糖尿病肾病

糖尿病发病率逐年升高，严重危害人类健康，尤其可怕的并发症是肾脏损害，并发糖尿病肾脏损害预后差，需要及时发现并积极处理。目前糖尿病肾病治疗有了新进展，合理用药很可能会逆转糖尿病肾病发展，下年介绍下这方面的药物，希望对大家有帮助。作用机制：糖尿病患者由于肾小管葡萄糖负荷过重，钠重吸收通常增加，而SGLT-2抑制剂可通过阻断该协同转运蛋白而减少钠重吸收。由此产生的尿钠排泄可降低血管内容量和血压，但也会导致输送到致密斑的钠增加，从而使管-球反馈恢复正常，并通过收缩异常扩张的入球小动脉而降低肾小球内压力(即，减少肾小球高滤过)。据推测，肾小球高滤过减少可延缓肾脏病的进展。常用药物及使用方法：卡格列净、达格列净或恩格列净。卡格列净剂量为100mg、一日1次。达格列净剂量为10mg、一日1次。恩格列净剂量为10mg、一日1次。保护肾功能或获得心血管益处无需增加剂量。eGFR＜20mL/(min·1.73m2)的患者通常应避免启用SGLT-2抑制剂，不过eGFR最终降至20mL/(min·1.73m2)以下时，患者或许仍可继续安全使用。副作用：增加生殖器真菌感染风险，且可能增加下肢截肢风险。因此，若患者有生殖器真菌感染及下肢截肢的风险，则可以选择避免使用SGLT-2抑制剂。保护肾脏机制：减轻炎症及减轻纤维化反应，降低尿蛋白，延缓肾病进展。非奈利酮禁忌症及使用方法：患者血清钾＞5mmol/L或eGFR＜25mL/(min·1.73m2)，则不应使用非奈利酮。eGFR＜60mL/(min·1.73m2)的患者非奈利酮起始剂量为10mg、一日1次，eGFR更高时则为20mg、一日1次。从较低剂量非奈利酮开始用药的患者若治疗4周后血清钾≤4.8mmol/L，剂量可调至20mg、一日1次。只要血清钾水平保持在4.8-5.5mmol/L，即可维持该剂量。若血清钾＞5.5mmol/L，应暂停用药。GLP—1受体激动剂作用机制：多DKD患者有肾脏和心血管益处。GLP—1受体激动剂的禁忌症：对于有胰腺炎病史、甲状腺髓样癌病史/家族史或者多发性内分泌腺肿瘤病史/家族史的患者，应避免使用GLP-1受体激动剂。胃轻瘫患者和体重过轻患者应慎用GLP-1受体激动剂。GLP—1受体激动剂的用法：DKD患者优选的GLP-1受体激动剂是注射用司美格鲁肽，因为这是现有唯一在该人群中证实可预防肾脏结局(肾功能丢失和肾衰竭)、心血管事件(心肌梗死、脑卒中及心血管死亡)和全因死亡的GLP-1受体激动剂。伴CKD的2型糖尿病患者司美格鲁肽剂量为1mg、一周1次、皮下注射。初始剂量为0.25mg，之后根据消化道耐受性，每2-4周增加0.25mg，直至达全剂量1mg。若因不良反应(如，消化道副作用)而无法耐受1mg剂量，应继续使用最大耐受剂量。一般无需因eGFR低而调整剂量。如果需要，可使用更高剂量来帮助血糖和体重达标。1.若心衰患者尚未使用SGLT-2抑制剂，则应加用该药。2.若HFmrEF或HFpEF患者已在使用SGLT-2抑制剂，则应加用非奈利酮。3.原有动脉粥样硬化性心血管疾病或极高风险的患者应接受SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂治疗。4.加用GLP-1受体激动剂的其他原因包括肥胖、血糖控制不佳以及当前胰岛素治疗。

原创辛雨糖尿病之友杂志我们先认识一下糖尿病肾脏疾病的发展历程：从微量蛋白尿进展至临床蛋白尿，病程平均为9年，一旦出现临床蛋白尿，10年左右发展至终末期肾病——肾衰竭。经过积极干预，早期是可以逆转的。其实，做好这4件事，每一位糖尿病患者都可以抓住逆转糖尿病肾脏疾病的最佳时机，避免发展至严重的糖尿病肾病——肾衰竭。1.控制好血糖、血压、血脂、体重、尿酸高血糖、高血压、高血脂、肥胖、尿酸是糖尿病肾病发生、发展的始作俑者，要给肾脏减负，需要先把压在肾脏身上的这5座大山给铲平。看看您的上述指标达标了吗？   