肺结核

春节特辑｜长假期间，如何辨别肺结核和新冠肺炎？预约住院的肺结节手术能否推迟？尹俊 尹俊教授工作室  2023-01-2010:2001春节长假期间，如何辨别肺结核和新冠肺炎？首先，这是两种完全不同的疾

最近好多结核病患者说感染了新冠病毒，问抗结核药是否继续应用？我的体会如下：1.如果是无症状感染新冠病毒者，抗结核治疗药可以继续用，考虑到病毒感染可能对机体带来潜在伤害，肝肾及血液的改变，因此应该缩短复

徐某某（YT），女，48岁(出生时间：1974-06-04)，岳阳人甲状腺癌-放疗视角PET（2022-11-15）：放疗靶区：同时服用抗结核药物：利福平+异烟肼放疗（局部）+抗结核治疗（全身）单次放

Xpert是一种新型、快速、自动的实时PCR检测技术，敏感性较高，仅需5个纯化DNA基因片断或131个菌落/ml即可检出结核菌，2小时就可出报告，还可同时检测利福平耐药。XPERT即Xpert，Xpert阳性通常提示发现了结核杆菌（包括已经被杀灭的结核杆菌）的存在，但是不可以确诊结核，Xpert阳性不能确诊的是活动性结核，因为结核的潜伏性感染和既往感染，都可造成Xpert阳性，也不能代表一定就会有传染性，因为体内残存的已经被杀灭的结核杆菌做该项检查的时候，同样可以出现阳性，因此临床应结合其他检验指标进行确诊。结核Xpert是一种分子生物学检测技术，采用聚合酶链反应技术，将标本中微量的结核菌加以扩增，其意义在于检测受检者体内是否存在结核分枝杆菌，Xpert阳性说明有结核杆菌存在，但不一定是活动性结核。结核Xpert检测结果比较准确，结果出得也快，约2个小时出报告，可以直接从受检者新鲜痰液或者是冻存痰液中，检测结核分枝杆菌及其对利福平的耐药性。活动性结核的诊断除上述检验外，还要结合流行病学史及临床表现，如发热、盗汗、干咳、体重减轻等，同时应依靠影像学依据，如双肺X光片或者CT显示有典型结核病灶存在和实验室检验。确诊活动性结核的金标准是找到结核杆菌，可以通过取呼吸道分泌物痰液检查，或者培养结核杆菌等方法进行确诊。

结核后肺疾病（PTLD）是指部分或全部由肺结核病引起的慢性呼吸系统异常的一组肺疾病，伴或不伴有临床症状。在肺结核中幸存下来的人群可能面临着肺部永久性损伤，造成躯体、心理、经济、社会适应的不良影响，增加死亡风险。PTLD是结核分枝杆菌对机体直接损伤及与机体免疫相互作用的结果，最终导致气道变形，气道弹性纤维及支气管壁肌纤维破坏，肺实质及肺血管损伤，从而导致肺结构异常，引起肺活量、肺容量等功能异常。PTLD免疫机制比较复杂。结核分枝杆菌突破呼吸道纤毛细胞等固有免疫后进入肺泡，可能会被肺泡巨噬细胞、多核巨噬细胞等吞噬，该类细胞释放出抑菌肽、细胞因子、趋化因子等，吸引其他免疫细胞聚集周围，形成结核性肉芽肿，结核性肉芽肿坏死或崩解可再次形成更多结核性肉芽肿，影像学呈现结节样表现。肺泡由细胞与细胞外基质构成，细胞外基质可形成支架作用维持肺泡结构的稳定，细胞外基质中的胶原纤维一般难以被蛋白酶水解。但结核分枝杆菌与机体免疫细胞相互作用下可诱导免疫细胞分泌一类金属蛋白酶，该物质可作用于已形成的肉芽肿，摧毁细胞外基质，导致肺部形成空洞。结核分枝杆菌直接与气道上皮细胞及与免疫细胞相互作用，也可诱导免疫细胞产生细胞因子、金属蛋白酶等作用于支气管，导致支气管扩张或支气管瘢痕、狭窄等不可逆改变，影像学上出现支气管扩张，狭窄等改变。结核分枝杆菌也可与细胞外基质直接作用，诱导免疫细胞、细胞外因子、转移因子等沉积于细胞外基质，引起肺纤维化。PTLD免疫驱动机制目前尚不完全清楚，需要我们未来进一步探索。PTLD的发生可能与宿主、病原菌、环境等危险因素有关。已有研究证实，女性、吸烟、合并低白蛋白血症、糖尿病人群PTLD高发；肺结核诊断延迟，抗结核治疗不规范，肺结核反复发作人群更容易发生肺功能损伤；耐药结核菌感染患者长期存在肺部影像学异常；室内空气污染、采矿等职业暴露也是PTLD发生的危险因素。有意思的是，近年有少量研究显示艾滋病合并肺结核患者少有发生严重PTLD，艾滋病是否是PTLD发生的一个“保护性因素”目前尚未知，需要更多的研究加以证实。

