脑转移瘤

晚期肺癌患者往往合并脑转移，发生率高达23%~36%，是脑转移性肿瘤中最常见的类型，且通常预后较差。目前肺癌脑（膜）转移的综合治疗管理和治疗结果，仍不令人满意，其中脑膜转移的患者中位生存时间仅为4.5个月左右，面临巨大挑战。近日，中华医学会肺癌学分会旗下《ThoracicCancer》发布了《肺癌脑膜转移中国专家共识（2025版）》。该共识围绕肺癌脑膜转移的诊断、分层管理、疗效评价、治疗方案及常见并发症和姑息治疗等五个方面共计形成25条推荐建议，为肺癌脑膜转移的诊断和治疗依据提供参考。▲本版肺癌脑膜转移中国专家共识的形成过程和主要内容1脑膜转移的诊断本版共识对于肺癌脑膜转移的诊断推荐如下：共识一：软脑膜转移与脑实质转移差异大，需区别对待（Ⅱ级，99%专家同意）。共识二：肺癌患者出现头痛、恶心、呕吐等症状可怀疑脑膜转移（Ⅱ级，99%专家同意）。共识三：影像诊断首选3.0TMRI平扫+增强，3D容积薄层扫描（Ⅱ级，97%专家同意）。共识四：脑脊液采样量不少于10ml，30分钟内处理，优选即刻涂片（Ⅱ级，99%专家同意）。共识五：影像学和脑脊液细胞学阴性但临床高度怀疑时，可考虑软脑膜活检（Ⅱ级，77%专家同意）。2脑膜转移分层管理本版共识对于肺癌脑膜转移的分层管理推荐如下：共识六：脑脊液脱落细胞阳性且无症状者，建议即刻干预治疗（Ⅱ级，79%专家同意）。共识七：肺癌脑膜转移异质性大，建议采用EANO-ESMO的LM-molGPA分型（Ⅰ级，99%专家同意）。共识八：脑脊液ctDNA阳性是独立预后因素（Ⅱ级，88%专家同意）。共识九：脑脊液中RB1、CDKN2A缺失提示预后差（Ⅱ级，91%专家同意）。3脑膜转移疗效评价本版共识对于肺癌脑膜转移的疗效评价推荐如下：共识十：前瞻性临床研究以OS为主要研究终点（Ⅱ级，91%专家同意）。共识十一：目前临床多以RANO疗效评价系统为主，但还需进一步完善（Ⅱ级，100%专家同意）。4脑膜转移治疗方法对于肺癌脑膜转移的治疗，本共识对于鞘内化疗、靶向治疗、免疫治疗、抗血管治疗和全脑全脊髓进行了推荐：1.鞘内化疗共识十二：鞘内化疗是重要的姑息治疗手段（Ⅱ级，89%专家同意）。共识十三：鞘内化疗药物选择可包括培美曲塞、甲氨蝶呤、塞替派和阿糖胞苷。其中培美曲塞被推荐作为首选药物，而且培美曲塞全身化疗后也不影响鞘内化疗疗效（Ⅱ级，92%专家同意）。共识十四：剂量建议：10–50mg/次，每周1-2次，具体剂量和疗程需根据患者个体情况制定。（Ⅰ级，99%专家同意）。2.靶向治疗共识十五：初始治疗推荐EGFR突变患者用三代EGFR-TKI，ALK融合患者用二/三代ALK-TKI（Ⅰ级，97%专家同意）。共识十六：耐药后强烈推荐行脑脊液基因检测协助明确耐药机制（Ⅱ级，97%专家同意）。共识十七：耐药机制明确者，推荐鞘内化疗联合个体化治疗（Ⅱ级，93%专家同意）。共识十八：耐药机制不明者，建议鞘内化疗联合其他全身治疗或进入临床研究（Ⅱ级，99%专家同意）。共识十九：针对EGFR突变耐药机制不明者，也可考虑EGFR-TKI脉冲式或加量，但证据有限（Ⅲ级，98%专家同意）。3.免疫治疗共识二十：脑膜转移瘤的肿瘤微环境较脑实质转移瘤更具免疫抑制特性，富含MDSC、Treg等细胞（Ⅰ级，97%专家同意）。共识二十一：驱动阴性肺癌脑膜转移对PD-1/PD-L1单药免疫治疗疗效有限（Ⅱ级，94%专家同意）。