肺结核

引言：短程治疗的历史意义结核病的短程治疗研究，曾经是医学研究史上的明珠。20世纪70年代，科学家们通过一系列开创性的临床试验，成功将传统的长程治疗方案（12-18个月）优化为6个月短程治疗方案，建立了现代结核病治疗的基础。这一突破不仅拯救了无数生命，更重要的是，它证明了通过科学的药物组合和疗程设计，可以在保证疗效的前提下大幅缩短治疗时间，提高患者依从性，减少社会负担。如今，随着新药物的不断涌现和临床研究的深入发展，结核病治疗正迎来新的变革。从传统的6个月短程治疗，到现在的4个月药物敏感结核方案和6-9个月耐药结核方案的全面推广，治疗时间的进一步缩短标志着我们正迈入精准更短疗程的新纪元。最新的结核病治疗指南，推荐了多个革命性的短程治疗方案，为患者带来了更短、更安全、更有效的治疗选择。药物敏感结核病：向4个月疗程迈进WHO的4个月方案推荐目前WHO已推荐4个月的方案治疗药物敏感结核病，尽管这一方案在中国尚未得到广泛推荐，主要原因是需要在我国人群中进一步验证其有效性和安全性，同时存在剂量优化的问题。最新国际指南的突破根据2025年最新发布的国际指南，对于12岁及以上的药物敏感肺结核患者，有条件推荐使用4个月方案：异烟肼、利福喷汀、莫西沙星和吡嗪酰胺治疗2个月，随后异烟肼、利福喷汀、莫西沙星治疗2个月。这一方案相比传统的6个月标准治疗方案，在中等质量证据支持下显示了相似的疗效。对于3个月至16岁的儿童非重症药物敏感肺结核，推荐使用4个月方案：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇治疗2个月，随后异烟肼、利福平治疗2个月。注意尚需要在我国人群中进一步验证其有效性和安全性，同时存在剂量优化的问题。耐药结核病：6-9个月短程方案的重大突破异烟肼单耐药的6个月方案异烟肼单耐药结核病推荐使用利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺联合氟喹诺酮类药物治疗6个月，该方案的治疗成功率可达95%以上。这一方案彻底摒弃了传统的9个月含异烟肼延长疗程策略，效果显著优于既往治疗。耐多药结核病的短程方案革命根据《耐药结核病化学治疗指南（2025年）》，MDR/RR-TB患者优先推荐短程方案，其次使用长程方案治疗策略。目前推荐的短程方案包括：6个月方案（优先推荐）BPaLM方案：适用于氟喹诺酮敏感的MDR/RR-TB患者，由贝达喹啉、普托马尼、利奈唑胺和莫西沙星组成BPaL方案：适用于氟喹诺酮耐药的MDR/RR-TB患者（Pre-XDR-TB），由贝达喹啉、普托马尼、利奈唑胺组成BDLLfxC方案：由贝达喹啉、德拉马尼、利奈唑胺、左氧氟沙星、氯法齐明组成9个月方案（替代选择）BLMZ方案：贝达喹啉+利奈唑胺+莫西沙星+吡嗪酰胺BLLfxCZ方案：贝达喹啉+利奈唑胺+左氧氟沙星+氯法齐明+吡嗪酰胺BDLLfxZ方案：贝达喹啉+德拉马尼+利奈唑胺+左氧氟沙星+吡嗪酰胺这些6个月BPaL/BPaLM方案推荐用于14岁及以上的利福平耐药患者，相比传统的15个月或更长的治疗方案，在安全性和耐受性方面都有显著改善。同时，9个月方案为不完全符合6个月方案条件的患者提供了重要的替代选择。短程方案的科学优势1.提高患者依从性传统的耐药结核病治疗往往需要18-24个月，漫长的疗程严重影响患者的治疗依从性。短程方案通过减少药物种类和治疗时间，显著降低了患者的服药负担，提高了治疗完成率。2.减少不良反应6个月BPaL/BPaLM方案在临床试验中显示出更好的安全性和耐受性，不良反应发生率明显低于传统长程方案。3.改善生活质量短程方案使患者能够更快恢复正常生活和工作，减少了疾病对个人、家庭和社会的影响。4.降低医疗成本治疗时间的缩短直接减少了医疗费用，提高了医疗资源的利用效率。方案选择的个体化原则短程方案的选择需要基于患者的药敏结果、年龄、既往用药史、基础疾病状况以及药物可及性等因素进行个体化决定。总体原则是优先选择6个月方案，氟喹诺酮敏感患者首选BPaLM方案，氟喹诺酮耐药患者选择BPaL方案。普托马尼可及时优先选择BPaLM或BPaL方案，不可及时可选择其他含德拉马尼的替代方案。对于有心脏疾病、肝肾功能不全等特殊情况的患者，需要仔细评估禁忌症并选择合适的替代方案。中国的实践进展临床研究现状我国在耐药结核病短程方案方面开展了多项临床研究，积累了宝贵的临床经验。需要注意的是，目前这些短程方案在我国引入时间不长，临床应用经验相对有限，其长期疗效和安全性仍需要更多的临床实践验证和随访观察。政策支持《全国结核病防治规划（2024—2030年）》的发布，为我国结核病防治工作提供了政策保障，也为短程治疗方案的推广应用创造了有利条件。未来展望随着结核病新药研发的不断进展和精准医学技术的发展，未来的结核病治疗将更加个体化和精准化。