糖尿病肾病

一位糖友的心声：最近肾内科张医生门诊来了一位有9年糖尿病病史的老糖友，59岁的李阿姨。李阿姨9年前社区体检首次发现有血糖升高，到大医院确诊为2型糖尿病，之后按时服用降糖药物，去社区医院配药的时候顺便测空腹血糖一直控制在4.8-6.1mmol/L水平，李阿姨对自己的血糖控制一直挺满意。可近一月，李阿姨发现自己双下肢浮肿，到医院化验了尿常规，发现尿蛋白++。医生让李阿姨到肾内科进一步检查，怀疑得了“糖尿病肾病”。赵阿姨非常担忧:“糖尿病肾病后果很严重，会发展成‘尿毒症’，需要透析”。同时又非常郁闷:“自己得了糖尿病后，不吃甜食，规律服药，空腹血糖也控制得不错，怎么还是逃不了‘糖尿病肾病’的命运呢？！”李阿姨的心声代表了很多糖友的困惑，相信很多糖友都很想知道其中的原因，今天张医生就帮大家分析下，糖尿病到糖尿病肾病到底多远？如何可以避免走向肾损伤的道路。问题一、首先，我们需要了解什么是糖尿病肾病？糖尿病肾脏病（DKD）指的是糖尿病（DM）引起的慢性肾脏病，是糖尿病常见的并发症，病变可累计整个肾脏（包括肾小球、肾小管、肾间质等），主要表现为蛋白尿（患者可出现泡沫尿、水肿），或者肾小球滤过率的降低（患者抽血化验肾功能提示血肌酐升高），以上两点可同时具备，或者只出现其一。但是，需要注意的是，不是糖尿病患者出现尿蛋白阳性或者血肌酐升高，就是糖尿病肾脏病，因为糖尿病患者完全可能同时得了其他类型的原发性肾病：比如老年患者常见的膜性肾病，青年人常见的IgA肾病等。糖尿病患者也可能因为自身贻患疾病多（比如高血压、高尿酸、高脂血症等），因为这类代谢性疾病控制欠佳，导致了患者合并了高血压肾病、尿酸性肾病、肥胖相关性肾病。因此，李阿姨出现蛋白尿是否就是DKD，还需要肾内科医生进一步判断。问题二；李阿姨的血糖真的控制得很好吗？李阿姨按时服用降糖药物，空腹血糖维持在4.8-6.1mmol/L，空腹血糖是基本达标了，但却不能说患者血糖就控制良好。因为李阿姨只是医院配药时候测个空腹血糖，一直忽视了餐后两小时血糖的监测，也没有静脉抽血化验“糖化血红蛋白”以了解三个月的平均血糖是否达标。而最新的专家共识特别指出了：血糖波动对于糖尿病慢性并发症的危害甚至比持续性高血糖更为严重,血糖波动与糖尿病慢性并发症的发生和发展密切相关。因此，建议糖友们自我多次血糖监测来有效评估自身血糖波动程度。理想的血糖波动幅度：1）一天内最大血糖波动幅度不超过4.4mmol/L2）三餐后2小时血糖与对应餐前血糖差值绝对值的平均值不能超过2.2mmol/L  如果未达标，就说明血糖波动幅度较大应该和医生进一步沟通了。问题三：糖尿病到糖尿病肾脏病到底多远？最新的临床研究发现，进展速度和糖尿病的类型相关。通常1型糖尿病的患者在诊断5年后可出现尿白蛋白水平的升高，而2型糖尿病发展速度更难预测，因为临床发现7.2%的2型糖尿病患者在确诊为糖尿病时候已经存在尿白蛋白的升高，出现了肾损伤。因此，2021年中国指南明确指出：“推荐病程5年以上的1型糖尿病患者进行尿白蛋白/肌酐比值（UACR）检测和肾小球滤过率（eGFR）评估以早期发现糖尿病肾脏；但对于2型糖尿病患者则在确诊糖尿病时候就应该进行筛查1次，之后每年应至少筛查1次”。李阿姨从医院确诊2型糖尿病至今已经9年，患者平时忽视了肾损伤的筛查，直到出现水肿才在门诊化验尿常规发现中等量蛋白尿，尚没有进行肾功能评估。DM引起肾损伤后随着高糖对肾脏病理损伤加重，患者从微量蛋白尿期→大量蛋白尿期→肾功能减退→尿毒症期，是一个逐步发展的过程。李阿姨显然已经错过了病情初期、有逆转机会的微量蛋白尿期，是非常可惜的。如果李阿姨在初期就到肾内科筛查及时发现DKD，张医生可以应用最新DKD药物减少患者蛋白尿，甚至逆转尿蛋白转阴，延缓DKD进程，保护远期肾功能。问题四：延缓DKD进展，除了控制血糖还需要做什么？