肺肿瘤

最近有几位肺部神经内分泌肿瘤的患者家属向我咨询这方面的知识，在之前我曾经给大家系统讲解过，但这几年并没有涉及这方面比较全面的内容。今天，就给大家讲一讲肺部神经内分泌肿瘤。肺部神经内分泌肿瘤是一组相对特殊的肺部肿瘤，和大家常见的肺鳞癌和肺腺癌并不相同。根据肿瘤细胞的形态、生物学行为等，可分为以下几类：第一，典型类癌属于低级别肿瘤，平均发病年龄在50-59岁，女性稍多见，与吸烟关系不明显。其核分裂数少，无坏死形态，具有神经内分泌形态，Ki-67增殖指数<5%，不合并非小细胞成分。第二，不典型类癌为中级别，年龄分布类似，也是女性居多，与吸烟关联不显著。可有局灶坏死，Ki-67增殖指数<30%，无合并成分。第三，大细胞神经内分泌癌和第四种，小细胞肺癌都属于高级别肿瘤，多见于60到69岁男性，与吸烟关系极为密切。有坏死，Ki-67增殖指数在30-100%。了解这些特点，有助于医生准确诊断和制定合适的治疗方案。

前言：现在的肺多发磨玻璃结节、多原发癌的太常见了，所以我一直在宣扬相对于孤立性肺磨玻璃结节考虑肿瘤性质的，多发的要更加保守一些，不单干预时机要保守，手术切除范围也要更保守，能少切一定要少切，要为后面的病灶进展再处理留有余地，不能死守指南说的“早期肺癌的标本术式是肺叶切除加淋巴结清扫”这一金标准不放。但今天分享的这个病例也是磨玻璃结节，而且是多发，但我们权衡之后直接切了右上叶，到底这又有何缘由呢？病史信息：主 诉：发现右侧肺部阴影2月余。现病史：患者2月余前于当地医院体检，行胸部CT提示“右肺上叶后段混合结节（高危），肺腺癌可能大，建议胸外科就诊；两肺多发磨玻璃结节，建议六个月后复查；两肺肺气肿表现；胸主动脉壁钙化”，患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适。患者遂至杭州市肿瘤医院门诊就诊，予以左氧氟沙星（可乐必妥）1片qd经验性抗感染治疗12天，复查胸部CT提示：1.【靶结节1、2】右肺上叶尖段（SE4，IM109）、右肺上叶后段（SE4，IM180）结节，LUNG-RADS4x，倾向于IAC，请结合肺结节门诊意见。2.右肺上叶尖段（SE4，IM89）、左肺下叶外基底段（SE4，IM360）磨玻璃结节、右肺中叶内侧段（SE4，IM343）部分实性结节，LUNG-RADS4x，倾向于AIS，请结合肺结节门诊意见。3.余两肺多发微小结节，LUNG-RADS3，建议6个月复查。4.两肺肺气肿表现。5.主动脉壁、冠脉少许钙化。6.右侧第7肋结节状高密度影，骨岛考虑。附见：甲状腺左叶钙化灶；右肾囊性灶；肝内钙化灶，胆囊结石。患者现无明显不适，为求进一步诊治，拟“右侧肺部阴影”收入我科。   患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。   高血压病史20年余，自服美托洛尔片（倍他乐克）25mgqd，坎地氢噻片（波开清）1片#qd，自述血压控制良好。   前列腺增生病史20年余，自服非那雄胺片5mgad，甲磺酸多沙唑嗪缓释片（可多华）4mgqd。影像展示与分析：先看薄层影像上较为明显的不同病灶情况：病灶1：右肺尖淡磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。有微小血管进入与穿行。病灶1边缘区密度淡。病灶2：右肺尖胸膜下稍高密度结节，周围欠清爽，更倾向炎性的样子。病灶3：右肺尖混合密度结节，有明显毛刺与空泡征。病灶3见有多发小空泡或细支气管扩张，毛刺明显，说明有侵袭性；病灶4：邻近胸膜下微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度略不均。