肺癌

自己或者亲人肺上长了结节，最担心的就是，有没有可能是肺癌。大家就想着，能不能有一项检查可以一做，就能知道这个东西是良性还是恶性？很多朋友会提这么一个检查，那就是PET-CT。这个检查给大家两种印象，第一，就是贵，在很多省市都不纳入医保，价格在1万左右，是自费的。第二，就是准，这么贵的检查，只要一做，就知道身体里面长的东西是良性还是恶性。有一位肺部发现一厘米左右磨玻璃结节的女士，在家属的陪伴下过来找我看病，她的这个磨玻璃结节已经发现一段时间，看上去像是早早期肺癌，建议手术切掉。患者和家属很想让我给安排一个PET-CT，她的这个肺结节实性成分很少，绝大多数都是磨玻璃成分，我反复和她讲，这种情况，PET-CT意义并不是很大，因为即使是肺癌，也很少有高代谢。他们家里商量了以后，说是想看一看其他地方有没有恶性肿瘤，因为这段时间感觉瘦了一些，想做一个全身检查，我说那好吧，我给安排一个吧。PET-CT结果出来之后，这个磨玻璃结节确实没有摄取，其他部位也没有看到明显的恶性肿瘤征象，这下家里人把心放下，这个肺结节即使没有高代谢，我仍然建议把它切掉。

同时发现了多个高危肺部病灶后如何处理，将来会怎样，这是不是个很令人焦虑的问题呢，本文将聚焦这些问题进行解答。流行病学调查显示，肺癌在各种肿瘤中的发生率及死亡率均占据首位。随着时代发展，肺癌的流行病学也有新的特点。多原发肺癌（multipleprimarylungcancer,MPLC）是指同一患者肺部同时或异时发生≧2个原发肺癌。1924年已有学者提出MPLC的概念，随着近年胸部CT检查技术的发展和人群癌症筛查意识的增强，MPLC患者数量快速增加。而且，以非小细胞肺癌为主的肺癌的临床特征及诊疗方式也发生了巨大的变化，表现为从"中心型"病变向"周围型"病变的转变、鳞癌向腺癌的转变、单发病灶向多发病灶的转变。目前，广为使用的临床鉴别依据是Martini-Melamed诊断标准。同时性肺内多原发性癌（synchronousMPLC,sMPLC）的诊断标准是：1.双肺同时发生或在间隔6个月以内发生病变；2.经病理诊断证实是恶性肿瘤，其组织学类型不同，组织学类型相同时：位于不同肺段、肺叶，不同侧肺，由不同的原位癌起源，肺癌共同的淋巴引流部位无癌肿，确立诊断时无肺外转移；3.除外复发和转移。异时性多原发肺癌（metachronousMPLC,mMPLC）：1.组织学类型不同；2.组织学类型相同时：无瘤间期至少2年，或均由不同的原位癌起源，或第二原发癌位于不同肺叶或不同侧肺时，肺癌共同的淋巴引流部位无癌肿，确立诊断时无肺外转移。这一基于临床指标的判断标准有很强的实用价值，但其较为粗略。现阶段，胸外科处理最多的是同时性多原发肺癌。sMPLC领域仍有诸多尚未得到解答的问题。术前如何明确诊断并制定手术方案、如何进行个体化的随访和治疗，多原发肺癌分子特征有何特异性，是临床需要解决的问题。一．sMPLC的术前诊断肺既是容易发生原发癌，也容易发生转移的器官。在诊断sMPLC的过程中，先要排除肺转移的情况，而sMPLC大多为早期癌，术后5年生存率较高。鉴于MPLC以肺腺癌居多，2013年美国胸科医师联盟（AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP）推荐利用肺腺癌的组织学亚型鉴别MPLC与肺内多发转移，还提出使用分子遗传学分析进行辅助判断，即利用特异的分子标志物或基因突变位点加以鉴别[14]。研究者们开始试图利用不同的分子遗传学指标来协助MPLC的诊断，基因拷贝数[15]、杂合性丢失（lossofheterozygosity,LOH）[16]、EGFR/Kras突变状态、微卫星标记等位基因变异等，但是上述研究的样本量均较小，且实施具有一定的技术难度，尚得到广泛认可的方案。因此ACCP指南建议仍需综合考虑临床特点及影像学特征鉴别MPLC和肺内转移。目前尚无诊断MPLC的金标准，多灶性肺癌也无统一分期标准。第8版肺癌分期系统首次单独描述多灶性肺癌。