肺转移性肿瘤

每年肠癌手术4000例，牛的不行。肠癌是很容易发生肺转移的，这个机率大概在40%左右。因此，我日常要接诊很多肠癌术后肺转移患者。我发现，它们的生长速度真的很快，甚至盖过土生土长的肺癌。肠癌这么多、这么容易转移到肺、长得又这么快，那我们到底应该怎么办？肺转移瘤（肠癌）长得有多快那天，郑医生在门诊遇到一个肠癌术后病人。2020.12检查CT就发现一个右下肺结节，不除外转移。当时没做手术，建议密切随访观察。患者没听心里去。直到2021.12才回来复查CT，结节已经明显长大了。1年内，肺部肿瘤最大径从最初的8.2mm猛增到20mm，瘤体体积增长近17倍，体积翻了4倍多（24=16）！这就是说，只要3个月，它就可以长大一倍（倍增时间90天）！我随即就查了既往相关文献，找到3篇描述肠癌肺转移生长速度的研究报道。指出，肠癌细胞在肺组织中，体积增大一倍所需的时间，分别是101天、116天和109天。所以，肠癌肺转移长得就是快。相比来说，肺癌长大一倍所需时间往往200-400天这样，有的慢的甚至达到1000天以上（比如那些纯毛玻璃的侵袭性弱的肺癌）。单纯比肺里的发育速度，肺癌只配给肠癌提鞋。我果断把这个病人收住院了。检查完发现，过去一年了，他还是只有肺部那个转移瘤，其他地方都干干净净！真是不可思议！我可以负责任地说，如果这是肺癌，而不是肠癌肺转移，那现在状况肯定要糟糕许多。不信大家可以看看郑医生之前发到这个帖子《这个病人，只靠吃中药治疗肺癌一年多》。肠癌这种雷声大雨点小的特性，换成大白话，那就是会叫的狗不咬人。肺转移瘤（肠癌）的治疗方法因为肠癌肺转移侵袭性弱，因此目前的主流治疗还是手术切除。效果还是很不错的，即便肺上有不止一枚的转移瘤。日本早在1984年就针对各种各样的肺转移瘤开展数据搜集工作，并组建了一个囊括26个医疗中心的工作组（MetastaticLungTumorStudyGroupofJapan）。2013年，他们提取了其中接受手术治疗的肠癌肺转移患者进行分析，总共1223例。其中，717名只有1个肺转移瘤，而506名有多枚肺转移瘤。包括256名两枚、113名三枚、127名四枚及以上。这些患者在接受肺转移瘤切除后，5年、10年总生存率分别达到53.5%和38.4%，平均生存时间69.5月。手术以后，有505名患者出现复发，其中有318例复发仍然发生在肺部。真是囧！肠癌细胞你是有多喜欢肺部的环境呀？面对这部分的复发性肺转移瘤，有121名再次接受了手术切除。这部分多次肺转移多次手术的患者，他们的5年生存率依然达到了惊人的56.7%，（跟总体人群相当，53.5%），远远高于接受其他的治疗手段的人群（化疗组，35.2%；放疗/射频消融等其他局部治疗组，35.4%）。这组数据粗暴解读起来就是这样：如果你得了肠癌，我不管你发生多少次肺转移瘤，只要每次都能切干净，就都很好；但是，如果有一次你没选择手术切除，那你就惨了。手术切除，毫无疑问，是处理肺转移瘤最直接、也最有效的治疗手段。但，手术也是有条件的，就是你的转移瘤不能太多，不然切完以后，你的肺就不够用了。比如，下面这个，手术根本就切不了。一个正常成年人要满足日常生活所需，只需要动员全部肺储备功能的40%即可。这就是说，切完以后能不能还剩40%的肺功能，是评价这个肺部手术能不能进行的关键。切完剩不到40%，那就别切了。该怎么办？所谓知己知彼，百战不殆。