病灶5：左肺尖磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。病灶6：右上叶磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡，灶内多发细支气管扩张或空泡征，有血管穿行；病灶7：右上叶磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。病灶8：左上叶磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡，有微小血管进入。病灶9：右上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清。病灶10：右上叶胸膜下微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。病灶11：右上叶纵隔侧微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度略不均。病灶12：右上叶近肺门处微小磨玻璃结节，轮廓较清。病灶13：左上叶尖后段微小磨玻璃结节，轮廓较清。病灶14：右上叶混合密度结节，明显的血管穿行、毛刺征、表面浅分叶、细支气管扩张通气征，典型恶性浸润性癌的表现。病灶15：右上叶前段微小磨玻璃结节，轮廓较清。病灶16：右上叶前段支气管附近微小磨玻璃结节，轮廓较清。病灶17：右肺胸膜下微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡但表面毛糙。病灶18：右肺微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。病灶19-20：左上叶两处微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。病灶21：右中叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。病灶22：右下叶胸膜下磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。病灶23：右下叶胸膜下磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。病灶24：左下叶磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡，但显得稍不均，表面显毛糙。病灶25：右中叶微小实性结节，密度高，边缘稍显糊，更符合炎性点。病灶26：右下叶基底段微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。病灶27：右下叶胸膜下微小偏实性结节，过小而密度显得过高，倾向良性点。主要病灶靶重建影像展示与分析：主病灶A混合密度，有明显血管穿行，血管壁毛糙与异常增粗，边缘细毛刺，表面浅分叶，中间小空泡征，也有微血管进入可见。毛刺明显，分叶典型，实性成分可见，灶内多发小空泡，血管进入明显，整体密度略显杂乱。肺尖病灶B也是混合密度，实性成分明显，灶内扩张细支气管显得僵硬，周围有磨玻璃成分，轮廓较清，胸膜牵拉，表面浅分叶，毛刺征也较明显；A病灶密度显得杂乱，灶内空泡，边缘不平毛糙，整体轮廓与瘤肺边界清楚。显著血管穿行与异常增粗。A灶密度杂乱，B灶血管穿行与异常增粗，边缘毛糙，整体轮廓清。B灶实性成分占比比A类还多些。B灶实性成分明显，距离胸膜较近，有所影响。血管增粗进入病灶；灶内细支气管扩张，整体显得较为僵硬。A灶混合密度，轮廓很清楚。