按临床病理特点，多灶性肺癌可分成4种类型，分别是第二原发肺癌、多灶磨玻璃样/附壁样成分肺腺癌、伴有卫星结节的实体肺癌和炎性肺癌。前两者为MPLC，后两者为肺癌肺内转移。对同时性多原发肺癌的病灶，术后的病理类型多为腺癌，螺旋CT具有很好的空间分辨力及密度分辨力，有利于观察结节内部及周围的细节征象，对鉴别诊断很有帮助。目前临床上术前对sMPLC的诊断及鉴别主要仍依赖于胸部CT，MPLC的各癌灶大多具有原发性肺癌的典型CT表现，多为孤立的，如密度混杂（如磨玻璃样或实性）、边缘毛刺、胸膜牵拉、分叶、血管集束征、增强窗可见强化等，而且肿瘤倍增时间较长，可以作为鉴别转移癌的影像学依据。各个肿瘤具有独特的病理形态特征为诊断MPLC的要点。二．sMPLC的治疗目前，关于多原发肺癌的治疗还没有权威指南，但大多数肺癌中心的报道认为积极的手术切除依然是治疗多原发肺癌最有效的方法，如Mun等报道I期sMPLC5年生存率可高达75.8%，远高于晚期肺癌的生存率，故对肺多原发癌应尽量争取及时手术切除以求获得最佳疗效。目前的外科治疗原则：与单发肺癌一样，手术应遵循肿瘤外科治疗的两大基本原则，即最大限度地切除肿瘤组织，同时最大限度地保留正常肺组织。同时性多原发肺腺癌因涉及多个病灶的治疗策略是：1.在无手术禁忌证的情况下尽可能手术治疗；2.尽可能完整有效地切除肿瘤；3.尽可能多地保留健康肺组织；4.术后应采取多学科综合治疗，以提高生存率。然而，如何准确的识别主病灶，“同质性”的多发结节如何准确的处理，哪些结节需要手术处理，具体的手术方式，哪些结节可以保留、观察，淋巴结清扫术或淋巴结采样术对于不同类型的sMPLC是否必要，同期手术或分期手术的选择，现仍缺乏外科手术的标准。2013年一项Meta分析总结了影响MPLC根治术后的预后影响因素。该项研究共计纳入467例患者，大部分患者（67%）多病灶具有相同病理类型，有一半的肿瘤位于同侧。大多数患者有2个病灶，11%的患者有≧3个病灶。患者中位生存时间52个月，这一结果更接近早期肺癌而非转移性肺癌。不良预后分析中，N2是最主要的不良预后因素。尽管肺叶切除是肺癌根治的首选术式，楔形切除术或肺段切除术可能导致更高的局部复发率，但亚肺叶切除能更大程度保留患者肺功能，因此仍广泛应用于MPLC的外科治疗中。Guo等认为，病灶>2cm的sMPLC预后明显差于病灶<2cm者，所以建议对这部分患者的较大病灶施行肺叶切除及系统性淋巴结清除术，较小病灶行亚肺叶切除术，必要时辅以化学治疗或靶向治疗；对于<2cm的病灶或病灶≧3个的患者，尽可能行亚肺叶切除术；对于病灶位于双侧者，优先行分期手术，但目前分期手术间隔时间并无统一定论。sMPLC的手术原则应当遵循先切除分期较晚、对预后影响较大病变，再处理其他病变。同时，条件许可时行多病灶基因检测，以确定病灶间关系，并为日后可能的靶向治疗提供依据。三.?sMPLC的预后及基因组学研究目前的肿瘤-淋巴结-转移（tumor-node-metastasis,TNM）分期系统并不能完全正确地的反映sMPLC的生存和预后。现在的处理方式是将多发病灶单独分期，分期较高者作为患者最终分期。回顾性研究发现，MPLC预后远好于肺内转移瘤。然而，每个原发肿瘤都有其自身发展过程，虽是"同时"发现，但可能处于不同的发展阶段，其组织学类型也可能会有所不同。恶性肿瘤患者本身具有多发癌的倾向，在发病机制上多数学者支持"多中心性起源"的概念，有研究证明已发生恶性肿瘤的个体再次发生新的原发肿瘤的危险是正常人的1.29倍，两者之间的关系有待进一步的研究。相比于同样分期的单发肺癌，sMPLC是否更容易出现新发肿瘤、肿瘤复发或转移的情况，现在缺乏数据，如何进行术后随访、哪些患者可能需要术后辅助治疗，现在仍没有标准。需要进一步了解MPLC的分子特征，其病理标本做基因突变检测，为术后辅以靶向治疗提供应用指证。随着二代测序的普及，近几年有研究通过全基因组或外显子测序方式从肿瘤异质性和基因进化角度对MPLC进行分析。有学者通过对MPLC的全外显子测序认为MPLC存在很大的肿瘤异质性。另外一些学者则通过研究证实MPLC多个病灶间扩展进化和趋同进化并存，分子靶向治疗可能在MPLC治疗中发挥重要作用。