导致糖尿病肾病的危险因素众多，包括高血糖、高血压、高血脂、肥胖、吸烟、合并疾病、基因和个体差异等等。遗传因素改变不了，可以干预的除了控制好血糖外，还要严格控制血压、血脂和体重等。糖尿病患者的控制目标空腹血糖4.4-7.0非空腹血糖<10.0糖化血红蛋白A1c（%）<7.0血压≤130/80mmHg；总胆固醇<4.5mmol/L甘油三酯<1.7mmol/L体重指数<24.0（kg/m2）为了更好控制以上危险因素，生活中，DM患者应该戒烟戒酒、规律作息、低糖饮食、适当运动、减轻精神压力。糖尿病患者发现蛋白尿或者血肌酐升高后，需要到肾病专科就诊。需要重新审视降糖和降压方案，避免所使用药物对肾脏有不良影响，并改成对蛋白尿控制和远期肾功能有保护作用的药物，如患者肾功能允许情况时，可考虑ACEI或ARB降压、SGLT2i降糖。中医药治疗糖尿病肾病别具特色，对帮助患者消肿利尿、改善营养状态和腰酸乏力等症状，减少尿蛋白，降低血肌酐和提高肾小球滤过率都有一定疗效。上海龙华医院上南院区肾病科与上海市第六人民医院正在联合进行一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照临床研究，该项目已获得科技部国家重点研发计划资助，在全国多家大型医院同期开展，主要评价黄芪三七配伍治疗糖尿病肾病的有效性和安全性。有兴趣的DKD病友可以至上海龙华医院总院“慢性肾病康复科”门诊咨询。【作者张权医生专病门诊推荐】总院门诊时间：周三上午，周日全天门诊地点：龙华医院（徐汇区宛平南路725号）门诊楼二楼6号诊室挂号方式：慢性肾病康复门诊友情提示：请添加张权医生好大夫工作站，了解张医生门诊时间实时更新变化。

低碳生酮饮食对血糖的作用低碳生酮饮食，指碳水化合物的量小于日常能量摄入总量40%的膳食结构。通过减少碳水化合物的摄入量，从而降低葡萄糖代谢，并相应增加脂肪与蛋白质的消耗。低碳水化合物饮食能够有效改善胰岛素与葡萄糖的比例，使胰岛素敏感性得到改善，并使血糖更容易控制。低碳生酮饮食适合哪些糖友生酮饮食容易出现酮症、低血糖、精神障碍等不利影响。因此，一个糖尿病患者是否适合采取低碳生酮饮食控制血糖有严格的标准。一般来说，低碳生酮饮食适合年龄18-65岁，超重或肥胖（BMI＞24千克/平方米），体脂率高于同龄正常标准，肝、肾功能正常，无严重糖尿病慢性并发症的2型糖尿病患者。低碳生酮饮食怎么吃低碳生酮饮食应在医生、营养师的指导下进行。过程中既要保证基础营养素供给，又要保持摄入小于消耗。饮食调整过程中配合适当运动，尤其是抗阻运动，能够增加胰岛素敏感性。1.净碳水化合物（除外膳食纤维）小于100克/天。蛋白质每日每千克体重1克。除碳水化合物和蛋白质来源外，其他能量需求以脂肪供给。2.脂肪应该从富含ω-3的食物中获得，如三文鱼、金枪鱼、秋刀鱼和沙丁鱼等。多选择含单不饱和脂肪酸较高的食物，如牛油果和橄榄油。避免摄入富含饱和脂肪酸的食物如猪油、羊油、牛油、肥肉和油炸类食物。3.膳食纤维　每日推荐摄入30克膳食纤维，如50克粗粮、500克蔬菜、200克水果、30-50克大豆。4.水　每天不少于2000毫升的饮水。5.辅以运动　每天保持适量运动，以减脂增肌。建议辅助无氧抗阻运动为主，不推荐大量和超负荷的有氧运动。运动应由不使用器械到使用器械，循序渐进，以自我感觉轻松为标准，运动时间逐步延长。

糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，是糖尿病全身性微血管病变表现之一，临床特征为蛋白尿，渐进性肾功能损害，高血压，水肿，晚期出现严重肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖尿病肾病的自然病程如下：早期肾肥大、功能亢进→正常白蛋白尿期→微量白蛋白尿期→(早期糖尿病肾病)→蛋白尿期(临床糖尿病肾病)→慢性肾衰竭(尿毒症)一般而言，糖尿病肾病早期的症状并不明显，只有当糖尿病肾病发展到一定程度，才会出现有蛋白尿的现象。对于糖尿病肾病的判断，如果糖尿病患者明确知道自己长期血糖控制不佳或是病程较长时，出现以下表现就应留心有糖尿病肾病的可能：1.尿量增多，易疲倦。2.蛋白尿、泡沫尿。这是糖尿病肾病早期比较容易观察到的一个症状，主要表现为运动后尿白蛋白增多，而通过休息，排尿情况又会恢复症状。3.水肿。肾功能异常时，就无法及时清除体内多余的水分，就会出现足部、眼部水肿，随着肾功能的进一步降低，会发展为持续性水肿乃至全身性水肿。4.尿量改变。当肾脏滤过功能下降，部分糖友会出现尿量减少的情况。当肾病发展到尿毒症阶段时会出现肾功能衰竭，肾脏无法将人体代谢的毒物排出体外，此时血肌酐和尿素氮都明显升高，在这种情况下，只有通过透析的方法来维持人体的正常毒物排泄。换句话说，就是用透析来维持生命。早期发现糖尿病肾病至关重要，由于早期的糖尿病肾病通过尿常规检查看不出来，因此只能定期进行尿微量白蛋白检查，这样能及时发现早期的糖尿病肾病，积极治疗早期肾病可以使病情逆转，1型和2型糖尿病患者均需要至少每年检查一次。坚持5控，防止肾病发生1、控制血糖长期的高血糖症是糖尿病血管并发症发生的重要原因，良好的血糖控制可显著降低糖尿病肾病发生发展的危险，控制血糖对延缓糖尿病肾病发生极其重要。根据病情合理采用胰岛素或口服降糖药物进行治疗。理想的目标值是空腹血糖低于7.0mmol/L，餐后2小时血糖低于10.0mmol/L，糖化血红蛋白低于7.0%（老年糖尿病人可以适当放宽控制标准）。早期糖尿病肾病人可在医生指导下选用格列喹酮、瑞格列奈和利格列汀，这些药主要在肝脏代谢，经肾脏排出不到5%，因此，不会增加肾脏负担。2、控制血压高血压可引起肾脏损害，反之肾脏损害会加重高血压。在糖尿病早期，治疗高血压可能比控制血糖更为重要，但两者要同时进行。年龄>18岁的非妊娠糖尿病人血压应控制在140/90mmHg以下。糖友使用降压药首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEl）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。它们不但能降低高血压，而且还有保护肾脏的作用。但是，用药期间应注意定期查肾功能及血钾，当肾功能不全，血肌酐大于3mg/dl（或265μmol/L）时不能使用。3、控制血脂糖尿病常合并脂代谢紊乱，而脂代谢紊乱可诱发心血管疾病及加重肾损害，故也需积极治疗。血脂控制目标是：总胆固醇（TC）<4.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）>1.1mmol/L，甘油三酯（TG）<1.5mmol/L，其中以降低LDL-C最重要。调脂治疗包括食疗和药疗。在药物选择上，若以LDL-C增高为主，首选他汀类药物；若以血清TG增高为主，首选贝特类药物。在饮食上，要少吃富含胆固醇及饱和脂肪酸的食物（如蛋黄、动物脂肪等）。近来的一些研究表明，他汀类药物还具有降血脂以外的其他保护肾脏的作用。4、控制蛋白尿蛋白尿不仅是糖尿病肾病的临床表现，也是促进肾功能恶化和增加心血管事件的标志。控制蛋白尿是延缓糖尿病肾病进展的重要措施之一。ACEI和ARB(血管紧张素I受体拮抗剂)是控制糖尿病肾病蛋白尿的主要药物。5、控制饮食控制每日膳食中的蛋白质总量，以减少肾脏损害。按照0.6~0.8g/kg标准体重给予，还要在限量范围内提高优质蛋白的比例，使其占蛋白质总量的1/2以上。糖尿病肾病发展到终末期肾病时，应采用部分玉米淀粉、红薯淀粉饮食代替大米和面粉作为主要热能来源。采用低蛋白膳食时，热量供给必须充足，以维持正常生理需要。