4.抗血管治疗共识二十二：对于驱动基因阳性的脑膜转移患者，可考虑采用靶向联合抗血管生成的治疗策略（Ⅱ级，98%专家同意）。5.全脑全脊髓放疗共识二十三：结节性脑膜病灶可行局部放疗，全脑/全脊髓放疗需谨慎（Ⅱ级，96%专家同意）。5脑膜转移常见并发症及姑息治疗本版共识对于肺癌脑膜转移常见并发症及姑息治疗策略推荐如下：共识二十四：建议鞘内化疗，优先选用脑室Ommaya囊（Ⅱ级，97%专家同意）。共识二十五：存在恶性颅高压、脑积水的患者，建议脑脊液分流术和脑室Ommaya囊植入（Ⅱ级，99%专家同意）。

有一位家住天津的男士到我门诊复查肺结节，他谈到自己有家族史，母亲之前确诊为肺腺癌，现在已经去世了，所以他对自己的肺结节非常重视。他说母亲后来肺癌就转移到了脑膜，治疗效果就没那么好了。有朋友看到这里可能会奇怪，说肺癌容易转移到脑子，这位家属说的转移到脑膜是怎么回事儿？二者是不是一样的概念？肺癌中枢神经系统转移分为两种，一种是脑实质转移，就是大家理解的肺癌脑转移。另外一种就是肺癌的软脑膜转移，也就是这位家属说的脑膜转移。这种转移方式很多朋友并不了解，这说明肺癌细胞已经在脑脊液中播散。这两种哪种更重呢？当然都不轻。如果硬要比较一下的话，软脑膜转移会更为严重，预后更差。相对于肺癌脑膜转移而言，脑实质转移还算是轻一些的了，二者需要区别对待。

脑膜转移要不要做放疗？质子放疗能否给患者带来获益？既往认为放疗在脑膜转移患者中的作用较弱，以全身治疗及鞘内注射为主。2025年9月4日，JAMAOncology发表了一项“脑膜转移患者的质子全颅脊髓放疗对比局部放疗的随机临床研究"。纳入63名非小细胞肺癌脑膜转移患者包括驱动基因阳性患者及驱动基因阴性患者。患者以2:1的比例分配至全脑全脊髓质子放疗或局部放疗组。在计划的期中分析中，全脑全脊髓质子放疗组相较于局部放疗在中枢无进展生存方面观察到显著获益，导致试验提前终止。在最终分析中，全脑全脊髓质子放疗组持续表现出显著的中枢无进展生存获益(8.2个月)vs局部放疗(2.3个月P<0.001)。全脑全脊髓质子放疗在总生存方面也表现出统计学显著且具有临床意义的获益(11.3个月)vs局部放疗(4.9个月；P=.04)。为什么全脑全脊髓质子放疗能取得这么大的生存优势呢？第1、脑脊液在颅脑脊髓中循环，只放疗全脑可能不足以杀死全部癌细胞；第2、质子放疗对正常组织有更好的保护，副作用低，耐受度好，30Gy/10次，能顺利完成既定放疗方案。第3、所有患者应用美金刚减轻放疗反应。

肺癌不是终点，脑转移也并非绝境，科学治疗，积极配合，许多患者仍可以获得长期生存和良好的生活质量。也期待未来更多的临床实验纳入未经治疗的肺癌脑转移患者，补充这方面的空白，为该类患者提供更多的选择。非小细胞肺癌（NSCLC）脑转移占所有新确诊脑转移（BM）患者的近半数，其次为黑色素瘤与乳腺癌，其中肺腺癌和鳞癌发生脑转移的风险分别大约为11%和6%。转移部位最常见于大脑半球，其次是小脑和脑干，脑膜转移较为少见，但是预后最差。出现转移的肺癌患者往往会陷入恐慌和焦虑，那么肺癌脑转移一般会有哪些症状？又有哪些治疗手段？1肺癌脑转移主要症状①颅内压增高的相关症状如：头痛，呕吐，视神经水肿②局灶性症状和体征，如：癫痫发作，感觉障碍，运动障碍，失语，视野损害等。③肺癌脑膜转移症状往往缺乏特异性，很难与脑实质转移的症状相鉴别，部分患者因颈肩部疼痛加重而被确诊为肺癌脑膜转移。