肺肿瘤

门诊经常有患者会问：医生，您看我这病需不需要做气管镜检查啊，我可不可以不做啊，听说这个检查很难受呢。的确，支气管镜检查是一项不太令人舒适的检查，会造成患者呛咳不适，大家很多人都有过吃饭或者喝水太急而发生呛咳的经历，一粒米或者一滴水进入气管都会引起强烈的不适感，试想像铅笔一样粗的气管镜进入到气管，即便是做了局部麻醉也肯定是不舒服的。那么是不是所有的肺部疾病都需要做支气管镜检查呢？一般来说，肺部的小结节尤其是一些靠外周的肺结节，是不需要做支气管镜检查的。而对于一些较大的肺部肿块，特别是中心型的一些肺部肿瘤，这项检查还是有必要的，当患者伴有痰中带血或者咳血的症状时，那么支气管镜就是必查的项目了。 支气管镜的检查对我们肺癌的诊治具体能起到什么样的作用呢？首先，通过支气管镜，我们有机会取到肺部病变组织做病理学或者细胞学上的确诊。另外，针对要做手术的病人，支气管镜检查能够帮助医生确定病变的具体范围，了解病变与气管、支气管之间的关系，这就有利于手术中判断切除的范围，采取什么样的术式才能达到根治，所以支气管镜对于肺部疾病的诊断和手术都有非常大的帮助。

病理学是诊断癌症的“金标准”，这是全世界公认的。有文献报道，肺活检病理确诊肺癌，手术切下来却是良性肿瘤。这不是一般情况的误诊，而是特殊的病例。具体是怎么回事？为什么会出现这种情况？ 作为诊断肺癌“金标准”的病理学，有时候也可能把良性疾病误诊为癌症，千万注意：术前病理检查不意味着百分之百正确。 病例1 患者女性，45岁，亚洲人，不吸烟，因咳嗽2月，去美国纽约的威尔康奈尔医学院的长老会医院就诊。咳嗽超过2周一般就要做胸部影像学检查，这个患者做了胸部CT，发现右肺中叶胸膜下有一个1.6厘米、边界清晰、伴有钙化的结节。胸部CT基本上不能确诊疾病，那就肺活检。病灶靠近胸膜，CT引导下肺活检成功率比较高，那就做细针穿刺肺活检。肺活检做了常规病理染色，还做了免疫组化，最终病理学确诊为肺腺癌。 病理是确诊肺癌的“金标准”。2月后，患者决定行手术切除。手术切下来一个1.8厘米的结节，把切下来的标本全部拿去做病理检查，最后诊断为良性的肺硬化性肺泡细胞瘤。这个患者后来随访2年，生活得非常愉快。 为什么会误诊？ 肺硬化性肺泡细胞瘤，以前叫肺硬化性血管瘤，多年来一直搞不清楚这个良性肿瘤起源于肺部的什么地方。这些年，随着科学技术的进步，随着多年的研究，慢慢地才知道原来起源于肺泡细胞，2015年世界卫生组织（WHO）正式将其更名为硬化性肺泡细胞瘤。这个病与部分肺癌在形态学、免疫组化等方面有些相似，术前的小标本、甚至用手术切下来的快速冰冻切片做病理学检查，都可能误诊为肺癌，只有外科手术切下来了的大块标本，术后做全方位的病理检查，经过经验丰富的病理科医生阅片，才能准确地诊断。 台湾省长庚大学医学院病理科的学者回顾性分析59例肺硬化性肺泡细胞瘤，其中高达10例（16.9%）术中的快速冰冻切片病理学将其诊断为“肺癌”。 病例2 有学者报道1例，患者因肺部结节于某一流三甲医院就诊，胸部CT示右肺中叶一个结节，考虑肺癌可能。纵膈窗示4R组淋巴结肿大。肺部结节+明显的纵膈淋巴结肿大，很有可能是肺癌。之后行超声支气管镜引导下纵膈淋巴结针吸活检，4R淋巴结活检病理为腺癌。病理学确诊肺癌后，下一步就是积极手术。然而，外科手术把肺部结节和淋巴结切下来，最终病理却是：良性的肺硬化性肺泡细胞瘤。肺硬化性肺泡细胞瘤在影像学、病理学等方面有时候很像肺癌，对于复杂的病例，只有外科手术后的病理才是最准确的。