通过对早期多发磨玻璃样肺腺癌进行全外显子测序发现，磨玻璃样肺癌多病灶间存在相同的克隆，推测早期肺腺癌可能通过气腔播散形成肺内转移。这些研究都说明，sMPLC的分子特征与单原发肺癌可能存在不同，导致肿瘤的生物学特征不同。多原发肺癌进化及各克隆灶的形成是一个长期复杂的过程，理论上多原发肺癌的克隆性形成一般是基于癌基因或抑癌基因发生体细胞突变，如p53点突变、X染色体失活或杂合性丢失(LOH)等。因此应该存在某一个或多个基因标志物，独立且突变率发生较高，出现较早且贯穿于整个过程，而在肺癌进化过程中各克隆产生了不同的体细胞突变。抑癌基因p53的突变在肺癌中十分常见，且大多是点突变，在非小细胞肺癌中(NSCLC)高达50%，可能符合多原发肺癌标志物的要求。另外，X染色体基因失活(X-?inactivation)也可用于检测克隆与肿瘤间的联系，不过这种技术仅用于女性患者。杂合性丢失(LOH)为一个多态位点从种系杂合性到纯合性的转变，丧失一个等位基因标志。LOH分析方法是依靠单核苷酸多态性和微卫星基因型的比较或肿瘤DNA样本和病例匹配正常非瘤组织中获取DNA样本的比较。2017年在《新英格兰杂志》发表了一项大样本的非小细胞肺癌(可切除的ⅠA至ⅡA期NSCLC患者)的研究报道，通过对327个区域进行了全外显子组测序发现EGFR、MET和BRAF突变大部分属于早期突变和克隆性突变，而参与DNA损伤修复等维持基因组完整性的基因，如PIK3CA、NF1、TP53和Notch在75%以上的肿瘤发生突变，并且时间轴上发生较晚，另外CDK4、FOXA1和BCL11A的扩增，基因拷贝数的异常导致染色体不稳定性，这与肿瘤复发有着重要的相关性。可能提示多克隆灶在肺癌早期在相同的致癌环境，产生了某一个或多个基因的高频点突变。因此通过全外显子测序，对肺癌克隆的进化机制的阐明，起着关键作用，而通过多原发肺癌各配对癌症进行二代测序研究，将对肺癌的发生的异质性、演变、治疗及耐药等方面的研究具有重要意义。现阶段无大样本的后续研究，可能成为今后研究热点之一。随着CT肺癌筛查项目的普及和对多原发肺癌认识的提高，多灶肺癌的检出率逐渐上升。通过分子遗传学检测将有助于多原发肺癌与肺内转移的鉴别，从而为多灶肺癌的诊断和分期及治疗做出贡献。目前，大多数肺癌中心的报道认为积极的手术切除依然是治疗多原发肺癌最有效的方法，可以预期，随着MPLC研究的广泛展开和不断深入，将会有更加合理规范的指南以引导临床实践。

65岁的杨女士，体检发现肺部肿块，穿刺活检提示是腺癌，原以为做手术切除了就没事了，然而在做PET-CT评估之后，发现肝脏有数个转移灶，说明已经属于晚期，没有了手术机会。患者后悔不迭，没有早点来医院检查。肝脏是肺癌细胞喜欢转移的部位之一，有数据显示，肺癌患者初诊时，约5.8%存在肝转移。肺癌肝转移相比较其他部位转移，预后更差。如果不加治疗，通常患者的生存时间从数周到数月不等，平均生存时间约为6个月。如果患者积极进行治疗，有可能会延长患者的生存时间，但是5年生存率一般不会超过20%。肺癌肝转移该如何治疗？这个得分小细胞肺癌及非小细胞肺癌。小细胞肺癌对于小细胞肺癌，肺癌肝转移，属于广泛期。由于小细胞肺癌恶性程度高、癌细胞分化增殖速度快，预后差，生存期短，肝转移患者大部分3-6个月就失去生命。所以，小细胞肺癌肝转移一般只能考虑内科治疗，目前一线方案为化疗，或化疗联合PD1/PD-L1抑制剂免疫治疗。目前获批用于小细胞肺癌的两种免疫治疗药物均为PDL-1抑制剂，分别是阿特珠单抗和度伐利尤单抗。在度伐利尤单抗的CASPIANIII期临床研究中，中位OS达到13.0个月，实现了广泛期小细胞肺癌治疗史上最长OS。非小细胞肺癌非小细胞肺癌主要为腺癌和鳞癌，当出现肝转移时，首选仍然是全身治疗，治疗前，基因检测是必做的检查，具有敏感基因突变者首选靶向治疗。敏感基因突变阴性者，考虑化疗联合抗血管生成药物，或者化疗联合免疫，或者化疗联合免疫再联合抗血管药物的四药联合方案。具体方案需要根据患者的耐受能力，尽可能避免严重不良反应出现。