2影像诊断颅脑增强MRI检查是判断脑实质转移的首选影像检查，当患者无法进行颅脑增强MRI检查或出现急症时，颅脑增强CT可作为替代手段。对于脑转移驱动基因阳性的NSCLC患者，如果全身PET-CT/MRI检查未发现脑转移，仍建议行颅脑薄层增强MRI排除。3分子分型影像学考虑脑转移，且肺部原发肿瘤明确时，脑组织病理检查不是肺癌脑转移的必要确诊步骤。NSCLC脑转移患者应进行驱动基因的分子检测，基于组织、血浆或脑脊液标本检测的结果均可指导临床治疗。局部治疗对于存在中枢神经系统症状或脑转移灶数量有限（1-3个）的患者，首选局部治疗，主要包括手术切除和立体定向放疗（SBRT）。目前，对于可手术切除的脑转移NSCLC患者，标准治疗为手术联合术后SBRT。全脑放疗（WBRT）由于可能会产生长期的神经认知影响，已不再受临床青睐。系统治疗a)化疗：由于血脑屏障渗透率较低，化疗在治疗脑转移方面往往疗效有限且反应率较低。而大面积的脑转移则会导致血脑屏障的破坏，从而提高药物在该区域的生物利用率。b)免疫治疗：免疫检查点抑制剂（ICI）联合或不联合化疗则为驱动基因阴性和KRAS阳性晚期NSCLC的一线标准治疗选择。KEYNOTE001、010、024和042的汇总研究显示，相较化疗组，帕博利珠单抗组显示出了良好的OS和无进展生存期（PFS）获益，在PD-L1≥50%的患者中，分别降低疾病进展或死亡风险达33%（HR=0.67，95%CI：0.44-1.02）和30%（HR=0.70）。同时同时，除了免疫单药，免疫联合治疗亦开展了诸多研究。在联合化疗方面，一项纳入了1298例患者的汇总分析显示，在171例（13.2%）基线合并脑转移的患者中，帕博利珠单抗联合化疗较化疗单药相比，中位OS（18.8个月vs.7.6个月，HR=0.48，95%CI：0.32-0.70）和PFS均显著获益（6.9个月vs.4.1个月，HR=0.44，95%CI：0.31-0.62）。c)靶向治疗：针对驱动基因阳性的晚期NSCLC患者，靶向治疗已成为其一线与后线治疗的标准治疗方案。一项系统综述和荟萃分析研究了不同基因组改变的晚期NSCLC的脑转移发生率，结果显示，间变性淋巴瘤激酶（ALK）重排患者的脑转移发生率最高，为34.9%，此外，KRAS突变、ROS1突变与表皮生长因子受体（EGFR）突变患者的脑转移发生率分别为30.2%、30.1%和29.4%。EGFR:经典突变的NSCLC脑转移初始靶向治疗，推荐优选以下方案：奥希替尼±化疗，伏美替尼（Furmonertinib），贝福替尼（Befotertinib），阿美替尼（Almonertinib），佐利替尼，埃克替尼；也可考虑选择埃万妥单抗联合拉泽替尼方案.ALK:对于初治的ALK阳性NSCLC脑转移患者，优选洛拉替尼、阿来替尼靶向治疗，恩沙替尼、布格替尼、塞瑞替尼、依奉阿克、伊鲁阿克等均可考虑，克唑替尼仅应在其他第二、三代ALK-TKIs不可及的情况下选用。ROS1:ROS1阳性NSCLC脑转移患者初始用药可考虑恩曲替尼、瑞普替尼、他雷替尼或安奈克替尼；上述药物如不可及，克唑替尼可作为替代用药。其他治疗如抗血管治疗，ADC药物等都在肺癌脑转移中显示良好的疗效。一项贝伐珠单抗治疗NSCLC脑转移患者的荟萃分析结果显示，与对照组相比，贝伐珠单抗治疗组的疗效更好，经贝伐珠单抗治疗的患者颅内病灶的ORR和DCR均优于颅外病灶，且不增加脑转移患者的出血风险。