每天摄入30~35kcal/kg体重的热能。在肾功能正常时，碳水化合物所提供的热量占总热量的60%~65%，随着肾功能的下降，其所占比例应适当增加。脂肪的供给量不宜过高，占总热量的20%~25%，可选择橄榄油、花生油等含有较丰富单不饱和脂肪酸的植物油作为热量的来源。当终末期肾病发展到一定阶段时常会出现高血压，表现为水肿或尿量减少时，应采用低盐、无盐或少钠饮食，食盐摄入量应控制在每天5g以内。在终末期肾病的尿毒症期不宜喝水太多，每日的摄水量一般为前一日的排尿量加上500ml。不宜饮酒。有饮酒嗜好的轻型糖尿病肾病患者一周饮酒应少于2次，每次不超过280ml啤酒或25ml烈性酒。

1、严格限制蛋白质摄入量：大量蛋白质的摄入会加重肾脏的负担，应控制蛋白质的量并选择鱼类、瘦肉等优质蛋，尽量避免植物蛋白（尤其是豆制品）的摄入；出现显性蛋白尿者，优质蛋白摄入量控制在每天0.8g/kg；肾小球滤过率开始下降者，优质蛋白摄入量应控制在每天0.6g/kg。这样可以避免肾脏负担过重，减少肾脏损害。2、糖尿病肾病饮食还应注意高钙低磷：因为血液中的钙离子大多是与白蛋白相结合而存在的，所以糖尿病肾病患者在丢失大量蛋白的同时，也大量丢失了钙；同时慢性肾病时，肠道对钙的吸收也减少；所以糖尿病肾病患者容易发生低钙；肾功能受损时，肾脏代谢功能下降，磷的排泄减少，导致血液中磷的浓度升高，引起高磷血症；而钙与磷的代谢密切相关，高磷会导致低钙，低钙会导致高磷，两者的异常可以互相影响。在慢性肾病的患者常常普遍出现低血钙、高血磷的问题，因此需要通过高钙低磷饮食来进行适当的纠正，这一点其实很重要；但是很多高钙的食物往往也高磷，像动物脑、内脏、排骨、虾皮、壮骨粉高钙的同时磷也高，不宜多吃。3、注意适当限制钠盐，尤其是有水肿和高血压的患者更应该严格限制钠盐的摄入。对于盐的摄入既不能过少，使身体缺盐，也不能过多，引起浮肿。要根据患者的具体情况进行适当限制。4、要戒烟戒酒，控制高脂肪的摄入，适当补充纤维素。

1.糖尿病肾病的防治分三级：第一级，患者尿微量白蛋白正常，尚处在糖尿病肾病的肾小球超滤期和静息期，此时应严格控制血糖，并去除糖尿病肾病的各种危险因素，避免向早期肾病期发展；第二级，患者尿微量白蛋白已经升高，已处于糖尿病肾病的早期，此时更应积极控制血糖、控制血压、控制血脂阻止早期肾病期向临床肾病期发展；第三级，患者已经有明显的尿蛋白，患者表现肾病综合征，即有明显的高血压、高血脂、水肿、低白蛋白血症的，已经处于临床肾病期，此时在积极控制血糖、血压、血症基础上使用沙坦类药物，并按肾病综合征的治疗原则来处理，阻止患者向肾功能衰竭发展。2.糖尿病肾病的早期，如果通过合理治疗是完全有可能逆转的，即使到了临床肾病期，发现及时、处理得当也能避免其向肾功能衰竭发展，使患者免受透析、换肾之苦。肾病虽然可怕，但只要早发现早治疗就能得到有效控制。3.糖尿病肾病防治最为关键的是控制血糖和血压，严格控制好血糖和血压可以大大降低糖尿病肾病的发生率；虽然糖尿病是可以预防的，但是到目前为止，中晚期的糖尿病还是无法治愈的，不要轻信彻底治愈糖尿病这一类的谎言；能够根治糖尿病的药物、保健品都是不存在的。4.一定要避免盲目停药，盲目使用一些保健品，以免延误和加重病情；目前临床治疗糖尿病的常用药物，包括二甲双在内都是安全的、有效的，它们并不会导致肾功能衰竭，只是当肾功能严重下降时，为了用药的安全性需要在医生的指导下调整剂量。5.配合中医药治疗。中医药历经二千多年的发展，实践证明中医药有助于控制血糖，有效防治糖尿病并发症，同样时糖尿病肾病有较好的疗效。