既然肠癌来源的肺转移瘤最怕的是手术，手术以后最好发的转移部位还是肺，而针对二次肺转移的最佳治疗仍然是手术。那我们所有的努力，就是为将来的多次肺部手术创造条件了。要尽量选择在肺转移瘤还小的时候就去干预，因为这时候切除的正常肺组织是最少的。将来再发肺转移时，自身的肺部情况也是最好的，自然最有可能接受再次手术。战略目标相当明确了。此外，肺转移瘤平均3个月长大一倍。那我们现在可以回答文章开始提出的那个问题了：肠癌这么多、这么容易转移到肺、长得又这么快，我们应该怎么办？郑医生有如下建议：1.肠癌术后一个月就复查一次胸部CT。这个胸部CT的目的，是一次基线评估，即了解随访刚开始时肺部的状态，有没有可疑病灶，有多大，这样有助于协助后续随访方案的确定。2.如果术后复查肺部没有可疑病灶，那可以半年查一次胸部CT。对这种临床没有发现可疑病灶的患者，放你6个月，任由你瘤体扩大4倍，是相当安全的。3.如果术后复查肺部有可疑病灶，但不足1cm的，可以3个月查一次胸部CT。不足1cm的小结节，即便瘤体扩大一倍也影响不大。4.如果术后复查肺部有可疑病灶，但超过1cm的，建议根据瘤体大小，酌情考虑1-2个月就复查一次胸部CT。这种高危病例，尽早复查，有变化就手术，别耽误了。如果说肺组织是水稻，那肠转移就是混迹在水道间的杂草。杂草总是一波波的来，但是处理起来又很简单，割掉就好了。但是，它长得很快，一不留神就会蹿上去，因此千万不能放松警惕。所以，肠癌术后肺转移，多次手术别气馁，早期发现是关键。回到之前那个病例。这个病人如果没在年前复查，而是春节后复查，那会怎么样？如果春节后还没复查，又拖了几个月，那会怎么样？细思极恐。

1.骨转移约50％的癌症患者最终发生癌症骨转移。其发生部位以中轴骨以及下肢居多，尤其髋关节周围区域。容易发生骨转移的原发肿瘤依次为乳腺癌73.1％、肺癌32.5％、肾癌24％、直肠癌13％、胰腺癌13％、胃癌10.9％、结肠癌9.3％、卵巢癌9％以及前列腺癌。症状表现：骨骼疼痛、骨折、压迫脊神经根症状，或者检查出高钙血症、碱性磷酸酶升高等相关症状.?确诊和治疗：骨转移的主要诊断方式为影像学检查。因为病理性骨折常为骨转移癌的首发症状，治疗上主张选择手术治疗。尤其是内固定治疗可以改善预后，提高患者的生存质量，同时再结合二膦酸盐治疗、化疗、姑息性放疗等。早诊早治：对于骨转移风险高的肿瘤，比如乳腺癌、肺癌、前列腺癌，其患者在例行复查时可以将排除骨转移的检查作为常规项目。2.脑转移脑转移，以脑实质转移最为常见。大约20%~40%的肿瘤患者可能发生脑转移，而且有高达15%的病例找不到原发肿瘤。脑转移瘤30%~50%为单发，50%~70%为多发。发病多以中老年男性患者多见，高发年龄为40~70岁。颅内转移瘤以肺癌、乳腺癌居多，此外消化道、泌尿道、子宫、卵巢、前列腺、甲状腺肿瘤也易发生颅内转移。症状表现：脑转移瘤的临床表现与其部位数量、大小、生长速度及是否合并卒中等因素有关。可以表现出类似急性脑血管病症状，以头晕、头痛、呕吐、肢体无力、偏瘫、偏身感觉障碍、失语、癫痫等为主。还可表现为精神异常、共济失调等，这多与颅内压增高、脑膜刺激、脑功能区受损有关。当出现全身虚弱、持续发热，则表示这已经到了疾病的晚期。确诊和治疗：诊断脑转移瘤主要选择增强MRI。对于脑转移瘤的治疗可以选择全脑照射、全脑放疗、手术切除同时给予降颅压治疗。3.肺转移肺是恶性肿瘤最常见的转移部位之一。肿瘤可以通过淋巴道或直接侵犯等多种方式转移到肺，大约20％~54％死于恶性肿瘤的患者发生过肺转移。