指标          目标值空腹血糖          4.4-7.0mmol/L非空腹血糖        <10.0mmol/L糖化血红蛋白      <7.0%血压          <130/80毫米汞柱总胆固醇          <4.5mmol/L男性高密度脂蛋白胆固醇>1.0mmol/L女性高密度脂蛋白胆固醇>1.3mmol/L甘油三酯            <1.7mmol/L低密度脂蛋白胆固醇（未合并ASCVD）                   <2.6mmol/L低密度脂蛋白胆固醇（合并ASCVD）                    <1.8mmol/L体质指数         <24千克/平方米尿酸             <360 μmol/L 注：ASCVD指动脉粥样硬化性心血管疾病。2.每年监测蛋白尿，关注病情变化微量白蛋白尿是反映肾小球疾病和损伤的一个非常灵敏的指标，建议糖尿病患者每年都要做尿白蛋白与肌酐比值（即排出的尿中，每克肌酐带出多少毫克的尿白蛋白）这项检查，来确定是否有微量白蛋白尿。检查方法：可以留取随机尿检查，以清晨首次尿为最佳。如果在3-6月中，重复检查3次中有两次尿白蛋白/肌酐比值在30-300毫克/克，排除感染、剧烈运动等其他因素，可以诊断为微量白蛋白尿。超过上述范围为大量蛋白尿。即使确诊微量白蛋白尿也不要太担心，因为微量白蛋白尿阶段经过积极干预，完全可以逆转糖尿病肾病。2型糖尿病患者每年应至少做 1次肾脏疾病筛查，筛查项目包括:尿常规、尿白蛋白/肌酐比值和血肌酐（用于估算肾小球滤过率）。3．控制饮食，调整生活习惯每天每人摄入食盐不超过5克，各种咸菜、榨菜、豆腐乳等要少吃。减少嘌呤食物和高脂食物摄入，适当运动，限制饮酒、戒烟，保持平和心态，少动怒，学会给自己减压，劳逸结合。4.不随意服用药物为避免药物导致的肾脏损伤，糖尿病患者需要做到以下两点：①遵医嘱用药，不自行服药，不自行加量。②定期检查肾脏功能。虽然随着医学的发展，虽然通过透析治疗能够使糖尿病肾病患者的寿命延长十余年，但是对患者及其家属造成十分巨大的心理负担和经济负担。糖尿病肾脏疾病，重在预防，越早越好。

拷问一：糖尿病患者为何要关注是否有肾脏病？糖尿病患者往往同时合并或者面临许多其他健康风险，包括心脏病、中风、视力下降、神经损伤和肾脏病。很多糖尿病患者常常过度担心出现这些并发症，其实不必过虑，随着许多新药的问世，使得糖尿病患者可以避免出现这些并发症，因此，积极关注这些并发症，早发现、早治疗非常重要。肾脏在身体中起着重要作用：它们过滤血液，清除废物和多余的盐和水。如果肾脏出现疾病，它们就不能很好地发挥作用，使血里的毒素水平增高，严重的时候，糖尿病肾脏病会导致肾脏完全停止工作，进而需要进行肾移植或透析替代肾脏的功能。此外，因糖尿病引起了肾脏病的患者，其心脏病发作和心力衰竭的风险也可能会更高。所以采取措施保护肾脏是很重要的。然而，患有糖尿病肾脏病的人通常在早期没有症状，早期发现患有糖尿病肾脏病可以及时将危险扼杀在摇篮之中。拷问二：得了糖尿病肾脏病有什么症状？糖尿病患者通常在其肾功能丧失80%之前，一般不会引起任何症状。当肾脏正常工作时，它们可以防止白蛋白漏到尿液中，因此，如果在尿液中发现白蛋白，则提示肾脏有了问题。为了检测糖尿病肾脏病，我们需要依靠检测尿液中白蛋白水平（可以使用晨尿检测尿白蛋白和尿肌酐的比值，也可以留24小时的尿液检测排泄的白蛋白总量），以及血肌酐水平来估算其肾功能（肾功能好坏是用肾小球滤过率大小来反映）。此外，糖尿病肾脏病患者通常有高血压。随访血压十分重要。拷问三：哪些因素促进发生糖尿病肾脏病？有肾脏疾病家族史会增加患糖尿病肾脏病的风险。虽然我们无法改变家族史，但有几个因素会增加患糖尿病肾脏病的风险，我们还是可以改变和控制这些因素来避免出现糖尿病肾脏病。其中包括：●血糖水平长期升高；●超重或肥胖；●吸烟；●有高血压；●血胆固醇增高；●患有糖尿病相关视力问题（糖尿病视网膜病变）或神经损伤（糖尿病神经病变）。