肺部疾病

适应性免疫应答在宿主抵御微生物感染的过程中发挥着重要作用，但同时也可能引起宿主相关组织的损伤和疾病，这种由免疫应答引起的疾病被称为“超敏反应性疾病“。此时，有利的免疫应答反而成了疾病的罪魁祸首，因此，充分理解这类疾病的发病机制有利于制定正确的治疗方案。支气管哮喘（简称“哮喘“)、变应性咳嗽、变应性支气管肺曲霉病（allergicbronchopulmonaryaspergillosis,ABPA)、嗜酸性粒细胞性支气管炎（eosinophilicbronchi-tis,EB）和过敏性肺炎（hypersensitivitypeneumonitis,PH)是呼吸系统常见的超敏反应性疾病，但不同疾病的发病机制存在较大的差别。一、基础概念与机制（一）定义1．变应性疾病特应性个体暴露于变应原后，主要由免疫球蛋白E(immunoglobulinE,IgE）介导的慢性非感染性炎症反应，可累及全身多个系统和器官。2．超敏反应对正常人能耐受的剂量，再次接受后引起反复发生的症状或体征的反应。3．过敏反应由免疫机制引发，可由抗体介导，也可由致敏淋巴细胞介导。大部分过敏反应患者的典型抗体为IgE抗体，少数是IgG、IgA和IgM。4．变应原能刺激免疫机制介导过敏的抗原。大部分变应原是可与IgE和IgG起反应的蛋白质；但在某些情况下，糖、低分子化合物也可作为半抗原与IgE发生作用。（二）超敏反应的分类目前，临床仍普遍引用Gell和Coomb的建议，将超敏反应分为I~IV型。I型超敏反应又称“速发型超敏反应“或“过敏反应“;II型超敏反应又称“细胞溶解型超敏反应“或“细胞毒型超敏反应“;III型超敏反应又称“免疫复物型超敏反应“;IV型超敏反应又称“迟发型超敏反应“。（三）超敏反应的发病机制4种超敏反应类型的发病机制如下1、I型／速发型（1）抗体:IgE抗体（2）补体:无（3）免疫细胞:肥大细胞，嗜碱性粒细胞，嗜酸性粒细胞（4）机制:由IgE抗体与环境抗原特异性反应所产生，是超敏反应性疾病最常见的类型。通常被归为变态反应（过敏）或特异反应症，是由于产IL-4、IL-5和IL-13的Th2细胞的激活和IgE抗体的产生，激活了肥大细胞和嗜酸性粒细胞而诱发炎症所导致。（5）疾病:过敏性休克、变应性哮喘、消化道过敏反应、皮肤过敏反应。2、II型／细胞毒型（溶解型）（1）抗体:IgG、IgM（2）补体:有（3）免疫细胞:巨噬细胞，NK细胞（自然杀伤细胞）（4）机制:IgG和IgM抗体与细胞表面或细胞外基质抗原特异性反应，激活了补体系统、募集了炎症细胞、干扰了正常细胞的功能，从而导致组织损伤。（5）疾病:输血新生儿溶血病、自身免疫性溶血性贫血、药物过敏性血细胞减少症、肺出血肾炎综合征、特发性血小板减少性紫癜、甲状腺功能亢进症、重症肌无力、急性风湿热。3、Ⅲ型／免疫复合物型（1）抗体:IgG、IgM（2）补体:有（3）免疫细胞:中性粒细胞，嗜碱性粒细胞，肥大细胞，PLT血小板（4）机制:IgM和IgG抗体与血液中的可溶性抗原特异性结合形成复合物，该免疫复合物沉积在多种组织的血管壁，从而导致炎症反应、血栓形成和组织损伤（5）疾病:类风湿性关节炎、血清病、系统性红斑狼疮、链球菌感染后肾小球病、阿蒂斯反应（Arthus反应）、类Arthus反应4、IV型／迟发型（1）抗体:无（2）补体:无（3）免疫细胞:效应T细胞(CD4+Th细胞和CD8+Tc细胞毒性T细胞），单核细胞，巨噬细胞（4）机制:T淋巴细胞诱导的炎症反应或直接杀伤作用导致组织的损伤。在大多数此类疾病中，其主要机制为CD4Th细胞的激活，分泌了能促进炎症反应并激活以中性粒细胞和巨噬细胞为主的白细胞的细胞因子。而在某些疾病中，CTL（细胞毒性T细胞）导致了组织的损伤（5）疾病:移植排斥反应、结核病、接触性皮炎二、常见的呼吸系统超敏反应性疾病（一）哮喘哮喘是最常见的气道慢性炎症性疾病之一，表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，夜间及凌晨多发，可自行缓解或经治疗后缓解。哮喘是一种异质性疾病，其中变应性哮喘占所有哮喘患者中的70%，变应性哮喘的发病主要与IgE介导的I型超敏反应有关。1．发病机制变应性哮喘的发生受遗传因素和环境因素双重影响。变应性哮喘发病具有家族聚集现象，亲缘关系越近，患病率越高。环境因素包括吸入变应原（尘螨、花粉等）、职业性变应原、药物、食物、感染、烟草暴露、大气污染等因素。避免变应原暴露是变应性哮喘治疗的关键。哮喘的发病机制尚未完全阐明，目前可概括为气道炎症﹣免疫机制、神经调节机制及其相互作用。