肺部结节

有一位家住天津的中年男士在妻子的陪伴下过来找我看片子，他几个月前照CT，发现了肺里有一个磨玻璃结节，前几天又复查了一下。他想让我看看前后两套片子，分析一下这个肺磨玻璃结节的性质，应该怎么样处理？他的肺磨玻璃结节直径8毫米，位于右肺下叶，贴近胸膜，前后两次对比没有什么变化，看起来像是一个典型的早期肺癌，可以考虑手术切除。回家后他又给我留言问了我几个问题，其中一个是这个位置的肺磨玻璃结节，手术方案是什么？大家知道直径不超过一厘米的结节称为小结节，这位男士的肺磨玻璃结节直径8毫米，就属于小结节，里边实性成分不多，做亚肺叶切除就可以了，不需要切除整个肺叶，它的位置比较贴近胸膜，做一个简单的微创楔形切除就行，不需要做肺段切除，就可以获得根治的效果。

1、实性结节周围逐渐出现磨玻璃阴影表现，该表现意味着实性结节向混合型磨玻璃结节转变，说明结节当中的细胞向周围正常组织浸润，虽然少部分真菌感染已经其他病原体感染也会出现类似表现，称为晕征，但只要出现类似征象一定要当心。2、磨玻璃结节向混合型磨玻璃结节转变，尤其是纯磨玻璃结节中央部分出现实性成分扩大的情况，有可能说明结节中央的细胞在变多，密度在变高，这种转变逐渐且不可逆发生的时候，肺癌的可能性较大，当然了，如果这种转变短期内发生不排除感染等良性病变的可能性。3、实性结节直径逐渐增大，且出现各种癌性特征时要当心，比如说结节周围出现毛刺，分叶，中央的密度不均匀等，这些特征虽然不能百分之一百指向肺癌，但肺癌的可能性非常大，必要时手术根治。

随着肺部CT的普及肺结节也更容易检出了查出肺结节很小但是数量多怎么办呢？什么是多发性肺结节？根据肺结节诊治中国专家共识（2018年），肺结节指的是肺部＜3cm的病灶，直径<5mm者为微小结节，直径为5~10mm为小结节。多发肺结节就是存在2个及以上的结节。局部病灶直径>3cm者则是肺肿块，肺癌的可能性较大，检出后一定要立即就医，寻求专业判断。那检查出多发性肺结节会是癌吗？该怎么办呢？查出来的肺结节体积越大，恶性可能越大，不过微小结节也不能排除恶性可能。对于肺结节的良恶性，需要对其形态、数量等进行综合判断。一般认为>10个的弥漫性结节，很可能伴有症状，可由胸外恶性肿瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症疾病），原发性肺癌的可能性相对较小。但单一主要结节伴有一个或多个小结节的现象越来越普遍，需要进行仔细鉴别诊断。数量在10个以内的多发性肺结节建议对每个结节都进行评估，主要从以下方面进行：形状：对结节的描述中有分叶、毛刺、胸膜牵拉、含气细支气管征和小泡征、偏心厚壁空洞等关键词，结节长得越奇怪，恶性可能越大。大小：＞1.5cm的实性结节或者＞8mm的混合磨玻璃结节，属于高危结节。