如果全身治疗效果比较好肝转移灶又是寡转移灶，可以考虑肝脏局部治疗，局部治疗包括转移灶立体定向放疗、局部热消融治疗。NCCN指南将手术列为有远处转移肺癌患者可选的治疗方式之一。如果患者体质很好，肺部病灶已经切除或控制，评估肝脏能够完整切除者，也可以考虑手术切除肝转移灶。但手术前，需要通过多学科讨论，充分评估，决定是否行手术切除。?介入下肝动脉化疗栓塞（TACE）也是处理肝转移病灶的可选方法之一，但相比较原发性肝癌，转移癌的TACE治疗效果要差很多，故也有人提出TACE联合射频消融的双重介入治疗方案。总之，肺癌肝转移患者预后较差。多数单一治疗方式都有一定局限性，比如化疗或靶向治疗都有可能出现耐药，长期疗效不佳，综合治疗往往能够提高疗效。所以，肺癌肝转移患者更需要多学科团队进行MDT讨论，用现有手段，尽可能延长生存时间。

有个网友在平台咨询：我哥哥好端端地去医院，查出肺癌，晚期了，可是他还年轻能吃能喝能睡，精神特别好，会不会是误诊了啊？实际上，大部分晚期肺癌通过影像学CT检查基本上能判断八九不离十，做穿刺活检或气管镜的目的是明确病理，到底是哪种类型，包括细胞分型和基因型，便于后续制定治疗方案。关于晚期肺癌，有几大认识误区1.晚期肺癌必然有症状很多人的认识里觉得肺癌晚期了，一定有不舒服的症状，要么咳嗽咳痰，要么消瘦乏力，要么疼痛难忍，呼吸不畅，肯定是病怏怏的感觉，不可能生龙活虎，能吃能睡的。实际上，有些转移灶还比较小的时候，人有可能没有任何感觉。比如1cm之内的脑转移灶，不在关键部位，没有脑水肿，不会有任何头痛头晕症状。肝转移灶也是如此，肝脏是个沉默的器官，当病变没有侵犯肝脏包膜，肝功能尚能代偿时，可以没有任何不舒服的表现。我们以前诊治的很多晚期肺癌病人，外表真的完全看不出来是个病人。所以，肺癌病人术后不论有没有不适，都需要定期复查，其目的就是尽早发现是否有复发或转移。2.晚期肺癌没治了如果是二三十年前，说这个话情有可原，因为没有特别有效的药可用，一旦确诊晚期肺癌基本上判了死刑，那时候一些70岁以上的老年人甚至根本不会去医院治疗。然而，现在不同了，晚期肺癌治疗方式众多，每年新药也是层出不穷，化疗、靶向治疗、免疫治疗、抗血管生成药物治疗、局部精准放疗、介入射频等治疗，可以说，只要体质许可，有太多的治疗方式可用，综合治疗的结果是，晚期肺癌成了一个慢性疾病，不少病人可以长期带瘤生存。3.晚期肺癌都活不长晚期肺癌确实总体预后是比早中期差，但并不代表都活不长，过去晚期肺癌5年生存率在15-20%，自从2004年靶向药吉非替尼问世之后，EGFR突变的病人可以幸运的延长生存期一年多。而越来越多的各种靶向药出现，获益的人群越来越多，尤其是ALK基因突变病人使用靶向治疗，平均的生存期达到了将近4年甚至是5年以上。而自从免疫治疗问世，敏感基因突变阴性的肺腺癌及肺鳞癌患者，又多了一个治疗方式，化疗联合免疫治疗，或者化疗联合免疫再联合抗血管生成治疗，比单纯化疗进一步延长总生存时间，超过3年的晚期肺癌患者不在少数。4.晚期肺癌会痛死疼痛是很多癌症病人最惧怕及担心的问题，很多病人会问，我以后会不会疼死？实际上，并非所有的晚期病人都会痛，有20-30%的晚期癌症病人自始至终都是没有疼痛症状的。而且疼痛本身是不会致命的，现在用于癌痛的药物和其他止痛方式很多，没有必要惧怕疼痛的问题，也不必担心所谓的成瘾而拒绝使用麻醉镇痛药物，目前临床上的癌痛药物只要规范使用，一般不会出现精神依赖（成瘾）。5.年纪轻轻不会得肺癌肺癌确实是个老年病，大部分发病人群仍然是60岁以上，但肺癌年轻化已经是不争的事实。临床上我们见过17岁得肺癌的，新闻上还有8岁得肺癌的。而40岁左右的女性以磨玻璃结节为表现的早期肺腺癌更是非常多见。所以，年纪轻轻得肺癌并不稀奇，尤其是生长在肺癌家族的人，由于遗传易感性，并接触较多外界致癌因素（比如吸烟、二手烟、职业暴露、肺部基础病等等），有可能在比较年轻的时候就出现肺上皮细胞恶变。