基因组学、药物基因组学等技术将帮助医生根据患者的基因型、药敏模式制定最优的治疗方案。同时，WHO已更新的结核病预防性治疗指南，包括对暴露于耐药结核病人群的预防性治疗，将有助于从源头控制结核病传播，为全球终结结核病流行目标提供有力支撑。结语结核病短程治疗方案的发展，从最初的12月以上长程到的到6个月药物敏感性结核治疗，到如今4个月药敏结核方案和6个月耐药结核方案的推出，代表着结核病治疗领域重大进步。这些突破不仅为患者带来了更好的治疗体验和生活质量，也为全球终结结核病流行的目标提供了有力的工具。正如2025年世界防治结核病日的主题"是的！我们能够终结结核病：承诺、投资、行动"所强调的，只有通过持续的科学研究、政策支持和临床实践，我们才能真正实现终结结核病这一全球最致命传染病的目标。短程治疗方案的推广和应用，需要医务人员的专业培训、患者的积极配合、政策的有力支持以及社会的广泛参与。让我们共同努力，为建设一个没有结核病的世界而奋斗！

如果碰到学生PPD强阳性，有些学生和家长有可能出现恐慌和焦虑。本文希望能让学生及家长科学应对PPD强阳性结果，避免过度恐慌或延误治疗。针对学生群体查出PPD试验强阳性的情况，结合临床指南和结核病防控规范，建议采取以下分步骤处理： 一、PPD强阳性的临床意义解读1.提示近期感染：PPD硬结平均直径≥15mm或出现水疱/坏死，提示体内存在结核分枝杆菌感染，可能是潜伏感染（约95%），也可能是活动性结核病（约5%）。2.需排除疫苗接种影响：我国普遍接种卡介苗，但卡介苗引起的PPD阳性通常为弱阳性（5-10mm），强阳性多提示自然感染。若为了更准确的检测，条件允许的情况下可以抽血查结核感染T细胞。 二、确诊性检查流程1.影像学检查优先    -立即进行胸部X线或CT检查，筛查肺部活动性病灶（如肺结核、胸膜炎）    -若无肺部病灶，需排查肺外结核（如淋巴结超声、腹部CT等）2.病原学检测：若肺部影像学有病灶，需进一步行痰病原学检查。    -痰涂片/痰培养：连续3天留取晨痰检测抗酸杆菌    -分子检测：有条件可加做GeneXpertMTB/RIF检测耐药基因    -疑似肺外结核者，需穿刺或活检获取组织样本 三、预防性治疗方案（潜伏感染处理）1.适用条件：影像学阴性且排除活动性结核  2.药物选择（需专科评估）：    方案：异烟肼单药治疗6-9个月； 利福平单药治疗4个月；异烟肼+利福平（3个月）或异烟肼+利福喷丁（每周2次）（3个月） ；3.注意事项：    -治疗前需评估肝功能，治疗期间每月监测肝酶    -需签署知情同意书，强调规范用药的重要性   四、生活管理建议1.营养支持：保证优质蛋白（鸡蛋/牛奶/瘦肉）和维生素摄入，纠正营养不良  2.作息调整：避免熬夜、过度劳累，保持每天7-8小时睡眠  3.环境改善：保持宿舍通风，每日开窗≥3次，每次≥30分钟  4.症状监测：记录体温波动、夜间盗汗、咳嗽持续时间等指标 五、学校防控措施1.无需休学：潜伏感染者不具有传染性，可正常学习  2.集体防护：    -班级/宿舍成员需接受PPD筛查    -加强教室紫外线消毒（每日1小时）    -开展结核病防治知识培训  3.动态随访：    -每3个月复查胸部影像，持续观察1年    -出现持续咳嗽≥2周立即就诊   六、学生心理疏导要点1.消除歧视：强调潜伏感染≠肺结核，避免同学间恐慌  2.治疗依从性教育：用"耐药结核治疗需2年且费用超10万"等案例警示随意停药风险  3.建立健康档案：学校与属地结防机构联动跟踪管理。预防性治疗方案

根据《中国学校结核病防控指南（2020年版）》及相关政策文件，肺结核学生（学校工作人员管理同学生）复学需满足以下条件，并结合规范化的诊疗流程和证明开具要求：一、复学基本条件1.菌阳肺结核患者及重症菌阴患者  -需完成规范的全疗程治疗，并达到治愈或治疗成功标准。    -重症菌阴患者包括空洞型肺结核、大片干酪样坏死病灶、粟粒性肺结核等类型。    -耐多药患者需完成18-24个月的治疗疗程，并经评估确认无传染性。2.普通菌阴肺结核患者  -需接受至少2个月的规范治疗，症状（如咳嗽、咯血等）显著减轻或消失。    -胸部X光或CT显示病灶明显吸收。    -痰检要求：自治疗第3个月起，连续2次痰涂片检查阴性，且至少1次痰培养阴性，每次检查间隔≥1个月。3.特殊情况  -若患者病情复杂或治疗过程中出现异常，需由当地结核病诊断专家组综合评估后决定。二、复学证明开具要求1.证明机构  -必须由学生实际接受治疗的结核病定点医疗机构（如安徽省胸科医院等）开具复学诊断证明。综合医院的证明无效。    -非本辖区医疗机构开具的证明需经学校所在地定点医院或疾控中心复核。2.证明内容  -需明确标注患者的诊断信息、治疗时间、痰检结果、影像学吸收情况等。    -对于耐多药患者，需附治疗全程的痰培养及影像学复查报告。三、复学手续及后续管理1.学校审核  -学校需查验复学证明的真实性，并存档备案。未达标者需继续休学治疗。    -部分地区可能要求补充《中国结核病防治规划病案》等资料。2.健康监测  -复学后需定期复查（如痰涂片、影像学），并配合校方及疾控部门的跟踪管理。    -学校需落实晨午检、因病缺勤登记等制度，防止疫情扩散。四、特殊情况说明-无症状但痰检阳性：即使症状消失，若痰检未转阴，仍需继续休学。  -治疗中断或依从性差：可能延长休学期，需重新评估传染风险。政策依据与最新调整-上述标准基于2020年国家卫健委与教育部联合发布的《中国学校结核病防控指南》，强调以“痰菌转阴”和“影像学改善”为核心指标。  -部分地区可能根据实际疫情调整细则，建议以当地疾控中心或定点医院要求为准。如需完整政策文件或具体操作流程，可参考《中国学校结核病防控指南（2020年版）》或咨询当地结核病防治机构。

一、鲁迅与肺结核的渊源（一）鲁迅的发病过程1936年1月3日，鲁迅腋肩及肋均感剧痛；3月2日，出现气喘症状；3月8日，先是低烧，随后发展为持续高烧；10月18日，气喘不止；10月19日，与世长辞。（从鲁迅的日记和相关信件可知，在患病的几个月里，他频繁出现咳嗽、咳痰、咳血、气喘、发热症状，同时伴有乏力、日渐消瘦的情况，体重最低时仅38KG。）（二）鲁迅患肺结核的易感因素营养不良：鲁迅遗传了父亲的牙病，这影响了他的进食，加上食量不佳，身形一直较为消瘦。相关记录显示，他最瘦时仅有38公斤。吸烟：鲁迅吸烟的习惯极为突出，几乎烟不离手。长期大量吸烟会削弱呼吸道黏膜的防御能力。作息不规律：鲁迅常常熬夜写作，一工作就通宵达旦，每天仅休息4-5个小时。这种不规律的作息扰乱了身体生物钟，影响正常代谢和免疫系统功能，增加了患肺结核的可能性。肺结核密切接触史：他的父亲因肺部问题不治身亡，不排除鲁迅有肺结核密切接触史。（三）死亡原因鲁迅逝世后，关于他的死因众说纷纭1984年2月，上海鲁迅纪念馆组织专家讨论，结论是：根据病史摘录及一九三六年六月十五日后前位X线胸片，一致诊断为：慢性支气管炎，严重肺气肿，肺大疱，两肺上中部慢性肺结核病，右侧结核性渗出性胸膜炎。根据逝世前二十六小时的病情记录，大家一致认为：“鲁迅先生死于上述疾病基础上发生的左侧自发性气胸。”二、认识肺结核WHO发布的《2024年全球结核病报告》显示，2023年全球新增结核病确诊病例数达820万例，患者总数攀升至约1080万人，成为1995年开始监测以来的最高水平。结核病全球负担急剧上升，超过了COVID-19，重新成为全球最致命的传染病之首，终结全球结核病流行仍任重道远。我国是结核病高负担国家。2023年估算的结核病新发患者数为74.1万，估算结核病发病数排第3位，占全球发病数的6.8%，低于印度（26%）和印度尼西亚（10%）。结核病死亡数估算为2.5万，结核病死亡率为2.0/10万。估算耐多药/利福平耐药结核病（MDR/RR-TB）患者为2.9万（占全球的7.3%），居第4位。（一）临床表现肺结核是一种由结核杆菌引发的慢性传染病，堪称沉默的“杀手”。结核杆菌像隐匿的敌人，主要侵袭人体肺脏，且生命力顽强，在阴暗潮湿环境中能存活数月。其传播途径主要是空气，当肺结核患者咳嗽、打喷嚏或大声说话时，含有结核杆菌的飞沫会飘散在空气中，健康人吸入后就可能被感染。古代医疗水平有限，人们对肺结核几乎束手无策，“十痨九死”生动体现了当时肺结核的可怕。虽随着医疗技术进步，抗结核特效药物链霉素、异烟肼、利福平等相继问世，结核病不再是不治之症，但肺结核依然是全球性公共卫生问题。肺结核症状较为隐匿，易被忽视，大致分为全身症状和呼吸系统症状：全身症状：低热：常见表现之一，体温一般在37.3℃-38℃之间，多在午后或傍晚出现，如同隐匿的小火苗，持续燃烧却不易被察觉。盗汗：患者入睡后不自觉出汗，醒来时汗水浸湿衣物或被褥，严重时甚至湿透。乏力、体重减轻、食欲不振：儿童可能表现为体重不增。呼吸系统症状：咳嗽：最早出现的症状之一，初期可能只是轻微干咳，或伴有少量黏液痰，很容易被误认为是普通感冒。随着病情发展，咳嗽可能加重，咳痰量增多。若合并细菌感染，痰液会变成脓性。咯血：约有三分之一到二分之一的患者会出现。咯血量因人而异，轻者仅为痰中带血丝，重者则可能大口咯血。胸痛：当结核病灶累及胸膜时，患者会感到胸痛，这种疼痛通常是胸膜性胸痛，在呼吸或咳嗽时加剧。呼吸困难：一般是病灶范围大或出现并发症时出现。（二）诊断肺结核的诊断严谨且复杂，需综合运用多种方法：1、免疫学指标：仅能诊断结核感染，不能确定是否为活动性结核。结核菌素试验：通过皮内注射结核菌素，依据注射部位的皮肤反应判断是否感染结核杆菌。