脑转移瘤

临床病例分享：患者为62岁男性，2023.1出现头晕，头脑昏沉，2023.5出现复视，6月底出现左侧面瘫，牙齿咬合无力，耳鸣，听力下降。既往史：2022.8发现肺癌行手术，术后化疗。门诊就诊后体格检查

摘要   2022年美国临床肿瘤协会（ASCO）、神经肿瘤学会（SNO）和美国放射治疗及肿瘤学会(ASTRO)发布了《ASCO/SNO/ASTRO脑转移瘤治疗指南》。该指南综合了相关领域循证医学证据，对脑转移瘤主要治疗方案给出了综合性治疗建议，具有很强的实践性。本文对该指南进行解读，以供参考。正文脑转移瘤是最常见的颅内肿瘤，有报道其发病率可高达原发性脑肿瘤的3~10倍，其中肺癌脑转移是最常见的类型，其发生率明显高于乳腺癌、黑色素瘤、肾癌和胃肠道肿瘤。由于脑转移瘤患者的年龄、一般身体状况、原发肿瘤类型，转移瘤的数量、大小、部位、病理学类型以及患者的症状、预期疗效等不尽相同，使得脑转移瘤的治疗方案十分复杂。为此，美国临床肿瘤协会（AmericanSocietyofClinicalOncology，ASCO）、神经肿瘤学会（theSocietyforNeuro-Oncology，SNO）和美国放射治疗及肿瘤学会(AmericanSocietyforRadiotherapyandOncology，ASTRO)在回顾大量文献的基础上以循证医学为基础，制定了2022版《ASCO/SNO/ASTRO脑转移瘤治疗指南》（以下简称《指南》）。该《指南》对脑转移瘤主要治疗方案（手术治疗、放射治疗、全身治疗等）给出了综合性治疗建议，具有很强的实践性。此外，《指南》还十分重视治疗过程对患者神经认知功能的保护，对肺癌、黑色素瘤和乳腺癌等不同类型脑转移瘤分别给出了指导意见。在此，笔者对《指南》的主要内容进行简略的解读和介绍。一、推荐类型、证据质量和推荐强度推荐类型：包括来源于循证医学或非正式共识的推荐；证据质量由高到低分别为：高、中等、低、不足；推荐强度由高到低分为：强、中度、弱、无推荐。二、指南细则（一）手术治疗手术可以切除脑转移瘤组织，缓解颅内高压，并明确病理学诊断。特别适合病变体积较大、病理学性质不明确、易于手术切除、占位效应明显或导致脑积水的患者，手术有望延长患者的生存期。但是对于颅内多发转移瘤、转移瘤体积较小或颅外疾病未得到控制者，选择手术还是非创伤性治疗[如：立体定向放射外科治疗（stereotacticradiosurgery，SRS）]则需要医生团队依据患者的具体病情综合考虑。由于脑转移瘤病情的复杂性，该《指南》并未依据脑转移瘤的数量、大小、部位等给出具体手术方案，仅给出了综合性指导意见：（1）未发现原发病灶的疑似脑转移瘤患者可以通过手术切除病灶并获得病理学诊断；（2）具有占位效应的大体积脑转移瘤患者可能从手术治疗中获益；（3）多发性脑转移瘤伴或不伴颅外疾病控制欠佳者可能无法从手术中获益，除非颅外疾病得到控制。推荐类型：非正式共识；证据质量：混合；推荐强度：中等。由于缺乏手术方式（分块或整体切除病灶）对预后影响的研究，切除病灶的手术方式可以根据术中具体情况而定。推荐类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：无推荐。（二）激光间质热疗（laserinterstitialthermaltherapy，LITT）LITT可以在实时MRI引导下，将激光通过光纤作用于靶点，通过升温和光凝固迅速发生不可逆性坏死，对于颅脑肿瘤具有广泛应用前景。