拷问四：怎么诊断患者是否有糖尿病？对于1型糖尿病患者，建议从诊断糖尿病后大约五年开始，每年进行一次糖尿病肾脏病的筛查试验（主要包括尿白蛋白水平、血肌酐）。对于2型糖尿病患者，建议从诊断糖尿病时就开始，至少每年进行一次糖尿病肾脏病筛查。需要注意的是，糖尿病肾脏病诊断试验中的尿检必须是留取24小时尿液，或者根据晨尿化验尿液中的尿白蛋白/尿肌酐的比值。但很多单位只查尿微量白蛋白的浓度，其数值大小受饮水多少等因素的影响，不能根据尿液白蛋白浓度高低来判断有没有糖尿病肾脏病。拷问五：糖尿病肾脏病有什么并发症？糖尿病肾脏病若控制不佳，会进一步发展，最终导致肾衰竭，需要透析或肾移植。此外，有慢性肾脏病的患者心脑血管疾病风险也显著增加，不少糖尿病肾病患者还合并糖尿病神经病变和下肢动脉闭塞性疾病等。诊断为糖尿病肾病的患者，应进一步仔细排查有没有这些并发症。拷问六：糖尿病肾脏病患者随访需重点关注什么？糖尿病患者通常只注重血糖的控制，但事实证明，控制血压至少同样重要。这是因为高血糖和高血压会协同损害血管和靶器官。对于控制血脂是否有肾脏保护作用，目前还不是最明确，但如果合并有心血管疾病或具有心血管疾病的风险，如冠心病、动脉粥样硬化等，还是需要积极将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在合适的范围内的。因此，糖尿病肾病患者，不仅也应定期随访血糖喝糖化血红蛋白，还应随访血压、血脂和心脏，并了解其进展情况。

肾病综合征，通俗的讲，就是尿里有大量蛋白尿，一般尿常规结果都是3+，抽血化验肝功能，血清白蛋白低于30g/L，因为血里面的蛋白都从尿里漏出去了，并且多数病人有下肢水肿，这样疾病表现的都称之为肾病综合征，它不是一个单纯的疾病，有很复杂的病因，随着糖尿病日益增多，糖尿病并发症也随之增多，累及肾脏后就是我们说的糖尿病肾病，它也可以出现肾病综合征，但是并不是所有的糖尿病肾病都会这样。据统计，诊断为糖尿病肾病的病人，也可能有10-15%的患者其实合并原发性肾病综合征。总而言之，这两个疾病有相互叠加的成分，如何区分开来呢？临床上，我们可根据病人糖尿病病程、视网膜病变、神经病变等情况，并且通过尿蛋白分析及其他辅助检查，考虑是否糖尿病肾病的诊断的倾向，但是可能存在误诊的情况，要想明确，就要做肾穿刺病理活检术，这是目前诊断肾病的金标准。但是肾穿刺活检毕竟是有创操作，有一定风险，根据患者病情，如果确有穿刺活检的必要，还是穿刺之后，治疗上更有针对性，我常举例说，好比你开车去旅游，有一张地图，你会少走很多弯路，肾穿刺活检就像买一份地图，让您的治疗更加精准，毕竟走了冤枉路可以折回来，但是治疗上走了弯路，甚至错路，再返回来治疗，可能效果大打折扣了。但是如果病人血肌酐已经很高了，也就是我们说的肾衰竭到中晚期了，这时做肾穿刺病理活检的意义可能就不大了，治疗上主要是以肾衰一体化治疗为主，控制“五高”（高血压、高血糖、高血脂、高尿酸、高体重），做好肾衰替代治疗的准备，比如血液透析、腹膜透析、肾移植。感谢您的收看、阅读，如果您觉得对您有帮助，请一键三连，帮助更多的朋友，如果有不同的见解，请评论区告诉我。

糖尿病相关肾病，简称“糖肾”（CKD)是糖尿病最常见、危害最大的一个并发症。它是高血糖、血糖波动与超重肥胖联合作用的结果。一、早筛查早发现蛋白尿作为CKD早期临床表现之一，常常没有症状，但它是识别早期肾脏病变的敏感性指标和CKD快速进展的预测因子。T2DM患者处于早期蛋白尿阶段时，通过积极干预可以控制、甚至逆转肾功能损害。有研究发现，64%的糖尿病肾病患者可从微量白蛋白尿逆转为正常白蛋白尿，其中，T2DM合并CKD患者逆转至正常的6年累计发生率为51％。