糖尿病肾病

糖尿病慢性并发症有哪些？前言 如果说糖尿病是甜蜜的杀手，糖尿病慢性并发症则是最具杀伤力的武器，它是导致糖尿病病友生活质量下降、劳动力丧失乃至失去生命的罪魁祸首。本文将从以下4个方面来进行介绍：1.糖尿病慢性并发症有哪些？ 冰冻三尺非一日之寒，一日两日血糖控制不佳，可能对机体的影响不大，但是长期高血糖对机体的影响是逐渐积累的并且累及全身各重要器官，引发肾脏、视网膜、心脑血管等一系列严重病变，还与非酒精性脂肪肝、癌症等疾病的发生发展密切相关，严重威胁糖尿病患者的生存质量和寿命。糖尿病慢性并发症的发病机制极其复杂，尚未完全阐明，与遗传易感性、胰岛素抵抗、高血糖、氧化应激等多方面因素有关。临床上常见的糖尿病慢性并发症包括糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病足及大血管病变等。（图源 网络）2.糖尿病肾病2.1什么是糖尿病肾病？ 糖尿病肾病是指由糖尿病所致的慢性肾脏病，现已成为慢性肾脏病和终末期肾病的主要原因。糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一，是糖尿病全身性微血管病变表现之一，它的临床特征为早期持续性的蛋白尿（需排除其他原因引起的尿蛋白增高），病友多无明显症状，部分病友可表现为尿里泡沫多，逐渐出现肾功能损害、高血压、水肿，最后病情进展至晚期，出现严重肾功能衰竭、尿毒症，需透析治疗，是糖尿病病友的主要死亡原因之一。2.2 糖尿病肾病应该怎样筛查？ 确诊 2 型糖尿病后每年应至少进行一次肾脏病变筛查，包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（计算eGFR）。这种筛查方式有助于发现早期肾脏损伤，并鉴别其他一些常见的非糖尿病性肾病。1型糖尿病患者一般5年后才会发生糖尿病肾病，2型糖尿病患者在诊断时即可伴有糖尿病肾病。2.3 糖尿病肾病怎么诊断？ 糖尿病肾病通常是根据尿白蛋白/肌酐比值（UACR）增高或估算的肾小球滤过率（eGFR）下降、同时排除其他慢性肾脏病而做出的临床诊断。推荐采用随机尿测定 UACR。24 h 尿白蛋白定量与UACR 诊断价值相当。随机尿UACR≥30 mg/g 为尿白蛋白排泄增加。在 3~6 个月内重复检查UACR，3次中有2次尿蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可诊断白蛋白尿。如果患者同时合并糖尿病视网膜病变，则糖尿病肾病的诊断准确性将进一步提高。虽然病理诊断为糖尿病肾病的金标准，病因难以鉴别时可行肾穿刺完善病理检查，但并不推荐糖尿病患者常规行肾脏穿刺活检。2.4 糖尿病肾病如何治疗 (1)首先要控制好血糖，血糖控制不佳可加速糖尿病肾病发生发展。肾功能不全的患者可优选从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者宜采用胰岛素治疗。 (2)对糖尿病伴尿蛋白阳性伴或不伴高血压患者，降蛋白尿治疗应用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素II受体阻断剂，即使血压正常亦应该使用。对伴有白蛋白尿的患者，血压控制在130/80 mmHg 以下可能获益更多。舒张压不宜低于70 mmHg，老年患者舒张压不宜低于60 mmHg。 (3)限制蛋白质摄入量(不大于0.8g/日)，蛋白质来源应以优质动物蛋白为主，必要时可补充复方α-酮酸制剂，开始透析者蛋白摄入量适当增加。 (4)应积极治疗血脂紊乱和高尿酸血症。改善血黏度，应用阿司匹林、潘生丁等抗血小板聚集和黏附的药物以及某些活血化瘀的中药对改善微血管病变有良好的作用。 (5)当病情进展到严重肾衰竭、尿毒症时需替代治疗，也就是血液透析治疗、换肾治疗等。3.糖尿病视网膜病变3.1 什么是糖尿病视网膜病变？ 糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见的微血管并发症之一，是导致工作年龄段人群失明的主要原因。通常情况下早期眼部可以无自觉症状，随着病情的进展可有不同程度的视力减退，眼前黑影飞舞（俗称飞蚊征），或视物变形，甚至失明。3.2 糖尿病视网膜病变应该怎样筛查及诊断？ 糖尿病视网膜病变（包括糖尿病黄斑水肿）的患者可能无明显临床症状，定期做眼底检查尤为重要！！！2型糖尿病在诊断前常已存在一段时间，诊断时视网膜病变的发生率较高，因此，2型糖尿病患者在确诊后应尽快进行首次眼底检查和其他方面的眼科检查。而1型糖尿病患者，在诊断后的5年内应进行筛查。妊娠可加重糖尿病视网膜病变，糖尿病女性在怀孕后应尽早行眼底检查，在整个孕期内每3个月以及产后1年内进行眼底复查。 糖尿病视网膜病变诊断依赖于眼底检查。当视网膜有病变发生，眼底检查时可发现有微动脉瘤、微静脉扩张、出血、渗出、视网膜水肿以及新生血管等改变。根据病变发生发展的程度，一般把糖尿病视网膜病变分为两个时期：早期又称为非增殖期，晚期即复杂性又称为增殖型。非增殖期视网膜病变，进行眼底检查时，可以看到视网膜出现血管膨胀、微动脉瘤(血管变弱)、视网膜内出血等表现。增殖型糖尿病视网膜病变是在非增殖型糖尿病视网膜病变的基础上进一步加重的结果，在进行眼底检查时可以发现视网膜上有新生血管形成，这些新生血管极易破裂导致视网膜前出血、玻璃体积血、出血机化、视网膜剥离甚至失明。（图源中国2型糖尿病防治指南2009 科普版）3.3 糖尿病视网膜病变如何治疗？ (1)首先将血糖控制到正常或接近正常水平，除此之外，良好地控制血压和血脂可预防或延缓糖尿病视网膜病变的进展。 （2）对早期病变可采用一些药物，如羟苯磺酸钙等抗氧化、改善微循环的药物对控制与缓解病情发展有一定的临床意义。 (3)激光光凝术仍是高危增殖性糖尿病视网膜病变患者及某些严重非增殖性视网膜病变患者的主要治疗。玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）适用于威胁视力的糖尿病性黄斑水肿；然而在增殖性糖尿病视网膜病变治疗中，抗VEGF治疗结果并不理想。 (4)突发失明或视网膜脱离者、伴有任何程度的黄斑水肿，重度非增殖性糖尿病视网膜病变及增殖性糖尿病视网膜病变的糖尿病患者，必须立即到有丰富糖尿病视网膜病变诊治经验的眼科医师处就诊。当发现玻璃体大量出血不吸收，或者出现牵引性的视网膜脱离，则需要施行玻璃体切除及视网膜复位固定手术。4.糖尿病足4.1 什么是糖尿病足？ 糖尿病足是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一，严重者可以导致截肢。糖尿病病友下肢截肢的相对危险性是非糖尿病病友的40倍。大约85％的截肢是由于足溃疡引发的，15％左右的糖尿病病友会在其一生中发生足溃疡。预防和治疗足溃疡可以明显地降低截肢率。4.2 糖尿病足如何诊断？ 糖尿病足病比较容易识别，诊断主要依据临床表现，糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。可根据临床表现、病变程度和病因等进行临床分级。 4.3如何预防糖尿病足？ 糖尿病足病治疗困难，但预防则比较有效。应对所有的糖尿病患者的足部进行定期检查，包括足有否畸形、胼胝、溃疡、皮肤颜色变化；足背动脉和胫后动脉搏动、皮肤温度、有否感觉异常及跟腱反射是否减弱等。如果患者足部动脉搏动正常，尼龙丝触觉正常，没有足畸形以及没有明显的糖尿病慢性并发症，这类患者属于无足病危险因素的患者，可进行一般的糖尿病足病预防教育。