如果医生告诉您有肺部肿块，您可能会担心。然而，肺部肿块有多种可能的原因，包括健康问题，例如可治疗的感染或肺癌。您可能需要进一步检查以确定肺部肿块的确切性质，并且进行适当的治疗。 定义 肺肿块定义为肺中大于 3 厘米 (cm)的异常点或区域 。直径小于 3 厘米的斑块被认为是肺结节。 原因 肺肿块的最常见原因不同于肺结节。肺结节恶性（癌性）的可能性低于肿块。 1.恶性原因 在肺部发现的肿块中，大约 4-5% 是肺癌。诊断测试将确定肺癌的类型。 近年来，肺癌的治疗和生存率都取得了进展。在某些情况下，晚期肺癌（肺癌 4 期）几乎可以作为一种慢性疾病进行治疗。免疫治疗药物（第一个于 2015 年获得批准，现在有四种可用）有时可以为疾病最晚期阶段的人带来持久的生存。 肺癌目前是男性和女性癌症死亡的主要原因。老年男性的发病率一直在下降，但在不吸烟的年轻女性中发病率一直在上升。 即使从不吸烟的人也可能患肺癌，事实上，大多数 （约 80%）患肺癌的人不吸烟，他们要么以前吸烟，要么从未吸烟。至少 20% 的肺癌女性从未吸过一根烟。 来自肺部以外的恶行肿瘤也可能表现为肺部肿块，这些包括淋巴瘤和肉瘤。 癌症从身体其他部位转移（扩散）到肺部是肺部肿块的另一个原因。扩散到肺部的最常见癌症是乳腺癌、结肠癌和膀胱癌。 2.良性原因 有时肺肿块有非癌性原因，这些良性肿瘤不会转移，但有些会导致严重的健康并发症，可能需要定期进行监测和或治疗。 肺部肿块的良性原因包括： 良性（非癌性）肺肿瘤：例如错构瘤，这是最常见的良性肺肿瘤类型 肺脓肿：已被“隔离”并被身体控制的感染 AV 畸形：通常从出生时就存在的动脉和静脉之间的异常连接 类脂性肺炎 真菌感染：如球孢子菌病和芽生菌病 寄生虫感染：如棘球绦虫（包虫包囊） 肺动脉瘤：从心脏到肺部的动脉外翻在影像学检查中可能表现为肿块 淀粉样变性：异常蛋白质的堆积形成团块 诊断 1.问诊 你抽过烟吗？ 你最近旅行了吗？ 您还有哪些其他疾病？ 您是否有任何医疗问题的家族史，包括肺癌和其他肺部疾病？ 您是否曾在家中暴露于氡浓度升高的环境中？（氡是肺癌的第二大诱因。） 您是否有任何症状，例如持续咳嗽、咳血、气短、肺痛、肩痛或背痛，或者您有不明原因的体重减轻？ 根据您的病史和体检结果，进一步的检查可能包括CT检查和/或活检。 2.CT检查 如果您在体检中发现您的胸部 X 光检查中发现肺部肿块，他们可能会建议您进行计算机断层扫描 (CT) 或磁共振成像 (MRI) 扫描以更仔细地观察肿块。这些检查可以帮助确定肿块的大小和位置。 正电子发射断层摄影（PET）扫描是成像研究，用来检测细胞的代谢活性。例如，在 PET 扫描中没有亮起的可疑区域可能是旧疤痕组织，而亮起的区域（显示新陈代谢增加的迹象）更有可能是恶性肿瘤。 如果一个人过去曾接受过乳腺癌、霍奇金病或肺癌的放射治疗，这些检查会特别有用——因为放射治疗可能会导致在 X 射线上看起来像肿瘤的疤痕组织。 3.支气管镜检查 如果肿块位于靠近大气道的肺部中央区域，则可能建议进行支气管镜检查。在支气管镜检查期间，医生将一根软管穿过您的嘴并向下进入您的支气管。该检查可以寻找大气道内和附近的异常情况，如果需要，可以进行活组织检查。也可以在支气管镜检查期间进行支气管内超声（通过支气管进行超声），以更好地观察肺部深处和相对靠近气道的异常。 