肺癌

前言：在临床上，许多同道，尤其是年轻医生在培训或上课时，前辈经常会说上急诊时，特别是比如车祸或塌翻等导致大批外伤患者来院时，血淋淋的外伤并大喊大叫的不定伤得严重，反而那些没发出声音的可能体内受伤严重，反而不能忽视。在多发肺结节的诊疗中，其实也会有类似的情况。前段时间分享过有位结友，她一直在关注并随访重视右中叶病灶的变化情况，因为考虑是早期肺癌，但左上叶的条索状斑片影则都没有特别重视，也没关注，甚至第一次来我门诊时，我也没有注意到左上病灶的危险性，建议右中叶病灶6-9个月复查有进展再手术就可以。不想患者自己不放心，才过了3个月就来复查，结果这次我没先看影像报告，自己看的片子，才注意到左上病灶风险其实比右侧的还高！经过权衡最后上次先切右侧，过了约一个月结友回来再次住院切左侧，结果证实也是浸润性腺癌。我们再来看看她的情况。病史信息：主  诉：发现肺部阴影1年余。现病史：患者1年余前于当地医院体检，行胸部CT提示肺部结节，平时无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗。一月前于市肿瘤医院复查胸部（含纵隔）CT平扫+高分辨靶扫描：1.【靶结节】右肺中叶（SE4，IM336）部分实性结节，MIA考虑；左肺上叶（SE4，IM98）部分实性结节，MIA考虑；请结合肺结节门诊意见。2.两肺多发微小结节及类结节，LUNG-RADS2，建议年度复查。3.左肺上叶少许慢性炎性改变，两肺少许纤维增殖灶，建议复查。患者于2025.04.02全麻下行胸腔镜下右肺中叶部分切除术+第7、8组淋巴结采样。术后常规病理：右肺中叶最大径约0.7cm微浸润性腺癌。区域淋巴结：无转移(“第7组”0/1，“第8组”0/1)pTNM分期：pT1miN0Mx免疫组化结果:3号片：TTF-1(+)、NapsinA(+)、CK7(+)、CK20(-)、CK5/6(-)、p40(-)、ALK(-)、Ki-675-10%(+)、CK(+)、CD31及D2-40示未见脉管内癌栓特殊染色：弹力纤维+CK7示未见肺膜累犯。今患者为行左肺上叶结节手术，再次来我院就诊，门诊拟“左肺上叶结节”收入院。    患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。前次分析链接：病例分享（2025.4.28）：非常病例、不看后悔，集误诊漏诊、影像剖析、临床决策、经验教训于一体诊疗过程回顾：先来看2025年1月第一次找我看时，我写的门诊病历上的意见：左上叶，右中叶多发混合密度阴影，形态不规则，收缩力不强，又是多发病灶，从影像上看更倾向慢性炎，且对比2024年2月病灶无明显进展，右中叶近心缘旁的范围还有所缩小，所以建议6-9个月复查。左上病灶有些像慢性炎伴纤维增生的样子，因为偏长条，密度不均且较高，不是圆形或类圆形，毛刺也不明显，膨胀性更是没有。大家都重视并建议其要关注的中叶病灶轮廓较清，边上似有晕，不太密实。当时外院的报告是右中叶结节，建议3-6个月复要；两肺散在纤维条索。没有特别提出左上病灶的具体情况。之前某中医医院以及另一家大型医院，还有第二次到我门诊来复查了CT后的报告都没有特别关注左侧病灶。我看片子时给我左侧病灶不太好的念头的图片就是下面这张：结友自己才间隔3个月就来复查，当时报告还没出，我也没看前次的门诊病历，先看影像时，发现左侧这病灶开始出现的层面怎么是磨玻璃密度的？而且瘤肺边界清！胸膜还略有牵拉似的！这极其让人感觉不舒服。靶重建典型影像展示：有了第一张图埋下了怀疑的种子，此后逐层看影像并重点关注左上叶的病灶，越来越发现此灶可能也是肺癌，而且是浸润性腺癌，比右侧的严重。