胃癌

在很多胃癌患者的病理报告里，常会看到一个熟悉的词：HER2。这是一种位于细胞表面的蛋白，就像一个“信号接收器”，当它表达过多时，就会促使癌细胞快速生长。因此，HER2也成为了靶向治疗的重要“靶子”。过去我们对HER2的判断很简单：不是“阳性”，就是“阴性”。阳性就能用药，阴性就只能靠化疗。但随着科学的进步，这种“二选一”的判断方式已经过时了。为什么要重新分类HER2？研究发现，有一些被判为“HER2阴性”的患者，其实体内还是有一定程度的HER2表达。这些患者虽然不适合传统靶向药，但对新一代药物，尤其是抗体偶联药物（ADC），可能依然有效。于是，科学家们提出了更精细的“四级分类法”，把HER2表达分为：高表达：非常典型的HER2阳性，传统药物有效；中表达：HER2有一定表达，但达不到“阳性”标准；低表达：仅有非常微弱的HER2信号；不表达：完全检测不到HER2。这种分法，就像把模糊的“阴性”人群进一步细分，把更多患者纳入了“可能受益”的范畴。这对患者意味着什么？这意味着，更多患者有机会使用靶向药物，尤其是ADC类新药。比如在最近的临床研究中，一些HER2“低表达”甚至“中表达”的患者，接受ADC药物治疗后，肿瘤明显缩小、病情稳定。这在过去是不可想象的，因为他们在旧标准下会被认为“不适合靶向治疗”。换句话说：即使你过去被告知是HER2阴性，现在也可能重新拥有治疗的机会！检测也要“与时俱进”想知道自己到底属于哪一类HER2表达？那就得靠精准检测。目前的检测方法主要是免疫组化（IHC），必要时还会加做基因杂交（FISH）来判断信号强度。医生会根据这些检测结果，结合最新的分型标准，来判断你是否适合某种靶向药物。写在最后HER2的故事正在被重新书写。从“阳性”与“阴性”的简单分类，到如今的“高”“中”“低”“不”四级分型，医学正越来越精准地为每一位患者“量体裁衣”。对于胃癌患者而言，这不仅是检测方式的进步，更是一种重新拥有治疗选择的希望。如果你或家人正在进行胃癌治疗，不妨与医生沟通，看看是否需要重新评估HER2表达等级。因为，改变命运的，也许正是这一个小小的分类差异

近年来，随着免疫治疗的广泛应用，越来越多胃癌患者从中受益，实现了疾病的长期控制，甚至接近“功能性治愈”。但与此同时，一种特殊现象也引起了医生的高度关注——“超进展”（HyperprogressiveDisease,HPD），即在接受免疫治疗后，肿瘤反而比以前更快地生长，病情迅速恶化。这到底是怎么回事？是不是免疫治疗“出了问题”？我们又该如何科学评估风险、精准选择用药？本文为您详细解答。一、什么是“超进展”？“超进展”指的是一种极端反常的现象：患者在使用PD-1/PD-L1免疫治疗药物后，肿瘤不仅没有缩小，反而迅速变大、扩散，病情恶化的速度远超以往。这种情况虽然不常见，但一旦发生，后果严重，通常难以逆转。目前数据显示，胃癌患者中约5%–10%可能出现超进展，这让免疫治疗从“救命稻草”变成了“反噬陷阱”。二、哪些患者更容易发生“超进展”？1.基因层面的风险研究发现，某些肿瘤相关基因的异常，可能让免疫治疗“帮了倒忙”：MDM2或MDM4扩增：干扰细胞修复机制，使肿瘤生长失控；EGFR突变：常见于肺癌，也可能出现在部分胃癌，影响免疫识别；STK11缺失：让肿瘤周围缺乏免疫细胞，形成“免疫真空区”；这些异常可以通过二代测序（NGS）技术检测，在部分医院已纳入临床实践。