通常在注射后的48-72小时观察结果，若注射部位出现硬结，且硬结直径达到一定标准，便提示可能感染过结核杆菌。但此试验存在局限性，无法确定是否发展为活动性肺结核，且曾接种过卡介苗的人可能出现假阳性反应。结核感染T细胞检测：通过检测体内针对结核杆菌的特异性T淋巴细胞，判断是否感染结核杆菌，比结核菌素试验准确性更高，但同样不能区分是潜伏感染还是活动性结核。EC实验：即结核分枝杆菌重组蛋白皮肤试验，操作相对简便，结果判读较为直观，不过也只能辅助诊断结核感染，不能确诊活动性肺结核。2、影像学指标：胸部影像学检查在肺结核诊断中地位重要。胸部X线检查：是诊断肺结核的常规首选方法，能帮助医生发现早期轻微的结核病变，清晰展示病变的范围、部位、形态、密度等信息，还能判断病变是否具有活动性，有无空洞形成以及空洞的大小和洞壁特点等。CT：分辨率更高，能发现X线难以察觉的微小病变，尤其是对于隐蔽部位的病灶，CT检查能提供更详细的信息，为医生的诊断提供有力支持，目前CT检查的应用更为广泛。3、细菌学指标：痰涂片：简单、快速且相对可靠的诊断手段。医生会要求患者留取清晨从肺部深处咳出的痰液，因为此时痰液中的结核杆菌浓度相对较高。在实验室中，专业人员将痰液涂片，通过特殊的染色方法，在显微镜下寻找抗酸杆菌。一旦发现抗酸杆菌，便对肺结核的诊断具有重要意义。但痰涂片检查的敏感性有限，可能会出现假阴性结果，即患者实际上患有肺结核，但痰液中未能检测到抗酸杆菌。痰结核培养：是诊断肺结核的金标准，通过培养痰液中的结核杆菌，不仅能确诊肺结核，还能进行药敏试验，指导临床用药。但痰结核培养耗时较长，一般需要2-8周才能出结果。痰结核菌核酸检测：利用核酸扩增技术，快速检测痰液中的结核杆菌核酸，具有较高的敏感性和特异性，能在较短时间内得出结果并能进行分子药敏试验，有助于早期诊断。但该方法也存在一定的假阳性和假阴性率，需要结合临床症状和其他检查结果综合判断。（三）治疗方案一旦确诊为肺结核，及时有效的治疗至关重要。目前，肺结核的治疗主要以抗结核药物治疗为主，必要时采用手术治疗，中医治疗也可作为辅助手段，起到一定的调理作用。抗结核药物治疗遵循早期、联合、适量、规律、全程的原则。早期治疗能使药物迅速发挥作用，有效杀灭大量繁殖的结核菌，阻止病情进一步恶化；联合用药利用多种药物的协同作用，防止结核菌产生耐药性，增强治疗效果；适量用药既能保证药物对结核菌的杀伤力，又能避免因药物剂量过大而产生严重的不良反应；规律、全程用药确保治疗的连贯性和完整性，彻底消灭结核菌，防止病情复发。对于初治活动性肺结核患者，治疗期通常分为强化期和巩固期。强化期一般采用四联疗法，即使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，需持续服药2个月，这一阶段主要是快速杀灭大量结核菌，控制病情发展。随后进入巩固期，采用异烟肼和利福平，或根据病情加用乙胺丁醇继续治疗4个月以上（医生会根据结核部位、病情严重程度来确定疗程），以彻底清除残留的结核菌，防止复发，总疗程至少6个月。至于多重耐药肺结核患者，药物使用更为复杂，治疗难度较大，服药时间也更长，强化期一般为9-12个月，总疗程至少达到18个月。特别提醒：诊断肺结核后一定要注意呼吸道隔离，保护他人就是保护自己。一定要遵医嘱治疗及定期复查，不能凭自己主观感觉随意停药。（四）预防肺结核新生儿接种卡介苗是预防结核病的重要手段，有助于预防重症结核病的发生，尤其是对结核性脑膜炎和粟粒性肺结核具有较好的预防效果。但卡介苗提供的保护作用并非100%，且保护效果只能持续10-15年。目前成人结核病没有可用的疫苗。在生活中，我们可以通过多种方式有效预防肺结核：合理饮食：多摄入富含蛋白质、维生素和矿物质的食物，如肉类、鱼类、新鲜蔬菜水果等，保持营养均衡，为身体提供充足的能量和营养支持。规律作息：避免熬夜，保持心情愉悦，有助于维持免疫系统的正常功能。加强锻炼：建议每周进行至少三次有氧运动，如慢跑、游泳、骑自行车等，每次运动30分钟以上，能促进血液循环，增强心肺功能。开窗通风：保持室内空气清新。勤洗手：注意个人卫生，不随地吐痰，打喷嚏、咳嗽时捂住口鼻。佩戴口罩：在人群密集的公共场所要佩戴口罩。定期进行体检筛查：有助于早期发现肺结核。特别是对于肺结核的高危人群，如肺结核患者密切接触者、免疫力低下者、糖尿病患者、尿毒症患者、酗酒者、尘肺病人、艾滋病毒感染者、老年人等，更应每年进行胸部X光检查或其他相关检查。结束语：肺结核，这个古老而顽固的健康威胁，如隐匿在暗处的“杀手”，悄无声息地威胁着人类的健康。尽管现代医学飞速发展，肺结核的诊断与治疗手段不断革新，但它依旧是全球性公共卫生挑战。预防和控制肺结核，不仅是医学问题，更是我们每个人的责任。我们要主动了解肺结核的症状、诊断方法、治疗手段和预防措施，树立“早发现、早治疗、早预防”的健康理念。在日常生活中，养成良好的生活习惯，保持室内通风，注意个人卫生，积极锻炼身体，增强自身免疫力，这些看似微小的行动，实则是抵御肺结核的坚固防线。