当人体通过吸入、摄食或接触外源性变应原后，抗原呈递细胞（如树突状细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞）胞吞和处理变应原，并进一步激活T细胞成为Th2细胞；活化的Th2细胞产生白介素（interleukin,IL)（如IL-4、IL-5和IL-13等）激活B细胞，从而生成特异性IgE,IgE结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞等细胞表面的IgE受体。若变应原再次进入体内，结合细胞表面的IgE，使该细胞合成并释放多种活性介质导致气道平滑肌收缩、黏液分泌增加和炎症细胞浸润等，进而产生哮喘的临床症状，这是典型的变态反应过程。此外，活化的Th2细胞分泌的多种细胞因子直接激活肥大细胞、嗜酸性粒细胞及肺泡巨噬细胞等，使之在气道浸润和聚集。这些细胞相互作用并进一步分泌多种炎症介质、细胞因子及趋化因子，与炎症细胞相互作用导致气道慢性炎症。研究表明，在以中性粒细胞浸润为主的激素依赖型哮喘和重度哮喘发病中，Th17细胞发挥了重要作用；调节性T细胞（简称“Tr细胞“）通过抑制T细胞免疫应答也参与了哮喘的发病。以上多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子损伤气道上皮细胞，导致上皮下神经末梢裸露，从而导致气道对变应原、理化因素、运动、药物等各种刺激因子表现高度敏感状态，即气道高反应性。对于哮喘长期未控制、症状反复发作的哮喘患者，炎症细胞和多种炎症介质（转化生长因子β、血管内皮生长因子、白三烯、基质金属蛋白酶﹣9、解整联蛋白和金属蛋白酶﹣33）长期相互作用，导致气道上皮细胞黏液化生、平滑肌肥大／增生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生，从而出现气道重塑。自主神经系统包括肾上腺素能神经、胆碱能神经和非肾上腺素能非胆碱能（non-adrenergic,non-cholinergic,NANC）神经，它们都参与了支气管的支配。哮喘患者β﹣肾上腺素受体功能低下、胆碱能神经张力增加，NANC神经能释放舒张支气管平滑肌的神经介质如血管活性肠肽（va-soactiveintestinalpeptide,VIP)、一氧化氮（nitricoxide,NO)，以及收缩支气管平滑肌介质如P物质和神经激肽，哮喘患者往往发生两者平衡失调，导致支气管平滑肌收缩。此外，哮喘患者的感觉神经末梢可释放P物质、降钙素基因相关肽（calcitoningenerelatedpeptide,CGRP）及神经激肽A，导致血管扩张、血管通透性增加和炎性介质渗出，这种神经源性炎症通过局部轴突反射释放感觉神经肽而引起哮喘发作。2．诊断标准典型哮喘的临床症状和体征为：①反复作性喘息、气促，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激及上呼吸道感染、运动等有关；②发作时及部分未控制的慢性持续性哮喘患者，双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；③上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。可变气流受限的客观检查包括：①支气管扩张试验阳性。吸入支气管舒张剂后，第1秒用力呼气容积（forcedexpiratoryvolumeinfirstsecond,FEV₁）＞12%，且FEV₁绝对值增加＞200ml；或抗感染治疗4周后与基线值比较，FEV₁增加＞12%，且FEV₁绝对值增加＞200ml（除外呼吸道感染）。②支气管激发试验阳性。一般应用吸入激发剂为乙酰甲胆碱或组胺，通常以吸入激发剂后FEV₁下降≥20％判断结果为阳性，提示存在气道高反应性。③呼气流量峰值（peakexpiratoryflow,PEF）平均每天昼夜变异率。至少连续7天，每天PEF昼夜变异率之和／总天数（7天）＞10%，或PEF周变异率（(2周内最高PEF值一最低PEF值）/[(2周内最高PEF值＋最低PEF)x1/2]x100%1＞20%。符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。此外，临床上还存在着无喘息症状、也无哮鸣音的不典型哮喘，患者仅表现为反复咳嗽、胸闷或其他呼吸道症状。同时具备可变气流受限客观检查中的任何一条，除外其他疾病所引起的咳嗽，按哮喘治疗有效，可诊断为不典型哮喘，包括咳嗽变异性哮喘、胸闷性哮喘和隐匿性哮喘。