2.临床层面的高风险表现即使不做基因检测，一些临床特征也可能提示“超进展”的高风险：高龄患者（≥75岁）：免疫系统功能较弱，反应不稳定；血液LDH升高：说明肿瘤代谢旺盛，负荷重；全身炎症反应强（NLR升高）：中性粒细胞偏高、淋巴细胞偏低，提示免疫抑制；肿瘤体积大或病灶迅速增加：基础负担高，易形成治疗窗口压缩。3.肿瘤微环境（TME）特征肿瘤并不是孤立存在，而是藏在“微环境”里。某些“免疫冷”的微环境，也会增加超进展风险：肿瘤中缺乏T细胞浸润（TILs缺失）；免疫抑制细胞（如Treg、MDSC）大量聚集；干扰素信号弱，抗原呈递差。这种环境让免疫治疗“叫天天不应，叫地地不灵”。三、PD-L1表达是判断免疫治疗最重要的信号灯PD-L1表达水平（也叫CPS评分）目前是指导PD-1/PD-L1免疫治疗最关键的指标：CPS≥5的患者：最明确的受益群体，临床试验证实生存期明显延长；CPS1–5的人群：仍可能获益，但疗效略低；CPS<1的人群：多数研究显示免疫治疗效果有限，风险较高，不推荐常规使用。因此，做PD-L1检测，是使用免疫治疗前最基本的一步。四、如果PD-L1高，但合并高风险因素，还能不能用免疫治疗？这是现实中常见的“高分+高风险”矛盾型病例。答案是：可以用，但必须用得更科学、更谨慎。因为：CPS高代表患者体内有免疫反应潜力，是主要的受益人群；高风险因素只代表可能更容易发生副作用，但不意味着一定会失败；我们可以通过如下方式优化治疗：优选免疫+化疗联合方案，降低单药风险；密切监测，例如提前安排3周或6周的复查影像；一旦发现肿瘤增长速度明显加快，迅速换方案，避免拖延。相反，如果患者是CPS<1，即使没有上述高风险，也通常不推荐使用免疫治疗，因为多数研究显示基本无效。五、科普小结：精准用药，才能用得好不是所有人都适合免疫治疗；不是CPS高就一定安全，也不是高风险就一定失败；关键是：精准识别、科学组合、动态监测。医生的工作不只是“开对药”，更是要在复杂的信息中找到“适合这个人的最优方案”。如果您正在考虑是否使用免疫治疗：请务必：先做PD-L1检测（CPS评分）；如有条件，考虑做基因检测（MDM2、EGFR、STK11等）；将您的年龄、肿瘤负担、基础炎症情况告诉医生，让医生全面评估是否有HPD风险；使用过程中，密切随访，早发现，早应对。免疫治疗不是万能钥匙，但用得准，它就是治癌利器。

在过去，晚期胃癌的治疗选择十分有限，尤其是当癌症已经发生转移时，传统化疗往往难以奏效，患者的生存期也很有限。然而，近年来一类名叫免疫治疗的新方法逐渐走进临床，并在部分患者身上取得了“惊人的逆转”。今天，我们通过三位胃癌患者的真实治疗经历，带您了解什么是免疫治疗，以及哪些患者可能从中获益。病例一：56岁男性，癌细胞转移至肝脏和结肠，免疫治疗后病情稳定40个月这位患者被诊断为晚期胃癌，癌细胞已经转移到肝脏和结肠，按传统看法预后并不理想。但医生采用了免疫药物联合化疗的方案，之后又改为口服药维持，最终再转为单独免疫治疗。令人惊喜的是：他的病情已经稳定了超过3年多，远远超出一般晚期患者的预期。这说明他可能属于“对免疫治疗特别敏感”的群体。