4.穿刺活检 如果您的肺部肿块位于肺部的边缘区域，医生可能会建议使用穿过胸壁并进入肿块的针头进行细针活检以获取组织样本。 5.肺外科 有时可能很难通过针刺活检或支气管镜检查获取肺肿块中的细胞样本。如果是这种情况，可能会建议进行胸外科手术以获取组织样本。通过小切口和使用带摄像头的器械（视频辅助胸腔镜手术）或通过传统切口进入肺部（胸廓切开术）来完成。 6.肺癌的可能性 如果您有肺部肿块，最可能的诊断是肺癌，但有许多非癌性原因： 如果肺部肿块在成像报告中被描述为“毛玻璃”，则它更有可能癌变 钙化”的发现多见于良性肿瘤 如果肿瘤被描述为“空洞”，则它更有可能是良性的 吸烟史或从事与致癌物质接触的职业会增加肿瘤成为癌症的几率 治疗 肺部肿块的治疗取决于病因。如果它是原发肺癌或从身体其他部位转移到肺部的癌症，治疗方案可能包括手术、化学疗法或放射疗法。其他不太常见的原因，例如感染，可进行必要的抗感染治疗。 如果您有肺部肿瘤的相关问题或者困惑，请咨询王朝霞医生。

（一）病情观察 肺肿瘤消融术后如果没有出现主要并发症，一般术后1～3天就可以出院。但是出院后也有可能再出现主要并发症，因此要做好出院指导。 1.体温：继续口服7天消炎药，密切观察患者的体温变化，对体温低于38.5℃者可给予物理降温，鼓励患者增加饮水量，并注意加强基础护理，如保持患者的皮肤清洁、干燥，保持患者舒适的休养环境；体温持续超过38.5℃不退者请及时入院，查血常规、血培养等，注意有无感染征象。 2.疼痛：肺部肿瘤热消融治疗后出现疼痛，一般为轻度疼痛，很少出现中度以上的疼痛 ，可以通过心理疏导，分散注意力，充分休息等对症护理，必要时根据医嘱给予止痛药物（如洛芬待因、羟考酮等）应用。 3.咳痰：注意痰液的性状，若出现痰中带血进行性加重或者咯血等情况请及时就诊。 4.迟发性气胸：避免剧烈咳嗽，剧烈活动上肢，保持大便通畅，若患者突然出现呼吸困难、胸闷、憋喘、疼痛、气促等症状应警惕发生迟发性气胸，出现时应该及时就诊。 5.胸腔积液：若患者出现持续加重的呼吸困难、胸闷、憋喘、气促等症状应警惕胸腔积液的发生，出现时应该及时就诊。 6.复查时间：常规出院后1个月以及之后每3个月来院复查CT以便进一步评估病情（可在“好大夫在线”咨询我并加入我为您制定的随访计划，会提供定时的复查提醒）。 （二）对患者的心理及生活指导 1.心理指导：在体力和精力允许的情况下可参加一些有益的活动，通过患者之间相互交流，相互鼓励，有益于克服社交回避心理，也可以从事力所能及的工作，承担一定的社会家庭角色，有助于树立自信心，增强自尊， 消除对肿瘤的紧张心理。 2.饮食指导：可进食高蛋白如鸡蛋、牛奶、精制瘦肉、鱼虾类等食物；高热量（糖尿病患者除外）如碳水化合物、主食等；高维生素如新鲜水果蔬菜等食物；低脂肪及清淡食物，忌油腻、生冷及刺激性食物。 3.作息指导：①适当的活动和休息，以不加重症状为宜；②注意调整卧床与睡眠的关系，避免日间睡眠过多造成夜间失眠；③睡眠定时，禁忌熬夜；④如夜间失眠请及时寻求医生的帮助，必要时根据医嘱服用镇静安眠药。 4.环境指导：为患者提供安静、无刺激适宜修养的环境，如柔和的光线，适宜的温度、湿度，新鲜的空气，避免噪声的刺激。 非常感谢您对河北省人民医院胸外二科消融团队的信任，也期待得到您的认可和好评！