肺结节越大，恶性可能越大。3mm以下的结节癌变可能性仅0.2%，直径≤6mm实性小结节绝大部分良性，恶性概率小于1%。密度：密度不均匀且实性成分超过50％常提示恶性可能性大。生长速度：如果在后续随访复查时，发现结节生长较快，属于高危结节。对于高危结节，可以进行手术活检或者PET-CT扫描，判断其良恶性。在对单个结节评估后，没有发现高危结节，如果查出的多发性纯磨玻璃结节中至少有1个病变直径大于5mm，但小于10mm，又没有特别突出的病灶，推荐首次检查后3个月再行CT随访。结节的随访过程中：如无变化，其后至少3年内每年行1次CT随访，其后也应长期随访。如果结节增多、增大、增浓，应缩短随访周期，或通过评估病灶部位、大小和肺功能情况，选择性局部切除变化明显的病灶；如果结节减少、变淡或吸收可以延长随访周期或终止随访。哪些人建议定期检查肺部CT？ 我国的肺癌发病率和死亡率都较高，建议高危人群每年一次进行肺部CT检查。高危人群有：年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者(1)吸烟≥20包年(或400年支)，或曾经吸烟≥20包年(或400年支)，戒烟时间<15年；(2)有环境或高危职业暴露史(如石棉、铍、铀、氡等接触者)；(3)合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；(4)既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。如何预防肺癌？对于癌症等重大疾病，最好是预防其发生，其次是在疾病早期时就通过体检等方式筛查，这时候的癌症治疗效果较好、费用较低、预后良好。而肺癌也可以通过改善生活方式等手段进行预防。（1）戒烟：吸烟是肺癌的第一致病因素。远离烟草，不仅指不吸烟，而且也要远离二手烟、三手烟，即使是在公共场所也应该尽量避免受到影响。（2）改善空气环境：大气污染、沉降指数、烟雾指数、苯并芘等暴露剂量与肺癌的发生率成正相关关系，改善室内环境、减少空气污染、出门戴好口罩等是降低肺癌发病率的重要措施。（3）减少职业致癌物的暴露，能降低肺癌发病率，在有暴露风险环境中工作的人群，做好防护与筛查。（4）避免油烟：做饭时，开火前先开油烟机，做完饭后油烟机继续使用5分钟左右。（5）健康饮食：多吃新鲜蔬果，少喝酒、少吃烧烤及腌制食物。（6）坚持运动：养成运动的习惯，每天至少累计30分钟的运动或者步数累计至少6000步。保持心情愉悦，及时释放压力，也有利于我们增加抵抗力，预防疾病发生。（7）防治慢性肺病：长期患有慢阻肺、慢性支气管炎、肺结核等，会增加肺癌的发病率，如果在日常生活当中患有这些慢性肺部疾病，或者是感染一些病毒的时候，必须及早接受科学正规的治疗。