左下薄层未截图到的位置还有个相对主要的病灶与血管紧贴，血管以外仍是密度较纯。此层面看，密度稍不均，但整体仍小。有细毛刺征。临床考虑：1、两肺多发结节，大部分都是磨玻璃密度，虽然许多其小，但基本上轮廓均较为清楚，这种病灶如果随访过仍在，基本上都是肿瘤范畴的，包括肺泡上皮增生与不典型增生的话。但小的结节风险低，又这么多，无法完全均靠外科手术切除，所以绝大部分只需定期复查监测关注便可；2、主病灶在右上叶，肺尖的B灶实性成分占比较高，磨玻璃成分较低，毛刺较明显，侵袭性并不弱；A灶的整体密度较高，但实性成分其实不如B灶，它的边缘虽也有毛刺与分叶，但看上去的侵袭性或收缩力是不如B灶的。但两灶均要考虑是浸润性腺癌，如果考虑亚肺叶切除，一个要切尖段，一个要切后段，还加上肺尖还有病灶1和病灶6以及前段、后段与近肺门处仍有多个小结节，留下个前段，还留那么多小的病灶在里面，显然肺功能的维护意义不大，却仍有太多上叶结节在里面，而且由于多个段切除以后的切割缝合器钉匣与切割后造成瘢痕组织，影响其余小结节的随访监测。权衡利弊后并不划算。所以我们与患方充分沟通后考虑直接行右上叶切除。3、右中下叶以及左侧病灶由于仍有很多，目前暂不处理，留等以后随访哪处有进展再来考虑如何干预处理。之后重点关注左下叶病灶，但这个位置很靠下叶中间，若手术，则肺功能损失不小，个人基本上不建议，真有随访进展可能也得优选其他局部治疗措施。最后结果：杭州市第一人民医院医院胸外科叶建明手术团队为其进行了单孔胸腔镜右上叶切除与淋巴结采样。肺尖结节，即靶重建影像中的B病灶，切面灰白，较为致密些。薄层的病灶6，较淡的磨玻璃结节，切面灰黑，质稍硬。主病灶，即靶重建的病灶A，切面灰白，质较硬。术中快速病理示：分别为贴壁生长的腺癌伴部分浸润以及贴壁生长的腺癌另3灶。常规病理示：（1）浸润性腺癌，乳头型75%，贴壁10%，腺泡10%，还有微乳头5%；(2)浸润性腺癌，乳头型85%，微乳头10%，贴壁型5%；（3）原位癌两灶。居然有微乳头成分！反过来看直接切肺叶的决策无比正确，即便是多发结节，即使仍有微小结节留于体内。感悟：多发结节的诊断与处理，手术时机的把握与手术方式的选择每一个病例都在考量着胸外科医生的整体把控能力与担当。既得大体上符合指南精神，又要个体化个性化考虑，如何更准确的判断病情，更合理的干预时机、更兼顾生活质量肺功能与治疗的效果，如何权衡选择是个艰难的过程，也需要一定程度的冒险与担当。我们力求既尊重指南共识的精神，又不拘泥和死板套用指南，通过与患方的充分沟通与讲明白不同选择的利弊，从而达到“真正以患者的利益为中心”来考虑问题，把选择权交给患方，让其参与到诊疗的决策中来。虽无法说我们的所有病例决策都是最好，但这是我们追求的目标。我们的努力正获得越来越多结友的认可与赞赏，有许多选择我们团队的结友其实最后我们也只是做了最简单的楔形切除，但结友知道之所以这样选择的原因与不同手术方式的利弊所在，自主决定选择不同的术式。我想这应该是医患之间针对疾病诊疗的正确打开方式。今天分享的这个病例，在我们的交流群中，患者的家属给了我们下面这样的评价：我想，患者的认可是我们努力的最大动力之源！我希望自己不单是做尽心尽力的外科医生，更希望通过病例分析解说、理论学习感悟、问诊病例甄别，在目前肺结节诊疗相对混乱的现状下，推动自己的肺结节诊疗理念，让更多结友树立正确的对待肺结节观念。特别是“磨玻璃早期肺癌不同于传统肺癌，需要区别对待”的观点，从而一定程度的跳开相对滞后的指南精神，个体化考虑决策肺结节的诊疗。