什么是囊性肺癌囊性肺癌临床上并不少见，年轻医师对该疾病的认识经验不足，很容易漏诊、误诊，由于其影像学与肺结核空洞及慢性肺脓肿等病变有相似之处，所以临床上常被误诊，甚至因此而延误治疗。 发生机制肺癌起源于支气管粘膜上皮，肺癌细胞沿肺泡或肺泡间隔生长，形成实性肿块容易造成肿瘤供血不足产生液化坏死，肿瘤浸润支气管，坏死液化组织经支气管排除后形成空洞。而对于癌性空洞的发生机制，理论研究表明，癌组织离开血管数微米即可发生坏死，但由于肿瘤血管极其丰富，肿瘤坏死一般不是因为缺少血管，而是由于肿瘤中央血管受压或破坏，癌性空洞是癌组织坏死并经支气管排出后形成的。 组织病理囊性肺癌主要是腺癌，约占80％，鳞状细胞癌是第二大常见亚型。还已经报道了极少数其他类型的肿瘤，如腺鳞状，神经内分泌和淋巴瘤。 多种潜在的组织病理学底物（例如，局灶性肿瘤增殖，纤维化，沿肺泡壁的鳞状肿瘤生长，肺气肿）与囊性肺癌的影像学特征有关，并形成固体成分，分隔、毛玻璃和囊性气隙。 形成机制囊腔空洞形成的最广泛引用的机制是“止回阀”通风。吸气时空气可以进入，但由于肿瘤细胞和纤维化，在靠近囊性气隙的末端气道被部分阻塞，因此在呼气期间无法返回。这导致囊性气隙的发展，持久性和扩大而导致。 形态分类I型：囊外结节 II型：囊内结节 III型：囊壁增厚 IV：多囊并局部软组织形成 小结随着囊性空腔相关病变的进展，类型之间经常发生转变，尽管囊性空腔相关病变经历形态学变化和演变，但它们可能被遗漏或误诊，所以我们在实际工作中，发现肺内囊性灶或者周边结节的形态发生变化的情况下就应该怀疑这个病灶可能是肿瘤，更主要的是我们对此类可疑病灶需要采取建议定期随诊的方式，不能遗漏此类病变。

经常有患者问我：“大夫，我CT结果显示肺部有阴影，是得了肺癌吗？” 并不一定。有很多种疾病会导致肺组织出现相应的阴影。肺就跟海绵一样，由很多小的肺泡组合而成。肺泡是含有气体的，影像学上检测时，含有气体的这一部分组织密度比较低，所以在影像学上显示会偏黑、偏暗一些。当出现更多的实性物体以后，影像学上就会看到它的密度增加，也就形成了一个肺部的阴影。 所以，凡是导致肺组织密度增加，或者肿瘤细胞增多的病变，都会导致肺部阴影的出现，如以下3种情况： 1.肺炎细菌性感染，支原体、衣原体感染，只要是感染，就会有大量炎症细胞的浸润，炎症细胞的数量多了以后，就会增加肺组织局部的密度。危害全球的新冠肺炎，也是肺部出现了大量的白色高密度影，只是出现的位置和普通的肺部炎症不太一样。 另外，炎症会导致大量的纤维素和蛋白渗出，在这个过程中也会增加局部肺组织的密度，在影像学上表现为高密度影，也就是我们说的肺部阴影。 还有支气管扩张、反复炎症的一个刺激，肺泡组织周围会有大量的纤维素沉积，在这种情况下也会表现为阴影的出现。 2.结核结核会有钙化、感染性的一个损伤和修复过程。肺不扩张，肺部会出现一个塌陷，它的气体相对就会比较少，所以在这种情况下密度也是增加的。 3.肺部肿瘤它是一类新生的细胞，或者说叫新生物。在生长的过程中，细胞会一个挨着一个、高密度的排列。肿瘤细胞不像正常的细胞，有组织、有纤维、有细胞交错的形成，它一般是单纯的细胞逐个排列，而且是高密度排列。 对于不同的高密度影，我们需要区别它的特征，比如新冠肺炎，它可能表现为对周边的一些高密度磨玻璃样片状的改变；细菌性的肺炎，包括大叶性肺炎和小叶性肺炎，它是以一个肺叶为单位进行感染和改变；结核可能是双肺相应的改变会更多一些；而支气管扩张可能是从小就有长期慢性的咳嗽，从而导致支气管的扩张，然后合并炎症；肿瘤可能会有毛刺、密度不均匀，以及新生物不规则等相应的具体改变，这些变化都是需要专业医生去具体识别的。 因此提醒大家，当我们发现肺内出现高密度阴影的时候，应该选择胸外科就诊。