有一位家住天津39岁的女士，前段时间体检发现了自己肺里有一个结节，她把体检报告和电子图像发给我看，想听听我的诊疗意见。通过仔细阅读她的胸部CT，她的这个肺结节直径不大，是实性的，看起来可以先观察一下，目前没有手术指征，给我的感觉良性的可能性非常大，恶性的概率不高。她问我这种肺结节有没有变大的可能性？答案是肯定的，肯定有变大的可能。有朋友会问，要变大了，不都是恶性肺结节吗？如果是良性肺结节，那就应该不变，不会增大呀。这是大家的一个误区，认为良性肺结节就应该没有变化，这肯定是不对的。就拿一个一厘米的良性肺结节来说，在刚出生或者几岁的时候，肺里肯定不会有这么大小的结节吧。也不会今天没有，明天突然长到一厘米吧。肯定也是从一毫米两毫米逐渐长到一厘米，那问题来了，为什么开始从一毫米能长到一厘米，而现在拍了胸部CT之后，就认为它永远不变，不再继续生长了呢？因此，有些良性肺结节也会逐渐增大的。

前言：肺结节的随访与干预在近年内仍是个一直值得讨论的话题，考虑肺癌并不一定要马上手术，但要随访，随访的目的是等病灶发展变化并有一定风险，要在对机体造成较大危害前解决它。不马上手术的目的是推迟机体创伤的时间，以及等待新的技术与理论与出现。就如原位癌，十多年前切肺叶加淋巴结清扫是正确的，也是符合指南的，结果到了2021年，病理分类中居然将它剔除出肺癌的命名之外了，属腺体前驱病变，也就是说若能确定是原位癌都不需要开刀了，不算肺癌了，肺癌从微浸润性腺癌起步。当然临床上意义到底如何另说，至少从病理分类上是这样的。所以现在如果仍查出的肺结节考虑是原位癌可能性大，必不能直接切肺叶，更不要说清扫淋巴结了。当年被切除肺叶的原位癌患者从事实上来说就是亏大了，但没有办法，医学有其局限性，当时的认知以及治疗指南就是肺癌要早发现、早诊断与早治疗，而且早期肺癌的标准术式就是肺叶切除加淋巴结清扫。所以几年以后，再来回头看现在的早期肺癌、磨玻璃肺癌的治疗，或许也会有很大的不同。所以随访的意义还在于等待医学理论与实践的发展，观念的改变。但有的结节却不能再等了，因为以目前的医学知识，再等下去可能有不良的后果。病史信息：主 诉：咳嗽6年余，发现双侧肺部阴影4年余。现病史：患者6年前无明显诱因下出现咳嗽，呈间歇性干咳，有气急，余无胸闷咳痰，无畏寒发热等不适，当地医院予抗生素治疗（具体不详）数月，患者诉症状稍缓解。4年前患者再次出现咳嗽症状，伴咯痰，为黄色粘痰，至当地医院查胸部CT提示右肺中、上叶增殖灶（具体报告未见），嘱定期随访。4年来，患者定期复查胸部CT，肺部增殖灶未见明显变化。5天前再次于杭州市某人民医院就诊，复查胸部CT：右肺上、中叶，左肺见多发结节，较大者位于左肺下叶（IM172）为部分实性结节，大小为9mm×7mm，边界清晰。现患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，为求进一步诊治，拟“肺部阴影”收入我科。影像展示与分析：病灶出现，磨玻璃密度，略有偏实性成分，整体轮廓与边界较为清楚。混合密度，轮廓清。有实性成分、有局部细支气管扩张、有浅分叶征，病灶有明显磨玻璃成分。灶内细支气管扩张、边缘毛刺、虽小却有明显分叶征、整体轮廓与边界清楚、实性成分明显。细支气管扩张以及边缘细毛刺，整体轮廓清。磨玻璃密度伴少许偏实性成分，有微小血管进入。边缘区密度淡，但轮廓仍清。临床考虑：1、诊断问题：由于在外院随访与检查，没有得到之前的影像资料，但只看最近的影像，已经是很典型的恶性影像表现的混合磨玻璃密度结节，而且集齐了灶内细支气管扩张、微小血管进入、浅分叶征、细毛刺征、混合密度与轮廓和边界清楚等诸多恶性影像特征，我们的考虑是至少微浸润性腺癌，有手术指征。2、手术考虑：由于病灶位置靠近胸膜并不远的地方，也不是位于肺门部，所以能够局部楔形切除。对于能够楔形切除的早期肺癌，在处理决策上要相对于位置不好，只能切肺叶的可以稍积极些，因为手术切除既可解除危险，又对肺功能影响不大。当然那也不是说，不典型增生或原位癌也定要积极切除。最后结果：杭州市第一人民医院叶建明团队为其进行了单孔胸腔镜下微创手术，非常顺利，恢复也很好。切除的组织只比较拇指稍大点的范围，对肺功能几乎无明显影响。病灶切面灰白，质较硬。术中快速切片示腺癌，贴壁生长为主型。常规病理示：浸润性腺癌，腺泡型占60%，贴壁型40%，淋巴结采样阴性。注：报告中说的另一质硬结节是定位医用胶，已经与病理科联系不必再诊断的。感悟：许多结友真的对于查出的肺结节到底该不该手术非常纠结，最主要的因素是不同医生的意见不一致，即使对于已经考虑是肺癌范畴的也意见不一，更不要说良恶性意见不同的情况下。但我们的经验，也是反复强调的主要是这两条：1、磨玻璃结节如果轮廓与边界清楚并随访持续存在的，基本上都是恶性范畴的，不是100%，也95%以上；2、干预与否的评估主要看密度纯不纯，实性成分占比越高风险越大，随访密度增加较范围有所增大更具危险性。所以此例虽然总体仍不算大，但有实性成分、有细支气管扩张、有毛刺、有分叶，风险明显还是较大的，加上位置能楔形，所以建议其手术。事后证明决策是多么正确！