迄今为止，T-Dxd是唯一获得FDA批准的针对ERBB2（HER2）突变的ADC药物，用于既往接受过治疗的晚期NSCLC。DESTINY-Lung01、02研究的事后分析评估了T-Dxd的颅内活性，结果表明，颅内客观缓解率（ORR）分别为25%和18.5%。此外，在2期DESTINY-Lung02试验中，T-Dxd亦被用于既往接受过治疗的HER2表达NSCLC患者的治疗，尽管结果未报告脑转移亚组的具体数据，但考虑其在HER2阳性乳腺癌中表现良好，或可推断在NSCLC中亦有同样的疗效。

小细胞肺癌以其侵袭性强、生长迅速而著称，其中一个令人担忧的并发症就是”脑转移”。数据显示，小细胞肺癌患者确诊2年后发生脑转移的概率高达60%-80%！这正是为什么很多局限期小细胞肺癌患者在完成初始的放化疗后，医生会建议进行预防性脑照射（PCI）——核心目的就是为了显著降低如此高发的脑转移风险。别慌，治疗方案的选择是个体化的，医生会综合考虑多种因素，其中非常重要的一点是:您是否已经进行了全身的药物治疗（如化疗、免疫治疗）以及这些治疗的效果怎样、肿瘤的控制情况如何。具体到脑转移的治疗策略，主要根据发现的时间和转移灶的情况来决定：1. 初诊即有脑转移，尤其伴有症状（如头痛、恶心、肢体无力等）：为了快速缓解症状、控制病情，医生通常会优先考虑脑部放疗。根据转移灶的范围和数量，可能是全脑放疗，也可能是针对特定病灶的精准立体定向放疗。2. 治疗过程中新发现的脑转移：多发转移（例如5个以上或更多病灶）或弥漫性（全脑）转移：全脑放疗是治疗的基石。在此基础上，医生可能会对其中体积较大、危害显著的病灶进行局部加量放疗，以取得更好的控制效果。寡转移（目前对于多少个算寡转移定义不一致，有文献显示1-3个，有文献定义1-5个）：对于这种情况，通常不首选全脑放疗，但也不是绝对。如果能选择立体定向放疗，医生会尽量优选。因为立体定向放疗（SRS/SBRT）能够像“精准导弹”一样，不仅能高度聚焦地摧毁这几个转移灶，而且对周围正常脑组织的损伤极小，是更优的选择。脑转移风险极高是PCI（预防性脑照射）的核心理由。已发生脑转移，治疗需个体化，全身治疗情况及肿瘤控制效果是关键考量。初诊有症状脑转移：优先放疗（全脑或局部）/神经外科缓解症状。治疗中新发脑转移：多发/弥漫：全脑放疗+/-局部加量。≤5个孤立灶：优选立体定向放疗（SRS/SBRT）。温馨提示：小细胞肺癌脑转移的治疗需要肿瘤内科、放疗科、神经外科等多学科紧密协作。患者及家属务必与主治医生充分沟通，了解自身具体情况，共同制定最合适的治疗方案。早发现、科学应对是关键！

在我40多年的从医生涯中，有不少肺癌的病人，是因为反应迟钝、手指关节变形、周围神经损伤、四肢乏力来找我看病而被我诊断出肺癌的。前天在线上接诊一位肺癌患者家属的咨询，他告诉我，他的妈妈今年七十多岁，是肺癌患者，因为发现时已经有骨和肝脏转移，不能手术，三年多了，一直服用靶向药治疗，今年3月份做肺部CT平扫和强化复查，发现肝脏的肿瘤明显变小，肺部的肿瘤也没有变大，他们家属感到很高兴。前两天，患者突然出现记忆力障碍，连身边的亲人都记不起名字来，他的儿子的朋友推荐他找我，于是，病人的儿子便上线向我问诊。对于这样的病人，我是十分小心的，我很耐心地问，直到我问到病人当天有三次的呕吐，我的心便提了起来。