如果有上述深浅感觉或深反射的减退，则应该进行预防性足部护理，包括戒烟、穿舒适宽松的鞋子、不赤足行走、仔细修剪指甲避免皮肤损伤、洗脚前测试水温避免烫伤、每日更换袜子并保持足部清洁等。 一旦出现皮肤破溃，形成溃疡，病友应该及时到医院就诊。专科医生会在评估病友全身情况(血糖、血压、血脂和体重)和局部溃疡的性质、面积和深度、有否感染以及下肢缺血程度等多种因素后，需要时做CT、核磁、血管造影等特殊检查，并经过多科协商（包括内分泌科、感染内科、骨科、血管外科等）慎重决定治疗方案，最大程度地减少致残率及致死率。

患者：张某某 男 35岁 糖尿病、蛋白尿 河北人在青海 初诊时间：2021年1月10日 主诉：发现血糖升高10年，尿蛋白异常8年。 现病史：患者于10年前因口渴、多饮、多尿、体重下降就诊于当地医院查空腹血糖10mmol/L；当地医院诊断为2型糖尿病，曾予速秀霖30R皮下注射治疗，自述血糖控制不佳，改服格列本脲片至今。8年前查尿常规示：尿蛋白3+，未予药物治疗。一直未规律监测血糖，患者自测空腹血糖8mmol/L，餐后2小时血糖12mmol/L。 刻下症：口干、口苦，皮肤瘙痒，腰酸痛，易怒，心慌焦虑，乏力，纳可，入睡难，多梦，易醒，大便3-4次/日，不成形，泡沫尿。 既往史：肠炎病史。 个人史：有烟酒史。 过敏史：否认。 查体：身高：170cm，体重：80kg,舌淡暗有齿痕苔薄白，舌下脉色暗。 用药1个月后复查（因工作出差及时复诊）：尿蛋白阴性，空腹血糖7.48mmol/L，失眠改善，皮肤瘙痒好转，大便1次/日；小便内泡沫较前减少。3月份再次服用1个月后，6月份复查：糖化血红蛋白6.2%，尿蛋白阴性，空腹血糖6.1mmol/L，餐后血糖

糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，据统计，大约1/3的糖尿病人会发生糖尿病肾病。一般来说，5年以上的糖尿病史，2次以上尿微量蛋白肌酐比值检查超标，就考虑是糖尿病肾病。早期糖尿病肾病没有明显感觉，尿中没有泡沫，甚至尿常规检查尿蛋白都是阴性的，只是尿微量蛋白肌酐比值超标。但是，如果出现下列信号，说明糖尿病肾病加重了。一、显性蛋白尿或者大量蛋白尿早期糖尿病肾病，肾小球滤过膜轻度受损，小分子的微量白蛋白通过受损的滤过膜“漏”到尿中。随着病情的加重，滤过膜严重受损，较多的蛋白甚至大量的蛋白就“漏”到尿中形成显性蛋白尿或者大量蛋白尿。此时，尿中可能出现泡沫，尿常规检查尿蛋白（+），尿蛋白定量往往超过0.3g/d。尿蛋白“+”越多，或者尿蛋白定量越大，表示病情越严重。二、水肿血液中大量蛋白从尿中丢失，久而久之引起低蛋白血症，当血浆白蛋白低于30g/L时，就会出现水肿。水肿往往发生在位置低的部位比如小腿，卧床者还可发生在臀部、大腿等。特别严重的低蛋白血症，以及肾功能下降后钠水潴留，也会出现眼睑、面部水肿。三、高血压糖尿病人如果血压≥130/80mmHg就被认为是高血压。发生糖尿病肾病后，肾脏排钠减少，钠水潴留；同时，受损的肾脏会分泌一种物质称肾素，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统引起血管收缩。钠水潴留和肾素分泌，会导致高血压。糖尿病人如果出现高血压，或者原来的高血压更高、更难以控制了，表示糖尿病肾病病情加重了。四、尿量改变正常成人夜间一般不排尿，如果习惯性的每晚起夜2次以上，或者夜间尿量超过一天总尿量的1/3，称夜尿增多。夜尿增多往往是肾小管损伤的表现。严重的肾功能下降，肾脏排钠、排水能力下降，还会出现尿量减少（日尿量少于700ml）、少尿（日尿量少于400ml）甚至无尿（日尿量少于150ml）。五、血肌酐升高血肌酐是蛋白质的代谢废物，主要通过肾脏排出体外。