启示：部分胃癌患者，即使病情广泛转移，也可能在免疫治疗下获得长期控制。病例二：49岁男性，反复进展后接受手术，再加免疫治疗，已生存超过3年这位年轻患者从起初治疗效果不佳，到不断调整方案：包括免疫+化疗、单药维持、后期加上手术，甚至用了多个联合治疗方案。最终不仅做了手术清除肿瘤，术后还继续使用免疫药物，截止目前病情控制良好，总生存时间已经超过36个月。启示：免疫治疗+局部治疗（如手术），可以为复杂病情的患者提供长期控制的可能。病例三：73岁男性，罕见的贲门鳞癌，免疫治疗后病理完全缓解这位年长患者罹患罕见类型的胃癌（鳞状细胞癌），起病部位在贲门，向下侵及胃体。接受免疫治疗联合化疗后，不仅肿瘤缩小，还成功接受了手术。术后病理显示——癌细胞完全消失（医学上称为pCR）。虽然他不是所谓的“免疫标志物阳性”患者，但术后的组织中发现了大量免疫细胞浸润，这说明他的免疫系统确实“打赢了这场仗”。启示：即使不是典型免疫适应人群，某些患者依然可能从免疫治疗中获益。什么是免疫治疗？为什么它对某些人特别有效？免疫治疗不是直接杀死癌细胞，而是通过“解开免疫系统的刹车”，让身体自己识别并攻击癌细胞。这种治疗尤其适用于：PD-L1表达高的患者（肿瘤“外貌”被免疫系统识别）；MSI-H或dMMR患者（肿瘤基因不稳定，容易引发免疫反应）；但也有部分“非典型人群”可能因肿瘤微环境激活，而产生意外的疗效。我们从这三个故事学到了什么？免疫治疗不是万能，但确实为部分晚期胃癌患者带来了“翻盘”的机会。每位患者的治疗路径都不同，关键是找到最适合自己的“个体化方案”。即使不是标志物阳性，也有可能从免疫中获益。不要轻易放弃。写在最后：如果您或亲人正在与胃癌抗争，请记住：现代医学手段日新月异，免疫治疗正在改变胃癌的治疗格局。早发现、早治疗，科学评估自身情况，和医生一起制定最合适的方案，是战胜疾病的关键。

胃镜检查是发现和确诊胃癌最重要的检查。此外，胃镜还能治愈早期胃癌和其癌前病变。因此，及时的胃镜检查是预防胃癌的关键。下面，袁医生用几张检查照片带大家了解胃癌从无到有的全过程，以此提醒大家重视胃肠道保健，定期行胃肠镜检查防治癌症。1.慢性胃炎，生理性胃炎，健康人群都有的状态。2.幽门螺旋杆菌感染胃炎，HP+胃炎是胃癌的高风险因素。积极行HP根除治疗（三联或四联除菌治疗）能预防HP感染相关胃癌。3.早期胃癌，包括高级别上皮内瘤变、黏膜内癌、泌酸腺癌等，多数是由于炎症反复使得胃黏膜出现持续的损伤、修复过程而诱发黏膜上皮出现异型病理改变。此状态若能即时被胃镜检出，仍可通过内镜手术将病变完整剥离切除实现癌症治愈。4.进展期胃癌，即癌变组织进一步向胃壁深层侵犯，同时可能伴随胃周围组织（淋巴结、神经等）的癌性转移。此时，肿瘤已经不可能被内镜手术治愈，通常需要以外科手术为主的综合性治疗。5.晚期胃癌，即癌细胞不仅累及了大部分胃壁，还通过淋巴结、血液或腹腔种植等途径进入全身。此时，不论何种治疗都很难将其消灭，癌症将逐渐引起多个器官功能障碍与衰竭，导致患者死亡。作为一名胃肠卫士，袁医生强烈呼吁大家重视胃肠镜检查，尤其是超过40岁的人群，应尽早做一次高质量的胃肠镜筛查。胃癌并不可怕，只要能将其扼杀在摇篮里。袁玉杰医生，写于@广州珠江新城2025年4月5日（附图皆出自本人检查病例）