一、引言 肺部肿瘤是一种严重威胁人类健康的疾病，手术在其治疗中常常占据重要地位。然而，在手术之前，医生和患者常常面临一个关键的抉择：是先进行穿刺活检明确病理后再做手术，还是直接进行手术？这两种方案都有各自的特点，了解它们的利弊对于做出合理决策至关重要。 二、穿刺活检后再手术 （一）穿刺活检的方法 目前临床上常用的肺部穿刺活检方法包括经皮肺穿刺活检和支气管镜下活检等。经皮肺穿刺活检是在CT等影像学引导下，将穿刺针经皮肤插入肺部病变部位获取组织标本。支气管镜下活检则是通过支气管镜进入气道，对可及范围内的病变进行取材。这些方法都能够在相对微创的条件下获取肿瘤组织。 （二）优点 1.明确病理类型病理诊断是肿瘤诊断的“金标准”。通过穿刺活检，可以准确确定肿瘤是良性还是恶性，是小细胞肺癌、非小细胞肺癌（包括腺癌、鳞癌等不同亚型）还是其他罕见类型的肿瘤。不同的病理类型其治疗方案和预后有很大差异。例如，小细胞肺癌通常以放化疗为主，手术仅在特定情况下使用；而腺癌和鳞癌等非小细胞肺癌，如果没有远处转移，手术是重要的治疗手段。明确病理后，医生可以制定更精准的个体化治疗方案，包括手术方式的选择（如肺叶切除、楔形切除等）以及术后是否需要辅助治疗（如化疗、靶向治疗等）。2.评估肿瘤基因特征对于肺癌，尤其是非小细胞肺癌中的腺癌，穿刺活检获取的组织还可以进行基因检测。基因检测结果可以指导靶向治疗药物的选择。如果检测到特定的驱动基因突变，如EGFR突变、ALK融合等，患者可能有机会使用靶向药物，其疗效显著且副作用相对较小。这种在术前明确基因状态的做法可以更好地规划整个治疗流程，提高治疗效果。3.避免不必要的手术如果穿刺活检结果显示为良性病变，如炎性假瘤、错构瘤等，患者就可以避免不必要的手术创伤。这些良性病变通过药物或定期观察等保守治疗方法可能就可以得到妥善处理，从而减少了手术相关的风险和并发症。 （三）缺点 1.出血风险无论是经皮肺穿刺还是支气管镜下活检，都可能导致出血。经皮肺穿刺可能引起肺内出血，严重时可导致咯血，甚至大咯血危及生命。支气管镜下活检也可能引起气道内出血，影响呼吸功能。虽然医生会采取各种措施来预防和处理出血，但这种风险仍然存在。2.气胸风险经皮肺穿刺活检过程中，穿刺针穿过胸壁和肺组织，可能会导致气体进入胸腔形成气胸。少量气胸可能无症状，但严重的气胸可导致肺压缩，引起呼吸困难，需要进行胸腔闭式引流等处理。3.肿瘤种植转移风险尽管这种情况相对罕见，但理论上穿刺活检有可能导致肿瘤细胞沿着穿刺针道种植转移。不过随着穿刺技术的改进和操作规范的提高，这种风险已经被控制在较低水平。4.假阴性结果由于取材部位或取材量的限制，穿刺活检可能出现假阴性结果，即未能检测到肿瘤细胞，但实际上患者患有肿瘤。这可能会导致误诊，延误治疗或使医生选择不恰当的治疗方案。 三、直接手术 （一）优点 1.减少肿瘤扩散机会（理论上）直接手术避免了穿刺活检可能带来的肿瘤细胞扩散风险，包括针道种植转移和气胸等导致肿瘤细胞在胸腔内播散的可能性。对于一些生长迅速、侵袭性强的肺部肿瘤，这种做法在理论上可以更快地切除肿瘤，减少肿瘤细胞进入血液循环或淋巴系统的机会。2.一次解决问题（部分情况）如果肺部肿瘤在影像学上高度怀疑为恶性，且具备手术指征，直接手术可以在一次操作中切除肿瘤，并同时进行淋巴结清扫等。对于一些患者来说，可以减少等待病理结果和再次手术安排的时间和心理负担。 （二）缺点 1.手术盲目性增加如果没有术前的病理诊断，医生在手术中的决策可能存在一定的盲目性。例如，对于一些边界不清的肺部病变，可能无法准确判断是良性还是恶性，以及肿瘤的具体类型。这可能导致手术切除范围不够或过度切除，影响患者的术后肺功能和生活质量。2.无法进行术前基因检测和个体化准备直接手术无法在术前进行基因检测，也就无法为术后可能需要的靶向治疗做好准备。如果术后病理结果显示患者适合靶向治疗，但术前没有进行基因检测，可能会导致术后治疗方案调整的延迟，影响患者的治疗效果。