一般来说，血肌酐每天产生的量是相对固定的，正常的肾脏总能把血肌酐调整在正常范围。如果血肌酐升高，就意味着肾功能下降。糖尿病早期，由于血糖导致的肾脏高滤过作用，血肌酐可能略有下降。但随着肾小球逐渐破坏，肾脏的滤过能力逐渐下降，血肌酐会逐渐升高。血肌酐升高不是早期肾脏病的信号，而是严重肾脏病的信号。六、贫血成年男性血红蛋白<120g/L，成年女性（非妊娠）血红蛋白<110g/L就是贫血。正常肾脏分泌促红细胞生成素促进红细胞的生成，肾功能受损后，促红素分泌减少，就会出现贫血，称肾性贫血，表现为面色萎黄、眼结膜苍白、唇甲苍白无光泽等。一般来说，肾小球滤过率小于60ml/min后才会出现肾性贫血。所以，贫血也不是肾脏早期损害的信号，而是严重肾脏病的信号，而且贫血的严重程度常与肾功能减退的程度一致。七、低血钙、高血磷维生素D经过肾脏加工后才具有活性。而肾功能受损以后，活性VD缺乏，钙吸收障碍，而且丢失增多，就会出现低钙、高磷、骨质疏松等一系列问题。临床上经常见到一些老年人，没有受多大的外力就发生了骨折。这可能是肾衰发生在先，缺钙骨质疏松在后而导致的“病理性骨折”。八、肾脏萎缩正常肾脏长10cm，皮质厚1.5cm，而且两侧大小一致。如果肾脏彩超发现肾脏长径＜9cm，或者肾皮质＜1cm，表示肾脏萎缩了。九、胃肠道症状肾功能减退后，代谢废物排出较少而在体内蓄积，引起代谢性酸中毒，刺激胃肠道粘膜出现恶心、呕吐、食欲减退、慢性腹泻等胃肠道症状。十、皮肤瘙痒肾功能减退后，磷排泄障碍，沉积在皮下引起皮肤瘙痒。严重者皮肤瘙痒难以忍受，皮肤被抓的满是伤痕也难以解决。总而言之，糖尿病肾病出现下列现象，表示糖尿病肾病加重了：1、眼睑、面部水肿，脚部、踝部水肿；2、疲乏无力，精力不充沛；3、夜尿增多；4、血压升高；5、尿中有泡沫；6、恶心、呕吐，食欲降低；7、面色及甲床苍白；8、口气中尿骚味；9、皮肤瘙痒。

一般人要求糖尿病肾病的人需要低蛋白饮食。但不只是低蛋白，对于糖尿病肾病患者来说，在日常的饮食中，应该遵循这6个字：4低、2戒、1控。 1、低蛋白饮食 建议糖尿病肾病患者蛋白摄入量在0.6～0.8/(kg·d)，避免高蛋白饮食 (>1.3g/(kg·d))。 2、低钾饮食 糖尿病肾病容易发生酸中毒和高钾血症，一旦发生将诱发心律紊乱和肝昏迷。所以要控制含钾食物的摄入。 肾脏是维持体内钾平衡的主要调节器官，约90%的钾经肾脏排出体外。肾功能不好的人不能将多余的钾排出体外，就容易造成体内钾元素过多，从而引起高钾血症。 3、低钠饮食 建议钠摄入量1.5-2.3g/d（相当于钠盐3.75-5.75g/d），合并高血压限钠个体化管理。 厨房里的调料可以选择低钠盐。炒菜的时候也要少放盐，盐+醋的组合可增加咸味； 腌制类食物里盐含量普遍较高，要限制食用； 购买包装食品时，记得看下营养成分表，看下“钠含量”。 总之要记住，口味较咸的食物通常含盐（钠）比较多，但是，不咸的食物不代表它的里面没有钠。 4、低磷饮食 磷是人体电解质的主要成分之一，具有参与能量代谢、调控生物大分子活性、成骨、凝血等多种生理功能。 “磷代谢紊乱”可出现在慢性肾脏病的早期。对于糖尿病肾病的人来说，早期适当的限制磷的摄入，可推迟肾功能衰退。如少吃乳制品、动物内脏、少喝骨头汤。 5、戒酒 糖尿病肾病患者喝酒会加重肝脏和肾脏的负担，所以最好戒酒。 6、戒烟 吸烟会导致动脉粥样硬化、血管狭窄和血管痉挛。同时，糖尿病病人动脉粥样硬化的发生时间比普通人早得多，严重程度高于普通人，吸烟会加重血管病变，因此更应该戒烟。 7、控制水的摄入量 虽然说喝水有助于稀释血液、改善循环，进而降低体内血糖水平。但是如果你已经出现了少尿的情况就要注意控制饮水了。