判断糖尿病是否并发肾损伤的的关键要看尿微量白蛋白的含量。1.尿微量白蛋白与肌酐（Cr）比值（ACR）＜30mg/g（随机尿标本）为正常范围；2.尿微量白蛋白与肌酐（Cr）比值（ACR）在30mg/g～299ug/g是微量白蛋白尿，属于早期肾病;3.尿微量白蛋白与肌酐（Cr）比值（ACR）≥300mg/g就被判断为临床蛋白尿，属于临床肾病期。这时尿常规检查中就会有蛋白尿的出现；4.因为尿蛋白的检测会受到多种其他因素的干扰，为了避免单次尿检造成的偏差，一般需要在3～6个月内进行2~3次尿检，如果有2次以上超标则可以确诊为糖尿病肾病。5.微量白蛋白检测是一个能发现早期肾病的检查,2型糖尿病患者在确诊糖尿病时就应该做一次尿微量白蛋白检查，如果正常，之后每年检查1到2次；如果不正常及时给予处理并每3~6个月复查一次。

糖尿病肾病按照病理过程可以分为5期：第1期：为肾小球超滤期或功能亢进期，病程0～2年，患者有可能出现夜尿增多，并有可能伴有肾脏体积增大的特征；尿微量白蛋白检测尚处于正常范围。第2期：为静息期：病程5年左右，静息状态下，尿微量白蛋白检测在正常范围；但是患者在中等强度的运动过后就会出现尿微量白蛋白的升高，这一时期肾小球结构已经发生异常。第3期：为早期肾病期：病程5～15年，患者尿微量白蛋白出现异常：尿微量白蛋白与肌酐（Cr）比值（ACR）在30mg/g～299mg/g，在这一期患者血压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出。第4期：临床肾病期：病程15～20年，此时会出现肾病综合征；即肾小球基底膜通透性增加，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症，即所谓的““三高一低”。第5期：为肾功能衰竭期：有30%～40%的患者最终有可能发展到这一期，此时病人血肌酐和尿素氮增高，伴严重的高血压、低白蛋白血症、水肿，食欲减退，恶心呕吐等肾功能衰竭的临床表现，严重者会继发尿毒症性神经病变和心肌病变。

四、糖尿病肾病如何治疗？根据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》对“糖尿病肾病诊疗”相关内容进行了整理。 筛查篇 我国约有20%-40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病，糖尿病肾病已成为终末期肾病的主要原因，有数据表明，我国40岁之前诊断为2型糖尿病的患者，罹患糖尿病肾病的风险明显更高。 筛查时机——确诊应立即筛查 指南指出，在2型糖尿病诊断之时，即应进行肾脏病变的筛查，以后每年应至少筛查1次。筛查内容应包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（计算eGFR）。这种筛查方式有助于发现早期肾脏损伤，并鉴别其他一些常见的非糖尿病性肾病，长期看可节省医疗费用。 诊断篇 1.诊断依据 糖尿病肾病的临床诊断是根据持续存在的UACR增高（推荐采用随机尿测定UACR）和（或）eGFR下降、同时排除其他CKD。 2.对疾病严重程度进行评估 确诊后应根据eGFR进一步判断CKD严重程度。肾脏病改善全球预后指南（KDIGO）建议联合CKD分期和白蛋白尿分期评估糖尿病肾病的进展风险及复查频率（表1）。例如，糖尿病患者eGFR为70 ml/min/1.73m^2、UACR为80 mg/g，则为糖尿病肾病G2A2，CKD进展风险为中风险，应每年复查1次。 表1 CKD进展风险及就诊频率 3.以下情况考虑转诊至肾病科 活动性尿沉渣异常（血尿、蛋白尿伴血尿、管型尿）； 短期内eGFR迅速下降； 不伴糖尿病视网膜病变（DR，特别是T1DM）； 短期内UACR迅速增高或出现肾病综合征。DR并非诊断T2DM患者糖尿病肾病的必备条件。病理诊断为糖尿病肾病的金标准，病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查，但不推荐糖尿病患者，常规行肾脏穿刺活检。 