（二）变应性咳嗽1．发病机制变应性咳嗽是由Fujimura等于1992年首次提出并且定义的一种疾病，是指临床上某些慢性咳嗽患者，具有特应性体质，诱导痰嗜酸性粒细胞正常，无气道高反应性，糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效。变应性咳嗽的病因目前尚未明确，有研究表明，可能与环境暴露刺激或吸入变应原如螨虫、蘑菇芽孢（真菌）等致使咳嗽反射敏感性增加有关。此外，中性粒细胞可能参与变应性咳嗽的发病。目前有研究表明，MHCI类分子HLA-DR等位基因与变态反应发生相关，其通过与蘑菇孢子变应原间不同的相互作用来调节变态反应，从而导致咳嗽反射敏感性上调。人类气道神经末梢受体（快速适应性受体和C纤维）与慢性咳嗽病理生理有关。研究显示，变应性咳嗽患者的中心气道黏膜活检可见大量嗜酸性粒细胞浸润，但支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolarlavagefluid,BALF）中嗜酸性粒细胞正常，这提示变应性咳嗽不存在外周气道细胞浸润，从而与EB相鉴别（后者外周气道嗜酸性粒细胞呈显著浸润）。而与哮喘相比，变应性咳嗽患者外周血倾向于Th2型炎症，但比哮喘患者Th2型炎症程度低。2．诊断标准变应性咳嗽的诊断依据日本咳嗽研究会提出的以下标准。(1）干咳持续8周以上，无喘息或呼吸困难。(2）存在1项或多项表明特应性体质的发现：包括既往病史和／或变应性疾病的并发症（不包括哮喘）、外周血嗜酸性细胞增多（≥6％或≥400/ml)、血清总IgE水平升高（≥200U/ml)、针对空气变应原的特异性IgE抗体阳性、变应原皮肤试验阳性和／或诱导的痰嗜酸性粒细胞增多（≥2.5%)。(3）无支气管可逆性：定义为吸入300μg硫酸沙丁胺醇后FEV₁增加＜10%。(4）正常支气管反应性：阳性反应是指导致FEV₁(PC20）下降20％的乙酰胆碱刺激浓度＜10mg/ml。(5）咳嗽反射敏感性增高：辣椒素浓度引起5次及以上咳嗽（C5)≤3.9mmol/L。(6）咳嗽抵抗支气管舒张剂治疗：即口服克仑特罗40mg/d联合按需在睡前吸入丙卡特罗或沙丁胺醇≥1周。(7）胸部X线片未见咳嗽病因异常。(8）正常FEV₁(≥预测值的80%)、用力肺活量（forcedvitalcapacity,FVC)(≥预测值的80%)、FEV1/FVC比值(≥70%)。当所有标准均满足时，明确诊断为特应性咳嗽。如果1个或多个标准不满足，当出现以下所有情况时，诊断可能是特应性咳嗽：①干咳持续8周以上，无喘息或呼吸困难；②咳嗽对支气管舒张剂治疗耐药；③存在1个或多个表明特应性体质作为上述整体特征和／或诱导嗜酸性痰（≥2.5%）的发现；④组胺H1受体拮抗剂和／或皮质类固醇治疗后咳嗽完全缓解。（三）变应性支气管肺曲霉病1．发病机制ABPA是变态反应导致的嗜酸性粒细胞增多相关性肺疾病（eosinophilicpulmonarydiseases,EPD)。其发病机制至今尚未明确，个体易感性、病原特点及病原﹣宿主相互作用等要素可能发挥重要作用。基因遗传因素在ABPA的发病机制中有重要作用。研究表明，不同哮喘患者即使具有相同的环境暴露，也仅有一部分会发生ABPA，提示宿主的遗传易感性在ABPA发病中具有重要作用。此外，遗传因素的不同也决定了曲霉定植的差异。烟曲霉分生孢子进入气道后，一旦开始生长扩增，其表面的病原体相关分子模式与宿主上皮细胞上的模式识别受体结合，激活下游的级联放大信号通路，产生炎性细胞因子、前列腺素和活性氧（reactiveoxygenspecies,ROS)。真菌产生的初级和次级代谢产物、外蛋白酶等可破坏宿主真菌清除机制，导致气道上皮细胞破坏，激活体内固有免疫应答和适应性免疫应答。在ABPA发病过程中，曲霉特异性IgE介导的I型超敏反应和特异性IgG介导的III型超敏反应起核心作用。致敏的CD4+T淋巴细胞激活Th2细胞介导的炎性反应，释放IL-4、IL-5、IL-13等，诱导多种趋化因子释放；B细胞产生大量IgE和IgG抗体，肥大细胞和嗜酸性粒细胞脱颗粒，释放炎症介质及细胞因子，后续级联效应进一步促进抗体的产生和气道内嗜酸性粒细胞浸润。管腔内的嗜酸性粒细胞直接与烟曲霉孢子相互作用，产生嗜酸性粒细胞胞外诱捕网相关的炎性细胞死亡（ETosis/ETs)，从而介导气道黏液嵌塞、支气管上皮细胞损伤、支气管扩张及气道重塑等病理过程。2．诊断标准2022年修订的《变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识》提出的我国最新ABPA诊断标准如下（频具备第1项、第2项和第3项中的至少2条）。