脑肿瘤

神经节细胞瘤Gangliocytoma 神经节细胞瘤属于WHO-1级。而神经节胶质瘤可能是WHO-1级，也可能是WHO-2和WHO-3级。不论如何，这两者属于分化良好的肿瘤。临床上两者，都经常被发现位于颞叶。神经节胶质瘤，是与慢性颞叶癫痫相关的最常见肿瘤，占肿瘤相关性颞叶癫痫病例的40%。这两种肿瘤都有明显的边界，可以是实性的、或囊性的，且经常含有钙化。 显微镜下在显微镜下，神经节细胞瘤，完全由畸形的、成熟的神经节细胞簇组成；而神经节胶质瘤中的神经节细胞，则经常有胶质瘤成分伴随，通常为星形细胞瘤。神经节胶质瘤中的胶质成分，可能包括：类似于毛细胞星形细胞瘤（具有Rosenthal纤维和EGB）、纤维状星形细胞瘤、或罕见的少突胶质细胞瘤的细胞类型。在后两种场合里，神经节胶质瘤有可能发生间变性进展，即有可能为WHO-3级。特别地，神经节胶质瘤，必须与弥漫性星形细胞瘤的皮质侵犯和被包裹的神经元区分开来。淋巴细胞的血管周围浸润很常见。在肿瘤细胞亚群中，神经元标记物（如突触素和NeuN）呈免疫阳性，是其特征。另一个有用的标志物是癌胚CD34抗原，它在神经节胶质瘤的神经成分中有表达，但在正常大脑中不表达。 分子特征接近60%的神经节胶质瘤中，含有BRAFV600E突变，包含此突变的儿童低级别胶质瘤，在经过标准治疗后容易复发。更少见的是，肿瘤含有涉及神经营养受体酪氨酸激酶(NTRK)等基因的致癌融合，这些基因与 BRAF改变相互排斥，并且可能与治疗相关。假如被发现具有异柠檬酸脱氢酶1型(IDH1)突变，此时，虽然在组织学上类似于神经节胶质瘤，但还是强烈支持弥漫性胶质瘤，并且IDH1突变的出现，会与诊断时年龄较大、复发风险较高和预后较差有关。 靶向治疗神经节胶质瘤对于具有BRAFV600E突变的肿瘤，单独使用BRAF抑制剂、或与丝裂原活化蛋白激酶激酶(MEK)抑制剂联合使用，具有临床抗肿瘤活性和抗癫痫的双重作用。处于临床2期的开放标签的ROAR试验，显示出达拉非尼和曲美替尼联合用药的益处，客观缓解率为69%，中位缓解持续时间为27.5个月；中位无进展生存期为14个月，中位总生存期尚未有结论。在该试验中，有53%的患者出现3级或4级不良反应，最常见的是疲劳、中性粒细胞减少和头痛。基于这些数据，美国FDA于2022年6月批准对年龄≥6岁的患有不可切除、或转移性BRAFV600E突变的神经节胶质瘤，且在先前治疗中出现进展的患者使用达拉非尼和曲美替尼的联合用药。对于检测到包含有NTRK融合的神经节胶质瘤，NTRK抑制剂恩特雷替尼和拉莫替尼可能是一种选择，并已获得FDA批准，适用于12岁以上的、先前的标准治疗失败、或无反应的具有NTRK融合的肿瘤儿童。 鞍区神经节细胞瘤鞍区的神经节细胞瘤，是一种罕见的、分化良好的低级别肿瘤，通常与垂体腺瘤一起出现。有一例52岁女性患者，患有2年的头痛、体重增加、和近期的高血压和2型糖尿病糖尿病。入院检查，除了发现轻微的促肾上腺皮质激素升高和鞍区肿块外，垂体轮廓可见正常。术前诊断为垂体大腺瘤，为了防止症状恶化，切除了肿瘤。术后病理学显示有2种细胞群：神经节细胞和促肾上腺皮质激素细胞。手术后三年，病人不再有头痛，但持续动脉高血压和二型糖尿病。回顾文献，共有207例鞍区神经节细胞瘤的记录。该瘤通常出现在40岁的女性，最常见的临床表现是肢端肥大症的症状。在记录在案的病例中，分别有74%和93%接受了单独手术或联合治疗。鞍区神经节细胞瘤，是一种具有挑战性的诊断，但该病具有良性的病程。

