肺部结节

现在有肺结节的朋友越来越多，尤其是这种肺部磨玻璃结节，一个单位去体检拍胸部CT，会发现有不少人肺上有。很小的肺磨玻璃结节，继续观察就可以，但需要经过专业的肺外科医生的判定才行。有一位朋友在网上给我留言，说看了我的科普文章，收获颇多，他肺部就有磨玻璃结节，1.2厘米，已经观察一年多了，没有什么太大的变化，一直在手术和观察之间纠结着。最近他打算去拔牙，他想了解一下，拔牙会不会影响做肺结节手术？拔牙多久可以做肺结节手术呢？首先感谢这位朋友对我的支持，自己写的一点文字能够帮助到大家，也是我的荣幸。拔牙不会影响肺结节手术的，在肺结节观察期里是可以拔牙的，这肯定没有问题。一般来说，在拔牙后一个月，可以考虑肺结节手术了。

不到一厘米的肺磨玻璃结节，观察了几年没有变化，有没有可能是恶性的？是不是肺磨玻璃结节如果几年观察没有变，就不是肺癌呢？有一位家住天津的45岁的女士，在三年前，就发现了肺部有一个磨玻璃结节，之前她并没有找我看过，而是找其他的医生看，这次她在我们医院复查后，联系到我，让我看一看复查的结果。我看到她的片子，肺部结节在8毫米左右，是一个纯的磨玻璃结节，比较靠近外周，看起来像是一个典型的早早期肺癌，我建议她从积极角度，可以考虑手术切除。我不知道以前其他医生是不是跟她讲过这个结节有可能是肺癌的话，但看起来她好像没有心理准备，她问我这个结节三年一直没有变化，为什么说有可能是早期肺癌？对于肺部磨玻璃结节，如果持续存在，超过或者达到一定的直径，是肺癌的概率还是比较高的，这是根据临床经验得来的。这种磨玻璃结节型肺癌发展比较慢，有可能几年没有什么变化，不是说一直不变，就不是肺癌。

现在发现有肺磨玻璃结节的朋友越来越多，有些结节可以继续观察，有些结节需要及时手术，还有一些肺结节，可以现在手术，如果自己手术意愿不强烈，也可以再观察。如果采取观察的策略，那么戒烟是必须要做的。今天下午，有一位45岁的女士在线上问诊平台联系到我，她肺部有一个不到一厘米的磨玻璃结节，看起来有早早期肺癌的可能性，我建议手术切除，但是看起来她有些抵触手术，想再观察一下。如果不手术，那只有采取观察的方法了。她问我，在观察期间，她要注意出现哪些症状，需要及时就医？在观察期间，如果自己感觉到不舒服，比如发烧、咳嗽等等任何超过了自己接受程度的症状，都可以来医院就诊，但一般来说，因为那么小的磨玻璃结节引起症状的可能性很低，即使有些症状，也未必是由磨玻璃结节引起的。

现在肺结节，尤其是磨玻璃结节，发现的越来越多，很多朋友发现自己有肺磨玻璃结节之后去咨询医生，会发现不同的医生有不同的治疗建议，弄得自己无所适从，不知道哪个方案更适合自己。有一位肺部磨玻璃结节的患者在线上问诊平台联系到我，她肺部这个结节已经观察有两年多了，最近复查比之前增大，直径在一厘米出头，里边有一些实性成分但不多，位置比较靠近外周。看起来现在很像一个早期肺癌，我建议现在手术切除。她接着又咨询了两位当地的医生，然后把那两位医生的意见反馈给我，其中一位医生建议她先用一段时间消炎药，一个月之后复查，如果没有变化再考虑手术。我觉得这个方案也是可行的，如果想尝试一下，可以消炎后短期复查，如果还在，考虑手术。当地另一位呼吸科的医生考虑现在原位癌或者微浸润腺癌可能性大，觉得消炎没有什么意义，但是可以随访，半年，一年之后等变化了之后再手术，这位患者问我这个方案可不可以？我觉得这个方案不可行，除非现在自己很抵触手术，作为没有办法的办法是可以的，已经考虑有微浸润腺癌的可能性了，一个多厘米的外周型磨玻璃结节，非要等到变化，长大了，变实了，再手术吗？