我国成年人中，有糖尿病问题的比例超过十分之一，这个比例超过世界的平均水平。糖尿病人要积极地控制血糖，同时也要注意控制糖尿病的相关并发症。有些得了糖尿病的人，最怕伤肾，如果在相关检查过程中，发现了蛋白尿的问题，就非常害怕，认为这是离肾衰竭，尿毒症已经不远了。那么如何保护好肾脏健康，如何改善蛋白尿，预防肾功能的进一步受损呢？ 一、糖尿病应该注意肾脏并发症 对于糖尿病的各种并发症，除了我们最熟悉的心脑血管并发症以外，另一个需要重点注意的，就是糖尿病如果长期不控制，就会对肾脏功能形成影响，甚至形成糖尿病肾病，也有可能会发展到终末期，成为必须通过透析或换肾才能维持生命的尿毒症问题。 糖尿病对于肾脏健康的影响，导致肾脏功能出现衰退的原因是多方面，一方面过高的血糖影响肾脏中的小血管健康，导致肾脏中的小动脉出现硬化变性，这种微血管病变，是导致肾脏健康出现问题的主要原因之一，另外，高血糖还会增加肾脏的过滤压力，导致肾脏常处于高负荷运转，肾脏中过滤单位的透过性也会逐渐受到影响，过滤功能也有可能会逐渐下降，导致肾功能逐渐受到影响。 但需要值得注意的是，糖尿病对于肾脏健康的影响，都是基于高血糖得不到有效控制的前提下的，如果能够尽早地积极地控制血糖水平，平稳的控制好血糖水平在达标范围内，糖尿病人出现肾脏并发症的风险就会大大降低，甚至终其一生也不会出现严重的肾功能受损，因此，认识到糖尿病的健康危害，在血糖升高之初就积极地，尽早地严格控制好血糖水平，是减少糖尿病肾功能损伤的重点和基础。 二、糖尿病人出现蛋白尿，说明肾功能不行了？ 糖尿病人如果检查出现蛋白尿的问题，确实是肾脏功能开始受损的重要指标，也确实应该积极地对糖尿病问题，蛋白尿问题予以控制了，但如果出现蛋白尿，就认为肾功能已经开始衰竭了，无可救药了，那也是把问题想的太过严重了。对于糖尿病患者来说，出现蛋白尿，特别是轻度的蛋白尿问题时，如果积极地进行干预控制，肾功能出现衰竭的风险就会大大降低。 糖尿病对肾脏的影响是缓慢发生的，一般在早期阶段，糖尿病影响肾脏，导致肾脏处于高滤过状态，肾小球滤过压增加，以及滤过膜上的电荷发生改变，就会导致尿液中出现微量的蛋白尿问题，此时通过尿常规是无法检测到蛋白尿问题的，而是要通过尿微量白蛋白测定来确认，对于这种情况的“蛋白尿”，通常肾小球滤过率还没有下降，肾脏的功能也没有出现下降，属于“早期糖尿病肾病”的阶段，是预防糖尿病肾功能受损的最佳时机。因此，对于糖尿病患者来说，不但要定期检查尿常规，还要对尿微量白蛋白进行检查，这个指标超标时，就应该引起警惕和注意了。 如果放任不管，糖尿病继续影响肾脏健康，出现非选择性蛋白尿的问题时，往往肾脏的功能已经开始受损，除了蛋白尿问题以外，血肌酐，尿素氮的水平也都会开始升高，此时，糖尿病患者的肾脏已经进入了实质性受损阶段，通常已经难以逆转了，如果仍然不控制，则可能发展为严重的终末期肾病问题，但如果能够及早加强控制，也可以大大减缓肾脏功能进一步受损的进程，也是非常重要的。 因此，糖尿病肾病风险的控制，还是要强调一个“早”字，能够尽早发现微量蛋白尿的问题，能够在肾小球滤过率还没出现下降的时候，就积极地对肾脏进行保护，积极控制血糖的同时，降低肾小球的滤过压，改善蛋白尿，阻止延缓肾脏的纤维化进程，是预防糖尿病肾病的关键和重点。 三、有两类药物可帮助改善蛋白尿 糖尿病患者改善或预防蛋白尿问题，最重要的方面，还是要控制好血糖水平，血糖水平降低达标了，肾脏受到高血糖的影响就会减少，肾小球的高滤过状态也会降低；除了要控制好血糖水平以外，高血压也是导致肾脏损伤的重要风险疾病，血压的升高也是导致肾脏滤过压力增大的重要原因，因此，控制血糖的同时，糖尿病朋友们也要注意血压的控制。 随着降糖降压药物的不断开发，而非常幸运的是，在我们目前的降糖药和降压药中，分别由两类药物，对于降低肾脏滤过压力，改善蛋白尿，保护肾脏，有着很好的作用，分别来为大家介绍一下。 降糖药物中的SGLT-2抑制剂药物，是具有明确降低和改善糖尿病蛋白尿问题的重要药物。