可能在日常生活中，很少遇见过肺上沟瘤的病例，大家对此了解甚少。今天就对这类疾病做一个简短科普，希望对您有所帮助。肺上沟瘤是什么？正常情况下，第一肋骨、锁骨下动脉会在肺充气的情况下压迫肺，形成一个生理性的凹痕，即为肺上沟。那么，肺上沟瘤，就是在肺上沟区域以上发生的肿瘤，这个位置位于肺尖水平，肿瘤容易外侵压迫臂丛神经、交感干及锁骨下动静脉，总体发生率不到全部肺癌的5%，但因手术难度大、且有特殊的临床表现、需要特定的手术方式及治疗模式，因此给与单独划分。来自费城的放射学家Pancost HK第一个详细描述了这类特殊的肿瘤，故也称Pancoast瘤，其主要病理类型为鳞癌占50%，腺癌和大细胞癌占其余的50%,小细胞癌则极为罕见。临床症状 该部位发生肿瘤后除了引起其它肺癌相同的症状，比如咳嗽、咳痰的症状以外，还可以引起神经压迫的症状。如果压迫了臂丛神经，会出现同侧的肩部和上臂内侧的疼痛，同时如果压迫了颈部的交感神经节，会出现同侧的Horner综合征，主要表现为同侧的眼睑下垂、瞳孔缩小以及同侧额部、面部没有汗，即交感神经受损的表现。由于肺上沟瘤属于周围型肺癌，要取得其病理学诊断相对困难。纤维支气管镜检查往往难以发现肿瘤及活检，文献报道痰找癌细胞的阳性率也很低。不过由于其临床症状的典型性，对于可能手术的患者，并不强调术前一定要取得病理学诊断的必要性。影像学表现表现为包括肺尖肿块(60％)，单侧或不对称性肺尖胸膜增厚(“胸膜帽”,40%)和骨质破坏(25％)。注意胸膜帽的出现不一定都是肿瘤病变。治疗进展肺上沟瘤的治疗经历了单纯放疗，放疗+手术治疗、同期放化疗+手术治疗的不断发展。20世纪50年代起术前放疗+手术治疗开始应用于肺上沟瘤的治疗，此后几十年，一直被认为是肺上沟瘤的标准治疗方案。最初，所有接受术前放疗的患者手术完整切除率只有60%，5年生存率只有30%-40%，个别病例甚至能够治愈。但对于椎体、臂丛神经和锁骨下血管广泛受侵，纵隔淋巴结转移以及远处转移的病例，则为手术禁忌证。术前放疗加扩大切除联合应用的实施方法是先给予35～40Gy的放疗剂量，放疗范围包括肿瘤、局部胸壁和上纵隔，2～3周后如未发现远处转移，再施行扩大手术切除。术前放疗的目的在于缩小肿瘤范围，抑制肿瘤生长，以便更加彻底的切除肿瘤。之所以采用半量放疗剂量而不使用全量放疗，主要原因在于破坏肿瘤周边的癌细胞，使手术时可能播散的癌细胞缺乏再生的能力，在减少播散危险的同时又不损伤用于修复的正常组织，从而减少放疗和手术的合并症和危险性。自20世纪90年代起，同步放化疗联合手术治疗开始应用于肺上沟瘤的治疗，最新发布的几个前瞻性临床试验证明了术前同期放化疗+手术切除在治疗肺上沟瘤上的可行性和有效性。它可以提高病理缓解率、手术的完整切除（R0切除）率，及获得较以往更高的生存率。此后对于可手术的Pancoast瘤患者,治疗方案一般选择同步放化疗+手术。手术禁忌证：胸腔外远处转移、臂丛神经中干以上受累、椎管、椎鞘的受累、广泛的颈根部软组织及肌肉受侵、纵隔淋巴结转移和明显的心肺疾病者。手术并发症：脑脊液渗漏、Horner征及神经损伤、血胸以及乳糜胸。