经常有患者因为肺结节到我门诊看病。有时家属陪同。有时病人没有来，家属带上病历资料和CT来看病。对于没有手术的病人，我会再问诊后仔细看CT，经常扫描CT报告上的二维码看病，加上讲解、分析病情，下一步怎么治疗。手机上的肺结节比较小，看起来比较吃力。正常情况下一个门诊病人耗时10分钟以上。最复杂的病人可以达到40分钟左右。听说，隔壁省一个名医，每个病人的门诊时间限时，最多只有60秒。也有一些病人通过好大夫在线网站找我看病。下面讲讲我对肺结节的几个关注点。第一个关注点，应不应该开刀？不管是胸外科的手术，还是骨科或普外科的手术，手术的总体原则是不变的。最重要的原则是判断手术应该不应该开。如果手术可开可不开，说明手术与不手术的作用差不多，手术收益不大，那么这种手术我是不会开的。这里面对于肺结节来说，最重要的是结节是不是恶性的；如果是恶性的，肺结节到了哪一步，原位癌还是微小浸润性腺癌？还是更严重的地步？第二个关注点，手术应该开多大。一般情况下，对于多发肺结节的病人，不应该把所有的肺结节切除。切除最主要的、最大的、实性成分最大的肺结节就可以了。主要的病灶是患者的主要矛盾，主要的病灶决定了患者的寿命。抓住主要矛盾—主要的、最危险的少数肺结节，这样可以保存大部分肺组织。我对我手术后的肺病人要求，术后病人即使患上类似于德尔塔新冠病毒感染后的重症肺炎，CT上出现“大白肺”，出现重症肺炎，不至于因为呼吸衰竭而死亡。对于肺结节，我会尽力减少手术创伤，能够楔形切除就不做肺段切除，能够一个肺段切除就不做联合肺段切除，能够肺段切除就不做肺叶切除。尽量减少创伤、降低难度，即使将来患者再出现新的肺结节不至于手术难度上升很大。尽可能保存患者的劳动能力，因为很多病人还要外出打工，还要做大量的家务活。第三个关注点，手术后怎么让病人恢复的更加顺利一些。我会千方百计，百计千方，想方设法让病人恢复的快一些，痛苦轻一些。术后一个月来我门诊复查时，在手术侧，剩下的肺，膨胀一般很满意，胸腔基本上没有积气，积水非常少。术后除了治疗胸外科的病，还要治疗贫血、低蛋白血症、营养不良、糖尿病、高血压等一系列疾病，还要维护冠状动脉支架的通畅。不该出院的病人我是不会让病人出院的。有些病人看过我的门诊，有些人会在我这儿手术，有些人因为疫情、熟人等因素会找其它医生手术。对于找其它医生手术的病人，我祝他们能够顺利康复，希望你们走好运。有些病人没有得到恰当的治疗。我举一些例子在下面。按照上面三个关注点的顺序来举例。从第一个关注点来看，不应该开刀的例子。3-4毫米的小结节，有的医院经常手术。一般情况下较小的肺结节不应该手术，除非病人无法心理上过关，过度焦虑，体重直线下降。有的肺结节明显是良性的肺结节。但是因为有的医生诊断能力不够，误认为恶性的可能性很大，误认为良性的可能性很小，进行了手术。我见过一例病人，左上叶4厘米实性肺癌伴有右上肺13毫米实性小结节的病人。明明右上肺的小结节看起来很像是良性结节，但是主刀医生判断右上肺小结节是从左上叶肺癌转移过来的，先进行了右上肺的小结节手术，如果最终右上肺结节病理是肺癌，那么判断是从左上肺转移过来的，左上叶肺癌就不手术了。但是，最终，右上肺结节是良性的，一个月后做了左上肺的肺癌手术。我认为这个病人很可惜，如果当时的主刀医生对右上肺的结节判断准确一些，能够多看出几个良性的特征，判断基本上是良性结节，那么右上肺的结节就可以不手术。实在不放心，还可以做PET帮助诊断。如果提前一年找到我，右上肺可以少挨一刀。这个病人的损失是：右上肺损失了五分之一，左上叶的肺癌手术被推迟了一个月。从第二个关注点看，手术被开的过大。对于简单的周围型的肺结节，如果结节不大，距离胸壁很近，结节里面的实性成分不多，简单的胸腔镜下的楔形切除就可以了，治疗效果很好。但是，对这种病人，有的医生一定要做一个肺段切除，甚至是联合肺段切除，把简单手术复杂化。比方说，一个9毫米的肺结节，距离胸壁只有一厘米，被做了固有段的手术，切除了左上叶的前段和尖后段。我在门诊看了有些其它医生术后的病人，心中很多感慨，没法说，只能叹一口气。注意这里面的一个问题。假设这次做了胸腔镜下的楔形切除手术，剩下的肺多年后新出现肺结节，手术难度上升不大，一般情况下还可以胸腔镜微创手术，因为肺血管没有被解剖过。假设这次做了胸腔镜下的肺段切除手术，手术中需要把肺动脉的血管鞘打开，把动脉一根一根游离出来，把肺静脉一根一根游离出来，如果剩下的肺多年后新出现肺结节，因为上次肺段手术，血管鞘已经全部或大部分打开了，这次手术没有血管鞘可以打开，手术难度会上升很大，很容易大出血，很可能不能做胸腔镜微创手术，术中很可能要从胸腔镜切口改为常规的开放大切口手术。从第三个关注点看，有的病人恢复的很不顺利。我在门诊见过一个省内名医手术后的肺结节病人，已经切除了右下肺，这个时候，右下肺原来的位置应该被膨胀的上肺和中肺占据。结果此病人术后右下肺位置出现一个10厘米乘以6厘米的大气腔，里面还有积水，就是说剩下的肺膨胀很差。我不知道这个病人出院是什么样子的，只能让他回去找名医去。再举个例子，今年，有一次，我在门诊遇见28岁南京女病人。患者亲戚住在北京，去了北京手术，做了楔形切除手术。