为了进一步确诊，当天再建议其到杭州市肿瘤医院做了靶重建，我选取部分典型角度的再展示一下：左上病灶典型恶性，混合密度，有月牙铲征，磨玻璃部分有浅分叶与细毛刺征。毛刺征明显，实性成分明显，且纵向看有收缩力，邻近血管形成血管弯征，被病灶牵拉影响，灶内有细支气管扩张牵拉。分叶征明显，磨玻璃部分的轮廓与边界清楚，实性成分明显。混合密度实性成分占比高，边上的磨玻璃成分分叶明显。上图视角是很典型的浸润性腺癌表现，分叶与毛刺明显，灶内细支气管通气征也明显。灶内支气管扭曲变形，整体轮廓清楚，磨玻璃部分毛刺明显，整体有收缩力，血管进入较为粗大，形态不规则。这是很典型的恶性影像表现，而且基本上肯定是浸润性癌了，由于仍有磨玻璃成分，所以可能仍含贴壁亚型，但这种实性成分有收缩力，可能会包含高危亚型，风险较大。临床决策：看了靶重建影像后，其实诊断已经很明确了，两侧都要考虑是浸润性腺癌，而且左上叶的病灶风险比右侧中叶要高。一般两侧不太主张同期手术，那么先开左侧还是先开右侧如何来决定呢？一般来说：首先要考虑哪侧的风险更高，风险高的一侧应该先优先处理；其次还要考虑两次手术间隔时间，情况允许要尽量延长这个间隔，让机体更能够耐受手术；第三，还要考虑首次手术以后对第2次手术时手术当中单肺通气以及机体耐受性的影响。开始我是想左侧先切除，因为它的风险更高。但是后来又考虑，左侧病灶的手术至少得固有段切除，更安全的话很可能还是得左肺上叶切除。一是左肺上叶切除并发症发生的风险肯定比右侧楔形切除要高一些，万一如果有支气管胸膜漏或者胸腔感染等不利于短期再行右侧手术的情况出现，那么对右侧病灶的处理可能会不及时。另外左侧切了上叶的话，下次再开右侧的时候，左侧的单肺通气可能耐受性会差一些。权衡之后，我们后来考虑这次先做右肺的楔形切除，因为这样的手术风险小恢复快，如果身体情况允许，间隔2~4周或者4~6周就可以安排左侧手术，整体上来讲对左侧的延迟干预时间并不会太长。经过与患者充分详细的沟通，最后采纳我们的意见，这次先前右侧，而且不管术中病理提示是不是浸润性，都是只做楔形切除。一方面考虑更大范围切除的必要性，另一方面也是包含一定的妥协性质。右侧手术结果：前次入院后杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了右中叶病灶的手术：右中叶病灶剖面观，切面灰白，没有包膜。常规病理出来是微浸润性腺癌。这与影像上的表现似乎不太符合，当然病理是金标准。我们划算休息4-6周如果恢复良好就建议其回院再行左上叶的手术。此次再入院并手术：结友大约于前次手术后1个月左右，回来复诊说自己感觉恢复很好，没特别的不舒服，如果我们评估情况允许，则打算来将左侧的手术做了，毕竟说这侧比右侧的还严重，放着也不放心，能早还是早点解决比较好。见其恢复这么好，遂再办理住院手续并安排为其再开左侧：胸腔镜下见病灶位于左上叶，贴着胸膜，略显灰白，质较硬，整体显得僵硬，肉眼看也是明显像恶性的。而且直视下发现距肺门部仍有一定的距离。切下后也是见表面灰白，质较硬，胸膜有皱缩。剖面显示病灶长条状，灰白，窄窄的一条。常规病理报告示：浸润性腺癌，贴壁45%、乳头30%，腺泡状25%，高分化，淋巴结采样阴性，脏层胸膜未累及，也无脉管侵犯。感悟：这个病理结果那是运气的，病灶从影像上看实性占比还是比较多的，好在仍有磨玻璃成分。以前在《郑正有词话肺癌》公众号文章中，郑博士说过，磨玻璃成分的存在相当于给病灶披了件黄马褂，预示了良好的预后。大致情况是以下这样说的：这是一项在日本开展的真实世界研究。