近期，据新安晚报报道，57岁的安徽蚌埠的苏阿姨（化名）七年前因为卵巢占位接受了双侧卵巢子宫附件全切手术，术后病理结果显示弥漫大B细胞淋巴瘤。在确诊后的几年时间里，苏阿姨辗转多地的医院进行治疗，但效果都不太理想，病情一直反反复复发作。今年2月，苏阿姨再次住院进行治疗，入院时苏阿姨面部肿胀疼痛明显、左侧脸部有个明显的包块，呼吸不畅，无法正常躺平休息。专家团队考虑到苏阿姨曾进行过多项综合治疗，效果均不理想，综合考虑决定为苏阿姨进行CAR-T细胞治疗。注射仅10天，苏阿姨面部肿块逐渐消失，在一个月后复查PET-CT显示疾病得到完全缓解（CR所有目标病灶消失，无新病灶出现，且肿瘤标志物正常，至少维持4周），苏阿姨的生活逐渐恢复如常。2021年09月，关于120万一针天价抗肿瘤药物的新闻铺天盖地，大部分人惊讶于它的天价，也有不少人质疑它的有效性，当然也有一些晚期肺癌病人感觉抓住了救命稻草，并来咨询是否能用于肺癌。自从2021年06月，售价高达120万元的CAR-T产品—阿基伦赛注射液上市之后，已经有超过100位患者花了巨资使用这个药物。实际上，除了阿基仑赛注射液之外，2021年9月，另一款CAR/T也已在国内上市，名字叫瑞基奥仑赛注射液。适应症为弥漫大B细胞淋巴瘤。CAR-T为何如此昂贵？CAR-T疗法属于细胞治疗，与传统肿瘤治疗的化疗、放疗以及免疫治疗不同，CAR-T主要是通过基因工程技术，人工改造肿瘤患者的T淋巴细胞，在体外大量培养后生成肿瘤特异性CAR-T细胞，再将其回输入患者体内用以攻击癌细胞，进而达到治疗疾病的目标。虽然PD1/PD-L1免疫治疗药物也涉及基因工程技术，但属于可以批量生产的药物，CAR-T则不同，从抽血、分离T细胞、人工改造、体外培养到回输体内，这个制备及治疗过程相当漫长，技术和设备要求都很高，高昂的成本必然造就了治疗的昂贵，真正属于“高端私人订制”。CAR-T到底能不能用于像肺癌这样的实体瘤？已经上市的大多数的CAR-T疗法针对的是CD19这个抗原，而CD19只表达在B淋巴细胞上，所以它能够杀B淋巴细胞衍生出的急性淋巴细胞白血病和非霍奇金淋巴瘤。在实体瘤方面，肿瘤细胞异质性决定了CAR-T疗效受限。不过也有一些研究获得可喜的成果，2022年5月9日，北大肿瘤医院副院长沈琳教授团队公布了一项临床试验结果，显示出一种新型的疗法—CLDN18.2特异性CAR-T细胞疗法在消化道肿瘤中有巨大的潜力。研究共选取了37名癌症患者的数据，其中28名罹患胃癌/食管胃结合部腺癌、5名罹患胰腺癌，这些患者体内均有CLDN18.2蛋白中高度表达。首次对这些患者进行CAR-T细胞注射后，观察到的安全性是可接受的，接受治疗的患者总缓解率达到了48.6%、疾病控制率达到了73%，胃癌患者中分别为57.1%和75%。总之，在实体瘤方面，CAR-T未来的路还很漫长，我们期待有更多的新的研究成果问世。也希望能早日研发出应用更广泛、价格更亲民的药物，改变癌症患者的困境。

气管镜是诊断肺癌的利器，但是并不是所有肺癌都能够通过气管镜来明确诊断，这也是疾病复杂的原因之一。首先气管镜的管径是固定的，但气道逐级变窄，位于气道远端的病变，气管镜未必能达到，有时难以取得病理；即使支气管镜刷检及活检后，也不一定都能得到细胞或病理学结果，因为肿瘤组织会水肿、坏死，若取到这部分组织，可能难以发现肿瘤细胞，不能确诊。所以，当已行支气管镜检查还未能确诊时，患者于家属要充分理解，并根据具体情况，行胸腔穿刺、痰脱落细胞学检查、胸腔积液细胞学检查、淋巴结活检等方法确诊。随着现代医学工程学技术的进展，气管镜检查技术发展很快，早已从过去的纤维支气管镜发展为电子支气管镜、超细支气管镜、超声支气管镜，而且还有能够做各种治疗的支气管镜等先进设备和技术，在麻醉和检查技术上也有很大进步，一般人均可以耐受。气管镜检查早已成为临床诊断治疗疾病不可缺少的重要手段。气管镜不仅可以诊断肺部疾病还可以在气管内进行各种治疗。