(1）相关疾病：①哮喘；②其他，如支气管扩张症、慢性阻塞性肺疾病、肺囊性纤维化等。(2）必需条件：①烟曲霉特异性IgE水平升高或烟曲霉皮肤试验速发反应阳性；②血清总IgE水平升高（通常＞1000U/ml)。(3）其他条件：①血嗜酸性粒细胞计数＞0.5x109/L:②影像学与ABPA一致的肺部阴影；③血清曲霉特异性IgG抗体升高。注：①如果满足第1条、第2条中的①和第3条，即使血清总IgE水平≤1000U/ml也可以考虑诊断；②对于接受激素治疗者，外周血嗜酸性粒细胞可＜0.5x109/L，使用糖皮质激素前的检查结果可作为诊断条件；③与ABPA一致的肺部阴影可为一过性病变或持久性病变。（四）嗜酸性粒细胞性支气管炎EB最早由Gibson于1989年报道和定义。以慢性嗪嗽、呼吸困难为主要表现；血及BALF中嗜酸性粒细胞水平增高；CT检查显示双肺弥漫的小叶中心结节、广泛的细支气管管壁增厚。EB患者存在类似哮喘的嗜酸性粒细胞性炎症，但缺乏气道高反应性。1．发病机制EB的病因可能与过敏因素有关，如尘螨、花粉和蘑菇孢子等。还有报道，患者因职业因素接触某些化学试剂、化学制品或治疗药物致病，如佩戴乳胶手套，接触丙烯酸盐、苯乙烯和布西拉明等。EB的发病机制并未完全明确，可能与气道炎症的严重程度、分布类型、部位，以及气道重塑的差异有关。如哮喘患者气道平滑肌肥大细胞浸润水平显著高于EB患者，EB患者的嗜酸性粒细胞浸润多集中在中心气道等。2．诊断标准(1）血中嗜酸性粒细胞＞1x10°/L和／或BALF中嗜酸性粒细胞＞25%。(2）肺通气功能提示持续的气流受限及其他阻塞性细支气管炎的特征改变，包括用力呼出25%~75％肺活量的呼气流量（forcedexpiratoryflowat25%~75%ofFVCex-haled，FEF25~75）与FVC的比值降低，或残气量（residualvol-ume,RV）与肺总量（totallungcapacity,TLC）比值升高。(3）肺活检提示细支气管炎合并细支气管壁嗜酸性粒细胞浸润和／或高分辨率CT(highresolutionCT,HRCT)中显示肺小叶中心性支气管结节影等细支气管炎征象。（五）过敏性肺炎HP是易感个体暴露于环境中的变应原后经免疫介导机制而导致的非哮喘性变应性肺疾病，又称“外源性变应性肺泡炎““外因性变应性肺泡炎““变应性间质性肺炎““微小肉芽肿性过敏反应“和“有机粉尘肺尘埃沉着病“。常见的症状体征包括咳嗽、气短和吸气中期的吸气性喘鸣音，有时可出现全身症状如消瘦、乏力和发绀。其病理特征包括肉芽肿、弥漫性间质性肺炎及淋巴细胞性细支气管炎等镜下变化。1．发病机制导致HP的抗原很多，含多种致病源和数百种含有这些抗原的职业环境来源。常见的致病源包括微生物抗原、动物蛋白抗原，以及低分子量化合物、药物、金属等非蛋白抗原。微生物抗原包括细菌（如嗜热放线菌）所致的“农民肺“、真菌（如菌毛孢子菌属）所致的“夏日肺“、分枝杆菌（如胞内鸟型分枝杆菌）所致的“热浴盆肺“；动物蛋白抗原包括变异性鸽子血清蛋白（可能是IgA)所致的“饲鸽者肺“；低分子量化合物、药物、金属等非蛋白抗原包括二苯基甲烷二异氰酸酯（methylenediphenyldi-isocyanate,MDI）所致的“MDI过敏性肺炎“。HP患者暴露于抗原后诱发了包括体液免疫反应（如抗原特异性IgG抗体）和Thl细胞免疫反应，引起III型和Ⅳ型超敏反应而发病。III型超敏反应为特异性变应原和其所致的变应原特异性抗体形成免疫复合物所介导，激活细支气管、肺泡内的巨噬细胞产生炎症介质，促进炎症反应，炎症细胞和渗液于肺泡间质积聚，影响血气交换。IV型超敏反应是通过T细胞、肺泡巨噬细胞参与介导的免疫反应形成肉芽肿和间质纤维化，进而导致淋巴细胞为主的炎症和肉芽肿性炎症。中性粒细胞炎症可影响病程早期和随后的纤维化进程。Tr细胞功能异常与过度免疫反应相关，Thl细胞免疫反应向Th2细胞免疫反应转化、上皮细胞凋亡和成纤维细胞的异常活化也参与了肺纤维化过程。在HP的发病过程中，多种超敏反应可同时发生或在疾病的不同阶段发生。研究表明，“饲鸽者肺“早期是由免疫复合物介导的III型超敏反应，随着疾病慢性化进展，转向由T细胞介导的IV型为主的超敏反应，其中肺泡巨噬细胞及由CD4+Th1细胞和CD4+Th2细胞在发病机制中发挥重要作用。HP的发生与基因易感性也有密切关系。研究发现，HP的发生可能与主要组织相容性复合体II、蛋白酶体、转运蛋白和基质金属蛋白酶组织抑制因子的基因多态性有关。