研究者回顾性分析了顺天堂大学医学院（JuntendoUniversity）在2008年至2013年期间的患者资料。筛选满足以下条件的患者：（1）接受手术切除的非小细胞肺癌；（2）CT评估肺癌实性成分不足50mm且无淋巴结转移。（薄层CT扫描所有淋巴结短径<10mm，或PET上未见淋巴结明显摄取）。最终，纳入1029例研究对象。依照影像学表现分为实性结节和混杂毛玻璃结节：其中混杂毛玻璃成分结节（毛玻璃组）503例；纯实性结节（实性组）526例。比较发现，实性组肺癌更多见于男性抽烟群体，肿瘤往往更大，术前CEA水平更高。在侵袭性方面：无侵袭性成分（非典型腺瘤样增生、原位腺癌、微小浸润性腺癌）在毛玻璃组占比35.4%，在实性组占比1.7%；低侵袭性成分（贴壁生长为主型腺癌）在毛玻璃组占比28%，在实性组占比9%；高侵袭性的其余肺癌在毛玻璃组占比36.8%，在实性组占比89.2%；淋巴结转移比例在毛玻璃组占比2.0%，在实性组占比26.4%。进一步分析后发现，毛玻璃组肺癌的死亡风险仅为实性组的11.5%，那就意味着，只要出现毛玻璃成分，死亡风险就可以降低90%！我们都知道，一个肺癌实性成分越高，则治疗效果越差。在这个研究中，也发现了这个现象。即实性成分最大径是影响早期肺癌远期生存的独立风险因素。随后作者又进行了进一步的亚组分析。就是把前面的预后分析，分别在实性组和毛玻璃组重新跑了一遍。旨在看看这两个群体的独立风险因素都有啥，实性组的独立风险因素包括：性别、术前CEA水平、实性成分最大径、淋巴结转移、接受术后辅助化疗；毛玻璃组的独立风险因素包括：性别。只剩性别了！只要出现了毛玻璃成分，肺癌的那些传统观念中非常重要的、对远期生存会产生巨大影响的一系列因素，全部都没有意义！连用来分期的实性成分最大径都没有意义！实性组，不同T分期的预后差异很大，5年生存率分别是：T1a-87.7%；T1b-70.4%；T1c-59.6%；T2-54.1%。而在毛玻璃组，不同T分期的预后差异很小，5年生存率分别是：T1a-98.9%；T1b-90.2%；T1c-90.8%；T2-90.0%。意味着T分期对预后的影响很小。该研究中，毛玻璃组肺癌合并淋巴结转移的比例仅仅为2%，虽然这和该研究的纳入标准“CT未见明显肿大的纵隔淋巴结”有一定关系，但采取同样标准纳入的实性结节组，其淋巴结转移机率则飙升到26.4%。其次，合并毛玻璃成分的肺癌侵袭性较弱。在本研究中，在校正诸多预后因素的基础上，合并毛玻璃成分依然是肺癌的独立预后因素。在摒除其他因素的影响下，出现毛玻璃成分，即意味着死亡风险下降70%。因此，毛玻璃成分肺癌绝大多数生物学行为较为惰性。最后，出现毛玻璃成分会弱化其他不良预后因素的负面影响。在单因素分析中，毛玻璃成分的出现使得肺癌死亡风险下降90%。这个构建当今肺癌TNM分期基础，最权威的预后指标。在实性结节中表现出强烈的预后预测价值后，居然就在毛玻璃人群中失去了对预后的独立预测价值！毛玻璃这种特点，像极了穿在肺癌外面的黄马褂。所以结合文献以及临床经验，我们可以在很大程度上认为：1、只要含磨玻璃成分的肺癌预后明显好于传统实性肺癌；2、只要含磨玻璃成分的，在此文献中术前PET分期没有淋巴结转移的情况下，事实上术后发现淋巴结转移的比例只有2%，而实性的当中却有26.4%；3、只要含磨玻璃成分的肺癌，就会弱化其他不良预后因素的负面影响。个人认为，出台磨玻璃肺癌的专用指南，以区别于传统实性肺癌，对于减少恐慌、减少过度治疗与过度随访，减少过于频繁的术后复查、缩小手术范围有非常重要的意义，有关部门与决策机构要与时俱进，从临床实际出发，及时修正与实际显得有些脱节的指南和共识。

