脊柱结核

结核病是一大类由结核菌引起的慢性传染病，其中，以肺结核最为常见，约占全部结核病的90%，除此之外，身体上的其他部位和器官也会出现结核，如出现在胸膜的叫结核性胸膜炎，出现在腹膜的叫结核性腹膜炎，出现在脑膜的叫结核性脑膜炎，出现在颈部淋巴结的叫颈淋巴结结核，出现在肾脏的叫肾结核，出现在肠道的叫肠结核，出现在腰椎的叫腰椎结核等等，这些除了肺结核的身体其他部位的结核统称肺外结核。相对于肺结核，所有肺外结核的传染性微乎其微，因此，不需要在专门的结核病医院进行治疗。

柱结核在全身骨关节结核中发病率最高，约占骨关节结核总数的一半。所有脊柱均可受累，以前以腰椎结核最多，近些年来以胸椎多见，腰椎次之，其次是骶椎和颈椎等。椎体结核常形成椎前和椎旁脓肿。椎体病变因循环障碍及结核感染，有骨质破坏及坏死，有干酪样改变和脓肿形成，椎体因病变和承重而发生塌陷，使脊柱弯曲，腰背部可出现“驼峰”畸形。由于椎体塌陷，死骨肉芽组织和脓肿形成，可使脊髓受压或血供受累而发生不全瘫或截瘫。    脊柱结核一点形成巨大脓肿，或骨质严重破坏失去稳定性，或骨质脓肿压迫脊髓神经根，或形成窦道均需要手术治疗。该患者出现多个椎体感染破坏，椎旁脓肿形成，稳定性严重受损，随时可能出现病理性骨折甚至瘫痪的风险。

分享一例经典的腰椎结核的手术治疗：病人腰痛伴双下肢麻木、疼痛、无力2个月，核磁共振显示腰3/4椎体、椎间隙破坏，椎旁及椎管内巨大脓肿，神经受压（图1.2.3），入院后经穿刺置管，引起出大量黄色脓液（图4.5），最后通过手术进行病灶清除，神经减压，重建腰椎稳定性（图6）。经过手术和正规抗结核治疗，病人症状完全缓解。个人感悟：1.脊柱感染的治疗需要内、外多学科联合；2.椎管内脓肿是导致神经损伤的主要原因；3.神经损伤早期手术干预效果好，若出现神经坏死，术后恢复极为困难。

