胃癌

工作二十多年来，一直被病人问起“癌性腹水是不是抽的多涨的快呢！”那么今年我想借助这个平台来和广大病人简单阐述下。 癌性腹水名副其实是癌症造成的，首先需要确定下腹水的原因。一般来说腹水中找到癌细胞，或者腹膜活检找到癌细胞就能确诊。当然也有很多时间腹水中找不到癌细胞，除了多次送检外，也可能是腹水中癌细胞的密度低没有被找到。我们也会通过影像学，比如CT或者PET/CT等去协助诊断。腹水的常规生化肿瘤指标等实验室检查也有助于我们去判断是否为癌性腹水。 当确诊为癌性腹水后，就要明确是什么肿瘤引起的。常见引起癌性腹水的肿瘤有胃肠癌、胰腺癌、卵巢癌、间皮瘤等，少见的还有乳腺癌、淋巴瘤、胆囊癌及肺癌等。由于乳腺癌和淋巴瘤是全身化疗敏感的肿瘤，往往经过有效的全身治疗也能有效的控制腹水。但是对于其他中度甚至低度全身治疗敏感的肿瘤，通过腹腔灌注药物结合射频热治疗配合全身治疗大多也能有效控制腹水。 随着靶向药物及免疫药物的上市，已经为恶性肿瘤的治疗带来了更多的有效率和生存时间。因此我们有信心合理的选择腹腔灌注药物和全身用药来控制癌性腹水

一、不同分期胃癌术后的最佳随访时间略有区别： 建议II期以前的病人，可按照5年随访时间规律就诊检查 II期以上病人由于在术后5年仍然存在复发风险，建议延长随访时间。日本研究推荐：根据分期(＜1%复发风险)明确的合适的随访终点分别为：IIA期 6年、IIB期 9年、IIIA期 7年、IV期(治愈) 8年。对于IIIB期和IIIC期胃癌患者，也存在复发风险。 二：复发风险在术后前2年较高，故需加强随访频度；术后2年以上至5年，复发风险较前2年略低，可适当延长随访时间。 三：根治术后2年内随访计划： 1.每3个月行体格检查、肿瘤标记物检测（Ca125 Ca724 CEA Ca199）、肝肾功能检查（HP术后3月需查） 2.每6个月行胸部CT平扫、全腹部CT增强检查 3.胃镜一般每年1次（术后第一次胃镜一般在术后6月至1年） 上述检查间隔可能根据个人情况缩短。 四、根治术后2年-5年随访计划： 1.每4个月行体格检查、肿瘤标记物检测（Ca125 Ca724 CEA Ca199）、肝肾功能检查 2.每9-10个月行胸部CT平扫、全腹部CT增强检查 3.胃镜一般每年1次 五、上述随访时间和频度均为本中心流程，不代表学术组织推荐及学术观点。

消化科医生提醒：这种「糜烂性胃炎」，是癌前病变 2021-10-08胃肠病作品原创：胃肠病 “糜烂性胃炎”是胃镜报告中最常见的诊断之一，我们常常看到“非萎缩性胃炎伴糜烂”、“萎缩性胃炎伴胃窦局部糜烂”等等。 很多朋友看到“糜烂”二字，就吓得不轻，以为是胃烂掉了。其实不然。有的糜烂很轻微，有的却是癌前疾病，有癌变倾向。 我们常说的糜烂性胃炎，其实包括两大类：急性糜烂性胃炎和慢性糜烂性胃炎。 急性糜烂性胃炎大多因为酒精、药物、化学物质的突然损伤胃黏膜，造成红肿、充血、甚至出血的一系列症状，在临床并不常见。比如大量饮酒、误食某些化学药物等等。 慢性糜烂性胃炎，大多是因为幽门螺杆菌感染、不良生活习惯，巨大精神、压力刺激、引起的胃黏膜慢性损伤、炎症表现，多在内镜下表现为胃黏膜水肿充血、糜烂、甚至出血等为主。通常我们认为大约地可以分为两种： 1、一种就是胃镜报告中常见的“糜烂性胃炎”： 由于多种因素引起的糜烂性胃炎，就是黏膜充血红肿，黏膜层有点损伤而已，或者会有极微量的出血。 