其中诊断的作用最为大众所熟知，随着技术的发展，气管镜的直径更加细小，能够检查到更下级的支气管，检查的范围也扩大，甚至能达到肺部的边缘取活检，它不仅很直观，而且还通过支管镜做作细胞刷片和肺泡灌洗等相关病理检查，比如:对有肺部阴影，怀疑肺癌的病人可以早期发现气管内的肿瘤，并通过支气管刷片、取活检、灌洗液，找到癌细胞，早期确诊；咳血的病人可以准确找到出血部位；肺不张的病人，可以直接看到支气管阻塞的原因；严重感染的患者，也可以通过支气管刷片细菌培养准确的找到病原菌；对一些长期不明原因的慢性咳嗽，可以做支气管内分泌物的细胞学分析，对诊断很有意义。总之通过支气管镜刷片、活检病理学检查可以诊断许多疾病。还可以通过一些先进设备观察到早期的气管内膜病变和病变范围，如支气管镜超声、荧光支气管镜，这些都是普通CT所鞭长莫及的。也因此，它的适应症越来越广泛，使得很多肺部疾病能尽快明确病因，继而得到早期治疗。常见的需要做支气管镜检查的疾病有：1.支气管和肺部的良恶性肿瘤；2.支气管内膜和肺结核、3.原因不明咳血或痰中带血者；4.CT发现肺部局限性阴影性质待定时更应该积极做这项检查；5.弥漫性阴影的诊断以及对肺不张、阻塞性肺炎的原因的诊断都很有意义。6.肺部感染性疾病的诊断；7.原因不明的顽固性咳嗽或慢性咳嗽近期性质频率发生改变者；8.不明原因的声音嘶哑。总之,我们发现，在临床工作中，很多疾病早期都是通过CT及支气管镜发现的。气管镜的治疗作用，一般患者都不很了解了，实际上，其在治疗方面的作用一点都不比在诊断中来的少。简单些的，它能够吸出气管中的痰和异物等阻塞物、清除分泌物，能对肺局部进行反复吸引、冲洗、灌洗，能局部灌注药物，能引导气管插管、观察插管后的黏膜变化等。复杂些的，它可以局部电刀、氩气刀切除支气管内的肿瘤，也可直接用于止血、给各种病因引起狭窄的气管放置支架、进行局部放疗等。总之支气管镜治疗技术应用越来越广泛，是其他手段不能代替的。目前气管镜检查的术前麻醉方法主要有3种：局部麻醉、局部麻醉联合静脉镇静、镇痛(即所谓无痛支气管镜技术)和全身麻醉。局部麻醉联合静脉镇静镇痛包含两种情况，一是清醒镇静(conscioussedation)，不需要麻醉医师的参与；二是MAC技术(monitoredanesthesiacare)，即监测下的麻醉管理，需要麻醉医师的参与。无论清醒镇静还是MAC都不是全身麻醉，患者有自主呼吸，不需要气管插管或喉罩进行机械通气，MAC技术因麻醉较深，需要麻醉医师调整麻醉药物的剂量以控制呼吸，而清醒镇静不需要麻醉医师来调控。1.普通气管镜（采用局部麻醉）早期的气管镜检查采用硬质气管镜，其刺激性大，需要在全身麻醉下进行。20世纪70年代以后，软性纤维支气管镜的应用，使得绝大多数患者可在局部麻醉下进行气管镜检查，该项技术迅速在临床普及应用，对呼吸道疾病的诊断和治疗发挥了巨大作用。目前，利多卡因因其安全性较好，普遍用于气管镜操作时的气道黏膜表面麻醉。成人利多卡因的总用量应≤8.2mg/kg，如体重60kg的患者，2%利多卡因用量不超过25ml。对于老年患者或肝、肾、心功能损害的患者应格外谨慎，在达到预计的麻醉效果时，应尽量减少经支气管镜注入利多卡因的量。局部麻醉可以避免全身性麻醉药对呼吸及心血管的抑制作用，保留患者必要的咳嗽反射，目前常规气管镜检查和简单的治疗均可在局部麻醉下进行。但是局部麻醉下操作会对患者产生强烈的刺激，特别是敏感患者容易出现精神紧张、恐惧、剧烈咳嗽、屏气、恶心、躁动及窒息感等不适，并可引起心动过速、血压增高及心律失常等，甚至有些患者因不能耐受而使检查中断。部分患者甚至拒绝此项检查。而且对于儿童以及老年痴呆症等不能合作的患者，局部麻醉下难以实施检查。当前一些新的支气管镜诊断技术，如TBNA、EBUS-TBNA、导航等技术操作较以前的常规支气管镜操作技术更为复杂、技术难度大，对患者的配合及安静程度要求更高，局部麻醉往往难于达到要求，因此局部麻醉时施加一定程度的镇静就显得尤为重要了。2.无痛气管镜（采用局部麻醉联合静脉镇静、镇痛）局部麻醉联合静脉镇静、镇痛，即所谓的无痛支气管镜技术，欧美国家支气管镜检查时在局部麻醉的同时给予镇静、镇痛药物已成为常规，无论操作是否复杂，有时仅仅是进行很小的黏膜活检操作，也给予镇静、镇痛药物。国内在局部麻醉下支气管镜操作同时给予镇静、镇痛药物的并不多(近年有增多趋势)，仅在患者不能耐受或做介入操作时给予镇静、镇痛药物，有的仅给镇静药物、有的仅给镇痛药物、有的二者均给。