有一位家住外省市的患者家属在线上问诊平台联系到我，把他母亲的病历资料发给我看。他母亲今年66岁，平时没有什么症状，这位家属硬带着她去体检，结果发现了肺里有一个结节。通过仔细阅读家属递交过来的电子图像，我感觉这个肺结节是肺癌的概率在六、七成，建议进一步检查。如果通过检查需要手术，那可以进行微创手术切除，现在做肺结节手术，开胸的不多了，基本都是胸腔镜手术。像这位患者一样，平时没有任何不舒服，家属硬要带着去拍个片子体检，结果发现肺里有结节或者占位的也有不少。虽然大部分都是良性的，但有些确实考虑是肺癌，需要住院治疗。在之前我给大家讲过很多次，人的身体没有那么灵敏，比如说肺里长了结节，自己就能感受到，实际上能感受到的人极少。

前言：当查出肺部混合磨玻璃结节，良恶性不太能确定的时候，抗炎后复查对比是常用的策略。但到底间隔多久复查比较好大概也没有一个十分确切统一的说法。但从临床角度来看，太早就复查可能并达不到想要对比的目的。因为机体对于炎性的吸收也要一定的时间，虽然有很快就有所吸收好转的例子，但也有短时间内变化还不显著的。这时候如果没好转，要再决定该不该手术，那就尽快开刀呢，还是又再过一段时间再复查再对比呢？不管医生还是患者都会比较纠结。简要病史：结友提供的病史比较简单，但已经说明了最重要的问题：新发17毫米病灶，消炎10来天未见缩小。影像展示与分析：我们先来看2024年10月31号初次发现的影像：病灶出现，密度较淡，但轮廓较为清楚。灶内密度不太纯，略显杂乱。病灶内部密度不均，瘤肺边界欠清，似乎有浅分叶征。明显血管异常增粗，血管重合处有实性结节状病灶，周围模糊，轮廓欠清。实性的点状密度过高，血管明显异常增粗，但病灶轮廓与边界欠清。上图见血管进入到病灶内，明显异常增粗，周围是磨玻璃密度，边缘毛糙，此层轮廓较清。病灶轮廓较清，灶内有点状高密度，有微小血管进入，局部见细支气管扩张的样子。密度较淡，灶有有小的细支气管扩张或空泡。边缘区域很淡。影像初判断：这个病灶初次发现，密度杂乱，整体轮廓与瘤肺边界欠清，这与炎性比较符合。虽有浅分叶、血管进入与异常增粗、灶内细支气管扩张等倾向恶性的影像特征，但这么淡的密度，灶内实性成分又密度过高，再加上进入血管异常增粗明显却管壁显毛糙，而且病灶磨玻璃成分明显，实性成分局限，这与恶性不太符合。抗炎后复查是非常通用，也是十分合理的措施。间隔十来天到了2024年11月13号复查影像：可见病灶并无明显吸收好转，仍是混合密度，血管进入与异常增粗，整体轮廓部分层面较为清楚，部分层面欠清，瘤肺边界欠清。纵隔窗只有少许可见。我的意见：右肺下叶这个病灶是混合毛玻璃密度，血管有增粗，两次对比没有明显好转。但是这个病灶瘤肺边界欠清晰，有些区域的磨玻璃成分密度过淡，毛刺不明显，更像是炎症恢复期还没有完全吸收的样子。主要是两次复查间隔的时间太短，还不能够真实反映病灶是不是会有好转。况且从去年没有异常，今年新发生的来看，相对来说也不符合恶性一些。我的想法是先口服消炎治疗10~12天，之后过三个月再复查CT对比评估。意见供参考！感悟：这个病灶到底是良性还是恶性？现在下结论或许为时尚早，但从磨玻璃密度肺癌的发展过程与恶性程度来讲，显然并不十分契合；而从感染性病灶来讲，却要符合得多。但这时候我是常强调要跳出定是良性还是恶性的判断倾向，而是从再观察随访下有没有危险来考虑。那么这样一个并不是典型恶性，反而更符合炎性的新增混合密度结节，再过几个月再复查又有何妨？是炎性，到时候可能会吸收，是恶性，也不至于影响预后。那么到底对于抗炎后复查的间隔以多久为宜呢？我想其实这要与病灶本身发现时的恶性可能性高低、大小、肿瘤患病风险以及患者心理状态等来综合考虑。个人意见是：1、若是亚厘米的、又是磨玻璃密度为主的，本来即使恶性也是可4-6个月复查也不至于耽误病情的，口服抗炎后直接到4-6个月复查；2、如果实性成分多，大小又在2厘米以上，若确实恶性是需要尽快手术的，那么抗炎后2-3周就可复查，以免延误治疗的时机；3、如果病灶在1-2厘米之间，实性成分占比也不少，但仍有磨玻璃成分，此时我的一般建议是抗炎治疗后间隔8周左右再复查。这样区别对待一是让机体有一定的恢复时间，二是又不至于耽误真是肺癌时的治疗。也有许多结友会问：如果是恶性，过段时间再复查会不会耽误治疗？我觉得，若是这点时间就刚好导致了转移扩散出去，那马上就手术就来得及了吗？临床上，真正恶性程度非常高的肿瘤，其实手术没有用，解决不了快速远处转移的问题，甚至碰到过多例，比如肉瘤、小细胞肺癌这种高度恶性的，前期随访进展并说不上快，甚至有观察3个月也没什么进展的，但给做了手术后，在几周之内就广泛全身转移的。我总觉得这是机体内肿瘤与抑癌的平衡被打破了，反而促进了肿瘤的快速发展。这时候是命！人是无能为力的。