但目前多为小样本的回顾性临床分析，《指南》无法对LITT用于脑转移瘤的治疗给出推荐（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：无推荐）。（三）放射治疗1.全脑放疗（wholebrainradiationtherapy,WBRT）：WBRT照射范围广，对颅内潜在的转移瘤病灶、合并脑膜转移有较好的控制作用，是脑转移瘤的主要局部治疗手段之一；但由于受到放疗总剂量的限制，易导致局部肿瘤未控或复发。对于身体状况良好、合并症较少的单发脑转移瘤患者，2019版《AANS-CNS成人脑转移瘤治疗的循证医学指南》直接推荐手术切除+WBRT作为一线治疗方案，以延长患者的生存期及更好地控制局部病灶。然而，有关采用WBRT治疗低Karnofsky功能状态评分（KPS）的脑转移瘤患者的临床研究较少。一项非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）脑转移瘤Ⅲ期随机对照临床试验结果提示，在对症支持治疗（入组患者不适合手术或SRS治疗）的基础上增加WBRT不能延长KPS<70分的NSCLC脑转移瘤患者的总生存期（overallsurvival，OS）或质量调整寿命年(quality-adjustedlifeyears，QALYs)。因此，《指南》建议对于KPS≤50分或未接受全身治疗的KPS<70分的脑转移瘤患者不需行放疗（类型：循证；证据质量：低；推荐强度：中度）。WBRT会导致认知功能损伤。一般认为，WBRT导致的认知功能损伤最早可发生在WBRT后第3个月，并可随患者的存活长期存在。美金刚（Memantine）因能治疗血管性痴呆可作为改善记忆功能的药物，一项Ⅲ期美国肿瘤放射治疗协会(RadiationTherapyOncologyGroup,RTOG)0614试验，给予纳入554例接受WBRT治疗脑转移瘤的患者口服Memantine，结果显示WBRT+Memantine虽然不能改善患者的总体预后，但可显著降低认知功能损伤的发生率；同时，口服Memantine也表现出良好的临床耐受，并未发生严重的不良反应。海马与认知功能密切相关，目前大多数研究认为电离辐射引起的认知障碍与海马受损密切相关。海马保护性全脑放疗（hippocampalavoidanceWBRT，HA-WBRT）是在保证病变脑组织得到足够的放射治疗剂量的前提下，同时降低海马解剖区受照射剂量的疗法。一项Ⅲ期NRGCC001试验纳入518例脑转移瘤患者进行研究，HA-WBRT+Memantine组与WBRT+Memantine组的对比结果显示，两组患者的无进展生存期（progression-freesurvival，PFS）和OS的差异无统计学意义，但HA-WBRT+Memantine组认知功能损伤的发生率WBRT+Memantine组降低了26%，差异有统计学意义。因此，《指南》强烈建议拟接受WBRT、病变未累及海马，且预期OS≥4个月的患者，应接受HA-WBRT+Memantine（类型：循证；证据质量：高；推荐强度：强）。2.SRS：SRS可以将大剂量放射线准确地聚焦于靶点，具有定位精确、剂量集中、对周围组织损伤轻、认知功能损害小等优点，能够控制局部肿瘤进展，缓解神经系统症状。最初SRS主要用于单发小体积脑转移瘤的治疗，但随着放疗设备及技术的进步，SRS的适应证越来越广泛，现已逐渐成为脑转移瘤的重要治疗手段。至今已有许多手术、WBRT、SRS单独或联合治疗脑转移瘤的临床试验，《指南》协作组认为，对于有1~4个脑转移瘤的患者，采用单独SRS治疗与WBRT治疗(未服用Memantine、无海马保护)的OS无明显差异。