我们的胃粗略说，从里向外有四层：黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层。 一般来说，糜烂性胃炎仅仅是损伤了最表面的黏膜层，尚未到达肌层，所以很好修复，也没有癌变风险。轻微的甚至不需要治疗，只需要改善生活习惯即可恢复。 陈旧性出血点、黏膜水肿 2、还有一种，叫做痘疹样胃炎，或者疣状胃炎，是癌前病变 顾名思义，就是胃壁长出像痘疹一样的隆起，顶端糜烂，所以也叫胃窦隆起型糜烂性胃炎、疣状胃炎。 它是公认的癌前病变，是我们今天讨论的重点。 上图：胃窦可见多发章鱼吸盘样隆起，伴中央糜烂 以下是三例胃窦隆起性糜烂——疣状胃炎：（图片源于网路） 【图一】 胃窦可见黏膜隆起，表面欠光滑，顶部凹陷伴糜烂。病理回报：轻度萎缩，中度不典型增生。 【图二】 胃窦可见黏膜隆起，顶部伴糜烂。病理回报：轻度萎缩，轻度不典型增生。 【图三】 胃窦可见多发黏膜隆起，顶部伴糜烂。病理回报：轻度萎缩，轻度不典型增生。 内镜下病变呈特征性疣状隆起，也可呈不整形或长条形，色泽与周围黏膜相似，病变多分布在胃窦，也可分布在胃体和胃底，常沿皱襞嵴呈链状排列，直径大约0.5-1.5cm，高0.2-0.5cm。隆起的顶部为脐状凹陷性糜烂，淡红色或附有黄色薄苔。 组织学上分为糜烂期与修复期。 糜烂期组织学特征为上皮变性、坏死和脱落、中性粒细胞浸润和少量纤维素渗出，有时可见浅表腺体坏死脱落的同时伴有幽门腺或胃体小皮增生。 修复期的主要表现糜烂周围固有腺、幽门腺或胃小凹上皮增生，有时可见纤维化，再生腺管可出现不同程度的不典型增生。 与胃癌鉴别要点是：多发且糜烂界限不清 报道检出率为1.22%-3.3%，疣状胃炎发病机理及病因目前未完全阐明，治疗方案也不统一。目前认为疣状胃炎有癌变的倾向，并与幽门螺旋杆菌（HP）感染密切相关。 一、病因 到目前为止，疣状胃炎的病因并不十分清楚，大多认为与幽门螺杆菌感染、胃酸过多、胃黏膜局部免疫炎症有关，而以幽门螺杆菌感染为主。 由于胃黏膜反复炎症刺激下，胃黏膜损伤——修复——再损伤——再修复，反复进行，引起胃黏膜纤维组织增生隆起，表面又糜烂，从而形成了疣状胃特有的表现。由于反复损伤修复，细胞容易突变，因而疣状胃炎容易癌变。 1、幽门螺杆菌感染 疣状胃炎患者89%有幽门螺杆菌感染。因此根除幽门螺杆菌是治疗的主要措施。 2、免疫机制异常 部分学者认为疣状胃炎可能与变态反应有关，为局部组织Ⅰ型变态反应。andret等证实在疣状胃炎患者的胃黏膜中含IgE的免疫细胞浸润明显高于其他胃炎和正常胃黏膜。 3、高酸 消化性溃疡虽然非直接来自疣状胃炎，但二者并存的几率很高，且溃疡合并疣状胃炎者，溃疡难愈合、易复发。认为疣状胃炎与高胃酸有关。 二、病理 肉眼下病变呈特征性疣状隆起，也可呈不整形或长条形，色泽与周围黏膜相似。 病变多分布在胃窦，也可分布在胃体和胃底，常沿皱襞嵴呈链状排列，直径大约0.5-1.5cm，高0.2-0.5cm。 隆起的顶部为脐状凹陷性糜烂，淡红色或附有黄色薄苔。组织学上分为糜烂期与修复期。 糜烂期组织学特征为上皮变性、坏死和脱落、中性粒细胞浸润和少量纤维素渗出，有时可见浅表腺体坏死脱落的同时伴有幽门腺或胃体小皮增生。 上图：可见表皮的再生性改变和幽门腺增生，未见异型上皮细胞 修复期的主要表现为糜烂周围固有腺、幽门腺或胃小凹上皮增生，有时可见纤维化，再生腺管可出现不同程度的不典型增生。 