MUC5B启动子基因多态性与纤维化型HP和较短生存期相关，约10％的慢性HP患者存在端粒相关基因突变，与特发性肺纤维化患者和健康女性相比，大部分HP患者显示出微嵌合体。2．诊断标准HP的诊断主要基于暴露史、胸部HRCT特征、支气管镜和组织病理检查结果等，指南建议的诊断检查流程如下胸部影像学新发现ILD患者→暴露因素评估和胸部高分辨CT检查→BALF细胞分类检查，进行或不进行TBLB（1）明确暴露史和高分辨CT典型HP表现和BALF淋巴细胞增多，三者均满足→多学科讨论→诊断HP（很可能）（2）暴露史、胸部高分辨CT、BALF和TBLB结果的其他组合→诊断不明→多学科讨论→TBLB或SLB→多学科讨论→根据诊断标准诊断HP注：HP．过敏性肺炎；ILD．间质性肺疾病；BALF.支气管肺泡灌洗液；TBLB．经支气管镜肺活检术；TBLC．经支气管镜冷冻肺活检；SLB．外科肺活检。

38岁男性患者，右下肺存在实性病灶。历经数年随访，病灶形态圆润且无变化，多家医院均诊断为良性。然而，肺部实性病灶性质存在两个极端，良性之外，还有生物学行为不佳者，如具有侵袭性，涉及小细胞肺癌及Kras、ALK、ROS1等基因相关的肿瘤类型。为进一步明确病灶性质，行PET检查，结果显示代谢不高，仍倾向良性判断。但出于谨慎考虑，最终实施胸腔镜下局部微创切除。神经内分泌肿瘤是肺部肿瘤的重要类型之一，在肺部主要分为典型类癌、非典型类癌、大细胞神经内分泌肿瘤和小细胞肺癌四类。术后病理揭示该患者为神经内分泌肿瘤且偏向类癌。类癌虽通常增殖指数（如Ki-67小于10%）不高，但存在较高淋巴结转移风险，发生率为10-23%。该患者术中冰冻诊断提示食管旁淋巴结转移，遂进一步行肺叶切除。此病例充分表明，对于肺部实性病灶，即便长期随访无变化、影像及代谢检查倾向良性，仍不可掉以轻心，需高度重视。临床工作中应综合多方面因素评估，必要时积极采取病理检查等手段明确诊断，以制定精准适宜的治疗策略，避免因误诊、漏诊延误病情。

前言：肺实性小结节到底是不是恶性，我一般都是建议病灶小时再观察随访下，看有无进展再决定。但若已经随访，确实有所变化，但变化又不大，这时候还是会良恶性难以确定，对于手术与否会比较犹豫。如果激进一点，位置还好，切了也无所谓，至少明确诊断也解除反复随访的焦虑不安；但若位置不太好，则就更纠结了。本来PET-CT是很好的鉴别良恶性的检查方法，但其实在实际工作中，PET代谢不高或轻度增高的也会是浸润性癌，PET代谢增高的也有肉芽肿性炎的，仍难以完全准确。今天分享的的这个病例有些纠结。基本信息： 男性 35岁 。第一次问诊：2022.12主诉：发现肺结节3年。现病史：3年前患者检查发现肺结节，定期随访复查，目前已复查故就诊。希望获得的帮助：主要问题就是，这三年多以来右下肺那个实性结节大小没什么变化，但是之前两次结节看起来圆一些，最近两次那个结节看起来周围有毛刺分叶样，有医生说这个特征不好，所以想咨询一下专家。影像展示与分析：2019年时的报告，提示右下叶背段直径约5.3毫米小结节状密度增高影。当时右上胸膜下有微小实性结节，宽基底与胸壁接触。右下叶结节实性，边缘较光滑，轮廓较清楚。2021年7月时右下病灶较前似乎密度显得高点，边缘光滑，更像良性点。到了2022年5月，右下结节好像又小了点去。2022年11月时冠状位见病灶边缘较为平直，缺乏膨胀性。矢状位见病灶类三角形，而且没有膨胀感，也无收缩力。右上病灶仍是微小实性结节，边缘较为光滑。右下病灶当时轮廓清，密度高，边缘膨胀性不强，收缩力不明显。我的意见：左下叶5月份说的磨玻璃结节我觉得不确切，太淡也不明显，有些牵强了。好在11月份复查没有报了，我们暂且不管它。右下的结节密度高，边缘凹陷没有膨胀性，毛刺也不明显，边上有血管走行，但与病灶贴着，没有转弯或进入，总体密度过高，加上右上叶也有小结节实性的，况且随访对比也无显著进展，所以此灶基本上考虑是良性的，风险低，能年度随访复查。应该是慢性炎或淋巴结可能性较大。以上意见供参考！第二次问诊：2024年10月疾病描述：之前在叶医生出已咨询过，本次复查后焦虑，麻烦叶医生再看一下。5年前患者检查发现肺结节，定期随访复查，目前已复查故就诊。两年前已咨询过叶医生，叶医生给我吃了一个定心丸，然后继续复查。2023年复查时显示未增大，今年2024年复查显示有增大，一看这个结果就有点焦虑，这边医生建议做个增强ct，麻烦叶医生再帮助看一下，下一步应该怎么办？希望获得的帮助：每年均复查一次，本次复查显示有增大，不知是否有风险？应该怎样办？谢谢叶医生。影像展示与分析：右下病灶出现，实性，边上有血管经过，紧贴着病灶。