自2021年，庄洪卿在国内首先开展早期肺癌单次照射技术以来，“随治随走”治疗了大量患者，取得了非常好的疗效，无副作用，下面是一例治疗病例。一名早期肺癌患者于2021年10月确诊,接受射波刀立体定向放射治疗，治疗方案为单次30Gy的精准照射。射波刀通过机器人技术和影像引导系统，将高剂量射线聚焦于肿瘤。治疗后，患者几年间进行多次复查，均显示良好疗效，2025.5PET-CT影像学检查显示肿瘤病灶无代谢活性。主攻立体定向放疗和胸部肿瘤放射治疗。在国内首先创立了30Gy一次治疗早期肺癌的模式，国内从事射波刀立体定向放疗最早，治疗患者最多的临床医生之一，射波刀治疗患者累计超过13000例；国内较早从事肺癌放疗联合靶向、免疫治疗的临床实践和研究，国内放疗学科首先开展脊柱肿瘤立体定向放疗工作。

赵永祥团队开发的新型溶瘤病毒疗法在晚期癌症治疗中取得了显著进展。该团队利用基因工程技术，将猪源α1,3-半乳糖转移酶（α1,3-GT）基因插入新城疫病毒（NDV）中，构建了重组溶瘤病毒NDV-GT。这种病毒能够感染肿瘤细胞，并使其表面表达αGal抗原，从而触发人体的超急性免疫排斥反应，诱导免疫系统攻击肿瘤细胞。在临床试验中，23名晚期耐药癌症患者接受了NDV-GT治疗，涵盖肝癌、肺癌、乳腺癌等多种实体瘤。结果显示，疾病控制率（DCR）高达90%，其中1例患者达到完全缓解（CR），6例部分缓解（PR），11例病情稳定（SD），且治疗过程中未出现严重不良反应。例如，一位52岁的肠癌肝转移患者在接受治疗后，转移灶完全消失。此外，NDV-GT还具有低免疫原性，治疗过程中产生的中和抗体非常少，避免了免疫逃逸现象，能够反复使用。这种疗法不仅直接杀伤肿瘤细胞，还能通过激活免疫系统，增强患者的抗肿瘤免疫反应。尽管目前的临床试验样本量较小，随访时间较短，但这一创新疗法已在多种晚期癌症患者中展现出良好的疗效和安全性。未来，随着更大规模临床试验的推进，NDV-GT有望为晚期癌症患者提供一种更有效的治疗选择。

前段时间，有一位家住天津的男士在我这里住院做的肺结节手术。他的肺结节比较靠近肺的边缘，手术以后病理证实是浸润性肺腺癌，并且侵及了胸膜。这种侵及胸膜都是指的包裹着肺脏的脏层胸膜，而不是指胸壁表面的壁层胸膜。如果已经累及了壁层胸膜，那在手术中是可以看到侵及胸壁的。等病理出来后，我把这个结果告诉了家属，给家属造成了很大的心理负担。这几天，她一直在围绕一个问题反复问我，那就是侵犯了胸膜，是不是把对应的壁层胸膜也切下来了？我回答她说，这种情况是不需要切除对应的壁层胸膜的。之所以家属反复问这个问题，是因为她了解到如果肺癌侵犯了脏层胸膜，有可能会造成潜在胸腔转移复发的概率增加。如果一个肺癌侵犯了胸膜，确实有这种可能性，所以需要进行术后辅助治疗。

在日常的临床工作之余，我会给大家科普肺结节肺癌的相关知识。分享在我这里治疗过的病例，目的就是让大家发现了肺癌肺结节之后，对这样的疾病做一些基本的了解，在就诊过程中不要走弯路。有一位来自天津的粉丝在我的科普文章下面发表评论，他说你写了这么治疗过的肺结节病例，还不是负能量么？他的评论我仔细看了好几遍，试图找到其中的逻辑。最后也没弄懂，我治疗的肺结节患者很多，科普我自己治疗过的病例，不知道怎么样就成了负能量？我给大家讲其他医生治疗过的肺结节的病例，我对病情也不了解呀！况且我自己治疗过的肺结节病例还有一堆没能来得及写出来呢。每周我看的肺结节患者加在一起差不多也要大几十将近一百人，难道看的病例多也属于负能量吗？不太清楚这位朋友是怎么想的。

