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胃癌出现腹水怎么办？腹水是晚期胃癌常见的并发症之一，具有病情顽固、反复、迁延不愈、预后差等特征[1]。根据数据统计显示，胃癌并发腹水的几率约为18%，预后也很差、平均生存期仅有3个月[2]。一、晚期胃癌为什么会出现腹水呢？目前，我们认为晚期胃癌导致腹水的原因主要与腹膜转移、肝转移有关，由此导致晚期胃癌腹水有两种类型，一种为“癌性腹水”，一种为一般腹水。1、癌性腹水由腹膜转移直接引发！腹膜是包绕所有腹腔器官表面的一层浆膜，因为它范围广泛，很难被局部处理，手术治疗只在少数前期治疗效果好的患者中进行，并且手术治疗的争议较大。胃癌细胞可以通过突破胃壁浆膜层种植到腹膜，或者经血管、淋巴管等途径到达腹膜，然后开始“生根发芽”；在发生腹膜转移后，形成广泛的癌结节或腹腔游离癌细胞，影响腹膜本身的淋巴、血液运行，导致血管通透性增加、腹膜炎症发生、淋巴回流障碍以及低蛋白血症等，从而促进癌性腹水生成。据统计，晚期胃癌的腹膜转移率约40%，癌性腹水发生率高达90%以上。2、一般腹水胃癌细胞也可以通过多种途径进入肝脏，并引起肝转移，肝转移结节造成门静脉受压，门脉压力升高、腹腔静脉回流受阻（可以理解为淤血没地方去了，血管壁通透性增加，水就流到血管外——腹腔了），导致腹水产生；或者肝转移影响蛋白合成，导致低蛋白血症，低蛋白使血管内渗透压下降，为了维持血管内外压力平衡，血管内水分外流、腹水出现。据统计，晚期胃癌肝转移发生率约为38%左右，肝转移后出现腹水几率约在11%-20%之间，这种腹水由癌细胞转移间接引起，与“癌性腹水”存在一定的差别。二、晚期胃癌腹水的影响有哪些？对于晚期胃癌患者来说，无论是何种原因、哪种性质的腹水，都有以下一些影响：1、影响生活质量首先，腹水会对患者的生活质量产生严重的影响！随着腹水的反复增多、增长速度不断加快，患者会逐步出现消化不良、食欲不振、腹胀、腹痛、呼吸困难、活动受限等症状，最终会导致呼吸、循环及多脏器功能衰竭[3]，甚至危及生命。2、加速疾病进展晚期胃癌患者本就身体虚弱，反复出现的腹水加剧了身体消耗，促使患者更早的进入恶病质状态，身体机能的下降更进一步加速了肿瘤的生长，并且就此进入一个恶性循环。3、增加治疗难度从传统的肿瘤分期来说，一旦出现腹水，就意味着胃癌已经进入晚期、根治几率大大降低；体力状况的持续下降，让本就难以坚持治疗的患者更加痛苦，迫使治疗方案发生变化，增加了治疗的难度。因此，如何安全高效的治疗腹水，就成为迫在眉睫的问题！三、出现腹水，我们该怎么办呢？1、找到导致腹水的原因！无论是哪种类型的腹水，搞清楚病因才能进行针对性的治疗！首先前往医院门诊，在经过医生的详细体检后，如果考虑腹水存在，可以进行腹部彩超、肝脏CT/MRI的检查，以便尽快明确病因；对于没有肝转移出现的腹水，医生还可能建议进行腹水细胞学检查了解病因（看是否有腹腔游离的癌细胞）。2、治疗（1）利尿剂：临床上一般推荐一线使用利尿剂来减少腹水，首选安体舒通，具体用药时限不清。优点：对于肝转移引起的腹水疗效较确切。缺点：容易出现电解质紊乱，需要定期复查电解质了解情况；另外，由于晚期胃癌单纯肝转移腹水情况并不多见，统计的总体有效率小于40%。