3.可能增加不必要手术的比例与穿刺活检明确病理后再手术相比，直接手术可能会使一部分良性病变患者接受了不必要的手术。虽然在手术中可以通过快速冰冻病理检查来初步判断病变性质，但这种方法也存在一定的误差率，而且如果是良性病变，患者已经经历了手术创伤。 四、如何选择 （一）考虑肿瘤的影像学特征 如果肺部肿瘤在影像学上表现典型，如具有毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征等恶性特征，且位置合适，医生可能更倾向于直接手术。但如果影像学表现不典型，如呈类圆形、边界光滑等，穿刺活检可能是更好的选择来明确诊断。 （二）患者的身体状况 对于身体状况较差、不能耐受多次操作或有严重心肺功能障碍的患者，直接手术可能需要谨慎考虑。因为穿刺活检的并发症可能对他们的身体造成较大影响，而直接手术如果切除范围过大，术后恢复也可能面临困难。而对于身体状况较好的患者，可以综合考虑两种方案的利弊。 （三）医院的技术水平 穿刺活检需要一定的技术和设备支持，如CT引导下的穿刺技术和专业的病理诊断团队。如果医院在穿刺活检方面经验丰富、技术成熟，穿刺活检后再手术的方案可以更安全地实施。同样，医院的手术团队水平对于直接手术的安全性和效果也至关重要。 五、结论 肺部肿瘤术前选择穿刺活检后再手术还是直接手术是一个复杂的问题，需要综合考虑肿瘤的影像学特征、患者的身体状况和医院的技术水平等多方面因素。穿刺活检后再手术可以明确病理和基因特征，但存在出血、气胸、肿瘤种植转移和假阴性结果等风险；直接手术可减少肿瘤扩散机会（理论上），但手术盲目性增加且无法进行术前基因检测等。医生和患者应充分沟通，权衡利弊，以选择最适合的治疗方案，提高肺部肿瘤的治疗效果和患者的生活质量。同时，随着医疗技术的不断发展，穿刺活检和手术技术都在不断改进，未来有望进一步优化这一决策过程。

有一位家住天津的女士带着母亲在我这里来拍胸部CT，结果发现在她母亲的右肺，有一个直径15毫米的结节。从形态看有恶性的可能，可以考虑手术切除。我让她回家商议一下，也等等放射科的报告。过了几天，她通过手机把放射科报告给我发了过来。她问我，说这个病灶是属于结节还是肿瘤？有的朋友不了解肺结节和肿瘤是什么样的关系。有的朋友把二者对立了起来，认为如果是肺结节，那就不是肿瘤。如果是肺肿瘤，那就不是肺结节。其实肺结节和肺肿瘤只是直径大小的区别，同样性质的病灶，如果直径不超过三厘米，就称为肺结节，如果大于三厘米，就称为肺肿瘤。以上概念指的是大小，并不是从性质来说的。如果从性质来说，不论多大多小，只要是恶性的，都叫做恶性肿瘤，哪怕是一厘米的肺结节是肺癌，也可以称为恶性肿瘤。

有一位家住天津的患者家属在线上问诊平台联系到我，把他母亲的病历资料发给我看看。他母亲今年73岁，最近复查发现肺里的磨玻璃结节比之前增大了一些。他想让我看看这个肺磨玻璃结节考虑良性还是恶性？后续应该怎么样治疗？通过仔细阅读他递交过来的片子，这个肺磨玻璃结节首先考虑是一个早期肺癌。比之前有所增大，建议现在就处理，不建议再观察了。这段时间，家属也了解了一些肺磨玻璃结节的治疗方案，他问我这种情况是适合手术还是适合消融？这个问题我经常会被问到，肺磨玻璃结节选择手术还是选择消融？最主要是看这点，也就是患者的身体状况。如果身体状态允许，手术治疗的效果是最好的。如果身体状态不允许手术，那想手术也手术不了，这时可以选择消融作为替代治疗。