治疗篇 应对糖尿病肾病患者进行综合管理，如对不良生活方式进行调整、对危险因素（高血糖、高血压、脂代谢紊乱等）进行控制及糖尿病患者教育。 1.改变不良生活方式 如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。 2.营养管理 对未开始透析的糖尿病肾病患者，推荐蛋白摄入量为0.8g/kg/d，蛋白质来源应以优质动物蛋白为主，必要时可补充复方α-酮酸制剂。 3.控制血糖 推荐所有糖尿病肾病患者进行合理的降糖治疗。 SGLT-2i：研究显示，SGLT2i有降糖之外的肾脏保护作用。对伴糖尿病肾病的T2DM患者，推荐在eGFR≥45ml/min/1.73m^2的患者中使用SGLT2i，以降低糖尿病肾病进展和（或）心血管事件的风险。 GLP-1RA：研究显示，GLP1RA能减少糖尿病患者新发大量白蛋白尿的风险，可以考虑在eGFR≥30ml/min/1.73m^2的患者中使用。 肾功能不全的患者可优先选择从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者宜采用胰岛素治疗。 4.控制血压 合理的降压治疗可延缓糖尿病肾病的发生和进展。推荐＞18岁的非妊娠糖尿病患者血压应控制在130/80mmHg以下。 表2 ACEI、ARB药物的使用建议 其他药物：醛固酮受体拮抗剂可降低尿白蛋白、延缓eGFR下降，但存在升高血钾风险，且是否有肾脏终点事件获益尚需进一步验证。第三代醛固酮受体拮抗剂可降低糖尿病肾病患者心血管事件风险。 5.纠正血脂异常 首要目标——降低LDL-C，应依据患者ASCVD的危险高低，将LDL-C降至目标值。 表2 不同ASCVD风险等级糖尿病患者的LDL-C和非HDL-C治疗目标（mmol/L） 治疗方案：临床首选他汀类调脂药，起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量。 若胆固醇水平不能达标，可联合其他调脂药物（如依折麦布），针对极高危患者若他汀联合依折麦布4-6周后仍不达标，可加用前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin 9型抑制剂，能获得安全有效的调脂效果，可进一步降低心血管风险。 ASCVD高危、极高危患者现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDLC降至所需目标值，则可考虑将LDLC较基线降低50%作为替代目标。 LDL-C达标后，若TG仍高，可在他汀治疗的基础上加用降低TG药物（如贝特类）如果空腹TG＞5.7mmol/L，为预防急性胰腺炎，首先使用降低TG的药物。每年行血脂监测，药物治疗期间需定期监测血脂变化。 6.透析治疗和移植 当eGFR＜30ml/min/1.73m^2时，应积极咨询肾脏专科医师，评估是否应当接受肾脏替代治疗。 随访与转诊篇 1.随访建议 患者需每年检查UACR、血清肌酐、血钾水平。3-4期的患者需密切随访CKD相关的代谢紊乱，如维生素D、血红蛋白、碳酸氢盐、钙磷代谢、甲状旁腺激素等。根据病情的严重程度确定患者的随访频率。 2.转诊时机 出现下述情况的糖尿病患者应转诊至肾病科： 糖尿病肾病进展至4-5期，考虑肾脏替代治疗； 临床考虑非糖尿病肾病，如eGFR短期内迅速下降、蛋白尿短期内迅速增加、肾脏影像学表现异常、合并难治性高血压等。 参考：医脉通；中华医学会糖尿病学分会，中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志，2021，13（4）：315-409.DOI：10.3760/cma.j.cn115791-20210221-00095.

