肺结核

作者：上海十院中西医整合肺结节中心申长兴副主任医师本科普为上海市健康科普专项资助项目：项目编号：JKKPZX-2023-A16肺结核，乙类传染病，指结核病变发生在肺、气管、支气管和胸膜等部位。主要分为原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、气管（支气管）结核、结核性胸膜炎五种类型。肺结核是我国发病、死亡人数最多的重大传染病之一。目前我国仍是全球30个结核病高负担国家之一。症状咳嗽、咳痰≥2周，或痰中带血或咯血为肺结核可疑症状。肺结核多数起病缓慢，部分患者可无明显症状，仅在胸部影像学检查时发现。随着病变进展，可出现咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血等，部分患者可有反复发作的上呼吸道感染症状。肺结核还可出现全身症状，如盗汗、疲乏、间断或持续午后低热、食欲不振、体重减轻等，女性患者可伴有月经失调或闭经。少数患者起病急骤，有中、高度发热，部分伴有不同程度的呼吸困难。病变发生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困难等症状。病变发生在气管、支气管者多有刺激性咳嗽，持续时间较长，支气管淋巴瘘形成并破入支气管内或支气管狭窄者，可出现喘鸣或呼吸困难。少数患者可伴有结核性超敏感症候群，包括：结节性红斑、疱疹性结膜炎/角膜炎等。儿童肺结核还可表现发育迟缓，儿童原发性肺结核可因气管或支气管旁淋巴结肿大压迫气管或支气管，或发生淋巴结-支气管瘘，常出现喘息症状。当合并有肺外结核病时，可出现相应累及脏器的症状。体征早期肺部体征不明显，当病变累及范围较大时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，合并感染或合并支气管扩张时，可闻及湿性啰音。病变累及气管、支气管，引起局部狭窄时，听诊可闻及固定、局限性的哮鸣音，当引起肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失。病变累及胸膜时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。当积液减少或消失后，可出现胸膜增厚、粘连，气管向患侧移位，患侧胸廓可塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动受限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。原发性肺结核可伴有浅表淋巴结肿大，血行播散性肺结核可伴肝脾肿大、眼底脉络膜结节，儿童患者可伴皮肤粟粒疹。肺结节陈旧病灶和肺结节关系紧密肺结核自愈或治愈后遗留的陈旧病灶往往表现为肺结节，而且常分布在结合好发位置（两肺上叶、下叶基底段），需要仔细鉴别，以免误诊。肺结核的诊断是以病原学（包括细菌学、分子生物学）检查为主，结合流行病史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析做出诊断。以病原学、病理学结果作为确诊依据。儿童肺结核的诊断，除痰液病原学检查外，还要重视胃液病原学检查。预防1.控制传染源及时发现并治疗。2.切断传播途径注意开窗通风，注意消毒。3.保护易感人群接种卡介苗，注意锻炼身体，提高自身抵抗力。

结核病是一大类由结核菌引起的慢性传染病，其中，以肺结核最为常见，约占全部结核病的90%，除此之外，身体上的其他部位和器官也会出现结核，如出现在胸膜的叫结核性胸膜炎，出现在腹膜的叫结核性腹膜炎，出现在脑

在有症状的结核病（活动性结核病）中，肺结核最为常见，约占全部结核病的90%，肺结核之所以常见，是因为结核菌主要通过呼吸道飞沫途径传播。肺结核的常见症状主要包括：发热，咳嗽，胸痛，多汗，食欲减退，体重下降，疲倦，有的病人有咳血。也有少部分肺结核没有任何症状，但是，如果做检查可以发现病人体内的结核菌和肺部损害的表现，这部分肺结核病人大多是在体检中被发现的。

感染结核菌之后，90%的人都是无症状的，我们称之为潜伏性结核，被感染的人自己是察觉不到的，只有通过看医生和做相关的检查，才能做出诊断。一旦出现症状和造成人体组织细胞破坏的结核菌感染，就被叫做活动性结核

不一定。人体感染结核分枝杆菌是肺结核发生的基本病因。健康人吸入带有结核分枝杆菌的飞沫即可能发生感染，并可能进一步发展为肺结核病，而感染或发病与否还取决于人体免疫力、结核分枝杆菌数量和毒力等因素。一般来讲，大多数人感染结核分枝杆菌后，免疫系统可将大部分结核分枝杆菌消灭，但仍有少量结核分枝杆菌未被消灭而长期处于休眠期，此时感染者不发病，处于结核分枝杆菌潜伏感染状态。少数人（包括肺结核易感者）感染结核分枝杆菌后，由于免疫系统不能有效清除或抑制细菌，细菌在体内大量增殖引起炎症等病变，出现咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血等临床症状，则会进展为活动性肺结核。需注意的是，感染结核分枝杆菌者并非一定会传染给他人。结核分枝杆菌潜伏感染者一般不具传染性，但在机体免疫功能降低时可进展为活动性肺结核，从而变得有传染性。活动性肺结核患者通常有很强的传染性，但经适当药物治疗至少两周，大多数可变得不再有传染性。