达格列净，恩格列净等药物就属于此类，这类药物通过降低肾脏的肾糖阈，促进尿糖的排泄来降低血糖水平，是具有良好降糖作用的同时，这类药物对于微量尿白蛋白，以及轻中度肾功能损伤带来的蛋白尿问题，都有明显的改善作用，在降低血糖的同时，还具有明确的肾脏保护作用，对于肾小球滤过率没有严重下降的患者，都是可以选用的降糖药。对于糖尿病合并尿微量白蛋白，以及肾功能轻中度受损的患者，如果没有禁忌，在治疗方案中，都应该尽量包含此类降糖药，对于延缓肾功能受损，减少糖尿病肾病发展为尿毒症风险，是非常重要的。 第二类介绍的药物是降压药物，具有改善蛋白尿作用的降压药其实有两类，就是我们熟知的普利类和沙坦类降压药。这两类药物都属于肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂类药物，都是通过抑制血管紧张素系统而达到舒张血管，降低血压的作用，与此同时，这两类药物还能够降低肾脏小动脉的压力以及肾脏的滤过压力，对于改善尿微量白蛋白和蛋白尿等问题，也是非常重要的药物，对于糖尿病合并高血压问题，高血压合并尿蛋白问题的患者，这两类药物都是可以首选的降压药物之一，应当尽量的保留在患者的用药方案中。需要注意的是，沙坦类和普利类药物作用机理类似，通常选择其中一种就可以，对于服用普利类降压药出现干咳不耐受的患者，可以考虑服用沙坦类药物。对于双侧肾动脉狭窄的患者，禁用此类药物，对于肾功能严重下降，血肌酐水平超过265的患者，通常也不建议使用这2个药物。 总之，对于糖尿病肾病的预防和调理治疗，“尽早原则”是值得注意的，如果真的发展到终末期，肾小球滤过率小于15，上面介绍的2类本来具有护肾，降低蛋白尿作用的药物，也成了用药禁忌，很多的药物也都无法使用，这种时候，才真的是“离尿毒症不远了”。

糖尿病肾病是在糖尿病病程中，肾脏的小血管、肾小球等出现了一系列病理性的变化，即糖尿病性肾小球硬化，造成尿蛋白的滤过和排泄异常，肾脏功能减退，是一种临床上常见的继发性肾脏病。糖尿病肾病的常见临床表现为蛋白尿、水肿、高血压和肾功能损害等。微量蛋白尿是糖尿病性肾病的早期临床表现，一旦出现持续性蛋白尿，如不积极治疗，病情即呈进行性进展，常于平均10~15年左右出现肾功能衰竭。糖尿病病程、血压、血糖、血脂及体重指数等是糖尿病肾病发生的高危因素。早期糖尿病肾病的筛检与诊断根据美国《糖尿病及慢性肾脏病的临床实践指南》指出筛选时间应为：一型糖尿病在确诊后5年进行初筛；如果血糖、血脂控制不佳，肥胖及血压偏高者，应于确诊后1年内进行微量白蛋白尿检查。二型糖尿病确诊后应立即进行筛选。第一次检查后，无论是一型或二型糖尿病患者，此后均应每年检查一次。筛选内容包括：尿白蛋白与肌酐比率（albumin creatinine ratio，ACR）、血清肌酐、肾小球滤过率。由于尿蛋白排泄率存在有一定的变异，因此要在3~6月内至少检查2次以排除误差。影响因素包括24小时内剧烈运动、发热、尿路感染、严重高血压及血糖，等。诊断糖尿病患者出现糖尿病视网膜病、一型糖尿病患者超过10年，且出现微量白蛋白尿者，临床及实验室检查排除其他可能导致尿白蛋白排泄率增加的原因，如严重高血糖、酮症酸中毒、泌尿系统感染、血尿、运动、严重高血压、心力衰竭及其他肾脏病等，在下列情况下可诊断为糖尿病肾病：早期糖尿病肾病：微量白蛋白尿，是发现早期糖尿病肾病的重要指标，如果6月内连续3次检查尿白蛋白排泄率（UAE），其中2次尿白蛋白排泄率到达20~200μg/min或30~300mg/24Hr.则可诊断为早期糖尿病肾病。临床显性糖尿病肾病：如常规方法测定尿白蛋白持续阳性，尿白蛋白排泄率超过200μg/min或超过300mg/24Hr.并排除其他可能的肾脏疾病，可确定为临床显性糖尿病肾病。鉴别诊断糖尿病肾病可出现不同程度的蛋白尿。