在我们医院复查术后CT。我仔细看了看，发现患者胸腔里面，右肺外面出现了很大的一个气腔。气腔的原因是因为楔形切除的肺创面爆裂，相当于两厘米的肺创面暴露在胸腔漏气，可以看到一个较小的支气管胸膜瘘。我把可疑的小瘘口指给患者夫妻俩。我只好又叹了一口气，让他们回北京治疗去，估计要住院治疗一到两个月。有些我手术后的病人，手术后肺保持不漏气，但是最早在术后第5天，会突然出现小的肺漏气，如果胸腔引流管没有拔除，过几天肺漏气也就治愈了。其他医生也遇到过这种迟发性肺漏气的病人。但是，有的医院或者有的医生，因为床位特别紧张，如果术后第三天肺不漏气，那么病人必须出院。这些病人之中肯定有出院后出现肺漏气的病人。如果在术后3天出院，在术后第5天到第7天时，咳嗽后肺创面少数人出现小的肺漏气，此时胸腔引流管已经拔除，出院回家了，身体不是越来越好，反而越来越差，越来越胸闷，一查CT，出现中等量气胸，实际上是出院过早，胸腔引流管拔除过早了。肺结节手术的病人数量很大，所以这批病人数目应该不少。当中的一些病人需要在局部麻醉下，重新放置胸腔引流管，以排出气体让肺重新膨胀。还有些病人，在北上广出院了，肺还漏气，不能拔除胸腔引流管，按理说不能出院，但是因为种种原因，被迫带胸腔引流管出院。外地病人和家属不敢回家，只好就在医院附近租房子住，定时去门诊或急诊复查，定期更换胸腔引流瓶，等到肺不漏气时再拔管，日子过的很苦。第四个关注点，不能漏诊较大的肺结节。我不存在这个关注点。因为我一般不会漏诊5毫米以上的肺结节。有一次，遇见一个河北病人，已经找江苏省的一个外院名医看过了。名医在自己医院的电脑上看了看，说有一个左上肺的35毫米磨玻璃结节，要住院手术。家属来找我看CT。我在门诊用我的华为手机扫描外院的CT二维码，看了10分钟后，说：“病人还有两个肺结节，估计江苏省某某医院的医生看不见，你看，这是一个不典型的右上肺结节，大约20毫米，还有一个15毫米的不典型结节。这两个肺结节不典型，一般的医生看不见。双侧肺的三个结节要整体考虑。”河北病人家属看了看，说:“确实右上肺有两个结节。昨天，我们找的另外一家医院最有名的医生，在门诊电脑上看他们医院的CT，没想到会看不见两个这么大的结节，更没想到你在手机上这么小的屏幕上能够看见。”家属商量后到我这儿住院。我院CT发现病人除了肺结节以外，还有一个新情况，有一个巨大腹主动脉瘤，有可能破裂大出血，所以只能先治疗动脉瘤再治疗肺结节。家属自己找了外院血管外科的名医，转到外院放置腹主动脉内支架了。放置支架是一个手术，按照规定，手术前必须检查胸部CT，以排除新冠肺炎，结果当然没有新冠肺炎。家属找到我说:“血管支架放置的很好，可是我有点想不通，这家医院的医生也没有看不见你看到的那两个结节，就是右上肺的20毫米和15毫米两个肺结节，现在我是外行都可以看见了。但是这两家大医院就没有人能看见你发现的右上肺两个结节。”我说：“这两个右上肺的结节不典型，看不见很正常。”从这个病人可以看见，漏诊较大的肺结节会导致重大问题，大的磨玻璃结节看不见会导致手术方案出现重大偏差。第五个关注点，就医体验。有的肺结节患者和家属长途奔波，在门诊看病时只有两分钟时间。然后住旅馆几天等床位。住院后，平时见不到医生，手术前与医生只有几分钟沟通时间。手术后只有低年资的医生偶尔来看看。平时向护士反映情况，有困难找护士时，还被护士言语挤兑。这种情况下，医生和患者家属很容易沟通不畅出现误会，护士和患者家属很容易因为态度等问题矛盾升级出现误会。如果医生态度凶一些，病人和家属往往能够忍受。如果护士态度凶一些，病人和家属常常默默流泪。往往，越大的医院、越忙的医生，你的就医体验越差，因为医生和护士没有时间和精力分给你。如果医生晚上十点钟十一点钟还在手术，除了手术风险增加以外，平时没有多少时间和精力分给你。如果你不幸术后出现并发症还在住院，往往也没有多少时间分给你。有时术后才几天，不想出院也要出院。如果出院回家后有了大并发症，往往回不了原来手术的医院。大部分病人术后恢复还好，有些病人恢复不好，乘兴而来，败兴而归。有人说，我在上海北京手术了，术后出现了并发症，能够找你住院吗？老实说，我们医院一般不允许收治外院的并发症病人。假设，中国进行私有化，江苏省肿瘤医院被一个大军阀买下来，所有住院病人全部清空，不允许收治化疗病人、放疗病人，不允许收治未手术的病人，我院被用于专门收治上海手术后的并发症病人（北京的并发症病人专门交给江苏省人民医院）。那么，各种食管吻合口瘘、肺支气管胸膜瘘、小肠瘘、结肠瘘、胃瘘、胆瘘、胰瘘、十二指肠残端瘘的病人，加上其它各种重大并发症如呼吸衰竭、心功能衰竭、肾功能衰竭、脑梗塞、肺栓塞、休克、腹腔感染、胸腔化脓的病人，估计我院的床位根本不够用，应该还要赔上旁边的中大医院的全部床位，才能勉强够用。只要从各种手术的病人总量，乘以各种瘘和重大并发症的发病率，就可以得出上面的结论。你可以点击参考下面的文章：磨玻璃结节故事5——因为中叶结节住院，却无意中发现右下肺恶性磨玻璃结节我是怎么在好大夫在线判断一个磨玻璃结节是炎症的我是怎么在门诊判断一个小磨玻璃结节是浸润性腺癌的胸外科术后发热我的手术案例文章汇总