病灶边上有扩张的细支气管；边上有少许磨玻璃成分；表面有浅分叶，密度高，整体较之前有膨胀性些。微小血管进入；表面不是太光滑，整体较圆，感觉有膨胀性。病灶边上有空腔样征，是不是支气管扩张？但这种围着病灶一圈的，好像不能用肿瘤的牵拉收缩导致来解释，不似有这么明显的收缩，否则胸膜怎么不牵拉凹陷呢？所以局部支气管扩张伴痰栓或支气管来源的鳞癌之类也是可能的。实性以及边上小空腔样征。边缘区域也有小空腔征，病灶实性。右上结节一直没有明显变化进展。下叶病灶边缘略显毛糙。我的意见：右肺下的这个病灶跟2022年比，确实有所增大，感觉也有点鼓鼓囊囊的感觉。感觉有浅分叶，但是边缘是光滑的。这么小的病灶增强CT可能价值不大，两种可能：1、恶性肿瘤中的鳞癌，也可以表现为缺乏收缩力，而且病灶邻近有细支气管扩张，来源于细支气管也是可以解释的；2、局部支气管扩张伴有痰栓，也有可能会增大。我倒觉得最好做一下petCT，如果有代谢增高就切了它，如果代谢没有增高就4个月到6个月再复查一下再决定。上叶胸膜下的实性结节没有膨胀性，考虑是良性的。意见供参考！后续再回复：你这个病灶我刚才又从2019年起的都看了一遍，确实在2022年时的是较之前显得小点，边缘更平直点的，而今年这次的也确实膨胀性又明显些。所以会大小有变化的话，感觉与恶性又不太符合，若是淋巴结反应性增生则更能解释。但主要不是太放心，仍建议过几个月复查下PET较为稳妥，代谢不高再随访，代谢增高，管它是不是恶性都局部切了，这样安心。感悟：肺实性小结节的判断有些难，关键是这种表现不太典型，用良性或恶性都不能能够很好解释的结节。对于此例来说，我是之前倾向良性是因为实性、小，随访略有缩小，缺乏膨胀性与收缩力。但再随访后确实有增大了，而且也有一些用良性无法解释的表现，基于这样边缘部位的位置，其实应该单孔局部切了化验更为稳妥些。良性的也不后悔，因为真恶性，这种密度放着是担心的，睡不踏实的。

前言：检查发现肺结节，结友最关注的一是结节有没有增大，这主要看报告上写的大小；二是结节有不有新增，这主要也是看报告上的描述。若是肺结节随访，旧的没吸收，又有新发检出来，那是多么恼人的事呀！但实际上有时报告可能会由于结节过小或医生没有特别注意，并没有将所有病灶都报出来，而换个医生写报告，或用了人工智能系统，则又可能报出更多的结节。这是临床常见的情况，所以我是经常强调，不必过于关注有几处结节，也不必过于在意大小上的细微差别，如果不影响临床决策，反正是仍可随访，那就不必去在意几处以及有没有略增大。而且我们一再说检查发现肺结节不要太着急干预处理，危险仍不高时，管它是不是恶性范畴，都要缓一缓，再缓一缓，干预与否看风险、看对比。病史信息：基本信息： 女性， 40岁。主诉：发现肺部有结节3年余。现病史：2021年8月在单位例行年度体检中行胸部影像检查发现肺结节，CT报告提示：右肺上叶前段、中叶内侧段磨玻璃结节，考虑右肺中叶外侧段炎性灶，左肺上叶舌段和右肺下叶外基底段少许纤维灶。 2022年4月因咳嗽，发热，头痛等症状（后确认非新冠，为普通肺炎）检查肺部CT，提示右肺中叶内侧段直径约7mm磨玻璃样结节，性质待定；右肺上叶前段及右肺下叶内基底段直径小于5mm磨玻璃结节。 2022年7月体检CT显示右肺中叶内侧段可见一磨玻璃密度小结节影，大小约65mm，边界较清。余双侧肺野内未见明确异常密度病变征象。结论右肺中叶内侧段磨玻璃密度小结节，考虑炎性结节与不典型腺瘤样增生相鉴别。 2022年10月复查CT，与2022年4月份CT结果一致，几乎无变化。2022年12月底至2023年元旦，新冠自测阳性，出现发热、头痛，嗅觉味觉失灵，咳嗽等新冠典型症状。2023年8月下旬体检，CT显示右肺上叶前段、右肺中叶内侧段、右肺下叶背段数个磨玻璃结节，其中右肺中叶内侧段磨玻璃结节大小约65mm。2024年8月下旬体检，CT显示右肺中叶内侧段磨玻璃结节大小约75mm,右肺上叶前段磨玻璃结节，大小约44mm,右肺下叶背段磨玻璃结节，右肺中叶外侧段实性结节影，大小约74mm。8月30起发热、头痛、咳嗽鼻涕味觉嗅觉失灵，类似新冠症状，未进行病毒检测，一直以中药治疗三周。2024年9月底在某大学附属第一医院行CT复查显示右肺中叶外侧段混合磨玻璃密度结节影，大小约75mm,边界清晰，内见实性成分，周围见少许气肿。右肺中叶内侧段直径约6mm磨玻璃密度结节影，边界较清，其内似见支气管穿行，右肺上叶前段直径约5mm磨玻璃密度结节影，边界清，右肺下叶内基底段直径小于5mm磨玻璃样结节，左肺下叶外基底段可见直径约2mm实性小结节影。患者今年9月起感觉右下肋隐痛，情绪不稳定，易烦易怒，已查肝胆胰B超，结果仅有直径不到一厘米血管瘤，其余正常，现为进一步咨询来诊。