黏膜肌层常明显增厚并隆起，结构紊乱。 三、临床症状 疣状胃炎多见于30-60岁，男性多见。其病程较长，有的几个月自行消退（未成熟型），有的可持续多年（成熟型），少数发生恶变。 临床上检出的疣状胃炎有明显的上消化道症状，多为上腹痛，其次为反酸、腹胀、食欲低下、恶心、呕吐、上消化道出血及体重下降等。 体征主要为上腹压痛，少数患者有消瘦及贫血。 四、治疗 幽门螺杆菌阳性者，首先根除幽门螺杆菌，以“四联疗法”治疗2周。 随后的药物治疗，主要是“抑酸剂”和“胃黏膜保护剂”。并应避免服用可使症状加重的药物和食物。 抑酸剂，主要是质子泵抑制剂，如奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑等；症状不重者也可使用H2拮抗剂，如雷尼替丁、法莫替丁等。 胃黏膜保护剂，如尿囊素铝片、替普瑞酮、麦滋林、瑞巴派特等。 有上腹胀闷、嗳气者，加用胃动力药，如莫沙比利、依托比利等。 1、未成熟型： 隆起基底部逐渐高起，隆起较低。病变易消失，一般不超过3个月。 这种类型的，建议用黏膜保护剂，抑制胃酸，抗幽门螺旋杆菌治疗，3个月复查胃镜。 2、成熟型： 建议胃镜下取活检，进行组织学检查。 如果有不典型增生或是肠上皮化生。建议在常规治疗的基础上，在内镜下切除病灶，以防止癌变。 五、与胃癌的关系 有关研究显示疣状胃炎与胃癌发生密切相关，应该作为癌前病变看待。 疣状胃炎多见于30-60岁，男性多见。其病程较长，有的几个月内自行消退，有的可持续多年，少数发生恶变。 临床表现没有特异性，和普通型慢性胃炎无区别，少数患者无症状。主要症状为上腹疼痛，以隐痛、胀痛多见，无规律性。其次是上腹胀闷、嗳气、反酸、恶心等。 体征主要为上腹压痛，少数患者有消瘦及贫血。 有三分之一病例可发生上消化道出血，表现为呕血、黑便，以少量出为多见。 有学者观察了82例疣状胃炎，随访1～5年，4例发生癌变，占4.88％。癌变时间为1～3年，平均21月，均发生在原发病灶上。 临床上有必要对疣状胃炎进行前瞻性临床观察，预防癌变。 六、预防 1.放松心情 2.根除幽门螺杆菌 及时检测和根除幽门螺杆菌对本病非常重要。 3.慎用药物 应避免服用阿司匹林、对乙酰氨基酚、保泰松、吲哚类药、红霉素、泼尼松等药物，尤其在胃炎活动期。 4.适当的运动 5.戒烟、戒酒 6.改善饮食习惯 过酸、过辣等刺激性食物及生冷不易消化的食物应尽量避免，细嚼慢咽，三餐按时定量、多摄取营养丰富、含维生素A、B、C多的食物。 忌服浓茶、浓咖啡等有刺激性的饮料。 仅供医学人士参考

以前，基本上都是听说长辈得胃癌，感觉这是“中年病”，还轮不到自己发愁。 但近些年，胃癌也越来越“轻化”了，二三十岁就患上胃癌的大有人在！ 胃癌是严重威胁中国人健康的常见且恶性程度较高的肿瘤，也是致死率非常高的恶性肿瘤。据国际癌症研究机构（IARC）发布的2020年全球最新癌症负担数据显示，2020年全球新发胃癌中近48万例（44%）发生在中国；全球死亡人数中有37万（49%）是中国患者。 调查发现，中国早期胃癌患者占比仅约20%，有80%的胃癌患者发现时已经是进展期，严重影响患者的预后。因此，胃癌患者死亡率高的原因大致可以概括为两个方面： 胃癌早期基本上没有症状，即使有一些小毛病、小症状，通常也易被忽视； 缺乏筛查意识，认为能吃能喝，没什么大问题就忽略了检查的重要性。 胃癌是最痛苦的癌症之一，它有多普遍呢？ 