脊柱结核是由结核菌素引起的慢性炎症性疾病，是常见的肺外结核。占所有结核病的3-5%，全身骨关节结核之首（50%）。好发于儿童和青少年，20-30岁为发病高峰，目前有老龄化趋势。发病缓慢，以疼痛、寒性脓肿及脊柱畸形脊柱结核是一种继发感染，通常通过血行播散发生。与此有关的微生物是结核分枝杆菌复合芽孢杆菌。主要的感染途径是肺部或泌尿生殖系统，50%的结核病患者有原发肺灶或肺结核病史。与大多数脊柱感染不同的是，95%的脊柱结核始于椎体前部，通过椎旁区动脉或Batson椎旁丛扩散到中央椎体。感染倾向于在前纵韧带下向后椎体扩散。椎间盘往往是最后一个受到影响。为特征。随着HIV感染和结核病耐药菌株的增多，脊柱结核的发病率也随之增加。近年来非典型脊柱结核（椎间盘型结核、单椎体中心型结核、附件结核及非连续性结核）呈增多趋势。脊柱结核常累及前柱，包括椎体和椎间盘，导致脊柱不稳、后凸畸形和脊髓受压，引起神经功能缺损。因此，这些患者往往需要进行抗结核化疗或联合手术治疗。随着HIV感染和结核病耐药菌株的增多，脊柱结核的发病率也随之增加。近年来非典型脊柱结核（椎间盘型结核、单椎体中心型结核、附件结核及非连续性结核）呈增多趋势。脊柱结核常累及前柱，包括椎体和椎间盘，导致脊柱不稳、后凸畸形和脊髓受压，引起神经功能缺损。因此，这些患者往往需要进行抗结核化疗或联合手术治疗全身症状：慢性消耗性病容（倦怠、乏力、食欲不振、苍白、贫血、消瘦等）。成人反应较轻，幼儿有“夜啼”。局部症状：持续性腰背部钝痛，卧床休息后减轻，咳嗽、打喷嚏及弯腰持物时加重。疼痛部位与病变节段可不一致。“腰背僵”是脊柱结核最基本、最早的阳性体征之一（特异性低），其他包括托颈、叉腰等姿势。压痛、叩击痛。肿胀一般不明显，脓肿形成后导致椎旁软组织不对称。畸形，晚期出现。组织学诊断是脊柱结核诊断的金标准。建议通过CT引导下穿刺活检或手术活检获得组织，并送细菌培养、组织病理及聚合酶链反应(PCR)。影像学诊断：X线、CT、MRI。非手术治疗：患者一般状况好，无明显中毒症状。脊柱结核早期，无死骨、空洞或脓肿形成，无明显狭窄。对抗结核药物敏感，经化疗后症状明显好转，且影像学检查有改善，经3-6个月治疗，症状继续好转。临床及影像学疑似结核，但不明确，作为诊断性治疗者。化疗方案异烟肼（H）、利福平（R）、链霉素（S）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）3HRSE/6-15HRE（一般疗程18个月）目前无统一的标准化疗方案。全程督导管理（DOTS）是化疗和手术成功的关键。手术治疗适应症1、较大的寒性脓肿、经久不愈的窦道以及较大的死骨或空洞。2、脊髓、马尾神经等受压。3、脊柱畸形及不稳定者。4、耐药患者。5、未治愈或复发者，存在上诉四条者。6、穿刺活检仍不能明确，不能除外骨肿瘤的。围手术期治疗对于椎旁脓肿较大、症状明显、伴有高热，正规抗结核治疗无效甚至加重的，以及ESR较快或持续不降的，加用左氧氟沙星、丁胺卡那霉素或链霉素强化抗结核治疗。为了防治感染，术后可继续抗感染治疗7-10天团队介绍：福建医科大学附属协和医院神经外科脊髓脊柱专业组团队在陈春美教授的带领下，积极开展脊柱诊疗新技术，在脊柱微创中心的建设中不断引入新的手段，如高清显微镜、脊柱内镜、神经内镜、脊柱微通道技术、可变向镜下磨钻、术中神经电生理监测、术中超声、术中荧光造影、手术超声骨刀、术中导航、3D打印技术、MR（混合现实）等先进技术、双镜配合等治疗脊柱脊髓疾病，使我科的脊柱手术更加精准微创，个体化治疗，不仅在省内获得了良好的临床疗效，还推广至全国应用，取得良好的业内影响。每年举办的全国性脊柱微创继续教育学习班和2期的精·点病例讨论论坛培养了省内外神经外科、骨科、疼痛科等学员超过600名。现海峡系列学习班已完成33届，具备一定规模及良好的品牌知名度和影响力。团队于2014年成功承办“第四届中国神经脊柱外科学术大会（中国医师协会全国神经外科亚专科全国年会）”，于2018年成功承办“中华医学会2018年脊髓脊柱外科学术大会（中华医学会全国神经外科亚专科全国年会）”，两大全国最高学术年会均取得良好反响。陈春美主任医师，教授，博导，科室行政副主任，于2009-2010年曾分别于台湾台中荣民总医院神经外科、美国洛杉矶加州大学罗纳德·里根医院神经外科、美国约翰·霍普金斯大学医院神经外科访问学习。从回国以来，工作成绩突出，收到各大学会、杂志及社会团体的邀请，担任重要角色，目前担任的职位有：福建医科大学附属协和医院神经外科党支部书记、中华医学会神经外科学分会脊柱脊髓学组副组长、世界华人精准微创脊柱外科协会委员会副主任委员、AOspine国际内固定协会国际讲师、AOSpine中国理事会理事兼（神经）教育官员、中华中青年神经外科协会副会长、中国研究型医院学会脊髓脊柱专业委员会常务委员、《Nuerosurgery》中文版编委会编委/学术秘书、《中华实验外科学》和和《中国卫生标准管理杂志》编委、中国医师协会神经外科分会脊髓脊柱专家委员会委员、中国医促会骨科分会脊柱内镜学组委员、福建省青年联合会第十二届委员会（医药界别工作委员会）副主任委员。王锐博士，中共党员，副主任医师（主任医师资格）,副教授，硕士研究生导师。曾公派在台湾台中荣民总医院神经外科脊柱专业（2009年）、天津医科大学附属天津总医院神经外科脊柱组（2012年）、美国芝加哥市拉什大学医学中心（RUSHMedicalUniversityCenter）脊柱外科、美国费城托马斯杰弗逊大学医院（ThomasJeffersonUniversityHospital）神经外科和罗斯曼骨科学院（RothmanInstitute)脊柱外科（2012年-2013年）做为访问学者在临床学习和工作。门诊时间：陈春美主任医师：福建医科大学附属协和医院本部：周一上午福建医科大学附属协和医院西院：周二上午福建医科大学附属协和医院平潭分院：周四上午王锐副主任医师：福建医科大学附属协和医院本部：周五下午福建医科大学附属协和医院平潭分院：周一上午

采用前路内固定系统的优越性在于：①其重建脊柱稳定性效果可靠，术后通常不需要牢固的外固定，或者仅需要在背心支架保护下即可早期起床活动，有利于患者的康复并减少外固定所致的并发症；②其本身具有很好的撑开功能，利于恢复椎体的高度，矫正脊柱后凸畸形；③内固定器械系采用纯钛制成，具有优良的生物相容性和耐腐蚀性，与不锈钢材料不同，不易在局部产生异物反应，亦便于术后CT、MRI复查。

脊柱结核手术时机选择应注意以下几点：①抗结核药物规范治疗必须4周以上；②肺结核和其他肺外结核处于静止或相对稳定；③骨病灶基本稳定，脓肿不再增大，普通细菌培养无细菌生长，混合感染得到控制；④患者一般状况好转，食欲好，体温正常或仅有低热，血沉出现明显下降趋势或接近正常；⑤糖尿病、高血压经治疗血糖、血压控制在基本正常范围内，无其他系统严重并发症；⑥近期心脏、肺、肝、肾功能以及电解质等均无异常。