有一位50岁的男士发现自己有肺结节已经半年多了，在之前在我们医院复查过几次，这个肺结节没有什么变化。前段时间，他按照计划要来我们医院复查这个肺结节，还是和之前差不多，他看到放射科报告里面提到这个肺结节，性质待定，不除外恶性肿瘤，想着这样一直隔几个月就复查一次CT，不知道要复查多久，不如做手术把这个肺结节切掉算了。他的肺结节直径一厘米出头，比较靠近外周，是实性的，我在手术前和他进行了多次沟通，对于手术后是良性结节这个结果，他家里能够接受，于是进行了手术。我手术把这个结节切下来，剖开后里面流出来的脓一样的东西，我知道这不是一个肺癌，因为肺癌不是这样的，最终的病理显示是一个结核瘤。这位患者吃几个月抗结核药，以后就不用隔几个月就复查一次了，解除了他的心理压力。肺结节如果是结核瘤，手术切除后有没有传染性？有些朋友会提出来这样的问题，回答是没有传染性，结核菌被一个硬壳包裹在里面，形成肺结节，手术是完整切除，没有经过穿刺破坏这个肺结节完整，所以结核菌是包在里面没有播散出来，所以是不具有传染性的。如果哪天机体免疫力低，或者里边结核菌进一步生长，突破了肺结节周边的硬壳屏障，就会形成播散性的肺结核。

结核病是一个古老的传染病，中国结核病发病人数在全球位居第三，严重损害了广大人民群众的身体健康，不少人因病致贫。WHO提出了“2035年终止结核病流行”，作为治疗结核病30多年的老医生，我给大家谈一谈遏

今天在病房，第n次被患者问能不能和家人一起吃饭，在这里，夏医生再次给大家解答一下，得了肺结核能不能和家人一起吃饭，取决于肺结核的性质：痰中抗酸杆菌涂片阳性的活动性肺结核患者不建议和家人一起吃饭。因为这类患者在进行说话、大笑、咳嗽等活动时，结核分枝杆菌容易随着飞沫排出，在吃饭的时候，患者和家人共用一个桌子、菜盘，非常容易使家人也感染上肺结核。所以在这种情况下患者应单独使用餐具、独自一人一桌吃饭，避免和家人一起吃饭。痰涂片阴性的肺结核患者在抗结核治疗一两个月后一般可以和家人一起吃饭。若肺结核的患者的痰检为阴性，说明痰液里结核分枝杆菌菌量较少，且经过一段时间的抗结核治疗后，传染性也大大降低了，可以和家人一起吃饭，但不能保证在其他的生活交集中，一定没有被传染结核病。另外，即使患者可以与家人一起吃饭，也应注意经常通风，不要在地上吐痰。与家人说话时可以在2米左右更安全。总之，肺结核患者应更加注重家人的健康安全，应遵循医生的建议，并在日常活动中注意防护措施。

肺结节不止都是恶性的，大部分都是良性的，良性的肺结节有些是普通的炎症，而有些有可能是结核引起的。有一位家住天津59岁的女士，两个多月前带着片子过来找我，她肺里面发现了有结节，想让我看看这个肺结节需不需要手术。通过仔细阅读她带过来的胸部CT，我觉得这个结节是结核的可能性比较大，建议她到专门治疗结核的医院就诊。过了段时间她给我留言说，让那家医院的医生看了，觉得有肺结核的可能，对她说可以按照结核治疗。但她总觉得自己的这个肺结节像是恶性的，怕抗结核的过程中耽误了病情，想做手术切除。对于她的手术要求，我当时明确的告诉她，如果那家医院考虑结核可能性大，可以先用一段时间药，然后再观察肺结节变化，手术不用那么着急做。看我这里不给她做手术，她又去找别的外科医生把这个结节给她切下来了，病理我也看到了，就是一个肺结核。我自己的体会，如果是结核瘤，也就是看起来比较光滑的，结核菌包在里边的这样的结核型肺结节，手术是没有问题的，因为这样的结核瘤，抗结核药是渗透不进去的，药物治疗效果不好。但是像这位女士的肺结节，看起来周围这种发散型的形态，经验来说抗结核治疗是有可能把这个肺结节变小或者消散掉的，那时候就没有必要做这个手术了。能用药物消掉，何必花这个钱受这个罪呢？