根据美国癌症协会的数据，大约1/111的成年人会患胃癌。胃癌在我国发病率更高，胃癌年患病率和死亡率均是世界平均水平的2倍多，男性高于女性，约为3∶1，且随着年龄的增长，患病的风险也会增加。 一、胃癌瞄上年轻人 年龄最小的才25岁 消化不良，胃部不适，胃痛胃胀，是年轻人经常遇到的问题。不少人认为“年纪轻轻，不会有什么大问题”，殊不知胃癌已经悄然来临。近5年来，19-35岁青年胃癌的发病率比30年前翻了一番。 除了性别、遗传等因素外，睡眠严重不足、饮食无规律、工作和心理压力过大，都是越来越多的中青年人罹患胃癌的主要因素。年轻人忙于工作，三餐不规律，暴饮暴食，偏好辛辣刺激，都是胃癌的诱因。此外工作压力大、经常熬夜睡眠不足，再加上饥饱无度，也增加了癌变几率。 有资料显示，年轻人胃癌漏诊、误诊率高达27%。“年轻人对疾病的重视程度远不如中老年人。” 很多人认为，胃痛是胃癌的早期症状。确实有可能，但对于许多患者来说，疼痛并不是此种疾病早期最常见的征兆。 事实上，胃癌早期阶段可能根本没有疼痛的症状。而且，因为它的早期症状与普通消化道疾病类似，所以极其容易被人忽视。等到患者去医院检查，常常发觉已是中晚期。 二、胃癌的6个典型症状要记住 胃癌，提前发现并防治很重要。 1、便血或呕血 胃癌早期就有出血的症状，比如呕吐物中混有咖啡色或暗红色的血液，大便也是呈褐红色或黑色。便血除了是胃癌，也可能是结肠炎和克罗恩病，但不管何种疾病，带血就是不正常的现象，有此2种症状，你最好去拜访胃肠道医生，做个胃镜检查或粪便隐血试验。 2、食欲很快减退 当你坐下来吃饭的时候，明明你很饿，但是吃了几口之后，你的食欲就消失了，食物变得没有吸引力。明显的厌食，或食后有饱胀嗳气、厌恶肉食感。 医生表示，这是「早期的饱腹感」，并说这也是胃癌的早期症状之一。特别是你食欲变得和以前很不一样的时候，就应该重视起这个问题。 3、胃中持续疼痛 经常偶尔胃痛一下，往后不疼，可能是吃错了东西导致胃部出问题。是老胃病还是胃癌，要看疼痛的时间长短。 假设原来只是每次吃饱上腹部疼痛，睡觉时不痛；后来演变成吃饱后、睡觉时都持续疼痛，这种改变很可能不单纯是老胃病。 经典的胃癌痛，就是胃中不断地隐隐作痛。 4、原因不明的体重减轻 体重骤减，绝对是身体有疾。比如胃癌引起体重减轻，是因为肿瘤会与人体争抢营养，它慢慢壮大了，你的身体营养被抢，自然就会变得瘦削。 5、胃灼热、消化不良 胃灼热、消化不良、伴有泛酸和其他常见胃肠道症状，时好时坏，或者进行性加重疾病，也可能是胃癌的早期征兆。 6、腹胀、腹泻和便秘 胃癌，是胃里长了肿瘤，多出来一块肉，空间不足，因此可能让你产生腹胀感，或者会扰乱你的肠道运动，引起腹泻、便秘和腹部不适等不良现象。 普通胃病，会有明显的诱因，比如喝酒、吃冷饮刺激到啦，可是胃癌引起的胃部不适，多是没有诱因的，明明你吃得正常，结果还是不舒服，这得考虑下胃癌的可能性。 三、如何揪出早期胃癌？ 胃癌的“早期症状”，就是没有症状！ 如果已经出现了症状，比如：暴瘦、贫血、包块、呕血、腹痛、黑便等，对不起！晚了！ 这时候，往往已经进入了病情的进展期或晚期。这时候才后悔着拍大腿，不如趁早期的时候及时发现！ 自主发现是不太可能的，要靠“胃镜+病理检查”！不要因为怕做胃镜拿自己命开玩笑 。 胃镜可以直观地观察胃内病变的形态，病理组织学检查能够观察细胞形态的变化，两者结合才能更准确地“揪出”早期胃癌。 