另外，相较于单独SRS治疗组，SRS+WBRT(未服用Memantine、无海马保护)组患者的OS并未延长，但SRS+WBR组认知功能损伤的发生率却明显增高。目前，HA-WBRT或HA-WBRT+Memantine治疗脑转移瘤的临床试验较少，还缺乏SRS与HA-WBRT+Memantine影响认知功能的直接临床对照研究。考虑到对患者认知功能的保护，《指南》建议行SRS治疗1~4个未手术切除的直径＜3或4cm的脑转移瘤（不包括小细胞癌）的患者。（类型：循证；证据质量：中等；推荐强度：中度)目前，关于手术+SRS+WBRT治疗脑转移瘤的临床研究还很少。手术+WBRT虽然可以更好地控制颅内肿瘤复发，但可加重患者认知功能损伤；而手术+SRS可以增加对术区瘤床控制，减少放射性坏死。《指南》认为，对于1~2个脑转移瘤切除术后的患者，如果术区放疗安全，可以行SRS治疗[本建议是基于单次分割SRS和WBRT(未服用Memantine、无海马保护)的临床研究]；另外，《指南》未能给出SRS的具体使用方案（类型：循证；证据质量：中等；推荐强度：中度)。对于＞4个未切除或＞2个手术切除的脑转移瘤且身体状况较好（KPS≥70分）的患者，《指南》认为，SRS、WBRT或SRS+WBRT治疗均是合理的选择。但由于缺乏足够的证据支持，《指南》还无法依据转移瘤的体积、数量、生长速度等特征给出具体的治疗建议。另外，考虑到对认知功能的保护，《指南》认为，SRS可能更适合于预后较好或全身治疗有效的患者（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：弱)。对于拟接受手术+放疗的患者，《指南》未能对治疗顺序和时机给出建议（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：无推荐）。3.放疗增敏剂（radiationsensitizers）：放射增敏剂指与放疗同时应用可以改变肿瘤细胞对放射的反应性，增强放疗效果的化合物。由于缺乏足够的循证医学支持，《指南》不推荐脑转移瘤患者使用放疗增敏剂（类型：循证；证据质量：低；推荐强度：强)。（四）全身治疗有研究报道，20%~40%的恶性肿瘤患者在其疾病发展过程中发生肿瘤脑转移。全身治疗主要包括化疗、免疫治疗及分子靶向治疗。至今缺乏脑转移瘤患者高质量的全身治疗临床研究，《指南》仍旧肯定局部治疗（手术和放疗）的重要性，强烈建议有颅脑症状的脑转移瘤患者，无论采取何种全身治疗方案，都应按照本《指南》的建议给予局部治疗（类型：循证；证据质量：高；推荐强度：强）。考虑到局部治疗的并发症，有观点认为无颅脑症状的脑转移瘤患者可以先行全身治疗，延迟局部治疗直至脑转移进展。对此，《指南》持慎重态度，认为应当进行多学科（神经内科或肿瘤内科、神经外科及放疗科等）共同评估此类患者延迟局部治疗的潜在获益/风险比后，才能决定是否需要延迟治疗。目前，《指南》建议只有如下特定分型的无症状脑转移瘤患者接受全身治疗后才可以考虑延迟局部治疗（类型：循证；证据质量：高；推荐强度：强）。（1）NSCLC：表皮生长因子受体(EGFR)突变型NSCLC脑转移患者考虑使用奥希替尼（Osimertinib）或埃克替尼（Icotinib）；间变性淋巴瘤激酶(ALK)重排:NSCLC脑转移患者考虑使用阿来替尼（Alectinib）、布加替尼（Brigatinib）或色瑞替尼（Ceritinib）；程序性死亡受体配体1（programmeddeath-ligand1，PD-L1）表达且对免疫治疗敏感，已使用过培美曲塞（Pemetrexed）+铂类药治疗的脑转移患者，可以考虑增加博利珠单抗（Pembrolizumab）。