给的药物种类也各不相同，诸如咪唑安定、芬太尼、吗啡、哌替啶、可待因、曲马多以及盐酸二氢埃托啡等，很不规范，因此达到的效果有很大差别，不良反应的发生也比较常见。清醒镇静是使用一种或多种药物引起中枢抑制，使患者镇静、注意力降低、遗忘，但具有语言交流和合作能力。从而提高患者耐受性，降低应激反应，使诊疗操作得以能顺利进行。需要提出的是，镇静与镇痛药物合用才能起到较好的作用，这里的镇痛药物主要起到增加患者对内镜插入及操作所引起的刺激反应的阈值，提高患者对内镜操作刺激的耐受力，而不是真正的镇痛。适宜的镇痛药物可增加镇静药物的疗效，从而减少镇静药物的剂量。少量的镇静与镇痛药物可使患者维持在基本清醒状态，对呼吸的影响很小。需要指出的是，单独应用镇静或镇痛药物常需要较大剂量才能达到二者合用的效果，这时由于药物剂量过大可能导致呼吸抑制，因此宜镇静、镇痛药物二者合用。不管是普通的气管镜检查，还是无痛气管镜检查，都需要医生与患者术前充分沟通，在充分考虑患者的身体状况、患者的病情及评估患者的应激、耐受情况下做出最适合患者的个体化气管镜检查方案。同时，气管镜检查前有以下注意事项：1.首先患者需要带齐既往检查资料（包括既往相关检查结果，如胸部CT、气管镜检查报告、心电图、肺功能以及其他化验检查结果等）由气管镜医生确定是否有适应症，了解有无禁忌症；患者需要家属陪同。2.鉴于做气管镜检查存在着一定风险，所以在进行支气管镜检查前应让医生详尽了解病史，并做好必要的体格检查。常规气管镜检查前需要做心电图和肺功能检查，以及胸部CT检查，如有呼吸功能不全者，应做血气分析等；如有心电图异常，必要时应做动态心电图等。必要时还包括血常规、凝血功能、乙肝五项、抗HIV等化验检查。这些化验结果可帮助医生分析病情，有目的地进行检查，同时降低检查时发生意外及并发症的可能性。3.检查前向患者或家属讲清检查的意义、方法、注意事项及可能发生的副作用等，以取得配合，同时应签署《气管镜检查知情同意书》。4.气管镜检查前需要6～8小时禁食、水，以免在检查时造成误吸。如果是高血压患者清晨空腹时，需用少许水服用降压药物。但是服用抗凝剂、抗血小板药物的患者，一般需要停用药物一周，具体需要听从医生的医嘱。5.患者牙齿活动时应提前告知医生，有假牙者应将假牙取下妥善保管。6.气管镜不要与核医学检查安排在同一天。以及，气管镜检查时的注意事项有：1.患者取坐位于检查椅或取仰卧位于检查床（仰卧位，肩部略垫高，头部摆正，略向后仰，鼻孔朝上。这种体位，病人肌肉放松，比较舒适，并可预防晕厥，更宜于老年、体弱、精神紧张者检查），放松，自然呼吸，并听从医生安排。2.患者进行环甲膜穿刺麻醉时，深吸气后屏住气，不要咳嗽，以免针尖损伤气管，并按医生的要求配合检查。常规气管镜检查可经口或经鼻进行，通常术前先用2％利多卡因做鼻粘膜表面麻醉，术中再给予气道内麻醉。3.患者术中避免咳嗽，气管镜在进入声门时，病人要深吸气，不要紧张，要主动跟医生配合。如有不舒服或是胸痛，可以举手向医生示意。4.年龄较大且患有心脏疾患的病人做气管镜检查时，应在心电监护下进行，同时做好必要的急救准备。医生操作过程中应从鼻腔额外给患者提供氧气，以确保氧气的充足。5.气管镜检查时，除了要进行仔细的观察外，一般还需要进行活组织取材、刷检等检查等，一般需要10-20分钟即可完成。如果要进行某些特殊检查或治疗，时间可能延长。6.过于紧张或过于敏感的病人，还可经静脉给予镇静、镇痛药物，进行无痛气管镜检查。最后，气管镜检查后的注意事项有：1.做支气管镜检查术后半小时宜静卧或静坐，避免用力咳嗽，2小时后病人方可开始进流食、水，确定无呛咳或无明显不适后再正常饮食。2.如果经气管镜做了活检、刷检、灌洗等检查，应注意观察血压、心率的变化，有无气胸或活动性出血的发生，一旦恶化趋向应随时就诊、及时处理。3.检查后如有少量咯血不必紧张，是由于环甲膜穿刺或取材导致少量咯血，若出现大量咯血不止，请及时就近就医。4.如果检查时间较长，咳嗽较频或咯血者，可酌情用镇静剂、止血剂并可给抗生素，以预防呼吸道和肺部感染。