次用药时又会将病菌粘附到角膜上，以致疾病迁延不愈。
• 使用人工泪液，润滑眼睛，缓解磨眼、异物感的症状。要在医生建议下购买，以免影响病情。
• 一旦患有角膜炎必须即时停止佩戴接触镜。

如果在病变早期能及时诊断，给予相应的治疗，可以把病变控制，避免病变向角膜更深层次进展，并治愈疾病。如果病变扩大，疾病将迅速恶化，并且相对难以治愈。