我国是结核病的高负担国家，居世界第二。随着生活水平的提高，糖尿病的患病率也逐年上升，糖尿病对结核病的影响有：一、糖尿病人可增加感染结核病的发生概率。糖尿病患者感染结核病的风险是非糖尿病患者的2-3倍。

曾经学过鲁迅的一篇文章《药》，讲述了茶馆主人华老栓夫妇为儿子小栓买人血馒头治肺痨的故事。文章中小栓患上肺痨，也就是现如今的肺结核，茶馆主人华老栓买人血馒头为儿子小栓治病，希望通过吃蘸着人血的馒头，来实现疾病的治愈。在那个年代，肺结核还是一种不治之症。如今，尽管肺结核治疗效果明显好转，结核患者发病人数近年来的数据也呈现缓慢下降的趋势。但肺结核目前仍是全球头号传染病杀手，我们国家仍然是结核病高负担国家，在全球30个结核病高负担国家中我国估算结核病发病数排第2位，仅仅低于印度。因此，肺结核的防控形势仍然严峻。此外，近些年来，肺结节的检出率也越来越高，成为了一种高发疾病。当检出肺结节后，到底这些结节是肺结核、肺癌，还是其他疾病，则成为了困扰大多数人们的一个问题。因此，有必要为大家来解答一下这些疑问。肺结节的由来肺结节并不是一种疾病的名称，而是肺部影像上的一种描述，通常是指胸片或者CT上小于3cm的团片状或者近似于球形的病灶统称。肺是一个含气的组织，密度较低，对于X射线的吸收量较小，因此X射线通过肺脏时衰减比较少，可以在底片上更多的曝光，所以底片上肺脏是黑色的，当肺泡中被某些实体物质代替比如炎性渗出液体，炎性细胞，甚至是恶性细胞时，这个部位就会在胸部CT上变白，形成病灶，如果病灶分布呈球状，3cm以下称为结节，3cm以上为肿块，这就是肺部结节形成的由来。肺结节是肺结核吗?首先要普及一下什么是肺结核。肺结核是一种传染性疾病，是由于结核杆菌感染肺组织所致。肺结核的影像学特征多种多样，可以表现为大片肺炎样实变影，也可以是云絮状片状影，也可能表现为多发的结节影，尤其是肺结核初期和治疗后的恢复期，可能表现为多发或者孤立的结节影。其实肺部结节尤其是上肺的结节，很多是结核感染或者感染痊愈后留下的后遗症，尤其是伴有钙化的结节，几乎都是结核留下来的。也就是说，肺结核可以在CT影像上表现为肺结节，但并不是肺上看见结节就是肺结核。 肺结核的治疗手段有哪些？药物治疗是肺结核治疗的主要手段，绝大部分的肺结核患者都是可以通过规范的治疗获得痊愈的，但是前提是医生的用药遵循治疗的原则，患者也可以积极配合，严格按照医嘱服药及复查。但如果不坚持规律治疗，则很容易产生结核耐药等严重后果。普通的结核病治疗6-9个月，一旦形成耐药，患者的治疗更加困难，治疗期延长至1年半到2年，治疗花费明显增加，患者的传染期加长，可传染更多的健康人，因此会造成严重的社会负担和自身经济负担。哪些肺结核患者需要外科治疗？尽管经有效抗结核治疗，绝大多数患者可获治愈，但对药物失效的局限性肺部病变，或当出现严重并发症，如大咯血等危及生命的肺部病变等，外科治疗仍是可选择的重要治疗方法，尤其是出现以下征象：1、化疗，尤其是经过规则的、强有力的化疗药物治疗9-12个月，痰菌仍阳性的干酪性病灶、厚壁空洞、阻塞性空洞。2、结核性空洞继发的曲霉菌感染，这种情况会导致反复咯血。3、一叶或者一侧的毁损肺通过规律抗痨治疗后无法缓解。4、支气管结核管腔狭窄伴远端肺不张或肺化脓症。5、结核性支气管扩张导致的反复感染、咯血。6、结核性脓胸或伴支气管胸膜瘘。7、肺部局限性病变导致不能控制的大咳血。8、疑似肺癌或并发肺癌可能。这些患者大多病情严重，有过反复播散，病变范围广泛。因此，是否适宜手术，还需要参考心肺功能与播散灶控制与否、手术效果、风险程度及康复方面全面衡量，以做出合理选择。 近些年肺结节的发病率为什么会逐年升高？第一，是我们国家医疗水平的进步，职工体健，和健康知识的普及。第二，是检查手段的提升和便捷，原来主要是查胸部X线，现在低剂量CT检查十分方便。第三，原来X线查不出来的漏诊病例，现在能够及时的发现。第四，环境致癌因素的影响，雾霾，生活环境的污染，吸烟等都可能是诱发的危险因素。 肺结节的高发人群有哪些?年龄在40岁以上，且烟龄超过20年，每天抽烟超过20支以上。年龄在40岁以上，有慢性肺病或被动吸烟的人群。有环境或高位职业暴露史的(如石棉、同位素接触史)。既往罹患恶性肿瘤或有肿瘤家属史，特别是肺癌家属史一类人群。 