摘要：非典型畸胎样/横纹肌样肿瘤(AT/RT)是一种罕见的侵袭性中枢神经系统肿瘤，通常发生于3岁以下儿童，预后极差。早期病例系列均表现为快速复发并进展至死亡，但最近的经验显示无进展和总生存率有显著改善。芝加哥Ann&RobertH.Lurie儿童医院对诊断为AT/RT的儿童临床资料进行了回顾性分析。总生存率(OS)用于描述结果。由于该样本量小，研究期间使用了不同的辅助治疗方案，因此无法进行详细的统计分析。该报告包括8例后颅窝AT/RT患儿。全切除(GTR)5例(63%)，次全切除2例(25%)，活检1例。患者接受多种化疗方案联合或不联合适形放疗(RT)治疗。中位总生存期为5个月(1至107个月)，其中2名患者持续缓解至45个月和107个月。该研究的经验与之前的报道一致，即被诊断为后窝AT/RT的儿童预后较差，但长期生存是可能的。这些肿瘤提供了许多挑战，但目前的系列研究开始显示生存的改善。介绍：非典型畸胎样/横纹肌样肿瘤(AT/RT)是一种罕见的侵袭性中枢神经系统肿瘤，通常发生于3岁以下儿童。自1987年首次被定义以来，人们已经认识到其独特的形态学、免疫组化和细胞遗传学特征。虽然这些肿瘤的组织发生尚未明确，但AT/RT的表现和影像学特征与其他更常见的中枢神经系统肿瘤类似，如原始神经外胚层肿瘤(CNS-PNET)和髓母细胞瘤(MB)。AT/RTs是预后较差的高度恶性肿瘤，其最佳治疗方法尚未确定。对AT/RT病例的最早描述表明，大多数患者由于肿瘤进展出现快速的疾病复发和死亡，中位生存期为6至11个月。最近的报告描述的治疗策略包括最大限度的安全切除结合各种方案的高剂量化疗，鞘内化疗和放疗(RT)已经开始显示改善的结果，长期生存现在是可能的。我们描述了我们回顾性收集的一系列后颅窝AT/RT的经验，并对文献进行了回顾，以更好地了解AT/RT的流行病学，回顾手术切除范围的作用，并描述积极的多模式治疗对生存的作用。方法：在获得芝加哥Ann&RobertH.Lurie儿童医院(原儿童纪念医院)机构审查委员会的授权后，对我们机构的福尔克脑瘤中心数据库进行回顾性审查。我们确定了19名被诊断为中枢神经系统AT/RT的儿童，其中包括8名在我们机构接受首次切除手术的后窝AT/RT儿童。然后，我们收集了人口学信息和临床数据，包括初始表现、肿瘤位置、根据Chang系统评估的诊断时是否存在播散、手术切除范围、术后化疗和/或放疗特征和生存期。诊断时的年龄、进展和生存数据以月为单位报告。根据手术记录和术后影像学分析，手术切除范围定义为仅活检、次全切除(>90%肿瘤切除)或全切除(未发现肿瘤)。总生存期(OS)为从诊断之日到死亡之日或最后一次接触之日进行计算。对收集的数据进行Kaplan-Meier分析。临床特征：本研究共有7例女性患者和1例男性患者。确诊时年龄为1-43个月，中位年龄为5.5个月。除1例外，其余患者均为24月龄以下(87.5%)。我们系列中年龄最大的患者在确诊时43个月大。最常见的症状与颅内压升高相关，包括大头畸形(4例)、呕吐(2例)、眼球运动异常(2例)和姿势异常。遇到的行为变化包括易怒和生长发育的倒退。局灶性神经体征包括外展神经、面神经麻痹和听力丧失。7例(87.5%)患者在就诊时出现急性脑积水。在两名患者中，肿瘤完全位于第四脑室内。