我们国家随着改革开放国家赋予和平发展了40年，这40年中我们的生活条件大为改善了，所以肥胖的人也多了，糖尿病的发病率呢在逐渐增加。为什么说肥胖跟糖尿病有关系呢？这是统计数据得来的，两者之间有着肯定的关系，还有人得出这样的结论，腰围跟胰岛素抵抗成正相关，也就是腰越粗糖尿病的可能性越大。糖尿病的人非常多，目前流行病学资料每10~15个里面就有一个糖尿病，每5个人就有一个高血糖。糖尿病危险吗？糖尿病能治愈吗？糖尿病是绝症吗？这些疑问大家都有。我针对这几个问题做了解释。糖尿病非常严重，糖尿病现在成了杀人最多的疾病，成了主要的影响公共健康的头号杀手。有糖尿病就会有冠心病，就有可能得糖尿病肾病，就可能截肢，就可能得脑出血或者脑血栓。你看怎么能说不可怕呢？糖尿病到目前为止不能治愈。但是有很多控制糖尿病的方法，从饮食到运动到药物，特别是药物进展非常快，品类种类非常多。更可喜的是这些药物的价格越来越便宜，而且快速测血糖，甚至不接触血液测血糖的各种医疗器械也在快速增长，而且价格越来越便宜，这从而给糖尿病的病人控制病情，带来了很多便利。大约有20%~40%的患者最终发展成糖尿病肾病。而糖尿病肾病是目前血液透析头号的原因。如何知道一个糖尿病患者发展成糖尿病肾病了呢？就是不停的监测尿白蛋白，从微量白蛋白开始监测当糖尿病病人出现了恒定尿液微量白蛋白，并逐渐增多的时候，就意味着你糖尿病肾病开始了。治疗糖尿病主要的方法是降血糖和降血压，其中降血压主要的药物是普利类或者沙坦类的降压药，我举个例子，包括那些伊娜普利苯那普利以及缬沙坦，厄贝沙坦，氯沙坦等等。特别注意在血糖控制中有几个误区，一个是认为不吃药，一旦吃药就停不掉了，这是错误的问题的，关键不在于吃不吃药，而在于能不能把血糖控制的满意范围。第2个认为吃药好过打胰岛素，而事实上当血糖较高，为了避免出现并发症，一定要消除顾虑，尽早使用胰岛素。第3个是认为血糖控制好了可以停药，不是这样的！糖尿病不可能治愈，需要长期的终身的用药。即使血糖正常了，也要长期保持和维持，停药之后血糖就又会高起来。第4个认为中药可以治疗糖尿病，到目前为止没有发现哪个中药不管是汤药还是颗粒剂，还是胶囊，还是片剂能够治疗糖尿病。因此不要相信各种各样的降糖颗粒。不要相信什么消渴丸，因为只要不加西药，它不可能影响到血糖。如果沉溺和迷信这些药物能够控制血糖带来的危害是危及生命的代价。特别注意的是当肌酐升高的时候，很多降糖药物就不要再用了，因为会带来致死性的低血糖。这个时候由于肾脏排泄的障碍，那些降糖药代谢不掉，半衰期大大延长降糖效果会持续很久，因此会造成顽固性的致命性的低血糖，会带来死亡。从另外一个角度讲，当一个糖尿病病人血糖突然不吃药也能控制好的时候，会自以为糖尿病痊愈了，但事实上是肌酐升高了，内源性的胰岛素代谢也出现了障碍。并不是糖尿病被治愈了，而是出现了糖尿病更严重的并发症，糖尿病肾病了。通过以上这些医学知识的了解，要更加科学全面准确或者理性的评估糖尿病对于目前中国人健康带来的影响。因为我在网上医疗的过程中，有些人不愿意听我谈糖尿病的副作用，认为我讲的过重了，甚至相互安慰说得了糖尿病不可怕，这是错误的。