肺结节的分类有哪些?按密度分类：1、实性肺结节：是一个在CT下呈现白色的高密度的影子，表面是光滑小且圆。2、纯磨玻璃结节：在CT中显示的肺内密度稍增高影，但通过病灶仍然能够看到肺部纹理阴影，就像透过磨玻璃观察一样。磨玻璃结节在临床上的查出率很高。3、混合磨玻璃结节：伴有实性成分的混合磨玻璃结节，恶性概率相对的较高，易形成肺腺癌，通常情况下由毛玻璃结节引起的。按性质分类：1、良性：如良性肿瘤，也可能是炎性结节或肺结核等特殊感染结节等。2、恶性：包括肺癌、转移癌等。按大小分类：1、肺肿物：直径>3CM2、肺结节：1CM<直径<=3CM3、肺小结节：5MM<直径<1CM4、肺微小结节：直径<5MM肺结节和肺结核究竟离肺癌有多远？肺结核病属于结核分枝杆菌诱发的感染性上呼吸道疾病，而肺部癌变是更加严重的肺部肿瘤癌变，表面上来看，两者在并没有很大的因果关系。而实际上，肺结核与肺癌存在千丝万缕的一些关系。当人们一旦感染上肺结核病菌后，免疫力的下降使生病的肺部更加脆弱，所以更容易被癌变细菌侵蚀，引发癌变问题。流行病学资料报道，既往发生肺结核患者肺癌的发病率较高，肺结核患者的肺癌发病率是无肺结核人群肺癌发病率的10.9倍，肺结核合并肺癌患者死亡率是单纯肺癌患者死亡率的8倍。尤其是在活动性肺结核患者发病4年以内，肺癌的发病率是显著高于普通人群。此外，肺癌患者活动性结核病发病率高于无癌症患者。主要原因在于针对肿瘤的相关治疗，如手术、放疗、化疗等治疗方式，对患者机体免疫功能造成了打击，使寄存体内的结核杆菌出现活跃性改变。或者，患者密切接触了结核病患者，由于机体抵抗力低下，导致被传染。此外，哪一些结节更倾向于肺癌呢，也就是医学上所说的高危结节?1.看大小：>1.5cm的实性结节或者>8mm的混合磨玻璃结节，属于高危结节;2.看密度：实性小结节，尤其是小于1cm的高密度实性结节良性可能性偏大。磨玻璃结节有可能是炎症，也有可能是癌前病变，有一定概率转变为肺癌。如果是磨玻璃混杂密度的结节，恶性的可能性偏大。3.看形态：结节长得越“古怪”，恶性可能越大。比如有分叶、毛刺、胸膜牵拉、含气细支气管征和小泡征、偏心厚壁空洞等;4.看变化：在定期复查中，结节不断增大并出现分叶、毛刺等这些典型的肺癌影像学征象，需警惕恶性。发现肺结节以后怎么处理？肺结节分为良性结节和恶性结节，其中恶性结节通常经过穿刺病理或者手术后病理确诊为肺癌得以证实。这里要告诉大家注意的是：1、检查发现肺部结节以后，一定要去正规医院找胸外科、呼吸科或者肿瘤科医生咨询，切勿通过网络搜索对号入座，造成心理负担。2、据美国癌症研究中心的报道，肺良性结节的发生率占肺结节总数的70％左右，特别是直径小于3mm的结节，恶变率为1％左右，所以大家也不要闻结节色变，就认为是肺癌。3、通常我们在临床上将肺结节大小8mm作为一个评估及随访的重要节点，此外，还需要根据结节的密度，如纯磨玻璃、部分实性以及纯实性结节，来进行综合判断。对于初始发现的肺结节，均建议进行规律的随访，至少3月后复查胸部CT，后续根据结节的变化来综合判断处理方式。如果初诊结节大于15mm的高危结节，则建议活检或手术。4、肺结节的良恶程度，与结节的形状和CT影像上表现的三维重建率有关；形态越规则良性可能越高，形态分叶、多角、不规则恶性程度越高。当然这些我们需要照影像专科和肿瘤相关专科的医生进行判断。5、如果考虑恶性的高危结节，目前可以通过胸腔镜微创手术来进行切除，术后需要根据结节的具体性质及分期判断后续是否需要辅助治疗及具体治疗方式。

肺结核病灶（pulmonarytuberculosis/PTB）的立体定向放疗1例（男，61岁）转移性食管癌并肺结核再程放疗报告并文献复习(转移灶+pulmonarytuberculosis/PTB)

首先，艾滋病患者由于免疫力低下，发生结核病的机会是没有HIV感染人群的30倍，同时，艾滋病患者有三分之一因结核而死亡，因此，艾滋病患者发生结核病的风险还是挺大的。这两个疾病相互影响，互相促进，导致疾病

经常有患者朋友咨询我，痰涂片、培养阴性，是不是就不是肺结核了。首先，肺上有结核的影像学表现，只有病灶与气道是相通的情况下才可能出现菌阳的情况，同时，还有些患者可能不会咳痰，留取的标本为唾沫，导致阴性结