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临床应用「非奈利酮」务必知晓的几个问题临床应用「非奈利酮」务必知晓的几个问题糖尿病是慢性肾脏病(CKD)的主要危险因素。新型非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂「非奈利酮」,已被证实对糖尿病合并CKD患者具有明确的肾脏及心血管保护作用,长期使用可显著降低尿白蛋白/肌酐比值(UACR)水平,且对血钾影响较小。近日,《非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识(2023版)》于《中华糖尿病杂志》和《中华肾脏病杂志》同期发表,为非奈利酮的临床应用提供指导建议。本文汇总10大要点,以飨读者。?问题一:对于糖尿病合并CKD患者,非奈利酮能带来哪些获益??FIDELIO-DKD研究证实,非奈利酮降低糖尿病合并CKD患者肾脏复合终点风险18%,降低心血管复合终点风险14%,用药4个月降低UACR达31%;?FIGARO-DKD研究证实,非奈利酮降低糖尿病合并CKD患者心血管复合终点风险13%;?亚洲地区患者使用非奈利酮肾心获益高于总体人群。根据FIDELIO-DKD研究,中国患者使用非奈利酮降低肾脏复合终点风险41%,降低心血管复合终点风险25%,中国人群数据显示肾心获益高于总体人群。?问题二:非奈利酮的使用,需密切关注“血钾、eGFR”两项指标非奈利酮的使用,需密切关注血钾和eGFR这两项指标。?1.非奈利酮的起始剂量《共识》指出,非奈利酮的起始剂量需综合eGFR和血钾水平判定。??血钾>5.0mmol/L或eGFR<25ml·min-1·(1.73m2)-1:不推荐使用非奈利酮。?血钾≤5.0mmol/L:当eGFR≥60ml·min-1·(1.73m2)-1时,推荐20mg/d标准剂量;当25ml·min-1·(1.73m2)-1≤eGFR<60ml·min-1·(1.73m2)-1时,推荐10mg/d起始。?2.用药后监测与剂量调整患者在接受非奈利酮起始治疗4周内,应及时监测血钾与eGFR水平:??如果血钾≤4.8mmol/L且eGFR与上次检测相比降低≤30%,可增加剂量至20mg/d或维持20mg/d剂量;?若血钾为4.8~5.5mmol/L或eGFR与上次检测相比降低>30%,应维持10或20mg/d的当前剂量;?若血钾>5.5mmol/L,应暂停非奈利酮治疗,待血钾降至≤5.0mmol/L,再行考虑重新开始治疗,剂量为10mg/d。?知识拓展剂量调整后的4周内,也应进行血钾与eGFR水平监测。整个治疗期间需持续规律性监测血钾及eGFR水平(最长每4个月监测1次)以指导剂量调整,若患者eGFR≥15ml/min/1.73m^2可维持治疗,若进展至终末期肾病,即eGFR<15ml/min/1.73m^2,应停用非奈利酮。问题三:非奈利酮适合哪些患者?《共识》推荐,非奈利酮适合于以下两类患者:??糖尿病合并CKD伴UACR≥30mg/g人群:使用非奈利酮以降低远期肾心不良事件进展风险;?糖尿病合并CKD伴动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)或ASCVD高风险人群:使用非奈利酮降低心血管不良事件发生风险。?知识拓展老年人群使用非奈利酮无需调整剂量;孕妇/哺乳期、儿童及青少年患者暂不推荐。问题四:关注用药期间的血钾管理非奈利酮治疗相较传统MRA半衰期更短,肾心分布平衡,表现出更低的高钾血症发生率。但由于糖尿病合并CKD患者是高钾血症的高危人群,患者应用非奈利酮治疗时仍应密切关注血钾水平;同时,与其他升高血钾的药物联用时需密切监测血钾。?知识拓展糖尿病合并CKD患者应用非奈利酮时应密切关注血钾水平,若考虑非奈利酮与RASi和(或)SGLT2i同时启动,需谨慎评估血钾与eGFR水平。对于高钾血症风险较高者,仍建议采取预防性饮食措施,采取低钾饮食,减少高钾食物(如草莓、香蕉、牛油果、南瓜、红薯、胡萝卜、玉米、豆类、肉类和坚果等)的摄入。问题五:用药早期,可能出现eGFR一过性下降非奈利酮与RASi和SGLT2i相似,会在用药起始阶段快速影响肾小球血流动力学,因而在治疗早期均可出现eGFR较明显的下降,多集中在起始治疗的1个月内。知识拓展对于基线eGFR<30ml/min/1.73m^2的患者,建议谨慎选择是否服用非奈利酮或增加治疗早期eGFR监测频次。