前段时间，有一位在天津工作二十五岁的小伙子在妈妈的陪伴下过来找我看病。他在几个月之前参加单位组织的体检，发现了肺里有一个磨玻璃结节。最近他又复查了一下，特地带着片子过来找我看病。他的肺磨玻璃结节位于右肺下叶，直径13mm，实性成分不多，主要是磨玻璃性质的，和之前对比没有什么变化，从形态看，首先考虑是早期肺癌，建议手术切除。对于我的分析和处理意见，小伙子开始不能接受。他母亲相对比较平静，看起来之前已经做过一些功课，有心理准备。回家经过家里人的慎重考虑，这位小伙子来我这里住院完成了手术，最终的病理显示是浸润性肺腺癌。现在随着年轻人体检拍胸部CT的越来越多，发现这里有磨玻璃结节的患者也越来越多。这其中有一少部分考虑是恶性的，需要手术切除。

肺癌脑转移是肺癌治疗中的一大挑战，其早期症状往往不明显，容易被忽视。但随着病情进展，症状会逐渐显现，且这些症状大多为非特异性，容易与其他疾病混淆。头痛是肺癌脑转移的常见症状之一，常伴随恶心和喷射性呕吐。这是由于肿瘤生长及其周围水肿导致颅内压增高，或直接影响脑脊液循环所致。这种头痛往往呈双侧弥漫性，疼痛性质多为钝痛和跳痛，严重影响患者的生活质量。此外，颅内肿瘤占位病变还可能引起轻偏瘫、语言障碍和视野缺损等症状，这些症状通常是亚急性和逐渐加重的。值得注意的是，约15%-25%的脑转移患者会出现癫痫，这一比例不容忽视。肺癌脑转移的症状和体征取决于脑转移灶的数量和位置。因此，对于肺癌患者来说，定期进行脑部检查，早期发现脑转移灶，对于提高治疗效果和改善预后至关重要。

有一位家住天津的中年女士带着片子过来找我看病，她肺里有多发磨玻璃结节，从形态看，有几个考虑恶性可能性比较大，她说自己之前也找其他医生看过，说法和我一样，她现在担心肺里这么多结节是转移瘤。在肺癌的众多类型中，多发肺磨玻璃结节样肺癌逐渐引起人们的关注。目前研究认为，多发磨玻璃结节样肺癌的每个病灶多是“独立的个体”，并非转移性病灶。这些病灶分布较为多样，可能位于同侧肺的同一肺叶、同侧肺的不同肺叶，甚至双侧肺的不同肺叶内。在影像学上，表现为纯磨玻璃结节或混合型磨玻璃结节，有时两者还会同时存在。从病理学角度看，其类型涵盖了从非典型腺瘤样增生到原位癌，再到微浸润性腺癌，最后到浸润性腺癌等多个发展状态，甚至还可能出现良恶性共存的情况。对于多发磨玻璃结节样肺癌，我们不必过度恐慌，但也不能掉以轻心。随着医学技术的进步，早期发现和精准诊断能力不断提升。如果体检中发现多发肺磨玻璃结节，应遵循专业医生的建议，进行进一步的检查和评估，以确定合适的治疗方案。

多原发肺癌简称MPLC，是指同一患者一侧或双侧肺内不同部位同时或先后发生两个或两个以上的原发性肺癌。与肺癌转移不同，这些肿瘤可以是相同或不同的组织学类型，这使得诊断和治疗变得复杂。多原发肺癌分为同时性和异时性两类。同时性多原发肺癌是指多个原发性肺癌同时出现，肿瘤起源部位不同，且肿瘤间无共同淋巴引流区，诊断时无肺外转移。研究表明，同时性多原发肺癌中腺癌的比例明显高于鳞癌，病灶位于同侧肺者多于双侧肺，且女性、不吸烟者多于男性、吸烟者。异时性多原发肺癌则是指不同时间发生的多个原发性肺癌。对于这类肺癌，需要仔细鉴别是原发还是转移，因为这直接影响到治疗决策和预后。了解多原发肺癌的特点和分类，有助于早期诊断和制定个性化的治疗方案，提高患者的生存率和生活质量。在我的临床工作中，见到的这类患者例数要比想象的多。