治疗前患者体检发现左上肺实性结节。术前判断良性可能性大。且结合患者职业考虑结核瘤可能性大。遂建议保守观察。然患者为结核内科医生，自称见过好多后来癌变了，遂下定决心切除。而患者各情况都适合行TUBELESS麻醉，遂决定行非插管麻醉下左上肺结节单孔腔镜切除术。治疗中所谓Tubeless就是1、手术不做气管插管。减少对气管损伤。2、术中采用少量全麻药，迷走神经阻滞、肋间神经阻滞、肺表面麻醉综合麻醉方式，不使用肌松药，减少全麻药剂量，术后快速恢复。3、术后不行胸管插管引流，术中、术后不插尿管，减少患者带管不适。患者采取这种方式，手术过程顺利，术后无管，走出手术室。治疗后治疗后即刻术后第一天复查胸片恢复良好，办理出院。切肺手术也可以日间做！

一、什么是肺结核密切接触者？肺结核密切接触者是指与肺结核患者在其确诊前3个月至开始抗结核治疗后14天内直接接触的人员。二、结核病高危人群有哪些？1.与病原学阳性肺结核患者密切接触的5岁以下儿童结核分枝杆菌潜伏感染者；2.HIV感染者及艾滋病患者中的结核分枝杆菌潜伏感染者，或感染检测未检出阳性而临床医生认为确有必要进行治疗的个体；3.与活动性肺结核患者密切接触的学生等新近结核分枝杆菌潜伏感染者；4.其他人群，包括需使用肿瘤坏死因子治疗者、长期应用透析治疗者、准备做器官移植或骨髓移植者、矽肺患者以及长期应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗等结核分枝杆菌潜伏感染者。

肺是人体呼吸的重要器官，我们吸入空气排出人体的废气（二氧化碳）得以生存。由于肺与外界相通，俗话说“肺为娇脏”，指肺是人体最娇弱的器官之一，容易受外界病菌侵犯，最容易感染各种病原体从而导致肺部感染。病原体是指能感染人体的致病性微生物等，自然界存在数万种，如果感染肺部致病则叫肺部感染，我们也称之为肺炎。常见感染肺部的病原体包括病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌等。肺部感染病原体致病，与这些病原体吸入呼吸道后对人体的攻击力强过人体的防御力有关。每种病原体携带的兵力与武器不同，以及每个人的防御力不同导致最终肺部感染的战况不同（疾病轻重不一）。攻击娇肺最常见的敌人是细菌，但细菌这个家族各类士兵千千万，其中有个历史悠久的世袭异族叫“结核君”，早在300万年前就开始攻击人类。目前全球1/4的人都被它攻击过成为结核潜伏感染，每年全球超过1000万人被它打败患有肺结核。为什么结核君这个异族与其他肺部细菌感染相比对人类危害如此之大？因为它具有：结核君可以乘坐飞艇（唾液、飞沫）自由攻击，当它成功攻破人肺脏患上肺结核后，可以在肺内大量繁殖，同时通过病人的唾液或飞沫传染给密切接触的人让他们也得结核病。结核君是地表最强“潜伏者”。当结核君准备攻击到人体但感觉防御顽强不易攻破时，它可以偷偷潜伏下来，让人毫无知觉，待人放松警惕则攻破人体防线。结核君不仅可以长期潜伏人体，就算它攻破人体防线时也常常逐步蚕食，时刻表现为正人君子形象，缓慢破防，常无任何症状，不易发觉。如不对防御能力不足的人定期做安全检查，很可能发现敌人时已大部分被破防，为时甚晚。结核君生命力非常顽强，不易被杀死，就如打不死的小强，在干燥的痰液内可成活6-8个月。如果已经攻入人体，要打败它一两种武器无能为力，常常至少需要四种武器（四种很强的药物一起用）方能战胜！结核君除了是地表最强“潜伏者”，同时也是最强“伪装者”。它攻击人体后常伪装成其他敌人，让人难分敌友，它常常模仿成其他细菌性肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肿瘤等各类肺部疾病，让医生们难以准确识别出这个罪魁祸首。有时会让医生错杀、误杀。肺结核危害如此之大，我们如何练就火眼金星识别肺结核与其他肺部感染呢？1. 对于可能遭遇到结核君的前线部队（活动性肺结核患者的密切接触者）以及防御脆弱人群（HIV感染者和艾滋病患者、免疫缺陷人群包括肿瘤化疗、透析者、器官移植或骨髓移植者、矽肺患者、使用免疫抑制剂治疗患者），我们需要进行结核菌的安全检查（PPD/IGRA和/或胸片）。2. 不伪装的结核君经常有慢性的咳嗽、咳痰，咯血或痰中带血，午后低热等症状，这时我们需要通过雷达系统中的“信号捕捉器”（免疫学检查如PPD/IGRA）确定有无结核菌侵犯；然后通过雷达系统中的“全景扫描”（影像学检查如胸片或胸部CT）全面而详细地展示肺部战场；最后通过雷达系统中的“瞄准器”（细菌性检查如抗酸染色、结核菌培养、分子生物学如TBDNA、TBRNA、Xpert等）锁定结核君。