此类无脑转移症状的患者可以考虑延迟局部治疗，直到脑转移进展（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：弱）。(2)黑色素瘤：黑色素瘤脑转移患者考虑使用伊匹木单抗（Ipilimumab）+纳武利尤单抗（Nivolumab）；BRAF-V600E突变型黑色素瘤脑转移患者考虑使用达拉非尼（Dabrafenib）+曲美替尼（Trametinib）。此类无脑转移症状的患者可以考虑延迟局部治疗，直到脑转移进展（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：弱）。(3)乳腺癌：人表皮生长因子受体-2（humanepidermalgrowthfactorreceptor2，HER2）阳性表达的乳腺癌脑转移患者，经曲妥珠单抗（Trastuzumab）、帕妥珠单抗（Pertuzumab）和（或）曲妥珠单抗-美坦新共轭物（Trastuzumabemtansine）治疗后疾病仍进展，可以考虑使用图卡替尼（Tucatinib）+曲妥珠单抗+卡培他滨（Capecitabine）联合治疗。此类无脑转移症状的患者可以考虑延迟局部治疗，直到脑转移进展（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：弱）。三、结语   ASCO/SNO/ASTRO在系统回顾文献基础上制定的《指南》为脑转移瘤治疗提供了重要参考价值。由于脑转移瘤患者病情复杂，且存在较大个体差异，因此临床医生还需要与患者和（或）家属充分沟通后制定个体治疗方案。另外，指南本身还需要在实践中不断验证和完善。参考文献（略）杜伟,等.2022版《ASCO/SNO/ASTRO脑转移瘤治疗指南》解读.中华神经外科杂志,2022,38(7):649-652

甲状腺癌脑转移的症状有轻有重，是甲状腺癌晚期通过血运转移至颅脑的情况。神经系统症状：甲状腺癌晚期恶性肿瘤通过血运转移至颅脑时，引起继发性颅内肿瘤，而且随着癌肿体积增大，神经系统临床症状愈发明显，如引起头痛、头晕、恶心、视乳头水肿、视力减退等症状，也可引起具体侵犯的颅脑部位功能丧失症状，如侵犯蝶鞍区时，可出现视觉障碍、内分泌功能紊乱，病情严重时甚至可出现脑疝，引起意识丧失，甚至造成死亡。对于占位效应明显，寡转移的，可以手术切除。后续通过化疗、放疗等综合性治疗缓解病情。

脑转移瘤一、概述脑转移瘤起源于神经系统外的器官，可波及颅骨、脑膜或脑实质。当癌细胞从其初始发生部位扩散到脑部时，就会发生脑转移。任何癌症都可以扩散到大脑，但最常见的脑转移类型是肺癌、乳腺癌、结肠癌、肾

55岁女性患者，2020年7月行左侧乳腺癌手术，2021年6月复查PET-CT提示：转移的乳腺浸润性导管Ca。2022年9月因头痛1月余，行头颅核磁提示：右额顶骨交界区转移瘤术后改变，右侧额叶多发异常信号，符合多发转移瘤并大脑镰下疝表现。入院后行右侧额颞开颅颅骨病变切除术，手术过程顺利，术后恢复好。