问题六:关注用药期间的血压变化非奈利酮对糖尿病合并CKD患者的血压影响约为3mmHg。考虑到糖尿病合并CKD患者多合并高血压,非奈利酮与其他降血压药物联合使用时会增加低血压风险,联合治疗时需注意监测血压,防止晕倒、晕厥的发生。?问题七:哪些患者不建议/禁止使用非奈利酮??对非奈利酮活性成分或任何辅料过敏的患者,禁用该药物;?原发性肾上腺皮质功能减退症(又称Addison病)患者禁用;?重度肝损伤患者不建议使用非奈利酮,可能会增加非奈利酮的暴露。?问题八:不建议非奈利酮与哪些药物联用?由于非奈利酮主要通过CYP3A4代谢,故不建议与CYP3A4诱导剂联合使用,包括:??CYP3A4强效诱导剂,如利福平、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、圣约翰草;?CYP3A4中效诱导剂,如依非韦伦;?CYP3A4中效抑制剂,如红霉素、维拉帕米、氟伏沙明;?CYP3A4弱效抑制剂,如氨氯地平。?此外,非奈利酮也不应与保钾利尿剂(如阿米洛利、氨苯喋啶)和其他盐皮质激素受体拮抗剂(如依普利酮、艾沙利酮、螺内酯、坎利酮)联用。?问题九:用药期间,禁止饮用葡萄柚汁非奈利酮主要通过CYP3A4代谢,因葡萄柚具有CYP3A4活性抑制作用,在非奈利酮治疗期间不应食用葡萄柚或饮用葡萄柚汁。问题十:非奈利酮的联合用药??肾素-血管紧张素系统抑制剂(RASi):非奈利酮可与RASi联用,对于已使用RASi治疗仍存在蛋白尿患者,联合非奈利酮可降低CKD进展风险,改善心血管结局;对于临床上不能使用、不能耐受RASi的患者,可使用非奈利酮以降低CKD进展及心血管不良事件风险。??钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i):非奈利酮可与SGLT2i联用,两者联用可进一步降低蛋白尿,延缓CKD进展,降低心血管风险,减少高钾血症发生。??胰高糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA):非奈利酮与GLP-1RA联用,在减少心血管事件发生风险方面可能存在互补作用。??胰岛素:非奈利酮与胰岛素联用无需调整剂量,与抗高血压药物联用时需注意其对血压的影响。参考资料:《非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识(2023版)》专家组.非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识(2023版)[J].中华糖尿病杂志,2023,15(10):907-916.
糖尿病肾病如何分期?糖尿病肾病是怎么分期的?今天一位小伙子咨询我,他是糖尿病肾病,尿中有微量蛋白,肾功能正常,当地一家医院的医生说他是糖尿病肾病3期,而另一家医院的医生又说他是糖尿病肾病1期,他有点懵,问我糖尿病肾病是怎么分期的,两个医生谁说的对?估计许多糖尿病友甚至个别医生可能都有这样的疑惑,我今天给大家说清楚。传统的教科书,对糖尿病肾病的分期一直沿用Mogensen分期法,将糖尿病肾病分成5期:?1期:高滤过期,肾脏增大,肾小球滤过率增高;?2期:滤过率正常期,肾小球滤过率正常;?3期:微量蛋白尿期,出现微量蛋白尿;?4期:大量蛋白尿期,出现大量蛋白尿;?5期:肾衰竭期,肾功能下降,肾衰竭。如果按照这个分期标准,这位糖尿病友出现了尿微量蛋白,的确是糖尿病肾病3期。但是,这个分期标准是1983年Mogensen对1型糖尿病做的分期,有时代局限性,也不适合2型糖尿病人。2002年,KDOQI(肾脏病生存质量指导指南)提出了根据肾小球滤过率水平对慢性肾脏病进行分期,也分成5期:?1期:肾小球滤过率90ml/min以上;?2期:肾小球滤过率89~60ml/min;?3期:肾小球滤过率59~30ml/min;?4期:肾小球滤过率29~15ml/min;?5期:15ml/min以下,或者已经透析。ADA(美国糖尿病协会指南)推荐对糖尿病肾病的分期也参考此标准。2012年KDIGO(改善全球肾脏病预后组织)发布的慢性肾脏病评估与管理临床实践指南,推出了根据病因-肾小球滤过率-白蛋白尿进行分期的标准,也就是除了根据肾小球滤过率分期外,根据尿蛋白水平,每一期还进行危险分级。见图,该标准更适合临床事件。我国近几年发布的指南,对糖尿病肾病也都是按照这个分期标准进行分期的。如果按照这个分期标准,这位糖尿病友就是糖尿病肾病1期。来源医脉通内分泌科