但更多的结核菌不讲武德，它可以伪装成正人君子（毫无症状），也可以伪装成凶神恶煞（其他细菌性急性肺炎出现高热、咳脓痰、呼吸困难等）与你周旋。3. 虽然目前科技发达，雷达常开，可以全景扫描（胸片或胸部CT），每场战役（肺部感染）清清楚楚。但我们也知道结核菌诡计多端，属于百变妖孽。比如通常肺结核有其喜欢出现的肺部位置，常爱钻洞（肺结核胸部CT常表现为空洞）打地道战，又爱爬树（肺结核胸部CT常表现为树芽征），还喜欢堆石头（胸部CT表现为钙化）当堡垒，经常打游击（胸部CT表现为多灶多态），与其他细菌性肺炎喜欢打阵地战有所不同（胸部CT大片状实变），但很多情况下会换一种形式表现出来。4. 当我们看到战场在肺尖或肺下叶背段或者遍地战场时，尤其是战场上可以看到地洞（空洞）、树枝树芽（树芽征）、石头（钙化）时，我们需要端起“瞄准器”精准识别结核君。除了常规的“狙击枪”，我们还需要利用“内窥式狙击枪”（支气管镜）和“穿甲弹”（经皮肺穿刺活检）等多种武器并用，精准识别结核君。总而言之，肺结核是一个需要我们时刻警惕的疾病。本文不仅揭示了其隐蔽性，也提供了有效的诊断和治疗策略。让我们携手，用知识武装自己，共同抵御这一健康威胁！供稿：武汉市肺科医院 杨澄清主任插图：体必康龙云仙来源：体必康

前言：检查发现肺结节，有许多结友即使影像上挺典型像恶性的，但总是想着自己运气不会这么差，总想着可能是炎症，或可能是结核，或可能是其他特殊感染，不能接受是肺癌的诊断，或者即使医生说“肺癌可能性大”或“90%是恶性的”，他也总认为自己应该是那幸运的10%或小概率那侧的。有时专科医生也反复考虑感染呀、结核呀！查来查去，也不太接受恶性的判断。当然也有其他许多结友即使告诉他基本上是良性的，又仍不断担忧万一恶性怎么办？天天焦虑的很！这都不对！其实肺癌的影像学判断，特别对于有经验的专科医生，准确性是不低的。影像符合恶性而仍要考虑非恶性，一定要有更为确切的依据，而且能解释得通才行，否则不能总是心存侥幸。今天分享的这位结友，她的病灶在我看来，几乎必定是肺癌，但她在某国内非常著名的医院看了许多时候，做了许多检查，仍在犹豫和下不了决心。病史信息：基本信息： 女性，49岁。主诉：确诊肺结核2月余。现病史：患者2024年3月7日体检，发现结节当时怀疑为肺癌，建议手术治疗，患者拒绝手术，进一步检查后查出结核杆菌菌，目前治疗近两个月。未诉特殊不适，为求进一步明确诊治前来咨询。结友提供的详细资料：病人2024年3月初发现肺部多发结节，行1.2mm薄层CT，体检描述如下：胸廓对称，双肺支气管血管束稍增粗；右肺下叶(Se202，Im147-165)可见一大小约15×14mm混杂密度结节，形态欠规整，余双肺上下叶可见多个结节，较大两者位于右肺上叶尖段(Se202，Im56-69)及左肺下叶背段(Se202，Im114-120)，均为磨玻璃结节、形态欠规整、大小分别为13×10mm、13×8mm，左斜裂局部稍增厚；气管、主支气管通畅，双侧肺门影不大；纵隔影居中，未见明显肿大淋巴结影；双侧胸腔未见积液征象。右侧乳腺内可见一大小约27×19mm结节状低密度影。所示肝左叶见大小约11×9mm小囊样低密度灶。检查结论1.右肺下叶混杂密度结节，性质待定，建议专科就诊、进一步检查。2.双肺多发结节，性质待定，建议专科就诊。3.左斜裂局部稍增厚。4.右侧乳腺内结节灶，性质待定，建议专科就诊。5.肝左叶小囊性病变可能。（后经咨询，补充以下信息：较大三个结节密度均为负值，较大那个密度不均匀且最高，CT值约-256.9Hu，右肺上叶尖段尖段结节CT值约-707HU，左肺下叶结节CT值约-602HU）一、在体检中心要求下，前往上级医院就诊。1、2024年3月12日经增强CT检查，检查描述如下：2、3月12日发现支原体感染二、住院做纤支气管镜检查确诊准广泛性耐药肺结核1、经痰培养，2024年4月12号，发现分枝杆菌生长。痰涂片结核杆菌阴性2、耐药检查2024年4月26日确定为结核分枝杆菌复合群；2024年4月26号结核分枝杆菌耐药基因芯片rpoＢ突变，526C-G,katG突变315G-C；2024年6月3日检查发现链霉素、异烟肼、利福平、左氧氟沙星、莫西沙星、利福布汀均耐药；2024然后4月30日复查增强CT,影像基本无改变。三、结核治疗抗结核治疗方案：2024年5月1日起，服用贝达、氯法、环丝、利奈、左氧氟沙星（6月3日停，改成德拉马尼治疗。）2024年6月14日复查增强CT,影像基本无改变。这次增强CT检查所见说是实性结节，诊断意见为右下肺混杂磨玻璃结节，高度怀疑IAC,和以前表述有变化。