大多数肺部转移瘤来自常见的肿瘤，比如乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌、支气管癌、头颈部癌和肾癌。症状表现：肺转移瘤症状轻重与原发肿瘤的组织类型、转移途径、受累范围有密切关系。肺内转移灶较多时会出现以干咳为主的咳嗽。如果病灶累及支气管黏膜，可以出现与原发性支气管肺癌相同的症状，如咳嗽、痰中带血丝等。当转移瘤侵犯胸膜可出现胸痛、胸闷、气急，伴有纵隔转移，患者可表现为声音嘶哑、食管或气管压迫症状。当疾病进展比较迅速的时候，患者呼吸困难比较明显。确诊和治疗：肺转移瘤的治疗主要是以手术治疗和放化疗为主。另外，配合中医药治疗，可大大提高疗效，提高生活质量，延长生存期。

转移性肺肿瘤，即其他器官（如结肠癌）癌症转移到肺部，原发灶在其他器官，将转移性肺肿瘤视为原发性癌症（其他器官的癌症，如结肠癌）经血液或淋巴转移入肺部。这表明癌细胞已是一种全身疾病，癌细胞已经离开其原始位置（器官），并进入身体其他部位。肺是一种富含空气的器官，因此很容易发现微小结节。特别是在高分辨率CT中，可以在2至3毫米的阶段找到，而其他器官很难找到2至3毫米的转移灶。因此，即使找到肺部的转移灶，手术也不能立即确定为最佳方法。这可能是因为这只是其中小部分系统转移而已。因此，我们不知道去除肺转移灶是否会治愈癌症。至于切除肺转移灶的意义，主要取决于原发性器官（最初由癌症制成的器官），作为可能具有切除意义的原发性器官，包括结肠癌、直肠癌、肾癌、骨软肿瘤（骨肉瘤等）和睾丸肿瘤，而胃癌、乳腺癌、胰腺癌、食管癌等转移肺结节手术意义相对较小。关于肺切除术的适应，以下三个条件被认为是主要参考。可承受手术，术后心肺功能不会对日常生活造成严重干扰原发的癌巢穴已经控制肺转移灶可切除此外，在细节方面，转移的数量，从第一次手术到复发灶出现的时间，肿瘤生长速率，对化疗的敏感性等都需要统筹考虑。至于切除范围，目前的想法是，在靠近肺表面的地方选择局部切除，在肺深部分选择肺段切除或肺叶切除。手术方法中，胸腔镜切除很常见，但在某些情况下，有微小的转移灶，如在触诊中才能发现，胸腔镜手术的适应症被认为是需要谨慎对待的。正如前面提到的，肺转移癌表明癌症已经是一种全身性疾病。为了根治癌症，现在还没有找到的微小转移灶，需要进一步检查及观察，如果能承受，术后仍然需要改变化疗策略等全身治疗以进一步控制病情进展。

上周门诊，一个50多岁的男性推着一位女士进入诊室，一看女士脸色，几乎是紫绀状态，手指也是青紫的，呼吸急促，男士一进门就说自己慕名而来，之前看了好多个医院都说没办法了。病人这两天在家气喘，咳血，量很多，来我们这里看看有没有办法止血，并缓解病人呼吸困难的感觉。 看到这个病人的胸部CT图像，我惊呆了，从医这么多年，真的没见过这么恐怖的图像，整个肺部就像满布的雪花，又像蜂巢一样千疮百孔。可以说残存的正常肺组织很少，全部被肿瘤占据了。然而更为严重的是，肿瘤已经侵犯浸润到气管，她的气管狭窄变扁，而咳血和气喘主要也是由于气管这里的病变引起的。 这是这个病人的肺部CT： 这个病人是11年前患甲状腺滤泡癌，当时做了甲状腺部分切除手术，术后前两年复查没有太大问题，之后再也没去过医院，自己服用不清楚什么成分的偏方，半年前就发现干活之后气喘，一直拖着没去看，这次是咳血了才想起来到医院检查，这个肺部的图像属实把大家都咋了一跳，“千疮百孔”来形容一点不为过。