另外，胃镜还能对病变部分进行局部微创切除，达到治疗的效果，最大限度保留患者的胃功能，保证患者术后的生活质量。 四、这6种人最易中招别拖了，尽快去做胃镜检查 40岁以上人群； 曾感染幽门螺旋杆菌（hp阳性）的人； 曾经得过慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病的人； 胃癌患者的一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）； 存在胃癌其他危险因素（如长期摄入高盐、腌制食品、吸烟、重度饮酒等）； 胃癌高发地区人群。 五、如何养个好胃？ 1、“三分治” 有了胃病要积极治、及时治 别以为胃不舒服是小事，不管不顾或自己乱吃药可能导致病情延误甚至恶化。 根除幽门螺杆菌 查出有幽门螺杆菌阳性，不想发展成胃癌的话，最好根除治疗。 做胃镜检查 不要因为怕做胃镜难受而逃避检查，现在已经有“无痛胃镜”了。 2、“七分养” 勤分餐、用公筷 这是目前预防幽门螺杆菌传染比较有效的方法。 吃得慢 一口饭嚼多少次好？提倡20~30次。 吃得淡 虽说多放盐比较入味，但顿顿这么吃，日积月累，会悄无声息地伤害胃粘膜，胃会被腌坏。 三餐要定时 胃酸的分泌是很有规律的，到了饭点，胃会自动分泌出胃酸及胃蛋白酶等，等待食物的到来。 如果在该吃饭的时间不吃饭，让胃空等，胃液会聚集，胃酸浓度上升，引发慢性胃炎、胃溃疡等疾病。 别乱吃伤胃的药 有些药很伤胃，比如阿司匹林，激素（例如强的松、可的松等），退热、止疼药物（布洛芬、双氯芬酸钠、扑热息痛等），可以在医生指导下服用药物。 戒烟酒 烟酒对肠胃的刺激非常大，会加重胃溃疡、慢性胃炎。 放宽心 整天愁眉苦脸的，胃也不好受。

据说，一些医生会在自己病重之后，在脖子上挂着一个“不要抢救”的小牌子。 为什么这些竭力救助患者的医生，会做出和职业角色定位相反的选择？ 一、一位美国医生患癌后的选择：有尊严地离开 美国的医学技术一直是癌症治疗水平的顶尖，当美国医生自己面对癌症侵袭时，他们却做出了出乎意料的选择。羊城晚报曾经报道过一位美国医生患癌后的经历，触动了很多人。 查理是一位德高望重的骨科医师，偶然一次体检，发现体内有个肿块，经探查证实是胰腺癌。胰腺癌有多可怕大家都知道，有着癌王之称，大多数患者5年生存率不足5%。 而查理可以获得比一般人要强的医疗资源，将要负责查理手术的主刀医生是国内同行中的佼佼者，正巧他还发明了一种针对此类癌症的手术流程，可以将患者生存率提高整整3倍——从5%提高至15%。 但是15%的5年生存率，也很残酷，查理知道自己经过手术后，生存率低，而且生活质量依然会受到严重影响。 所以，查理丝毫不为之所动，第二天他就出院回家，再没迈进医院一步。他将最后的时光都放在与家人相处上，他感到非常快乐。几个月后，查理在家中去世。没有接受过化疗、放疗或手术，选择了另一种方式离开。 医生患癌，他们的内心感受往往比普通人残酷，作为医生，他们明白医疗的局限性，知道病情将会如何演变、有哪些治疗方案可选，知道什么叫做“穷途末路”。 二、有一种无可奈何，叫做癌症晚期 有些癌症到了晚期或许还有机会临床治愈，比如前列腺癌，甲状腺癌，但是还有很多癌症，一旦进入晚期，就只能尽量延长生命，不再以治愈为目的，而且患者本身会因为癌症，经历很多常人难以忍受的痛苦。 1、食欲不振、恶病质 罹患消化道系统疾病的患者，如大肠癌、胃癌、胰腺癌等，都会由于肿瘤的不断生长，造成消化道堵塞，引起肠梗阻。