患病时长：2021年8月发现至今曾就诊医院：某大学附属第一医院，某省第二人民医院，某大学某医院。希望获得的帮助：基于以上历次CT检查情况，恳请叶主任提供以下帮助：1.右肺中叶外侧段结节是1年内新增还是自21年或22年起已经存在（只是可能当时CT结论未提及）？此处结节如为1年内新增是否可以考虑再观察3-6个月，视其变化情况再作判断？2.请帮忙分析下CT所示右肺各处结节的性质和风险，是否都倾向于原位或微浸润？如为微浸润，随访观察3-6个月再考虑手术与近期手术相比风险是否会明显增大？3.如右肺结节建议手术处理，需要一次性切除右肺上叶、右肺中叶内侧和外侧段三个结节吗？某大学附属第一院胸外教授判断右肺上叶结节虽然尺寸小，但风险更高，只是位置较深不适宜切除，建议择期手术切除右肺中叶两处结节，右肺上叶结节继续随访观察，待有进一步变化再考虑处理。想咨询下如需要手术您推荐的手术方案如何？影像展示与分析：先看2021年8月时的影像：右上叶微小磨玻璃结节，轮廓与边界较清，位置靠肺门较近，手术切除基本上要肺段。当然此时小而非实性，能随访的。右中叶外侧段混合密度结节，有收缩力，边缘稍糊，轮廓较清，若首次发现炎性与肿瘤均可类似表现，需随访对比。右中叶内侧段磨玻璃结节，与血管间隙消失，轮廓较清，边缘毛糙，整体轮廓较清，表面不光滑，考虑肿瘤范畴的。再看2022年6月的影像：或许是扫描条件的关系，感觉右上前段病灶密度较前略低，但轮廓与边界仍是清的。右中叶外侧段病灶密度也不如前面高，轮廓清，边缘有细毛刺样，没有吸收好转，考虑肿瘤范畴的可能性大。内侧段病灶仍是纯磨玻璃密度，血管与之关系密切，整体轮廓与边界清。再看2023年8月的影像：右上结节微小，密度低，只有3毫米许，但持续存在。中叶外侧段结节较前无明显进展，收缩力是有的，偏实性密度也是有的，整体轮廓较清。内侧段结节轮廓与边界清，较前无进展，血管与之贴着，未见明显实性成分。右下背段斜裂侧有淡而小的片状磨玻璃影，不是确切的结节。再看2024年8月的影像：右上结节仍在，轮廓清。外侧段结节密度显得有点高，但考虑扫描条件各次略有不同，此灶与2022年的有些像，但2023年时又显得密度低了点的。内侧段病灶仍是纯磨，有细毛刺征，血管贴着，实性成分不明显。2024年9月复查的并非薄层的，不展示了。我的回复：我看了你提供的各次影像，有些不是薄层的，我截图了不同时间段薄层的有代表性的层面。总体感觉与意见是这样：1、右肺中叶外侧段一直是有的，而且相比其他两处结节，此灶密度是有增加的，相对风险这处最高，它随访持续存在，边缘不平毛糙，稍有分叶，灶内密度欠均匀，整体轮廓与边界较为清楚。我考虑是原位癌或微浸润性腺癌可能性较大。虽然风险相对较高点，但毕竟一来是多发结节，二来大小仍小，也不是很致密的病灶（密度越高越致密越有收缩力则恶性程度会更高些），所以若能半年到一年复查监测，一般来说不至于会失控；2、右中叶内侧段的病灶是纯磨玻璃密度，邻近血管，似有微小血管进入，整体轮廓与边界清，随访持续存在，也是考虑肿瘤范畴的。但这种纯磨且无明显进展的应该以不典型增生或原位癌可能性大些，目前风险不大，能随访；3、右上叶前段结节位置较深，目前微小，但它也是轮廓与边界清，磨玻璃密度，随访持续存在，也同样是肿瘤范畴的，结合大小与影像特征，以及随访几乎无明显进展来说，也是不典型增生或原位癌的可能性大些，目前风险是小的，能随访的；4、对于肺结节是否要手术干预，我的观念一直是淡化最后的病理类型，而是从随访进展的速度、影像上的密度以及是否多发，结合病灶位置和患者年纪等综合来评估。反对考虑恶性范畴就马上过于积极干预，尤其是多发结节，在病因不明，无法从源头上预防机体再长的病灶的情况下，处理已经发现的病灶无法做到一劳永逸。在总体风险可控，还不至于有大的转移危险的情况下，随访监测是更为合理的策略，只要按时复查不至于突然爆发性进展而失控，导致不可接受的后果。你的病灶主病灶是中叶外侧段的，目前仍小，风险个人认为仍不算很大，基于多发病灶，倾向仍半年到一年复查随访更为妥当；5、以后若主病灶风险增加要干预了，由于多发结节尽量要少切，要多保留肺功能，如果我来决定与实施手术，我考虑中叶两处楔形切除，上叶的可以考虑前段切除或类似前段范围的定位后楔形切除（与段切相比，不去游离前段支气管与血管，减少手术并发症与本身的风险，而效果是一样的）。也可以考虑前段病灶先不管，有进展以后再考虑消融等其他措施。意见供参考！感悟：肺多发结节的处理估计真的很难完全统一，不同的医生会有不同的考虑，尤其这种若要切除，是能一网打尽的，但又有的病灶位置深，难以简单楔形切除的，切与不切都是纠结。但我宣扬的理念总是能随访再随访，能熬时再熬熬。到了不干预真的风险增加了，届时再来综合评估。但有一点必要注意的：我们并不知道致病的具体原因，而此时已经是多原发的了，所以追求一网打尽必无法杜绝此后再新长结节的问题，不宜为了追求所谓的一网打尽而不顾肺功能的损失或机体的创伤。需要医生平衡两都之间的关系，平衡的考虑点仍是：遗留次病灶在体内风险性大小！