现在肺磨玻璃结节发现的越来越多，如果持续存在，超过一定的直径，是恶性的概率还是比较高的。如果肺结节位置比较靠近外周，是可以考虑手术切除的。大家很想知道，超过一定的直径，到底是多大直径的肺结节可以做手术？对于肺部磨玻璃结节做手术，大家最没有争议的直径就是8毫米，如果直径超过或者包含8毫米，复查结节还在，就具备了手术的标准。有些朋友不知道肺结节直径应该是看最大直径还是看最小直径，毕竟每个肺结节不可能长成很标准的圆形，有的就是类圆形或者椭圆形。有一位几年前发现有肺磨玻璃结节的患者最近在我们医院复查的胸部CT，他在当地医院之前的检查显示这个结节都是8毫米，但在我们医院的复查结果，从报告看是10×8毫米。那这种情况下，我们说这个磨玻璃结节是10毫米的？还是8毫米的？这个问题我先不回答，我想听听大家的观点，大家觉得这个结节应该算10毫米的还是8毫米的？

门诊上经常有患者问我："张医生，我身边很多人都有肺结节，为什么现在这么多人会得肺结节呢？"在不同的人群、不同的诊疗条件下，肺结节的检出率是不相同的。比如说，经常在空气污染环境中工作的人肺结节检出率会高一点；在工作压力大、情绪紧张的人群中检出率也会高一点。有的人会说，张医生，我不抽烟而且生活环境也很健康，那么我为什么还会得肺结节呢？原因有以下几个方面：首先，与检查设备有关。以前，很多人在医院接受肺部检查时一般都是拍摄胸片，现在随着医疗水平的发展，很多基层医院都是采用CT来对肺部进行检查，因此肺结节的检出率相较以前会提高。其次，与体检普及有关。随着生活水平的提高，人们的健康意识也逐步提升，很多肺结节都是在体检的时候发现的。第三，与不良因素有关。这些不良因素既包括高强度的工作压力、较快的生活节奏和不良生活习惯，也包括一些遗传基因。最后，与不明因素有关。一些至今尚未明确的因素也是造成肺结节检出率提高的原因。