前言：肺部实性病灶最怕啥？有人会说怕是肺癌，当然肺癌可怕，若已经确诊了也就认了，该怎么就怎么办，最后的结果听天由命了；有人会说怕开刀，当然谁都怕手术的，而如果确实肺癌仍能手术，那已经是阿弥陀佛了，不信去问问那些发现就晚期无法手术的患者看。其实最怕的是：良恶性定不了！不开怕耽误病情，开了怕白挨一刀。这时候大家肯定都想到两个招：一是到大医院去看，听大教授怎么说；二是多看几个医生，少数服从多数。可是今天分享的这位结友，她妈妈在北京，看了北京医学科学院肿瘤医院、协和医院、北京大学人民医院等顶级医院，也网上问诊了好大夫上大火的多位胸外科与影像科专家，但意见仍不一致。这时候你说该怎么办？病史信息：今天的分享从一则公众号后面的留言开始：结友希望她的情况能在公众号分享，这一下子就让我觉得该为她提供更有价值的意见。基本信息： 女性，70岁，北京西城。现病史：患者于2024年10月首次发现右肺大的肺结节，之后抗炎2周。2024年11月、2025年1月、2025年4月分别复查ct。拟咨询右肺结节具体位置、多次随访变化趋势，4月最新ct提出左肺上叶前段实性0.6厘米结节情况以及两肺结节优先处理问题、手术方式等。希望获得的帮助：（1）右肺结节跟踪复查，变化的趋势？（2）最新2025年4月的报告又说左肺上叶前段有一个实性，考虑不好。这个结节是新发的吗？还是原来就有又长大了呢？（3）如果手术的话，要先处理哪一侧？老人70怕多次手术会不耐受。（4）结节的位置好不好，如果是叶主任做，会选择什么切除方式？（5）还有别的结节需要引起特别关注随访吗？影像展示与分析：我先打开看的是2025年4月的影像：右肺尖有结节，见其混合密度，有血管走向病灶，病灶轮廓较清，靠胸膜侧密度较高。但整体显得缺乏膨胀感，收缩力也不明显，紧贴胸膜也无牵拉凹陷，基本上要考虑是炎性的。右中叶主病灶出现，实性且不规则，附近有血管走行。表面不平，边缘似乎有晕或少许磨玻璃密度成分。整体缺乏收缩力，膨胀感不强。但整体显得轮廓较清，卫星灶不明显，灶内的成分不太致密但也不是很散，并不是片状的。有磨玻璃成分可见，灶内似乎有支气管通气的表现，表面不平。像腺泡型的肺癌或粘液腺癌的样子。混合密度，但磨玻璃成分只在边上一圈，实性部分密度较高。边缘区域也是实性的，此层磨玻璃成分不明显，但膨胀性显然不够。左下条索状密度增高影。显然是不像恶性的，是纤维条索。左上叶舌段混合密度病灶，磨玻璃成分较淡，但也是贴胸膜侧的密度高一点。轮廓较清，但样子不似恶性的，显得过散了。左下胸膜下另处结节，此层磨玻璃密度不太纯，边缘稍显糊。靠胸膜近，似略有牵拉影响，另见小血管进入病灶，整体轮廓较清，瘤肺边界欠清晰。结节小而密度过高，血管进入但说不上有异常增粗，胸膜有影响但牵拉力不强。边缘区也有少许磨玻璃成分，整体轮廓较清。影像初判断：我当时认为右中叶的病灶基本上要考虑是肺癌，但左下的倾向炎性些，其他肺尖以及舌段与基底条索状的不需要管。那么再回头去看结友提供的既往的片子，重点只要看右中叶病灶与左下叶病灶就可以了。既往影像：2022年9月以及2023年8月，右中叶此处没有显著异常，只是血管觉得稍粗了点。2024年10月首次发现右中叶实性密度阴影，表面不平，有收缩力，见毛刺或棘突，边缘少许模糊的晕征，灶内显得较为致密。抗炎后于同年11月复查，似乎病灶稍显松散了点，但整体形态变化不太明显，进展当然是不明显的。2025年1月时感觉整体范围较前略有缩小（最明显层面），有血管走向病灶但血管无异常增粗，靠胸壁侧有点片状，病灶有收缩力，但不太强，而且有的边是较为光滑平直的。2025年4月时扫描条件不同，密度更显高点，收缩力不强，边缘少许磨玻璃成分。左下病灶一直有，而且似乎略有增大，但似乎又增大不太明显，至少没有显著进展。密度一开始就是偏实性的。我的意见：我在看了2025年4月的影像后先问结友北京的医院是怎么说：因为我知道是不是说要开右中叶的病灶，以及有没有确诊是肺癌，或者有做了哪些相关检查以评估其良恶性。