2名儿童表现出肿瘤似乎起源于上髓帆，并向上延伸到小脑中脑裂和四叠体池。在两例患者中，肿瘤不仅主要发生在桥小脑角(CPA)内，而且还涉及小脑外侧半球的部分区域。其余2例肿瘤位于第四脑室、Luschka孔和CPA。5名儿童(63%)在发病时有多灶性疾病的证据。三名儿童有多灶性颅内疾病，包括一名患者有颅内和脊柱播散的证据。除1例外，所有病例均尝试最大限度切除后颅窝肿瘤。病例1在发病时接受活检并置入脑室外引流(EVD)。病例4在我院行全切除前1个月在另一中心行活检及脑室-腹腔分流置管治疗。总的来说，5例(63%)患者实现了大体全切除，2例(25%)患者实现了次全切除。根据世界卫生组织(WHO)对中枢神经系统肿瘤的分类，根据肿瘤的病理和免疫组化特征进行AT/RT诊断。使用BAF47小鼠单克隆抗体对7例患者进行BAF47/SMARCB1免疫组化。在病例1中，没有进行检测，仅根据组织病理学特征进行诊断。其余7例均显示BAF47/SMARCB1蛋白表达缺失。7名患者接受了某种类型的化疗。病例1和2采用改进的Baby-POG方案治疗，包括长春新碱、顺铂、环磷酰胺和甲氨蝶呤。病例3、4、5、8采用改进的组间横纹肌肉瘤研究ⅲ(IRS-III)方案治疗，方案包括长春新碱、达替霉素、环磷酰胺、顺铂、阿霉素、替莫唑胺和鞘内甲氨蝶呤、阿糖胞苷和氢化可的松。病例6在开始化疗前死于医疗并发症。病例7按照ACNS0333方案长春新碱、甲氨蝶呤、依托泊苷、环磷酰胺、顺铂治疗。3名儿童接受局灶放射治疗(RT)，使用180cGy的调强传输作为IRS-III方案的一部分。病例3和5的总剂量为5400cGy。病例8的总剂量为5220cGy。中位总生存期为5个月(范围1-107个月)。2例患者获得持续缓解，分别存活于45和107个月。两例患者均采用改良IRS-III治疗方案并接受局灶放疗。在其余三名采用改良IRS-III方案治疗的儿童中，应家属要求，病例4的护理被转移到另一个机构。该患者在放疗前诱导治疗中死于败血症，未接受放疗。病例5在放疗后维持化疗过程中发生后颅窝出血，1个月后死亡。1例(病例6)在全切除1个月后死于胃肠道出血和呼吸衰竭，未接受其他肿瘤定向治疗。在使用改进的Baby-POG方案治疗的2例患者中，病例1在开始治疗4个月后进展，并死于疾病。病例2在开始相同方案6个月后进展，在诊断后8个月死于疾病。在ACNS0333方案下治疗的患儿在化疗第三周期手术切除3个月后死于脓毒性并发症。我们的病例都不需要再手术。讨论：发病率AT/RT是一种高度恶性、侵袭性的中枢神经系统肿瘤，主要影响婴儿和3岁以下儿童。这些肿瘤在1987年首次被发现，随后由Rorke和同事定义。2000年，AT/RT首次被纳入世界卫生组织(WHO)中枢神经系统肿瘤分类。一般认为，在这些初步描述和确定AT/RT为一种独特的组织学之前，具有类似原始神经外胚层肿瘤(CNS-PNET)-髓母细胞瘤(MB)组织学特征的肿瘤，但具有更侵袭性的生物学特征，可能被错误地分类为CNS-PNET/MB或脉络丛癌。虽然AT/RT的真实发生率未知，但基于人口的登记数据提供了一些见解。Ostrom和他的同事利用美国中央脑瘤登记处(CBTUS)新诊断的AT/RT数据描述了AT/RT在美国的发病率和相对生存率。该数据库记录了从2001年到2010年超过98%的美国人口的脑瘤发病率。