此前，医生运用降糖、降脂药，及肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi，普利/沙坦类药物）联合钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，列净类药物），可抑制肾脏纤维化，但治疗效果仍不太理想。近日，新型非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮，可让中国患者肾脏复合结局风险显著降低52%。二、了解CKD风险与分期糖尿病相关肾病分为5期，第1期为肾小球高滤过期，第2期为间断的微量白蛋白尿期，第3期为持续的微量白蛋白尿期，第4期为大量白蛋白尿期，第5期是肾功能衰竭期。在第3期和之前，肾脏功能都可逆转，第4期时只有一部分患者可逆转，到第5期发生尿毒症完全不可逆转。据统计，我国三分之一的糖尿病患者患有糖肾；在尿毒症患者中，有52%的人由糖尿病相关肾病引起，患者必须透析，且5年生存率较低，糖肾可以缩短寿命16年，对生命健康威胁很大。近20年来，临床上使用肾素-血管紧张素系统抑制剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂进行治疗。二者联合用药可使糖尿病患者肾功能损伤发生率降低近50%，但残余风险仍然较高。比如，肾素-血管紧张素系统抑制剂可以降低血压、控制蛋白尿，抑制肾脏纤维化，但一些患者可能出现肾小球滤过率短暂下降、血压偏低的症状。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂可减少尿中葡萄糖的重吸收，减少蛋白尿，但有增加泌尿生殖系统感染等的风险。三、三联组合治糖肾是上策在近期召开的2023年欧洲糖尿病研究协会年会上，公布了一项研究：非奈利酮可让中国糖尿病相关肾病患者的肾脏复合结局风险降低52%，较全球人群可实现更大的肾脏获益。这项研究是国际大型Ⅲ期临床研究的一部分，该研究共纳入全球47个国家7437例2型糖尿病相关肾病患者，中国亚组共纳入325例患者。FIGARO-DKD中国亚组患者基线特征与安慰剂相比，非奈利酮让中国患者和全球总人群在治疗第4个月后尿白蛋白肌酐比值分别下降39%和32%。此外，同期另一项Ⅲ期临床研究也显示，非奈利酮使主要肾脏复合结局（肾衰竭或死亡）风险下降41%；使心血管复合终点（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心衰住院）风险降低25%。非奈利酮是第3代醛固酮受体拮抗剂，与其他药物的治疗机制不同，能够更精准地阻断盐皮质激素受体过度激活，具有更好的保护心肾作用。目前，非奈利酮已被列入《非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识（2023版）》，同时还获2023美国糖尿病协会《糖尿病诊疗标准》、2023《欧洲心脏病学会糖尿病患者心血管疾病管理指南》等的推荐，用于改善2型糖尿病合并肾病患者的治疗。有研究人员提出，这三种药物是管理糖肾的“金三角”，联合应用能使糖尿病相关肾脏病会得到更好的治疗。四、糖肾预防才是硬道理肾脏发生病变一般没有症状，糖友需每半年检测尿蛋白水平，若发现有微量蛋白尿，要积极治疗，尽早干预逆转。一般在第3期或之前，糖肾患者均可正常饮食,每天摄入优质蛋白，以每公斤体重摄入8克蛋白为换算标准，盐的摄入量低于6克，水的摄入量在1200毫升～1500毫升。如果糖肾发展到第4期、第5期，需要根据肾功能情况遵医嘱调整蛋白质、盐和水的摄入。此外，要坚持适度运动，并避免过度劳累，预防感染、避免感冒发烧，控制好体重、血糖、血压、血脂。我国T2DM患者CKD的防治迫在眉睫，早筛查早干预对延缓CKD进展、提升患者的生存质量具有重要意义。药物三联治疗可改善多重危险因素，延缓、逆转蛋白尿进展，降低全因死亡风险，为T2DM合并CKD/蛋白尿患者的治疗提供了“新支柱”。期待“三联”药物治疗，能够惠及我国更多T2DM合并CKD/蛋白尿患者。