脑转移瘤

今天这个患者是一位可爱的老太太，肺腺癌术后9个月左右。术后一直恢复不错，每次来复查都很开朗。几天前回来复查，就发现了这个脑部孤立病灶，位于左侧基底节区，T2高信号，影像科考虑转移可能大。跟家属沟通后，建议先靶向治疗一个月复查看看。好在老人家吃靶向药后，副作用不大，只有一些皮疹，范围不大。 吃药1个月复查后，我就纳闷，这个病灶怎么一动不动，没增大也没缩小。再请教了影像科主任，他认为这个病灶的特征，很难用其他良性诊断来考虑，认为转移可能大。针对脑部孤立病灶，我建议患者加做放疗伽马刀。但我心里还是有点嘀咕。

肺癌脑转移患者，先做脑部放疗还是肺部放疗?临床上遇到很多肺癌脑转移的患者问我放疗的顺序，先做脑部放疗或肺部放疗，主要取决于病人目前的身体状况，如果病人有恶心、头晕、呕吐、单侧肢体不能活动，建议先做脑部放疗。

多发脑转移患者，口服一代靶向药，现在五年了2019年5月确诊肺腺癌，脑多发转移伴部分瘤内出血，有言语不清，肢体不灵症状。基因检测示：“EGFRL858R突变”，那时候靶向药物还比较贵，正好赶上一代靶向药对比AZD3759的临床试验处于入组期，家属选择入组，入组后随机到一代靶向药组，检查治疗均免费。2020年6月MRI示：脑多发转移瘤较前增大，由于疾病进展，出组。因为考虑患者肺部等颅外病灶有效，颅脑病灶进展，大概率因为血脑屏障导致的药代动力学耐药，结合患者家经济情况制定以下方案：颅脑放疗，继续一代靶向药物。颅脑放疗效果很好，一代靶向药中选之后，大幅度降价，一月报销前100多元。患者继续服药，按时复查。2024年2月肺内病灶增长，其他部位病灶控制较好，制定治疗方案：继续一代靶向药，肺内进展的病灶进行放射治疗。2024年6月复查，效果较好，今天分享该个案，主要是有以下几点：1. 即使多发脑转移，现在治疗方式方法这么多，疗效大幅度提高，不要发现脑转移，觉得没有希望了，就想放弃。这个患者儿女孝顺，多发脑转移也没有放弃，为患者争取了长生存的机会。2. 指南里虽然首选推荐三代靶向药，一线应用三代靶向药优于一代靶向药是基于入组人群获得的数据，具体到某个患者，可能一代靶向药长生存，如果经济压力大，可以选择一代靶向药。3. 服用靶向药，仅颅脑内进展时，不换药，继续应用以前的药物，颅脑进行放疗是可选的方案。4. 寡进展，就是其他病灶有效的时候，个别病灶耐药，这时候可以更换全身治疗方案，也可以不换方案，局部放疗。在治疗的过程中，家属选择无条件的相信我，按照我的建议执行，感谢这份信任！仅为个案分享，不作为临床实践证据！愿所有癌症患者都能获得长生存。

恶性肿瘤脑膜转移由于肿瘤细胞弥漫分散在脑表面，外科手术无法全切，加上血脑屏障的存在，治疗脑组织以外的癌细胞很有效果的化疗药物、靶向药物、免疫治疗药物却对脑转移的肿瘤效果不佳，原因是大部分药物不容易通过静脉输液、口服进入脑组织。导致脑膜转移的患者治疗效果不好，生存率很低。现在我们中国肺癌脑转移治疗指南(2021年版)有了新的治疗方法：对于脑膜转移的患者，可植入Ommaya囊（欧马亚囊）行脑室内化疗。

恶性肿瘤包括肺癌、乳腺癌、肠癌、肾癌，尤其是肺癌，是导致死亡最多的恶性肿瘤之一，这些恶性肿瘤常发生转移，脑是最常见的转移部位。转移部位包括脑实质转移和软脑膜转移。脑膜转移的主要临床表现有：头痛、呕吐、脖子僵硬、精神差、打瞌睡、智力下降、癫痫发作、肢体无力、偏瘫。还可能出现视力下降、看东西重影、面部麻木、味觉和听觉异常、喝水呛咳，声音嘶哑。全身节段性麻木、走路不稳、大小便失禁等。

卵巢癌发生脑转移的病例较为罕见，目前统计的平均概率为1-3%左右。近年来卵巢癌脑转移的发生率有上升的趋势：一是可能因为影像学检测的进步使得一些患者在未出现脑转移症状时就发现了颅内病灶；二是随着卵巢癌超根治减灭术术式的全球推广、化疗药物的规范使用、以及靶向药物的广泛应用，患者的生存期得到了显著延长，使隐匿的微小脑转移灶有机会发展为具有临床症状的脑转移病灶；三是常规的化疗药物较少进入血脑屏障，因此对脑部转移的肿瘤治疗效果有限。多数患者在确诊前的一些主要临床症状包括：头痛头晕、恶心呕吐、肢体无力、视物模糊、言语不清等；警惕需要与化疗引起的恶性呕吐鉴别；另外，需要与肠梗阻引起的呕吐鉴别。且在确诊脑转移的同时发现CA125都有不同程度的升高，BRCA1/2突变患者脑转移的风险可能大于非突变患者。因此，无诱因的恶性呕吐、头痛建议及时就医。平均出现时间为19-24月。目前报道关于卵巢癌脑转移的高度危险因素包括：①病理类型：出现脑转移的病理类型主要为浆液性癌；②与卵巢癌的FIGO分期及组织学分级也密切相关：FIGOIII-IV期和组织学2-3级的卵巢癌患者可能更易发生脑转移；③血清中CA125水平的持续升高，而影像学没有新发病灶，则需警惕脑转移的发生，尤其是血清中CA125大于35U/ml。④铂耐药、铂难治型患者更容易出现脑转移。转移病灶主要累及颞叶，其次为枕叶、顶叶、额叶，也有部分患者转移至小脑，很少有累及脑膜。诊断脑转移的最佳方式不是PET-CT，而是磁共振MRI，若出现症状，建议到脑外科或神经内科尽快住院对症治疗，完善影像学检查后请多学科如放疗科、妇瘤科等会商诊疗计划。卵巢癌脑转移灶的治疗方案主要包括放疗、手术及全身化疗，对于单发孤立、身体状态良好可以耐受手术的患者，切除脑转移灶可以提高患者的生活质量，全脑放疗也是备选的方案。因此，卵巢癌的脑转移患者需要根据具体情况：如转移病灶的数目、位置、患者的一般情况等进行分类，可以行手术治疗者行手术辅以术后全脑放疗或者辅以放化疗，不能手术者可以行立体放射治疗等精确放疗辅以全脑放疗或放化疗，都可以提高患者的生存质量，卵巢癌的脑转移比较棘手，需要多学科团队联合制定个体化治疗方案。