在他们的报告中，他们在为0-19岁的儿童中确定了586例AT/RT病例，占所有大脑和中枢神经系统肿瘤的1.6%。在此期间，在CBTRUS数据库中小于1岁的所有原发性脑瘤和中枢神经系统肿瘤中AT/RT占10.6%。确诊时的中位年龄为1岁，65.7%的病例小于2岁。肿瘤(35.8%)发生在幕上;28.3%完全是幕下病变。幕上幕下同时发生占27.8%，椎管内占4.6%。总体而言，不同性别、种族或拉美裔种族的发病率没有显著差异。根据CBTRUS数据，AT/RT占0-5岁儿童CNS肿瘤诊断的4.4%，平均每年发病率为10万分之0.07。Woehrer和他的同事在1996年到2006年间，从奥地利全国范围内基于人群的脑瘤登记中发现了19例AT/RT病例。报道的诊断中位年龄为1.4岁，AT/RT占所有7岁以下CNS肿瘤患者的6.1%。在他们的分析中，3岁以下儿童的发病率更高(68.4%)。Lafay-Cousin和他的同事在2012年的一份回顾性综述中报告了他们对加拿大儿童脑肿瘤协会经验的分析。他们确定了1995年至2007年间确诊的50例AT/RT病例，其中包括31名男性和19名女性。确诊时的中位年龄为16.7个月(1天至187.9个月)。34%的肿瘤被诊断为1岁以下的儿童，24%的患者年龄大于36个月。临床表现与大多数中枢神经系统肿瘤一样，AT/RT患儿出现的体征和症状与肿瘤的位置和患者的年龄一致。由于AT/RT更常发生在非常年幼的儿童中，常见的症状包括大头畸形、易怒、发育里程碑倒退、发育停滞和头部倾斜。年龄较大的儿童，常见的症状包括头痛、呕吐和共济失调。如果诊断延迟，由于脑积水或脑干压迫可发生嗜睡。由于许多AT/RT发生在桥小脑角，因此可能发生脑神经麻痹。影像学特点神经影像学特征是非特异性的，与CNS-PNET/MB中发现的有相当多的重叠。这些肿瘤在表现时通常较大。在计算机断层扫描(CT)上，这些肿瘤常呈高密度，伴有钙化、坏死、强化，偶有囊肿形成。磁共振成像显示，这些肿瘤在T1加权序列上表现为等高信号。在T2加权成像上，这些肿瘤的实性部分通常为等信号到高信号。对比增强序列从最小增强或无增强到均匀增强或密集增强。在弥散加权成像(DWI)中，AT/RT相对于正常大脑是高信号的，表明弥散受限，这是肿瘤内细胞密度高的一个指标。Jin和Feng提出了几个有助于区分AT/RT与CNS-PNET/MB的特征。他们注意到AT/RT通常从小脑生长到邻近的CPA空间。它们也倾向于发生在中线以外，而CNS-PNET/MB更常见地发生在中线。AT/RT中瘤内出血也更为常见。他们还指出，很难通过DWI将AT/RT与CNS-PNET/MB进行区分。这篇论文的资深作者先前描述了四例起源于上髓帆的AT/RT，并在第四脑室出现肿块，延伸到小脑中脑裂和四叠体池。病理特征组织学和免疫组织化学Rorke和他的同事在1996年创造了“非典型畸胎样/横纹肌样肿瘤”这个术语，以反映与畸胎瘤相似但不典型的混合细胞成分的不寻常组合，这是这组肿瘤的特征。AT/RTs通常以非粘性肿瘤细胞的固体薄片形式生长。它们可能表现出一系列的组织病理学特征，包括原始神经外胚层、间充质、上皮和横纹肌成分。横纹肌样表型的特征是大细胞具有丰富的嗜酸性细胞质，频繁的球状细胞质包涵体对应于中间丝的聚集，偏心放置的核具有泡状染色质和突出的核仁。原始神经外胚层成分的特征是未分化的小圆形蓝色细胞。