随着CT影像技术的发展和体检的普及，肺部结节检出率不断增高。部分患者在体检中发现了肺部有结节，紧张焦虑，失眠，生怕一眨眼就变成难以控制的肺癌。当患者被检测出肺部结节时，先不要慌张，也不要自己吓唬自己，需要调整好自己的心态，积极地去找专业的医生（胸外科）做进一步的检查及评估，从而得出最准确的结论。我们先来了解一下，肺结节到底是什么？影像学表现：直径≤3cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶。根据肺部结节的大小可分为：微小结节（直径＜5mm）、小结节（直径5mm-10mm）、结节（直径10mm-30mm）。根据肺部结节的密度可分为实性肺结节、磨玻璃结节（GGN）。磨玻璃结节又可分为纯磨玻璃结节（pGGN）和部分实性结节结节或混合型磨玻璃结节（mGGN）。很多疾病都能够以肺部结节的形式出现，包括肺部炎症及感染、肉芽肿、肺泡出血、肺内淋巴结、良性肿瘤等。据统计，超过90%的肺部结节为良性，不需要积极干预或仅需要定期随访。这几种肺结节一定是良性的，大家完全可以放心。1、小于5mm的结节，我们称之为微小肺结节，大概率都是良性的。2、已经完全钙化的结节，结节出现钙化，大家可以理解成像表皮伤口愈合以后所结的一个疤痕，结节本身也一定是良性的。3、肉芽肿，在肺部影像上也表现为肺结节，这个大多也是良性的。

肺结节手术以后，常规都要带一根胸腔引流管，虽然现在已经有免管的手术，也就是说术后不带引流管的手术，但是我觉得带根管子安全，把里面的积气积液引一引，可以让胸腔恢复的更快。肺结节手术以后，这个引流管的另一个作用就是观察有没有活动性的出血，观察引流液的颜色和性状。昨天到了半夜，一位值班的护士张老师给我联系，说当天我给做手术的一位肺结节患者，从引流管引出来的东西考虑是乳糜，需不需要处理？我看到了她发过来的照片，看到之后我明白了，引流管里的这是脂肪，也就是我们说的油。这位患者胸腔里边堆积着大量的脂肪，我做下面观察口的时候，置入胸腔镜进去之后，还以为自己到了腹腔。再仔细辨认，才看出这位患者的心脏周围，胸腔的下部，都是大块的脂肪组织。所以手术以后，从引流管里边也会引出来一些脂肪，继续观察就可以了，这个不需要担心。这种情况还是比较少的，像这位患者胸腔里边有这么多脂肪的人不是特别多见。张老师是我们成立科室以来就在科室里工作的资深护士了，平时护理的患者已经上万名不止了，半夜联系我问这个问题，说明这种情况确实很少见的。从另一个方面也说明，肺结节手术以后，发现有任何的问题，我们医护人员都是不分昼夜的分析原因，如果有必要，会及时给处理。这位患者和陪护的家属在半夜熟睡中，不知道我们医护人员为引流液的一些问题，半夜进行着探讨。在我们这里做肺结节手术，不管事情多大多小，我们都会充分的重视，保证患者的安全。