5.门诊检查患者的内镜检查报告可在检查半小时后在内镜预约登记室领取；住院患者的检查报告于当日下午转入病房。6.门诊病人如进行气管镜下活检、细胞学刷片等，请留一名家属按医生要求将标本送至病理科，病理结果请依据病理结果通知书时间拿取。住院患者如医生无特殊要求，返回病房即可。那么，哪些情况下需要慎重做气管镜呢？1.全身情况极度衰竭者。2.肺功能严重损害，呼吸明显困难者。3.严重的心脏病，心功能不全或频发心绞痛，明显心律紊乱者。4.严重的高血压者。5.主动脉瘤，有破裂危险。6.活动性大咯血，哮喘急性发作，则需暂缓进行。7.出、凝血机制异常。气管镜检查中、检查后可能出现的并发症有：气管镜检查是一种比较成熟的诊断方法，一般情况下是比较安全的，严重并发症很少见，比如麻药过敏；喉头水肿；喉、支气管痉挛；心跳停止；脑血管意外、严重出血等。

肺癌的症状多种多样，有些并不像典型的教科书里边说的那样，有胸闷，咳嗽，咯血憋气等等。甚至看胸部CT，有的时候也会看到和典型的肺癌不一样的表现。有一位女士在我们科室住院治疗，她在天津的一家区级医院做的胸部CT，看到右侧胸腔有病变，不止那家医院，即使在我们初步看这个片子的时候，也觉得这是一个大量的胸腔积液，看起来密度还是比较低的。这个患者并不收治在我这个治疗组，但她在做手术的时候，我正好在手术的间歇期，过去看，发现胸腔里边一点积液都没有，图像中显示的病变是整个右下肺叶，也就是说整个右下肺变成了一个大瘤子，麻醉师说从气管里面引出来很多粘液一样的东西。同事把这个肿瘤切下来之后，我给剖开了一下，看到就像果冻一样的肿瘤。这种都是恶性程度很高的肿瘤，大家都猜到像是粘液腺癌。几天后的病理结果也证实了大家的推测，就是粘液腺癌，还有一些胶样癌的成分，这种都是恶性程度很高的，预后不好。

这是一位老年男性，吸烟四十年，每天一包，今年五月我院CT显示左肺上叶软组织肿块伴多发淋巴结肿大，肝脏多发结节。查看患者上一次CT是21年一月份，距现在一年四个月，当时CT显示肺气肿改变，其他肺部情况正常，肝脏正常。在此之前，连续三次，每次间隔在半年多左右于我院CT体检显示肺气肿。患者病理确诊小细胞肺癌，伴淋巴结转移，同时伴有肝脏转移。小细胞肺癌恶性度高，与吸烟相关，同时肺气肿是肺癌的高危因素，吸烟伴有肺气肿的尤其是老年男性，体检时间最好不超过一年一次。

现在发现肺磨玻璃结节的朋友越来越多，很多朋友发现肺磨玻璃结节之后，就会找医生问，自己这个是良性的还是恶性的？可能在大家眼里边，就有良性和恶性两种可能性，但实际还是有第三种可能性的，今天就给大家讲一个这样的病例。在我这里做手术的有一位肺磨玻璃结节的患者，他的病理报告昨天晚上出来了，这是我说的第三种可能性。也就是病理报告中的第一条，在左肺尖，是AAH，有朋友会问，这是个什么病？包括家属也这样问，这是良性的恶性的，是肺癌吗？AAH的中文病名是不典型腺瘤样增生，是肺癌的前驱病变，也就是我们说的癌前病变。要说这种病是良性的吧，它将来会发展成肺癌，要说这种病是恶性的吧，到现在还没到肺癌的水平。AAH现在还没有发展到肺癌的阶段，AAH手术切除后不需要任何辅助治疗，手术宜小不宜大。

现在发现肺结节的朋友越来越多，大多数肺结节都不是肺癌，继续观察就可以了。很多朋友在医生的处理意见出来之后，会松了口气，继续回归正常的生活和工作，定期来医院复查。但我也发现，有少数有肺结节的朋友，心理承受能力不是特别的强，或者说是因为性格的原因，就会非常的痛苦。有一位体检发现肺结节30多岁的小伙子，在线上问诊平台联系到我，把他的胸部CT发给我看，我看到肺上有几个实性的结节，直径很小，没有超过5毫米的，从形态来看，考虑良性的可能性比较大，定期观察就可以了。我也看到小伙子最近咨询了很多医生。他问我将来发展成癌症的概率有多大？究竟会不会发展成癌症？我觉得这种概率比较低，超不过0.5%。我觉得一般的朋友看到这种答复，就已经觉得是一个低概率事件了，就应该能够放宽心了，但小伙子还是比较紧张，还想找我要个定心丸吃，我也不知道该给他怎么样的定心丸了。