有一位几年前在我这里做肺结节手术的中年女士联系到我，把一份胸部CT报告发给我看。这位女士当时的肺结节是一个早期肺癌，现在病情都挺稳定。这份胸部CT是她姨夫前几天在家附近的医院拍的，报告显示肺里有结节，她问我是不是病情很严重了？从报告看，这位患者右上肺有两个不规则的结节，直径分别是20毫米和12毫米。如果报告没有特别写出是磨玻璃结节，那默认应该是实性结节。并且可以看出周围可见毛刺，邻近胸膜牵拉，这样的词语一般都是用来描述恶性肿瘤的。放射科给出的印象中的第一条也考虑肿瘤性病变，建议进一步检查或活检穿刺。在这位患者的纵隔里边，还看到多发增大的淋巴结，不除外有转移的可能性，如果最终是肺癌并且出现了淋巴结转移，我觉得病情还是有些严重的。

肺磨玻璃结节直径越小，里边就越不可能出现实性成分？这句话对吗？为什么有些朋友纠结一个肺磨玻璃结节里面有没有实性成分呢？那是因为大家觉得有实性成分的肺磨玻璃结节恶性的概率比较高，并且恶性程度要比没有实性成分的纯磨玻璃结节高。那么一个8毫米的肺磨玻璃结节里面会有实性成分吗？我们来看这样一个病例，这是一位家住天津的中年女士，她带着片子过来找我，在她的右肺上叶有一个直径8毫米的磨玻璃结节。从形态来看，这个结节首先考虑是恶性的。她问我自己的这个肺磨玻璃结节里面有没有实性成分？是不是纯磨玻璃结节？我的阅片经验，她的肺磨玻璃结节虽然直径没有超过一厘米，属于小结节，但里边有实性成分，属于混合密度磨玻璃结节，也就是部分实性肺结节，并不属于纯磨玻璃结节。有些直径不到一厘米的小的肺磨玻璃结节里面会有实性成分，这在临床中并不少见。

一个月前，有一位家住天津肺结节患者的家属带着母亲的片子过来找我看病。他母亲今年56岁，在当地医院拍片子，发现肺里有一个结节，他想让我看看这个肺结节是什么性质的，需要怎么样处理？通过仔细阅读他母亲的胸部CT，这个肺结节位于左肺上叶，直径12毫米，是一个部分实性的结节。家属问我部分实性结节是不是纯磨玻璃结节？因为他了解到纯磨玻璃结节恶性程度要低一些。部分实性结节和纯磨玻璃结节能不能画等号呢？当然不行，部分实性结节指的是混合密度磨玻璃结节，也就是大家经常说的“混磨”，里面含有实性成分，而纯磨玻璃结节里边是没有实性成分的。这位女士的肺结节首先考虑是恶性的，建议手术切除。她在我这里住院，手术顺利完成，最终的病理就和术前判断的一样，是一个浸润性肺腺癌，是一个很早期的肺癌。