癌症筛查指标汇总：标准2024年3月12日2024年4月30日2024年6月14日神经元特异烯醇化酶NSE0-16.315.5818.0525.77非小细胞肺癌相关抗原211/ 细胞角蛋白19片段测定CYFRA21-10-3.30.91.331.96癌胚抗原CEA0-6.51.91.663.16鳞状上皮细胞癌抗原SCC<2.51.280.64糖链抗原（125）/CA-1250-354.79糖链抗原（199/CA19-90-274.79糖链抗原15-3/CA15-30-355.81甲胎蛋白AFP0-72.21结核治疗监测指标汇总：标准2024年4月30日2024年5月6日2024年6月12日2024年6月15日2024年6月27日白细胞计数3.5-9.54.093.552.783.333.1中性粒细胞绝对值1.8-6.32.782.061.751.971.6红细胞计数3.8-5.14.254.013.583.723.49血红蛋白115-150127119114117114免疫球蛋白A0.7-41.751.69免疫球蛋白G7~169.789.25免疫球蛋白M0.4-2.32.342.31尿素2.6-7.53.342.883.32.92肌酐41-7355556448.5尿酸155-357203184181141.5钾3.5-5.34.33.84钠137-147142141141氯99-110110108108钙2.11-2.522.132.262.05离子钙1.1-1.41.111.181.07总蛋白65-8564.460.561.3白蛋白40-5541.34039.1球蛋白20-40232122丙氨酸氨基转移酶7-40952117.5天门冬氨酸氨基转移酶13-3518186.826.8这家医院是结核定点医院，三甲医院。从第一次住院（3月12日）就建议我立即手术，行右下肺肺叶切除和右上肺楔形切除。因我是第一次行CT发现结节，因此拒绝手术，出院用肺炎治疗药半月，准备观察。后4月中旬通知我在住院时纤支气镜肺泡灌洗培养发现分支杆菌，后继续培养确定为结核分支杆菌，且确定为准广泛耐药性肺结核。吃药治疗一个半月，6月14日CT，因右下肺没有吸收变化，怀疑是不是有肺癌风险。另连续三次癌症血液排查均无问题。想请叶教授看一看，1、判断一下整个肺部结节倾向哪种，尤其是右肺下叶结节，有没有可能是恶性肿瘤病灶？2、我从3月7日体检一次薄层CT，到6月14日已经在医院的要求下又做了3次增强CT，密度是不是有点太高了？特别是我在服用治疗肺结核的药物，受副作用的影响，白细胞偏低，目前只有3.1。３、医院因无法判定结节性质，在6月14日建议我做pet-CT,我考虑结核治疗只有一个多月，结节不变化也正常，而且pet-CT若像增强CT一样，来一个代谢略增强，又白做了。而且更重要的是结核治疗没满2个月，也不可能进行手术，所以我拒绝了pet-CT。请问pet-CT有必要做吗？什么时候做比较合适？4、如果该结节恶性肿瘤病灶可能性大，后段我两个病，怎么治疗比较合适？胸部CT影像展示与分析：病灶1：右肺尖病灶淡磨密度的样子出现。密度不是很纯，有微小血管进入，整体轮廓较清。磨玻璃密度，有点类三角形，但瘤肺边界很清楚。微小血管似乎有点被牵向病灶侧。密度淡，缺乏膨胀性。边缘区密度淡，轮廓仍相对清。病灶边缘的样子。病灶2：右上叶后段结节病灶出现，密度较高，边缘略糊。整体轮廓较清，边缘不是太光滑，有点毛糙。此层显得有点像混合密度，边缘毛糙。表面不平，边缘毛糙。边缘区域密度也不纯。局部有细支气管可见，支气管壁侧似实性密度略增厚。病灶3：右下背段病灶右下叶背段淡磨玻璃结节，轮廓清，瘤肺边界了清楚。病灶4：右下主病灶病灶出现，边缘有毛刺征，有血管进入，表面不平，轮廓清。血管贴着病灶，两者之间没有间隙，整体轮廓与边界清。血管贴边，间隙消失，邻近细支气管扩张、边缘毛刺、混合密度，整体轮廓与边界清楚。血管贴边，浅分叶征，轮廓与边界清。血管穿行，表面分叶，轮廓与瘤肺边界清。浅分叶典型，细桔色箭头示血管弯征可见并发出分支进入病灶；较粗桔色箭头处则血管进入病灶内部；整体轮廓与瘤肺边界非常清楚。表面不平以及血管进入，部分边缘细毛刺。混合密度，血管穿行，表面毛刺，浅分叶可见。混合磨玻璃结节，表面不平，内部密度较乱。边缘区域也密度不纯。边缘仍有血管贴着。矢状位见病灶整体轮廓清，瘤肺边界清楚，表面不平，部分边缘有毛刺征，有血管进入病灶，内部密度杂乱不均。混合密度以及粗大血管进入，部分边缘细毛刺征。病灶表面不平，邻近支气管通气（由于病灶牵拉影响的关系）。血管贴着病灶边缘过，并发现分支进入病灶内，少许磨玻璃成分越过血管到了血管上方，表面有浅分叶征，边缘有短毛刺征。整体轮廓与边界清，血管穿行，表面不平。轮廓与边界清，血管贴边。灶内小的支气管扩张，表面浅分叶，密度杂乱。纵隔窗病灶可见。我的意见：你的情况，我是这样来考虑的：1、右肺尖片状磨玻璃影整体感觉上不太像恶性，因为类三角形，不是圆形或类圆形，而且从左后往右前的方向整体上是密度渐变的，而且近胸膜处密度较高且不太规整。