但对于蛋白尿需具体分析，有的糖尿病患者并发蛋白尿并不一定就是糖尿病肾病。糖尿病肾病常与视网膜病变同时存在，如眼底检查无视网膜病变发现，则要考虑其他原因引起的肾损害。糖尿病合病蛋白尿可能与以下几个因素有关：●糖尿病肾病●糖尿病合并肾炎性蛋白尿●糖尿病肾病合并肾炎性蛋白尿●其他独立因素导致的继发性蛋白尿如果糖尿病病史不长，短期之内出现的大量蛋白尿，有时需要考虑是否其他原因所致，如糖尿病并发慢性小球肾炎等，有必要时需要进行肾穿病理活检。肾穿病理活检由于其创伤性，一般不会作为诊断糖尿病肾病首先要考虑的手段，但如果考虑糖尿病幷发其他肾脏病，并且需要判断是否需要给予强化治疗时，则需要考虑此项目的检查。治疗糖尿病肾病的治疗仍然需要重视基础治疗，如戒烟、限酒或戒酒，合理控制饮食及适量运动等。西医治疗降糖药的选择早期糖尿病肾病仍可以使用口服降糖药，但用药应从小剂量、单味药开始，根据血糖变化情况增加药量或增加药物品种；同类作用的降糖药物不宜重叠使用；每种药每日不宜超过安全剂量。口服药物控制血糖不满意或产生副作用时，应及时改用注射胰岛素治疗。及时使用胰岛素可有效控制血糖且无肝肾损害；但由于肾功能减退，肾对胰岛素的灭活作用减弱，因此必须注意低血糖倾向，用药过程中一定要定期检测血糖及肝、肾功能等项目。合理控制血压●糖尿病肾病的治疗有效控制高血压，24小时尿蛋白小于1g时，血压应控制在130/80mmHg以下；24小时尿蛋白大于1g时，血压应控制在125/75mmHg以下●首选并早期应用ACEI及ARB类药物（血压正常时即可使用）●钙离子拮抗剂亦可做为一线用药，对糖脂代谢无不良影响，推荐使用长效制剂或短效控释剂，与ACEI类联合应用为较佳方案●β受体阻滞剂可加重代谢紊乱，掩盖低血糖症状和加重周围血管疾病，使用时须慎重●α受体阻滞剂降压效果确定，对糖代谢无影响，长期应用可改善脂代谢，减轻前列腺增生病人的排尿困难，但可引起体位性低血压，伴植物神经病变和老年人慎用，注意首剂效应饮食治疗●糖尿病肾病的饮食治疗原则充足的能量供应，总能量应该达到35kcal/kg.d。●限制钠盐，根据血钠水平和浮肿程度调整，一般每日应小于6g；伴水肿、血压升高时每日应小于2g；如伴心衰时则每日应小于1g。●必须选择优质蛋白，主要包括蛋类、牛奶、鱼、肉类等，并根据肾功能酌情增减，避免食用含高胆固醇和高饱和脂肪酸的食物，肾功能不全时应采取优质低蛋白饮食。中医治疗《圣济总录》云：“消渴日久，肾气受伤，肾主水，肾气衰疲，气化失常，开阖不利，水流聚于体内而出现水肿。”糖尿病患者一旦出现蛋白尿，提示病情已进入临床期，病机多为本虚标实。本虚是指脾肾气阴两虚，标实是指湿、浊、瘀诸病邪阻于肾络，终致正衰邪实，阴竭阳亡。笔者早期研究团队曾探讨过糖尿病肾病的临床分期：糖尿病肾病的病机是燥热阴虚日久耗气伤阴，致气阴两虚；病情持续发展则阴损及阳可出现阴阳两虚，后期则出现阳衰浊毒瘀阻，病变过程中又每多夹瘀血。临床辨证可分燥热阴虚、气阴两虚、脾肾气或阳虚及阳衰浊毒瘀阻等。强调中医辨证治疗的重点应为早期。糖尿病肾病发展到晚期，病情严重多变．常需配合西药降压、利尿、抗感染等。【杨霓芝、李芳、徐大基，等.糖尿病肾病分期辨証治疗的探讨[J].辽宁中医杂志，1999，26（1）：16~17】有学者对于糖尿病肾病蛋白尿主张在辨证的基础上加用白花蛇舌草30克，川断10克，黄芪60克。【朱世增.祝谌予论糖尿病.上海：上海中医药大学出版社.2009年1月第一版：39】单味药物冬虫夏草一般观点认为，冬虫夏草对于糖尿病肾病有一定的作用，虫草菌制剂在降低二型糖尿病肾病尿蛋白、减轻肾小球滤过等方面有一定的效果。【王战健，王书畅.冬虫夏草治疗糖尿病肾病的作用机制研究进展.中国中西医结合肾病杂志.2008年1月第9卷第1期：88~90】但多数研究均为动物实验，更鉴于虫草昂贵，并非所有的患者都能承受，故多建议服用人工虫草制剂。