结果说手术是针对右中叶，但意见不一致，有说穿刺，有说可随访，也有说手术，但理由不清楚。结核与隐球菌抽血化验过，都是阴性。你的情况我是这样的考虑：1、我是先看2025年4月的影像，发现几个特点：（1）右中叶阴影大部分实性，边缘少许偏磨玻璃密度，灶内有支气管通气征，表面不平，有毛刺或棘突，但病灶不是很致密的样子，整体轮廓较清，从单次影像上看，与恶性较为符合，大概是粘液腺癌或腺泡型浸润性腺癌可能性大；（2）左下叶胸膜下较小的这处你比较纠结的实性结节，有小的脉管进入，邻近胸膜略有影响，但总体仍小，边缘稍显糊，不是典型恶性的；（3）肺部仍有多处明显更符合慢性炎的病灶，也就是我绿色圈起来的这几处。而绿色的如果是慢性炎，那蓝色方形框起来的这处也是慢性炎的概率就大些了，因为致病的因素在同一机体上是一样的。甚至右肺中叶的病灶同样也是感染性病变的概率也有所增大。2、回头来去看既往的影像，我们发现右中叶病灶2022年、2023年都是不明显的，直到2024年10月才发现，而且一发现就是病灶比较在，密度比较高，而且似乎比2025年4月的更加致密点的样子。可是对比2024年10月、2024年11月、2025年1月以及2025年4月，此病灶却肯定说不上明显进展，反而灶内出现了支气管通气的区域，也不如之前那么致密的感觉。虽然影像像恶性些，但这样的发展过程用恶性似乎不太好解释，没有道理突然出现，而又长达半年却又没什么进展了。所以此灶虽然影像比较符合恶性，但发展过程我觉得不太贴合，故若考虑手术，最好能有病理依据，可以考虑穿刺活检以明确，假如没有找到癌细胞，则可相对保守点，如果穿刺找到癌细胞，反正几天内就可安排手术，至于穿刺导致的扩散风险，那是不能这样的去考虑问题的。本来我是考虑结核与隐球菌方面或气管肺泡灌洗送NGS检测也可考虑，但你后来有反馈结核与隐球菌方面已经抽血化验过。3、左下的微小实性结节倒是从2022年时就一直有的，而且似乎略有进展，但显然进展并不显著。个人认为基于绿色这些病灶明显像炎性的存在，所以此灶不首先考虑恶性，至少目前没有到要干预处理的程度。所以我的想法是：气管镜肺泡灌洗送NGS检测或（及）右中叶病灶穿刺活检，明确肺癌再考虑手术，否则先随访。意见供参考！后续交流：在编辑本文时，我再次看影像，发现怎么右中叶的病灶有的部位密度过高，像有钙化的样子，所以找出纵隔窗又局部放大对比了2024年10月和2025年4月的：细看上图，发现右中叶病灶纵隔窗内是有点状钙化的，而且2024年10月与2025年4月时均有，那这个病灶首先得考虑机化性炎症或肉芽肿性炎症，倾向先随访。穿刺与气管镜可以考虑做，也可以暂不做。感悟：肺部实性病灶本身就是难点，我觉得比磨玻璃结节难多了。但又正是因为实性密度，却耽误不起，若恶性的选择过度随访容易导致预后方面的影响，延误病情。当然若其实是良性的，做手术确实也不划算。这时候的影像判断就会显得无比重要，因为精确的诊断是前提，是基础，若是诊断都错了，手术做得再漂亮也是徒增创伤，本可以不切的。在活检（包括经皮穿刺活检或气管镜活检或纵隔镜等）、PET-CT以及增强CT（影像上到顶了）等检查手段用过之后（或就如本例担心穿刺的风险而没有选择）仍定不了的时候，细致的影像分析加上病史上发展是否符合恶性或良性的一般规律，我觉得就成了最为重要的关键之举。我们追求更接受真相，但肯定无法等同于真相，权衡以及细节的把握永远也是精确诊断与临床决策的法宝。后记：在本文在公众号发布后，结友家属留言，本周一已经在北京手术，病理是结果出来是肺结核分枝杆菌。