这就是典型的肺转移癌。这个病人已有呼吸衰竭的表现，需要立即吸氧，最后赶紧让其到急诊抢救。 肺部是很多恶性肿瘤容易转移的部位，几乎全身各个系统的肿瘤都有可能转移到肺部。比较常见的比如食管癌、乳腺癌、肝癌、甲状腺癌、肾癌、绒癌及各种肉瘤。而胃癌、肠癌、鼻咽癌、喉癌等，同样可能最终会向肺部转移，肺癌本身也容易发生肺内转移。 ? 肺部之所以容易成为癌细胞“安营扎寨”的地方，是因为肺循环的存在。全身的血液最终都要经过肺组织进行气体交换，通过呼吸，把全身代谢的二氧化碳等废物排出去，把氧气吸入肺组织，进到肺血液再运到全身，所以肺循环血量非常大。全身不同部位的恶性肿瘤细胞都有可能通过血液循环最终转移到肺部，就是我们通常看到的肺内转移癌，而且肺内一旦发现转移癌，多数都是多发的，呈实性的结节或肿块，这些转移结节往往是比较规则的圆形，影像学表现为胸片或CT上面很多多发的像棉絮状的占位性的病变。 当肺部出现了转移癌，意味着恶性肿瘤晚期，总体预后比较差。对于单发肺转移瘤，可以考虑局部治疗，比如立体定向放疗、射频消融等，而大多数肺部转移癌都是以多发病灶为主，治疗上以治疗原发病为主，通常是全身化疗、靶向治疗或免疫治疗。

答案：会的 这是患者和家属经常问我的问题，很简单，因为手术切除的仅仅是可见的病灶。 恶性肿瘤最大的特点是远处转移。什么叫远处转移？指的是是恶性肿瘤细胞可以在长大之后，从瘤体脱落，进入到血液或淋巴管或者种植转移到其它部位。最常见的是血行转移：肿瘤细胞进入血液中，随着血液循环到达各个器官，比如肝、肺、脑、骨等部位。这是恶性肿瘤具有的最让人恐惧的特性。 再回到问题，因为在手术切除时，其实有相当部分的患者就已经在血液或者肝、肺出现了微转移灶，只是数量太少，通过增强CT、核磁和Pet-CT都无法发现。那么随着时间的推移，一部分患者术后的肿瘤细胞就会继续生长，形成复发转移。 这也是为什么部分患者根治术后还要化疗或者免疫治疗的原因，预防复发转移。

肺转移瘤占肺部恶性肿瘤的5%～10%。1935年Farrell指出外科切除肺转移灶可延长患者的生命。1939年Barney对1例肾癌肺转移进行了手术切除，患者术后生存23年，这是外科治疗肺转移瘤的开始。1958年Ehrenhaft首先提出肺转移瘤外科治疗的指征，随后指征逐步放宽。 如同治疗原发性肺癌一样，只要患者能耐受开胸和肺切除术，局限于肺内的转移瘤均主张手术治疗。 （1）发病机制与病理：原发性恶性肿瘤转移至肺的发病机制尚未完全明了。一般认为，肺转移瘤形成的主要途径是经血行转移，肿瘤细胞进入血循环，经肺动脉到达肺部，沉积、黏附于肺毛细血管内皮形成转移灶。通常多位于肺外周，也可经支气管动脉到达肺，形成支气管腔内病变。通过淋巴途径转移到肺的原发癌多为乳腺癌、胃癌、结肠癌、肝癌等，它们共同的淋巴引流区域是其病理学基础。邻近组织、器官的肿瘤可通过直接蔓延浸润而累及肺，如胸膜、胸壁、食管、纵隔及乳腺的肿瘤。 肿瘤的生物学特性及宿主的免疫功能状态与肿瘤的转移机制、转移部位及生长速度有关。肉瘤只通过血行途径转移到肺，而癌既可以通过血行也可以通过淋巴途径转移到肺。肺转移瘤可以通过淋巴途径再转移，常见部位是其引流区域淋巴结如肺门和纵隔淋巴结。转移灶增大时尚可直接侵犯邻近脏器结构。 肺转移瘤临床上分三种类型： ①多发性结节。此型最多见，多位于两肺中、下野或外周胸膜下，一般境界清楚，呈球形，大小不等，生长较迅速。 ②单发结节。可因病程长短而呈现为不同大小的肺部孤立性病灶，多数直径在5cm以下。 ③淋巴管癌病。为少见类型，转移癌组织广泛累及肺淋巴管而无癌结节形成。 （2）临床症状与诊断：肺转移瘤的临床症状取决于转移灶的部位、数目和大小。肺内单发较小的转移瘤可无任何临床症状，两肺多发性转移可出现咳嗽、咯血、胸痛和呼吸困难等。绝大多数适合外科治疗的肺转移瘤无临床症状，而是在常规体检中发现的。一般在出现明显的肺部症状时，转移瘤多已无法切除。因此恶性肿瘤患者术前及术后随访中常规X线胸片检查是必要的。当胸片显示有转移灶或有疑问时，胸部CT可帮助进一步明确有无肺转移及转移灶的大小、数目。肺转移瘤一般表现为单发或多发结节，少数为浸润型或淋巴管炎型。CT分辨率不同，发现肺转移瘤的敏感性也不同。高分辨率CT（HRCT）可以发现直径3mm的小结节，但过小的转移灶，CT仍可漏诊。多数学者认为，术中发现的肺转移灶数目常较术前影像学检查所显示的要多。磁共振检查（MRI）通常不能提供肺转移瘤更多的信息。 此外，肺结节并非都是转移灶，应注意与原发性支气管肺癌及良性病变相鉴别。痰脱落细胞检查、纤维支气管镜检查、经皮细针肺穿刺活检等有助于诊断，亦可由电视胸腔镜活检诊断，必要时开胸活检。肺外原发恶性肿瘤出现肺部多发性结节者，多为肿瘤肺转移。原发性肉瘤或黑色素瘤等，肺部孤立性病灶极可能为转移瘤；肺外肿瘤在头颈部者，肺部孤立性病灶可能是原发性肺癌；肺外肿瘤在胃肠道或泌尿生殖系统，肺部孤立性病灶原发性和转移性肿瘤的机会均等。 【适应证】 对于拟行手术治疗的患者，术前明确病理学诊断是必要的。肺转移瘤的外科手术指征： ①原发灶必须已经或能够得到完全控制； ②原发肿瘤的组织学类型已确定； ③转移性病变局限于肺内，无肺外转移的证据； ④通过一期或分期手术可完全切除病变； ⑤病变完全切除后余肺尚能维持正常功能。 此外，手术适应证选择时还应注意其他影响预后的因素，如原发肿瘤为肾细胞癌、纤维肉瘤等应积极手术，转移瘤切除术后5年生存率较高；而胃癌、胰腺癌和前列腺癌的肺转移癌，手术切除一般对生存无改善。原发肿瘤治疗后到出现肺转移之间的无瘤间期及肿瘤倍增时间也是影响预后的重要因素，无瘤间期短于1年，肿瘤倍增时间短于40d者预后较差，但不能因观察肿瘤倍增时间而误失转移瘤彻底切除的机会。 肺转移瘤数目与预后的关系目前意见尚不一致。多数认为，多发性或双侧性肺转移瘤患者，尤其病灶数目超过5个者，外科是否干预值得商榷。肺转移瘤手术切除的彻底性也是影响预后的重要因素，无论肺转移瘤数目多少，如手术切除，则必须包括全部肺转移瘤病灶，部分切除是无益的。肺转移瘤切除术后再发并不是手术禁忌证。 【操作方法】 （1）手术方法 遵循肺外科“两个最大限度”的原则，肺转移瘤的切除应一期或分期切除所有转移灶，同时最大限度地保留健康肺组织。与原发性肺癌不同，只要有可能，肺转移瘤应尽量行肺楔形切除术。多数认为一般不作淋巴结清扫。 肺转移瘤切除常采用标准后外侧开胸切口，可满意地显露一侧全肺。双侧肺转移瘤，可以分期双侧开胸切除，两次手术间隔约10d左右；也可选择胸骨正中切口，一期完成双侧转移瘤切除，但该切口不能很好地显露胸腔后部，尤其左下叶的病灶。电视胸腔镜切除肺转移瘤有独到之处，但胸腔镜下显露及切除胸腔内病变远不如开胸手术方便，且有可能遗漏术前无法确定的所谓“隐匿病灶”；为减少病灶遗漏及方便触诊定位，可附加前胸或外侧小切口。 （2）辅助治疗及预后：多数肺转移瘤患者有多发性转移或广泛的胸膜、肺转移而不适合手术治疗，这部分患者放疗也很少采用，只能给予全身化疗或免疫治疗、中药治疗等，虽然有一定疗效，但长期生存和治愈的希望很小。对于可切除的肺转移瘤，手术治疗是获得长期生存的根本途径。转移瘤术后给予辅助化疗可延长无瘤生存期，特别是对化疗敏感的软组织肉瘤等。 一般而言，切除所有转移灶者生存较未手术者明显延长。但前提是应认真考虑原发肿瘤的组织学类型、分期、无瘤间期、肿瘤倍增时间、单发或多发转移及其他治疗包括放、化疗的有效性等重要因素。否则，手术效果不好。肺转移瘤手术切除的患者，结合综合治疗，其5年生存率据国内外报道，肾细胞癌可达13%～50%，软组织肉瘤可达25%～40%，成骨肉瘤也可达20%～40%。其他如结直肠癌、乳腺癌等也有能获得长期生存者。

癌症转移如何早期发现依旧是目前医学难点，没有有效的检测指标。转移的初始阶段没有症状，也就是说既没有主观的不适，也没有可靠的早期检查工具。但是，如果转移灶变大后，可以通过客观的检查工具发现转移灶。这就是为何癌症患者手术后，化疗结束后也要定期复查的原因。就是尽可能早期发现转移灶，及早干预。不少转移灶是影像学的发现早于患者的主观感受。以胃肠癌术后举例，哪些指标可以对于早期发现转移灶有提示意义呢？首先肿瘤标志物，常用的CEA，CA199，CA125等，如果患者术前这些指标异常，治疗后恢复正常水平，但是在复查过程中发现重新异常，要引起重视。虽然不能依据此判断复发，但是有复发的苗头，要及时完善影像学检查（增强CT或者MRI，必要时考虑全身PET/CT）。尤其是肿瘤标志物连续升高的时候。常用的肿瘤标志物，仅供参考其次，注意复查的结果和术前的，以及上一次复查对比。如果发现新发现的病灶，也要引起注意。在病灶很小的时候，小于1cm甚至小于5mm，目前的检查手段很难明确是否转移。但是，如果上次复查没有，这次出现，要警惕复发。但不能认为新发的病灶就是复发病灶。比如，肺部炎症形成的结节，或者化疗后肝脏损伤形成的结节，或者腹膜后小淋巴结，这些不能认为是复发。对于有无有效手段控制或者避免转移，目前还没有类似特效药。但是，可以通过多种方式降低复发风险：首先，规范化的治疗很重要，从疾病确诊开始，就要进入正确的治疗策略或者合理的治疗路线，“方向不对，再努力也效果有限”，用在癌症治疗一样符合。有了合理的治疗方向，就要把每一个具体的治疗阶段都完成好，结果一般不会错。手术根治度要好，手术范围合理，术后辅助治疗方案合理，用药合理，都会影响预后；其次，再次强调术后复查重要性。有时候治疗很科学合理，但是依然不能避免复发。但是，我们能做的就是早期发现复发，及时处理，把不利因素降到最低。再者，患者本人也要改变不好的饮食和生活习惯，调整心态，积极面对，适当锻炼身体，提高身体素质，对于降低复发也是很有帮助。

肠癌转移的部位第一站是肝脏，通过血行转移，第二站是肺，也有例外先转移到肺或者自始至终就没有肝转移的病人也有。转移到肺的病人可能预后比较差，因为肺的转移一般都是多发转移，比较少出现单个病灶的转移。这种血行转移到了后期很多是弥漫性的，影响到病人的肺功能。转移到肺癌的IV期肠癌，它的预后比较差，5年生存可能就会低于20%。对于早期发现的寡转移灶，寡转移灶是比较少的，还有1、2个很少部位的转移灶，可以通过多学科的努力，作为局部的病灶的切除，再结合药物的治疗，化疗、靶向治疗等，也能够延长病人的生存期。