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小主动脉瓣环患者,如何选择生物瓣?前段时间,有位82岁的老奶奶来门诊复查,因为10年前,做了心脏主动脉瓣的换瓣手术,要求化验凝血功能。考虑到当年手术时,老奶奶已经72岁,我问当时为什么没有选择生物瓣呢?老奶奶的家属说,当时是因为瓣环小,医生说没法换生物瓣,虽然目前饮食、活动方便都能够自理,但每个月到医院验血,非常的不方便。通过老奶奶这个病例,让我们联想到小主动脉瓣环患者选择生物瓣的尴尬。按照2020年美国ACC/AHA心脏瓣膜病管理指南,主动脉瓣位置换瓣,对于65岁以上的患者,优选生物瓣;50-65岁,选择生物瓣或机械瓣都是合理的,需医患双方在考虑抗凝风险及瓣膜耐久性后共同决策。想老奶奶这种情况,接受手术时72岁,应该优选生物瓣,但是因为主动脉瓣环较小,按照常规方法只能植入一个较小的生物瓣,就好比天生的门框小,就没法安装一个较大的门。那术后就容易出现人工瓣膜-患者不匹配的现象,可能的后果,一是对心功能不利,二是生物瓣容易衰败。近期,李女士就遇到了这样的问题,我们通过“瓣环扩大技术”,轻松化解了这种选择生物瓣的尴尬。李女士,59岁,浙江绍兴人,心脏彩超提示:左心室增大,中重度主动脉瓣反流(瓣环21mm),轻中度三尖瓣反流。按照国际治疗指南,选择机械瓣或生物瓣都是合理的。经过与李女士及其家属沟通,考虑到抗凝风险及介入瓣技术的发展,最终决定置换生物瓣。但是李女士的瓣环只有21mm,术中经食道心超也正是,瓣环21.8mm,为了植入更大型号的瓣膜,我们决定采用国际上最新的瓣环扩大技术,这样既可以获得良好的血流动力学效果,又为将来的介入瓣手术提供便利。手术按预定计划进行,直视下测量,进一步证实合并小瓣环,采用“Y”型切口联合矩形补片,扩大主动脉根部。这种技术不损伤左房及二尖瓣结构,比其他技术更安全有效。最终我们通过这种技术,植入了25#生物瓣(该品牌最大型号的瓣膜,有效瓣口面积最大)。李女士术后恢复顺利,复查心超提示,主动脉瓣峰值压差15mmHg,很快就康复出院了。通过这个李女士这个病例,我们可以看到,即使是主动脉瓣疾病合并小瓣环的患者,采用瓣环扩大的新技术,也可以安全有效的植入较大型号的生物瓣,这样既可以获得优秀的血流动力学效果,也可以为将来的介入瓣中瓣技术提供良好的基础。
心脏主动脉瓣疾病的发展规律在成年人中,主动脉瓣疾病是常见的心脏病之一,包括狭窄和反流两种病理类型。对于病变严重的患者,无疑应选择积极的手术治疗。对于病变轻度或轻微的患者,采取温和的随访方式就可以,发展速度是很慢的。而对于未达到手术标准的轻中度和中度病变患者,可以采取什么措施预防或延缓发展,或者有什么发展的规律呢?这些问题,我经常在线下门诊或网络平台上遇到。下边我结合两个近期的病例来介绍一下。病例1,周先生,66岁,江苏省南通市人,2022年2月体检做心脏彩超发现,主动脉瓣中度反流,左心室大小正常,当时医生建议定期随访。近1个月,周先生自感体力下降,伴心悸症状,再次检查心超发现,主动脉瓣发展为中重度反流,左心室增大,心电图提示频发室性早搏。结合患者年龄、症状及心超结果,最终周先生选择微创小切口的主动脉瓣生物瓣置换,术后6天痊愈出院,心脏大小及功能恢复正常。病例2,宗女士,82岁,江苏省如皋市人,2017年10月体检做心超发现,主动脉瓣轻度狭窄(峰值压差36mmHg,平均19mmHg)伴轻中度反流,左心室功能正常(LVEF60%),当时医生建议定期随访。近2个月,宗女士出现活动后气短,伴夜间不能平卧,再次检查心超发现,主动脉瓣重度狭窄伴中重度反流,左心室收缩功能明显减低(LVEF48%)。结合患者年龄、症状和心超结果,最终选择经导管经股动脉主动脉瓣植入术(TAVR手术),术后恢复顺利。以上两个病例中,周先生的主动脉瓣反流,从中度发展为中重度,是1年半的时间,而宗女士的主动脉瓣狭窄和反流,从轻度和轻中度,发展为重度和中重度,是6年的时间。通过这些资料,我们可以发现,第一,对于轻中度或中度的主动脉瓣疾病,不管是狭窄还是反流的程度,都会随着时间延长而加重;第二,对于狭窄的程度发展,一般较慢,可能需要几年甚至十几年,才发展到需要手术的程度,而对于反流的程度,有可能发展较快,可能在短短几年内,就发展到需要手术的程度。