近年来，早期肺癌越来越多，特别是许多以磨玻璃结节为表现，以至于很多人简单的认为，肺磨玻璃结节就等同于肺癌，实性小结节就是良性。按概率来说确实无可厚非，但是真正考虑其危害性，实性结节更值得我们关注。近期我科收治的一例患者就很有代表性。该患者一年前体检CT偶然发现右下肺大约1cm的实性结节，复查后发现略有增大。其实这个大小的实性结节是很难判定良恶性的，既没有毛刺分叶等恶性特点，又不算很小(5mm以下一般都是良性)，但是我们知道，实性结节如果是恶性，其恶性度是远远大于磨玻璃结节的。最终患者经过手术，病理检查果然是浸润性腺癌，而且有微乳头型成分。这里特别提一句，浸润性癌和原位癌是有本质区别的，原位癌只是说有癌细胞，但是局限在一个区域，就像坐上了汽车却没带钥匙，不能发动，所以可以长期稳定的，危害不大。而浸润性癌就像已经走了一段的汽车，接着往前走是必然的，而且随时有加速的可能。而实性结节恰恰就是以浸润性癌为主要形式的，根据近期的一篇论文可以得出大概的比例(当然也是符合我们的临床经验的)从以上数据图可以很容易看到实性结节的肺癌浸润的比例非常高，而磨玻璃结节多数是原位癌或微浸润。其实只要稍微有点思考能力的人都知道，肺结节无非有4种可能1良性，继续观察，赌对了2良性，切了，花钱受点小罪3恶性，切了，一劳永逸4恶性，发展了，后续麻烦了1和3不用过多考虑，需要考虑的是2和4，两弊相权取其轻，一个是短期的小罪，一个是一辈子后悔，所以答案显而易见。值得注意的是，无论是磨玻璃结节还是实性结节，其恶性概率都不是绝对的。但是让我们回到汽车的比喻，一个没有启动的汽车(磨玻璃结节)和一个可能不是汽车但也可能是狂飙的汽车(实性结节)，哪个更危险呢？

有一位家住河北省的男士在线上问诊平台申请了我的电话咨询，他今年三十八岁，半年前在沧州的一家三甲医院体检，发现报告里面写着右下肺条索。他想了解这样的描述是什么意思？有没有肺癌的可能，多久再复查一次。在电话咨询过程中，他说出报告医生的也不知看到他肺里边有什么，就给他写上这句话，是不是说明就是肺癌？关于肺部条索，在之前我给大家讲过。这个词都是用来描述肺部良性改变的，比如说肺内的慢性炎症，也就是之前肺里面出现过感染，在肺里面留下的影子，会用条索这个词来描述，用这个词来描述肺癌的几乎没有。有朋友说你说的不对，我肺里面就是写的条索，手术之后就是肺癌。这种情况有没有呢？当然是有的，报告里的肺部病变是条索，是放射科医生根据自己的经验做出的判断，这是一个主观的判断，也许其他的医生会认为这并不是一个条索，而是恶性的，这也是有可能的。

正常肺组织包含了肺的血管、气管、肺泡、淋巴组织，除了包含软骨的气管以外，整个肺组织的质地是柔软的，中医上来讲，肺为娇脏，另一个层面的意思，肺组织比较脆弱，柔软。再谈肺空洞，简单来说就是在柔软的致密的肺组织上出现了个异常空腔结构。从性质上来讲，分为良性肺空洞、恶性肺空洞；良性空洞：肺大泡、肺囊肿、肺囊肿合并感染、炎症性肺空洞、结核性空洞、曲菌性肺空洞。良性空洞多位规则、圆形、薄壁。恶性肺空洞：大疱性肺癌、癌性肺空洞。多位厚壁、不规则、内壁不光滑。来源上来讲，先天性的大疱、囊肿也可列为空洞改变，后天感染、肿瘤亦可引起空洞表现。空洞形成原因多种多样，先天性的空洞多与基因相关。1、炎症性空洞最多见的是结核性空洞及真菌性空洞，其特点主要与致病菌的特点为主。组织发生病变后、病理改变上，主要有渗出、增生、坏死改变。真菌或结核感染后，若身体抵抗力差，组织改变坏死大于渗出、增生，那就会出现空洞性改变，补充说一点，若以渗出病变为主，CT表现主要为膜玻璃、片状阴影，若增生位置，CT影像表现为结节为主，坏死病变为主，表现为空洞病变为主。2、恶性病变形成空洞主要两方面：1肿瘤生长速度比较快，增生血管不能有效供应肿瘤生长，造成局部血供差，出现中心性坏死改变，形成内壁不光滑的厚壁空洞。2病变长在支气管管口，形成活瓣效应，气体只能向远端进，呼出的气体不能有效排除，远端形成被吹起来的空洞。其实针对性空洞性改变，也不能只依赖于影像改变，需要充分结合病史，必要时性CT引导下穿刺活检，指导治疗。上图即为厚壁空洞经抗炎治疗后，病变明显缩小。所以厚壁不一定是恶性，薄壁不一定是良性。就诊医院，系统评价才对