雷公藤研究表明：提示雷公藤对糖尿病肾病患者的肾小球、肾小管均有保护作用，能够减轻局部的炎症反应，降低蛋白尿，保护肾功能。且可改善糖尿病肾病患者的脂质代谢及免疫功能状态。【赵鑫，郭兆安.运用雷公藤多苷治疗糖尿病肾病的研究进展.中国中西医结合肾病杂志.2009，10（5）：463~464】但雷公藤本身有一定的肾毒性，临床须慎用。替代治疗尿毒症症状出现较早，故应适当提早开始透析治疗。一般透析指征为内生肌酐清除率在15~20ml/min或血肌酐达到445mmol/L，伴有明显胃肠道症状高血压和心力衰竭不易控制者可提前开始透析。血肌酐数值是进行透析的主要指标，并不是唯一的指标，有时临床症状更为重要。糖尿病肾病引起的慢性肾衰，血液透析和腹膜透析的长期生存率相似，但明显低于非糖尿病肾病引起者，主要死亡原因为心血管并发症。两种方法比较，血液透析较有利于血糖的控制，但不利于心血管并发症控制，且常因血管病变，动静脉内瘘的建立较困难；而腹膜透析时较难控制血糖。故老年患者，尤其是伴冠心病、脑血管意外时通常选择腹膜透析；而血糖较难控制时可选择血液透析。条件允许者还可考虑肾移植术。以上资料摘自作者编写的《糖尿病治疗与中医调养》一书。此处有刪改，供有兴趣的朋友參考。

血肌酐是当下最常用的测量肾功能指标，但不是十分精确，肾脏早期损伤时CysC升高比肌酐更精确。 肌酐的数值和肌肉含量相关，肌肉发达的人血肌酐会高一些，瘦弱的人血肌酐会低一些，都是正常现象。严重心衰、贫血、糖尿病肾病早期、羸弱、素食、缺乏运动、少年儿童，服用羟苯环酸钙药物等情况下的肌酐可能略低，或者低于正常下限。可以咨询一下肾科医生，一般无需治疗。

随着生活水平的提高，糖尿病发病率越来越高，目前中国成年人糖尿病患病率已达10.9%，糖尿病前期患病率更是高达35.7%。血糖控制不佳的病人，很容易出现各种并发症。糖尿病肾病是常见并发症之一，患病率为20-40%。1型糖尿病在起病后20年患ESRD（尿毒症）的比例为2.2%，30年为7.8%。2型糖尿病患者在起病后10年患蛋白尿的发病率为10.7%，20年时为16.8%。糖尿病肾病的主要表现就是蛋白尿，后期会引起肾功能减退，严重者可导致尿毒症。欧美、日本等发达国家透析人群的50%以上都是糖尿病肾病。中国透析人群20%是糖尿病肾病，这个比例还在逐年增加。那么，糖尿病患者出现蛋白尿就是糖尿病肾病呢？答案是否定的。糖尿病出现蛋白尿有以下三种可能：1. 单纯的糖尿病肾病(DKD)；2. 非糖尿病肾病（nondiabetic kidney disease, NDKD）；3. DKD合并NDKD。根据2020年最新的系统综述（纳入40个研究，共5304例患者）显示，这三种情况分别占41.3%、 40.6% 和18.1%。当然这个结论来自于做了肾穿刺的糖尿病患者，实际人群单纯的糖尿病肾病应该会多一些。糖尿病患者合并的NDKD，病理类型多样，几乎包括所有的原发或继发的肾小球肾炎和间质小管病变。只有做肾穿刺活检才能明确病变类型。哪些情况能提示NDKD呢？有以下几点：1) 糖尿病病史不长，血糖控制良好，但合并大量蛋白尿；2) 无糖尿病并发症（糖尿病视网膜病变等）；3) 合并血尿；4) 蛋白尿突然增多，肾功能突然减退；5) 蛋白尿与肾功能不一致（大量蛋白尿而肾功能正常或肾功能明显异常而蛋白尿<1克/天）；6) 伴其他疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、乙型肝炎等。如果满足以上任一点，都要高度怀疑合并NDKD，推荐尽早做肾穿。糖尿病肾病的治疗目前没有特效药，但是NDKD的治疗有糖皮质激素等有效药物。搞清楚蛋白尿的真正原因，才能对症下药，才能取得最好的疗效。