有一位患者家属在线上问诊平台联系到我，把父亲的病历资料发给我看，他父亲前几天因为频繁咳嗽到家附近的医院拍片子，发现了肺里有一个占位。家属把电子图像发给我，想让我分析一下这个肺占位是什么性质的。他父亲的肺占位是一个软组织肿块，直径四厘米，从形态来看，首先考虑是恶性的。家属说还做了肺肿瘤标志物，等过两天化验单出来之后发给我再看一下。几天后，我收到了家属发过来的化验单。这份肿瘤标志物化验单一共有六项，其中五项是和肺有关的。除了一项不高之外，其他几项都比正常值要高。通过胸部CT这个肺占位的形态，再加上肿瘤标志物的异常升高，肺癌的概率是非常高的。一般来说恶性肿瘤体积越大，有些肿瘤标志物会比正常值升高。但这个检查只是起到辅助诊断的作用，不是大家想的那样准，肿瘤标志物正常说明不了肺里面的结节就肯定不是肺癌。

肺错构瘤概述背景错构瘤最早由德国病理学家Albrecht于1904年提出，用以描述器官内正常组织可能因发育异常而导致的某种肿瘤样畸形。肺错构瘤以往认为不是真性肿瘤，而是由内胚层和间胚层发育异常而形成，现认为是起源于支气管的未分化间质细胞，是一种真正的间叶性良性肿瘤。其病理组织成分有软骨、纤维组织、平滑肌、脂肪。依据肿瘤内组织成分不同，肺错构瘤分为软骨型和纤维型肺错构瘤。根据肿瘤发生部位分为中央型和周围型肺错构瘤，以周围型肺错构瘤多见。典型的错构瘤包含多种间充质成分，从纤维黏液样或软骨连接组织（不成熟软骨）到成熟的软骨和良性支气管上皮细胞，没有坏死的背景，有时也可见脂肪、肌肉、骨髓和骨骼组织。周围型肺错构瘤发生于肺段以下支气管和肺内的错构瘤，是肺部最常见的良性肿瘤。男性多于女性，好发于中老年人，平均年龄40岁以上。发病率约为0.25%，占肺部良性肿瘤的75~77%和肺孤立性结节的6~8%，仅次于肺癌和肉芽肿性病变。其中90%的肺错构瘤位于外周肺实质，10%位于支气管腔内。肿瘤内出现钙化（尤其典型的爆米花样钙化）及脂肪密度者较容易诊断。但仍有大约50%的错构瘤不出现典型钙化及脂肪密度，此种表现容易误诊为周围型肺癌或其他病变。本病罕有恶变，因此能术前明确诊断并进行随访可以避免手术等不正确的治疗。临床上肺错构瘤可分为三型：①肺内型最多见，原发于肺表面部位。②腔内型亦称为支气管内型，占5%～10%。③弥漫型肿瘤数目两个以上，位于一侧肺或双侧肺，女性多见。临床表现发病年龄为30～60岁，男稍多于女。临床表现大多无明显症状，常于体检时胸片发现肺部阴影，部分病人因肿瘤较大压迫或刺激支气管出现咳嗽、咳痰、胸闷不适等症状。主支气管、肺叶支气管，尤其是隆嵴部位的错构瘤，出现症状较早，常伴有喘鸣，甚至引起严重呼吸困难和发绀，被误诊为哮喘。位于肺叶或主支气管内的肿瘤造成管腔狭窄、部分梗阻，引起继发感染，患者多因急性或慢性肺化脓症就诊。要注意有个别周围型肺错构瘤可以同时合并周围型肺癌，这提示我们周围型肺癌的患者其他肺野出现小结节时，不一定都是转移瘤，需要进一步分析小结节的影像学征象，特别是当发现钙化或脂肪密度时，需要考虑错构瘤的诊断。周围型肺错构瘤的CT影像特征肺错构瘤是肺部最常见的良性肿瘤，生长缓慢，具有良性病变的影像学征象。病灶大多数为孤立的结节或肿块，多发少见。肿瘤可发生于肺的各叶段，分布以肺外周胸膜下多见。表现为边缘光滑、整齐的结节或肿块性病变，无深分叶征及毛刺征，无卫星病灶。部分病例可出现钙化，出现“爆米花”样钙化是肺错构瘤特征性表现。Siegelman等根据肿瘤内有无脂肪或钙化，把错构瘤分为4类：既无脂肪又无钙化，占36.%；只有脂肪，占38.3%；既有脂肪又有钙化，占21.3%；只有钙化，占4.3%。第1类为无定性肿瘤，后3类为良性结节。临床上最常见的类型为第1类。影像学表现解读形态学肺错构瘤的形态规则，瘤外有一完整的纤维包裹与肺组织分隔，呈圆形或卵圆形，少数病灶边缘可出现浅分叶，甚至深分叶及脐凹，但少见毛刺，尤其是细小的毛刺，但也有学者认为肿瘤边缘长毛刺和深分叶正是肺错构瘤的一个特征，是由于其组成成分差异大的外在表现。