这边才刚吃进去，那头就吐出来，最后无法进食，患者就会越来越瘦，体重急剧下降。因为营养被肿瘤大量消耗，加之营养补充困难，患者容易形成恶病质。 2、癌痛 癌痛是所有癌友最不想经历的事情，但到了肿瘤晚期，大部分癌症患者可出现全身或局部的疼痛，一般是由于肿瘤侵犯神经，脏器包膜，或者病理性骨折，脑转移等引起。癌痛最严重时，人们难以忍受，彻夜难眠，甚至还有人因癌痛选择自杀。 3、感染、各种并发症 癌症晚期，患者体质下降，在经过一系列治疗后体内免疫力破坏，造成骨髓抑制，白细胞数量下降，非常容易感染，可引起不明原因的发热、重症肺炎、腹腔感染等。一旦感染，对于衰弱的患者而言，往往危及生命。 三、癌症晚期，是否该放弃治疗？ 生命无价，但是在癌症终末期，医疗条件是有限的。世界卫生组织曾在“抗癌纲要”中建议：确保抗癌治疗只用于可获益阶段，正视癌症晚期治疗的疗效有限，同时警示期癌症治疗决策需谨慎权衡利弊，避免资源浪费。 如果有些肿瘤发现得不是很晚，还有机会从手术、放疗、化疗等传统治疗中获益，那么还可以尝试，如果发现得已经很晚了，无法从传统治疗中获益，就应该不要坚持传统的治疗。 中国疼痛领域专家、医学人文专家路桂军，从医21年，无数的临床经验让他领悟：“癌症病人到了晚期不要过度治疗，甚至不要治疗了，应该去想想如何安宁地死亡” 路桂军认为癌不要抗，不是抗就能赢的。癌本身就属于身体的一部分，与它和平共处，才是明智的生存之策。晚期患者过度治疗，在你杀死癌细胞的同时，身体也为之付出代价。可以说生命后期，用杀敌八百自损一千来抗癌，无疑是把自己往“火坑里”推。 在生命后期，病人并不需要过度的诊治，而是希望能在疼痛舒缓的基础上被爱和关怀保护，有尊严且能不无遗憾地走入另一个世界，这也是另一个层面的“善终”。路桂军表示，他见过太多晚期病人，听过多少这样的哀求着安乐死，很多患者临死前依然咬牙切齿。 四、癌症晚期，如何做好和患者的最后告别？ 在生命的终末期，医学条件尚无救治希望，医疗作用有限，但生命无价，与其花费昂贵的医疗费用，苟延残喘，不如花费更多的精力，尽量帮助和照顾临终病人，去好好跟他们告一个别。 1、止痛药该吃就吃 晚期癌症患者出现癌痛的几率高达90%，这种千刀万剐的疼痛，如果完全不进行干预，很可能引起患者选择更极端的方式去解决。即使晚期患者，也可以继续接受规范的止痛治疗，将疼痛降到可承受的范围。 2、不要盲目进补 中国人对美食有一种热爱的追求，甚至用食物来表达喜爱。不少人总会选择买一些贵的，或是癌症患者喜欢吃的食物，让他们吃“好”。不过临终病人由于身体功能逐渐的衰退，对食物及饮水的需求将会减低，因此盲目进补可能还会增加肠胃的负担。 3、生活环境尽量舒适 临终病人需要安静的环境，及明亮的光线，给予内心足够的安宁。房间内白天可以拉上窗帘、开柔和的灯光，也可以播放一些祥和、温柔的音乐，给患者聆听，让他们享受片刻的宁静。当然，每个患者的需求不同，最终以患者的舒适度为准。 4、患者清醒时间多陪伴 由于血液循环变慢，造成脑部缺氧，临终患者对时间、人物会产生混乱，清醒的时间也越来越短。这个阶段不要勉强叫醒病人，而是在病人清醒的时候多花点时间陪伴他，并与病人互动，比如聊聊天，讲一些家庭趣事，或是给患者观看家庭相册，让患者感受到家庭温暖。 癌症治疗，并不是止步于治愈，更要注重心理层面的抚慰。对于终末期患者而言，好好地告别，或许才是对他们最好的“治疗”。