脑转移是肺癌患者最为常见的转移部位之一，7.4%-10%的非小细胞肺癌患者首诊时就已经发生脑转移，而治疗过程中大约有30%-50%的患者可能会发生脑转移。而肺癌脑转移分脑实质内转移和脑膜转移两大类型。临床表现有其共性，又各有特点。今天就来为大家具体介绍一下脑实质转移瘤。它的临床表现主要包括共性的颅内压增高、特异性的局灶性症状和体征。颅内压增高的症状和体征：主要表现为头痛、呕吐和视神经乳头水肿。除这3个主要症状外，还可能出现复视、黑朦、视力减退、头晕、淡漠、意识障碍、二便失禁、脉搏徐缓和血压增高等征象。且症状常常呈进行性加重。局灶性症状和体征：大脑半球功能区附近的转移瘤早期可出现局部刺激症状，晚期则出现神经功能破坏性症状，且不同部位肿瘤可产生不同的定位症状和体征，包括：第一精神症状：常见于额叶肿瘤，可表现为性情改变、反应迟钝、痴呆等；第二癫痫发作：额叶肿瘤较多见，其次为颞叶、顶叶肿瘤。可为全身阵挛性大发作或局限性发作；第三感觉障碍：为顶叶转移瘤的常见症状，表现为两点辨别觉、实体觉和对侧肢体的位置觉障碍；第四运动障碍：表现为肿瘤对侧肢体或肌力减弱或完全性上运动神经元瘫痪；第五失语症：见于优势大脑半球语言中枢区转移瘤，可表现为运动性失语、感觉性失语、混合性失语和命名性失语等；第六视野损害：枕叶和顶叶、颞叶深部肿瘤因累及视辐射，而引起对侧同象限性视野缺损或对侧同向性偏盲。丘脑转移瘤可产生丘脑综合征，主要表现为：对侧的感觉缺失和（或）刺激症状，对侧不自主运动，并可有情感和记忆障碍。小脑转移瘤的临床表现：小脑半球肿瘤：可出现爆破性语言、眼球震颤、患侧肢体协调动作障碍、同侧肌张力减低、腱反射迟钝、易向患侧倾倒等；小脑蚓部肿瘤：主要表现为步态不稳、行走困难、站立时向后倾倒。

脑膜转移常因肿瘤细胞侵犯部位不同而复杂多样，缺乏特异性，有时很难与脑实质转移引起的症状和治疗原发肿瘤出现的毒副反应相鉴别；部分患者因颈肩部疼痛进行性加重而被确诊为脑膜转移。主要临床表现有：（1）脑实质受累和脑膜刺激表现：头痛、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征、精神状态改变、意识朦胧、认知障碍、癫痫发作和肢体活动障碍等；（2）颅神经受累表现：常见的受累脑神经有视神经、动眼神经、滑车神经、外展神经、面神经、听神经等，表现为视力下降、复视、面部麻木、味觉和听觉异常、吞咽和发音困难等；（3）颅内压增高表现，如头痛、呕吐，和脑积水压迫脑组织引起的进行性脑功能障碍表现，如智力障碍、步行障碍、尿失禁等；（4）如同时伴有脊膜扩散则还可出现脊髓和脊神经根刺激表现，这些也有助于脑膜转移的诊断，如神经根性疼痛、节段性感觉缺损、肢体麻木、感觉性共济失调、腱反射减弱或消失、括约肌功能障碍等。假如一个肺癌患者出现了上述的某个症状或者几个症状，建议尽快去完善检查，如是肺癌脑转移，需要尽早干预治疗。

恶性肿瘤的一大特性，就是会发生远处器官的转移，肺癌也是如此。脑部是肺癌常见的转移部位，因此在肺癌治疗之前，要做颅脑的检查。有些肺癌脑转移的患者并不是以胸部症状来就诊的，而是以脑转移的症状来看病的。今天查房后去兄弟科室参加了一个多学科专家会诊，这是一位63岁的男士，最近一段时间走路不稳，尤其是右侧肢体感觉力量不足。到医院来检查，发现了有颅内占位。做胸部CT发现了双肺都有结节，其中大的是在右上肺，直径不到两厘米，其他的结节比较小。进一步做了PET-CT，考虑肺癌伴肺内转移。目前临床考虑肺癌除了肺内转移之外，还考虑颅脑转移。这位患者在19年前做过纵隔畸胎瘤的手术，之前还确诊为消化道的肿瘤，合并症比较多。从肺功能来看，他的肺功能不是特别的好，下周一打算做颅脑的手术，手术之前，请各科的专家过来会诊。我看到了这位患者，问他以前抽烟么？他说烟刚戒没几天，之前几十年一直抽烟。之前做过其他部位的手术之后，烟也没有停，也没有规律的胸部查体。再次提醒各位长期吸烟的朋友，还是每年做一个胸部CT排查一下肺癌，不要等有了症状之后再来看病，那样有时就到了比较晚的阶段了。