以软骨和纤维成分为主的肺错构瘤易表现为边缘分叶和长毛刺。肺错构瘤边缘清楚，瘤肺交界面截然，周围的肺组织正常，没有与肺门相连的索条影与支气管影（需注意，个别病例可见血管影进入病灶内，多由分叶处进入），多以此可与肺癌鉴别，部分病灶如靠近胸膜可伴有局限性胸膜增厚，但极少出现胸膜凹陷征，个别病例可与胸膜黏连。肺错构瘤的大小多在直径2.5Cm以下。密度不均但无空洞错构瘤病灶内含有脂肪和软骨成分，使得肿块的CT值离散度极大，可出现-40~150HU以上的悬殊差距。密度不均但无空洞是肺错构瘤的一个重要CT特征，这为诊断提供了极为有用的参考。纤维、脂肪为主型错构瘤CT密度值偏低，病灶内近于脂肪密度或为脂肪密度；边缘密度高，近于软组织密度，因包膜主要由致密纤维成分构成所致。纤维、软骨为主型错构瘤密度偏高，可见大小不一的高密度结节沿包膜下分布，软骨易于钙化成更高密度影，甚至形成典型的爆米花样钙化。钙化据统计，钙化在CT中的出现约25%左右，但钙化本身并不是错构瘤特征性改变。在我国肺内病变钙化最常见的结核病，原发型肺癌及瘢痕癌中可偶见钙化，所谓爆米花状钙化在错构瘤中出现的机率也少，除了爆米花状钙化外，还有点状、块状、环状或弧线状等其他形式的钙化。肿瘤的钙化主要是软骨内钙盐沉积而成，因此在随访中可以观察到钙化由少到多、由砂砾到钙斑、由不规则钙化渐变为爆米花状钙化的过程。王淼淼等认为钙化的发生与肿瘤的大小有关，肿瘤越大钙化的发生率高，典型的钙化发生也相应增高。脂肪错构瘤内可出现脂肪，在CT上表现为点圆形、条状等，而脂肪密度的显示对错构瘤具有特异性诊断价值。故在扫描技术方面，为显示脂肪密度，避免部分容积效应，采用薄层扫描，尤其对较小的结节性病灶，薄层扫描，是提高定性诊断的关键。可使用像素分析的方法，如果有8个像素的CT值位于-40～-120HU之间，即可认定存在脂肪成分。增强增强扫描无论早期还是延迟扫描错构瘤均呈轻度强化（CT值小于20HU），这可能与错构瘤大部分由软骨成分构成，肿瘤组织内的微血管密度低和肿瘤血管间质较少、血管壁更易纤维化的组织特点等病理特点有关。通常纤维组织为主型错构瘤平扫边缘密度高而中心密度低，增强扫描则边缘和中心呈等密度；脂肪为主型错构瘤增强扫描边缘密度更高、中心密度更低；软骨和钙化为主型错构瘤增强扫描CT值与平扫无变化。少数病灶强化明显或呈间隔样强化，其病理基础是由于肿瘤软骨成分较少，软骨间的结缔组织间隙宽，其内血管含量丰富。国内外学者先后提出肺结节的强化值在20-60HU之间，强化持续时间长，多为恶性结节；而强化值<20HU多为良性结节。总之，肺错构瘤是肺部最常见的良性肿瘤，多无临床症状，常体检发现，典型的影像学表现较少，全面分析病变的形态、大小、密度及界面并采用薄层扫描技术，并密切关注瘤内有无钙化和脂肪，是提高定性诊断、减少误诊的重要措施。对于一部分既无钙化又无脂肪的病例需进一步增强扫描，必要时需手术或穿刺活检帮助诊断。鉴别诊断周围型肺癌直径小于3cm的肺错构瘤需注意与周期型肺癌鉴别，周围型肺癌的堆集式生长或伏壁式生长，决定了周围型肺癌孤立性结节的发生、发展中表现为形态多不规则，边缘毛糙，有细短毛刺，分叶，其内钙化少见，有胸膜凹陷征、空泡征或支气管充气征、磨砂玻璃征、血管集束征、癌性空洞及特定的动态增强改变（时间—密度曲线呈缓慢持续升高型），无脂肪密度。无钙化及脂肪的肺错构瘤与有些边缘光整的周围型肺癌鉴别较难，除二者的增强特点不同外，肺错构瘤病灶没有坏死，瘤肺交界面截然，周围的肺组织正常，没有与肺门相连的索条影与支气管影，可多以此与周围型肺癌鉴别。但要注意有个别周围型肺错构瘤可以同时合并周围型肺癌，这提示我们周围型肺癌的患者其他肺野出现小结节时，不一定都是转移瘤，需要进一步分析小结节的影像学征象，特别是当发现钙化或脂肪密度时，需要考虑错构瘤的诊断。