（2）腹腔穿刺引流：通过腹腔穿刺把一根引流管置入腹腔，通过引流管将多余的腹水引出，适用于需要快速减轻症状的患者。优点：目前最常用的减轻腹水的办法、疗效确切，大约90%的患者可以在短时间内改善腹水症状。缺点：需要反复操作，腹水的引流量也因疾病具体情况而异，同时可能存在感染、脏器损伤、出血、液体渗漏等风险。（3）腹腔内化疗：将化疗药灌注到腹腔内控制癌性腹水的方法，常用的化疗药物有顺铂、紫杉醇、氟尿嘧啶、奥沙利铂等。优点：腹腔内化疗药物浓度高、与腹膜接触面积大，在避免全身化疗不良反应的同时，能较好的控制腹膜转移灶的生长，从而控制腹水。据统计，胃癌癌性腹水腹腔化疗的有效率达50%。缺点：化疗药物有可能引起腹膜刺激，出现腹痛、腹胀等症状，并且会产生粘连，导致腹腔内出现一个又一个的“小房子”，后续处理难度加大。（4）腹腔热灌注化疗：将含有化疗药物的灌注液（生理盐水+化疗药物）进行精准恒温处理，然后在设备帮助下循环灌入腹腔并维持一定时间的方法。优点：与传统腹腔内化疗不同，这种方法采用恒温控制、循环灌注的方式，使腔内化疗的有效率大大提升！统计数据显示，部分胃癌恶性腹水患者，在经过腹腔热灌注化疗联合手术、术后辅助治疗，可以达到临床治愈的效果[4]；还有研究显示，腹腔热灌注化疗能够发挥大容量清除或缩小腹膜转移结节、改变癌细胞生物学特性、抑制或清除恶性腹水。缺点：热灌注过程中需检测生命体征并使用镇静剂，需要注意麻醉药物的剂量；同时，有一定的腹膜刺激、腔内粘连、穿刺风险存在。（5）腹腔内生物治疗：晚期胃癌患者免疫力低下，使用生物调节剂如肿瘤坏死因子、甘露聚糖肽、白介素等药物进行腹腔灌注的方法。优点：单用生物调节剂控制腹水有效率约38%左右、副作用小，绝大多数患者可以耐受；也可以联合化疗药物进行灌注，有数据显示有效率最高达90.7%，完全缓解率为18.8%[5]。（6）腹腔内靶向治疗：血管内皮生长因子是导致血管通透性增加的主要因素，因此应用血管内皮生长因子抑制剂就成为控制腹水的手段之一，常用的药物有贝伐珠单抗、重组人血管内皮抑制素（恩度）等。优点：单用或联合化疗药物治疗恶性腹水疗效可靠，大多数研究显示其有效率约在43.8%-65%之间，并且使改善了患者的生活质量、延长了生存时间。缺点：靶向药物价格相对较高，增加患者的经济负担。（7）全身治疗：晚期胃癌出现腹水后，往往也可能存在多发的转移灶，患者的身体状况一般较差，也亟需全身抗肿瘤治疗控制病情进展。优点：部分报道显示，晚期胃癌引起的恶性腹水，应用每周一次的紫杉醇静脉化疗方案疗效可靠。缺点：全身化疗、靶向或者免疫治疗，现有的研究都表明它们可以缓解病痛、延长生存期，但对于单纯控制腹水来说，单纯全身用药的疗效尚不明确。（8）传统医学：传统医学对于晚期胃癌腹水的治疗效果越来越引起人们的重视，无论是中药内服还是外敷，都有研究证实其能够减轻腹水症状、延缓肿瘤生长的作用。特别是中药提取物（如鸦胆子油乳、香菇多糖、苦参注射液等）的腔内灌注，由于其疗效较确切、不良反应小，已经成为许多无法耐受现代医学治疗的腹水患者的首选。文末小结目前，晚期胃癌并发腹水的治疗仍以局部治疗（穿刺引流、药物灌注）为主，联合全身性治疗（利尿剂、化疗、靶向、免疫治疗）为辅。随着医学的进步，比如腹腔热灌注化疗等新技术、新药物的应用（如基质金属蛋白酶抑制剂、三功能抗体卡妥索单抗等），也为晚期胃癌腹水带来了新的希望。马明哲医生的科普号