但它在大部分区域确实仍是瘤肺边界清楚，而且靠后侧是与小血管相连的，所以恶性的可能性也无法完全除外，或者大概会是慢性炎伴肺泡上皮不典型增生（癌前病变）之类可能性大；右上叶后段小的偏实性结节，感觉密度过高，不是很符合恶性，但同样它的整体轮廓较清，连续不够平滑，内部密度也不是很均匀，而且不是很致密。再加上右下主病灶考虑恶性，由于多原发肺癌的发生率很高，所以从同样致病因素来讲，此灶同样无法除外也是恶性。而若是恶性，那么这样的密度可能是浸润性的，腺泡或乳头为主型可能性大；右下叶背段还有一淡而较小的磨玻璃结节，此灶轮廓与边界均较为清楚，要考虑肿瘤范畴的，不典型增生可能性较大；右下主病灶是非常典型的恶性影像表现，它表面不平有浅分叶、邻近血管有血管弯征并发出小分支进入病灶、旁边也有血管贴边且与病灶之间没有间隙，病灶内穿行的血管壁略粗显毛糙基至也可见小分支进入病灶内、邻近部位有细支气管扩张（说明病灶内的成分有收缩力）。这些都是很典型的恶性表现，而且病灶整体看轮廓清楚，瘤肺边界清晰。我一直强调，对于磨玻璃结节来说，瘤肺边界清楚并持续存在的基本上都是肿瘤范畴的，如果加上分叶、毛刺、血管征、胸膜牵拉等这些影像特征，则基本上至少微浸润性腺癌，更多是浸润性腺癌了的。你的右下此灶考虑浸润性腺癌，而且是腺泡型或含贴壁与腺泡型可能性大。鉴于仍无显著大范围的纵隔窗可见实性成分，所以仍应是早期，转移的可能性是很小的。2、由于右下主病灶密度是磨玻璃偏实性但又没有到实性为主，所以PET-CT、增强CT等检查并无显著价值，我是不建议再行这些检查的。3、右下病灶需要考虑尽快手术治疗，肺叶切除、基底段切除都是可行且符合肺癌诊疗原则的。手术时右肺尖病灶和后段病灶也可考虑同期局部楔形切除。背段病灶密度仍低，可以继续随访，以后消融，也可以考虑背段切除（这样的话，下叶主病灶切基底段，背段病灶又要切肺段，那就无法保留部分下肺组织了，只能切肺叶）。但如果我来定，我考虑主病灶不太应该会有转移，所以也可争取定位后大点的楔形切除，下叶背段的病灶也可争取定位后楔形切除，但无法百分之百保证。4、结核相关检查的阳性结果，我们不能认为是误诊或化验不准确，但从肺部影像来看，显然无法用结核的表现来解释这些病灶的形态与表现，而且经过抗结核治疗没有好转，这也不符合结核的诊断。我是认为结核的阳性结果干扰了医生考虑病情的思路。意见供参考！感悟：这个病例其实多次的影像报告都是考虑恶性可能性大的，但确实一开始是患者自己不想开，但后续经过检查查出结核来了，考虑的方向就变了。但这样的影像表现以及抗结核治疗后不断复查都是没有好转，还能考虑肺结核？而且这种病灶复查真的都要增强CT?或者还要通过PET-CT检查来判断性质？PET说低代谢或代谢轻度增高怎么办？继续抗结核还是继续随访？都不妥呀！千万不可早早查出病灶来，却在不断的检查与犹豫中延误了病情，导致不良的后果呀！该出手时仍得出手，从风险角度来考虑问题，不能过于纠结万一良性、万一真结核不划算。也要考虑到大概率确实是肺癌，过于保守可能导致的转移或不良后果呀！

临床上我们常遇到一些患者，肺部CT提示结节，在医生指导下抗炎后观察三个月或半年，再复查结节反而变大了，就以为排除了炎症，应该是肺癌，于是就选择手术了，结果病理是结核性的。这让病人白白挨了一刀！主要原因是因为我们忽视了结核感染后出现的肺结节，结核结节如果没有有效抗结治疗，单纯抗炎肯定没效果，所以结节就发展变大了呀！   我们医院因为经常接触肺结核病人，接触结核性结节多一些，也接触了好多术后病理为结核的肺结节病人，建议对于肺结病人一定要问病人有无结核病人接触史，有无肺核史，更要注意排查一下是否有结核感染！以免漏诊误诊！让患者白挨一刀！

1.什么是肺结核？由结核分枝杆菌感染引起的呼吸系统疾病2肺结核常见症状？咳嗽，咳痰，痰中带血，消瘦，盗汗（入睡后出汗异常，醒来后汗出即止的一种现象）3.必须要做哪些检查？血常规，胸部X线，胸部CT，PPD实验，痰抗酸染色（3次，不同时间），γ-干扰素释放试验，痰结核菌培养，肝肾功（评估用药禁忌）4.传染性？有，呼吸道传染，活动期传染性强5.如何治疗？口服抗结核药6.可以治愈吗？规律遵医嘱按照疗程服药，可以治愈（耐药，药物过敏，肝肾功能不全等特殊情况需调整治疗方案）7.如何避免传染给家人？戴口罩，不随地吐痰，养成良好的卫生习惯，开窗通风，单人卧室，使用公筷8.治疗期间需要注意什么？按时按量服药，避免日晒，注意休息，加强营养，按照医生的嘱咐按时回医院完成相关的检查，出现不舒服或者症状加重，随时返院就诊9.得过一次结核，还会得第二次吗？会的，甚至是其他器官10.如何再治愈后预防再次得结核？需要大家保持良好的卫生习惯，不要随地吐痰！避免去人多聚集的地方，佩戴口罩，坚持锻炼，多吃水果蔬菜……有好的身体才会有好的免疫力，免疫力好，传染病说再见！