以我的经验判断，病人的肺癌转移到脑的可能性极大，我便建议病人的儿子，第二天去做头部磁共振平扫+加强。病人的儿子对我很信任，第二天，便带病人到医院做头部磁共振平扫和加强。果然不出所料，病人是肺癌脑膜转移，脑实质还看见不少梗塞灶。病人的症状，如记忆力障碍，呕吐等，与肺癌脑转移有着密切的关系。肺癌在各种器官的癌症中相当常见，最可怕的事，它的表现形式五花百门，稍不留神，就可能漏诊，今天，我就借着这个病例，科普一下肺癌以及与肺癌相关的问题。一般而言，只要我们坚持每年（有些特殊的人群需要半年一次）做一次胸部低射线的CT检查，大多可以早期发现肺癌，早期发现，早期治疗，对于大多数肺癌病人而言，疗效还是不错的。再说了，目前的靶向治疗药物中，针对各种类型的肺癌的药物不少，早期使用，效果同样比较好肺癌一旦发生转移，它的转移可分为直接转移（局部浸润或远处转移）和副肿瘤综合征（远隔效应）。一、肺癌直接转移的常见部位1.局部直接浸润- 胸膜（导致恶性胸腔积液） - 心包（心包积液） - 纵隔（侵犯喉返神经致声嘶、膈神经致膈肌麻痹、上腔静脉致上腔静脉综合征） - 胸壁（如Pancoast瘤侵犯臂丛神经和肋骨） 2. 淋巴转移 - 肺门淋巴结 → 纵隔淋巴结 → 锁骨上淋巴结（常见于小细胞肺癌）。 3.血行远处转移（常见于腺癌和小细胞癌） - 脑（占20-40%，表现为头痛、癫痫或神经功能缺损）  - 骨（脊椎、骨盆、股骨，多为溶骨性破坏，伴疼痛或病理性骨折）-肝（15-20%，可无症状或出现肝功能异常、黄疸） - 肾上腺（10-20%，常无症状，偶见肾上腺功能减退） - 对侧肺（转移性结节） 二、肺癌的副肿瘤综合征（ParaneoplasticSyndromes）副肿瘤综合征是由肿瘤分泌的激素、细胞因子或自身免疫反应引起的全身表现，与肿瘤体积或转移无关。常见类型：1. 内分泌综合征 - 抗利尿激素分泌异常（SIADH）（小细胞癌常见）：低钠血症、意识模糊。 - 异位ACTH分泌（小细胞癌）：库欣综合征（高血压、低钾性碱中毒）。 - 高钙血症（鳞癌多见）：由甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrP）分泌引起，表现为乏力、多尿、意识障碍。 2. 神经副肿瘤综合征 -Lambert-Eaton肌无力综合征（小细胞癌）：近端肌无力，重复运动后肌力暂时改善。 - 副肿瘤性小脑变性（抗Yo抗体）：共济失调、眩晕。 - 边缘性脑炎（抗Hu抗体）：记忆力减退、精神行为异常。 3. 皮肤/肌肉表现 - 杵状指（鳞癌或腺癌） - 黑棘皮病（腺癌） - 皮肌炎（肌无力、Gottron征） 4. 血液系统异常- 血栓性静脉炎（Trousseau综合征）（腺癌）：游走性血栓、DIC。 - 贫血或红细胞增多症（与EPO分泌异常相关）。 5. 其他- 高凝状态（静脉血栓栓塞风险增加） - 恶病质（TNF-α、IL-6等细胞因子释放） 三、关键点总结- 直接转移：脑、骨、肝、肾上腺为四大常见靶器官。 - 副肿瘤综合征：小细胞癌易伴内分泌和神经综合征，鳞癌易致高钙血症，腺癌可能引发血栓。 早期识别这些表现有助于肺癌诊断或提示复发，但需排除其他病因（如脑转移需与副肿瘤性脑炎鉴别）。再次提醒大家，每年一次的体检，千万不要错过！任何疾病，早期治疗，肯定比病情加重时治疗的效果要好很多。