结核球结核球由纤维包膜包裹干酪样物质所构成，多位于上叶尖后段及下叶背段，结核球中钙化常见，但多为斑片状或不规则状，病灶内无脂肪成分，瘤内可有裂隙样小空洞存在，瘤体交界面可不光滑。常可见长毛刺及胸膜牵拉，邻近胸膜增厚，周围肺野可见纤维、钙化或增殖等卫星病灶及灶周瘢痕性局灶肺气肿，增强扫描无强化或仅见包膜强化，随访中病灶不增大反而缩小，临床多有结核病史。肺转移瘤当患者有原发肿瘤时，肺内错构瘤常需与转移瘤鉴别，但转移瘤一般为多发，且以中下肺野为多，可表现出原发肿瘤的影像学特征。若为肺内孤立结节影易与肺错构瘤混淆，但转移瘤一般密度均匀，无脂肪组织，少见钙化，增强扫描有利于鉴别，转移瘤一般有强化，而错构瘤一般无强化或轻度强化。肺炎性假瘤也表现为肺内孤立性结节，但其形态多不规则呈收缩形态（可有平直征、向心性弓形凹陷征、桃尖征或卷毛征），边缘毛糙、模糊，有长毛刺，内部多无钙化及脂肪，有时可有小空洞，病灶与邻近胸膜广基相贴，周围可见纤维条索状阴影或炎性浸润灶，经抗感染治疗病灶可有缩小。治疗肺错构瘤大多数为良性，恶性仅占0.5%左右，但是文献也有肺错构瘤恶变的报道。由于本部有时难于与周围型肺癌鉴别，因此多主张早期手术。对中、老年人肺部孤立性病变不能肯定为良性者，均应做手术探查。大多数肺错构瘤病例可采用肿瘤摘除术或肺楔形切除术。若肿瘤位于肺门，体积巨大，或与肺门支气管、血管不易分离，或已造成远端肺组织的不可逆病理改变时，可行肺叶切除术，很少需做全肺切除。无论是肿瘤摘除或肺叶切除，术后均无复发。肺错构瘤的CT特点1.结节直径多小于2.5cm；2.病灶边缘光滑，瘤肺交界面截然，呈圆形或卵圆形，少数病灶边缘可出现浅分叶，甚至深分叶及脐凹，但少见毛刺，尤其是细小的毛刺，3.结节内含有CT值-40～-140HU的局灶性脂肪组织或与脂肪区共存的CT值大于170HU的钙化区，无空洞是其典型CT表现。原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/NNx8MwccIRENo_sdfUJt9g

有一位家住天津四十九岁的男士，一个月之前找到我。他在天津的一家医院体检，拿到报告后发现有一项肺肿瘤标志物升高。哪一项呢？就是细胞角蛋白19片段，他在去年和前年也做过了肿瘤标志物的检查，这一项当时都不高，当时在3左右。但这一次升高到了7.14。细胞角蛋白19片段是肺鳞癌的一项肿瘤标志物，碰巧他肺里面还有几个微结节，担心自己会不会是肺癌啊？当时他怀着焦虑的心情找到我，我阅读他的体检报告，觉得肺里的结节目前不考虑是恶性的，可以继续观察。偶然一次肺肿瘤标志物升高也不用那么紧张，可以一个月后再复查一下。我了解到他平时抽烟，告诉他这次一定要严格戒烟，不能再抽了。我听从了我的建议，戒烟一个月后来我们医院复查，这次复查发现这个数值降到了2.01，我想他现在的心情应该不会那么紧张了。

有一位家住天津71岁的男士前段时间因为咳嗽比较频繁，在当地医院就诊，接诊的医生给安排做了一个胸部CT，发现了肺里有一个肿瘤。他的亲属带着片子过来找我看病，他的肿瘤长在了右肺门的位置，右上叶支气管的位置明显的狭窄。他的咳嗽和这个病变有很大的关系，我们外科已经没法切干净这个肿瘤了，我建议他完善全身检查，同时取病理进行保守治疗。家属在看我之前也咨询过几位医生，对目前的病情也可以接受。家属问我这种情况如果取病理，是做支气管镜好还是做穿刺活检好？对于中心型的肺肿瘤，支气管镜是应该首先选择的。如果长在比较靠近外周的地方，就应该选择穿刺。由此看来，肺肿瘤长在了不同的位置，取病理的方法也是不一样的，要根据实际的情况来决定到底采用哪一种。