乳腺癌脑转移介绍大家好，今天聊一聊乳腺癌脑转移的一些情况。我们当乳腺癌细胞并不局限于乳房，而是通过血液等循环进入脑组织内，出现浸润和侵犯，那最终就会形成脑转移病灶。请大家看图中所示的内容，我们图片中间啊，大脑中央有一个像乒乓球大小的东西，那就是我们的一个脑转移瘤，如果患者近往得过乳腺癌，有可能是乳腺癌转移。脑转移瘤是我们脑瘤里面非常常见的类型，它的发病率甚至高于我们原发的脑肿瘤。我们所有的恶性肿瘤患者大约20%-40%最终会出现脑转移，其中乳腺癌是第二大的一个原发的啊，肿瘤的来源仅仅次于肺癌。在女性中，乳腺癌是最常见的恶性肿瘤。因此，脑转移瘤是啊女性中啊最常见来源就是我们的乳腺癌。据不完全统计，乳腺癌脑转移的发生率占所有乳腺癌患者的1/10。

脑膜转移癌，又称脑膜癌病、癌性脑膜炎。这种疾病并不少见，但常常被漏诊。肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、胃癌等肿瘤患者，疾病后期出现脑部症状，但普通磁共振检查又未发现脑内转移，这是就要高度怀疑是脑膜转移癌了。这是一例脑膜转移癌，患者以一侧肢体抽搐为首发症状，既往有肺腺癌病史，到我院做颅脑MRI显示多处软脑膜异常强化，得以确诊。CT在脑膜转移癌诊断中的作用常常被忽视，然而，在这例患者的CT上可以明显看到脑膜高密度影。经我院多学科团队治疗，患者的症状显著改善。

1. 解剖位置与转移途径硬脑膜转移硬脑膜是脑和脊髓的最外层被膜，由致密结缔组织构成，与颅骨内层结合紧密（尤其在颅底）。转移多由颅骨转移直接侵犯硬脑膜或血行播散引起，常见于乳腺癌、前列腺癌等实体瘤。柔脑膜转移柔脑膜包括软脑膜和蛛网膜，紧贴脑表面并延伸至脑沟、脑室系统。转移多通过脑脊液播散或血行转移，常见于肺癌、乳腺癌、黑色素瘤等。柔脑膜转移可累及蛛网膜下腔、脑室壁等部位。2. 影像学特征硬脑膜转移MRI平扫T2WI/FLAIR序列显示颅骨下方条带状高信号，增强扫描呈明显强化，通常不延伸至脑沟或脑室系统，可能伴随邻近颅骨病变。柔脑膜转移MRI表现为沿脑沟或脑室壁分布的线状、结节状强化影，可能伴脑室扩张或脑脊液循环障碍。T2WI/FLAIR序列可见蛛网膜下腔高信号，增强后软脑膜广泛强化。3. 临床表现硬脑膜转移症状相对局限，可能表现为局部头痛（与颅骨受累相关）、颅神经麻痹（如视神经受压）或硬膜外血肿引起的神经压迫症状。柔脑膜转移症状更广泛且复杂，包括：颅内压增高：头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿；多颅神经受累：复视、听力障碍、面瘫等；脑脊液循环障碍：脑积水、意识障碍；播散性神经损害：肢体无力、共济失调、认知障碍等。4. 治疗方式硬脑膜转移以局部治疗为主，如手术切除（若转移灶局限）、放疗（全脑或局部照射）。靶向治疗或免疫治疗可能对部分原发肿瘤有效。柔脑膜转移需综合全身治疗与局部干预（具体见下文）： 鞘内化疗：如鞘注培美曲塞、甲氨蝶呤等，直接作用于脑脊液播散的癌细胞；放疗：全脑放疗或全脊髓放疗（因副作用较大需谨慎选择）；靶向/免疫治疗：针对原发肿瘤驱动基因突变（如EGFR、ALK等）的靶向药物可能穿透血脑屏障。5. 预后差异硬脑膜转移预后相对较好，若早期干预可控制局部进展；柔脑膜转移预后较差，易广泛播散且治疗难度大，但通过鞘注、靶向治疗等综合管理可能延长生存期。