在嗜碱性背景下间充质成分通常表现为梭形细胞。上皮成分，很少被检测到，可以观察到鳞状，乳头状，腺瘤，或带状结构。AT/RTs是表达分化标志物的多表型肿瘤。SMARCB1的免疫组化表达缺失是区分AT/RT与其他中枢神经系统恶性肿瘤最有用的标记。SMARCB1基因也被称为hSNF5、BAF47和INI1。经典的AT/RT免疫谱一致显示平滑肌肌动蛋白(SMA)、波形蛋白和上皮膜抗原的弥漫性表达。与它们的组织学复杂性一致，这些标记可能与其他抗原的可变表达相关，如神经元特异性烯醇化酶(NSE)、蛋白S100、胶质纤维酸性蛋白(GFAP)和细胞角蛋白。肌结蛋白和肌原蛋白等肌肉标志物的表达缺失也是一个常见的特征。AT/RTs是高度增殖的肿瘤。这种强烈的增殖活性反映在高有丝分裂计数、频繁的非典型有丝分裂和免疫组化检测到的Ki-67核表达肿瘤细胞的高比例。SMARCB1(hSNF5/BAF47/INI1)蛋白表达缺失的记录是检测SMARCB1基因改变的一种高度敏感的检测方法，使其在这些肿瘤的描述和诊断中特别有用。SMARCB1染色在肿瘤细胞中丢失，但在血管内皮细胞和浸润肿瘤的炎症细胞等非肿瘤细胞中保留染色。对于既保留SMARCB1表达，又具有恶性横纹肌样肿瘤特征的肿瘤，应通过免疫组化检测SMARCA4蛋白表达的缺失。这种肿瘤可能属于最近描述的SMARCA4突变横纹肌样肿瘤。重要的是要认识到，SMARCB1蛋白在中枢神经系统肿瘤中的表达缺失并不是AT/RT所独有的。SMARCB1表达缺失的肿瘤类型越来越多。这些肿瘤包括脊索瘤、新描述的筛状神经上皮肿瘤(CRINET)、原始神经外胚层肿瘤(CNS-PNET)、脉络丛癌和脑膜瘤。由于AT/RT组织学变化较大，不明显的病理特征使诊断具有挑战性，当SMARCB1表达缺失时，应在鉴别诊断中考虑上述肿瘤。遗传学和生物学尽管AT/RT具有多种组织学和免疫化学表型方面的特点，但目前公认的是，AT/RT具有一个非常简单的基因组，SMARCB1抑癌基因失活是横纹肌样肿瘤发生的主要遗传事件。虽然SMARCB1基因失活被认为是AT/RT的单一关键遗传改变，但驱动AT/RT形成的机制仍然知之甚少。SMARCB1是ATPase依赖的SWI/SNF染色质重塑复合体中广泛表达的核蛋白成员。尽管SMARCB1蛋白在肿瘤发生中的确切功能尚不清楚，但已被广泛认可的是，SMARCB1蛋白被招募到各种染色质区域，包括调节细胞周期、生长和分化的基因启动子。进化高度保守的SMARCB1基因位于染色体22q11.2上。横纹肌样肿瘤中的SMARCB1异常表现为肿瘤内双等位基因失活突变，伴或不伴易感种系突变。据估计，大约三分之一的横纹肌样肿瘤患者表现为横纹肌样肿瘤易感综合征(RTPS)中的种系突变。最近，SWI/SNF复合体的第二个核心元素SMARCA4(BRG1,SNF2，或BAF190)基因位于19p13.2，被发现在保留SMARCB1表达的罕见横纹肌样肿瘤中失活。治疗后颅窝AT/RT的最佳治疗方法尚未确定。随着治疗这些侵袭性肿瘤的经验不断积累，手术、化疗和放疗的作用仍不明确。除了这些肿瘤具有侵袭性的生物学特性外，确定理想治疗方法的一些困难在于以前不一致的诊断方法和标准以及缺乏一致的治疗方法。在许多情况下，完全切除是不可能的，由于AT/RT患者通常非常年幼，一直不愿意使用放疗。由于许多系列的规模小和使用的方案不一致，也很难评估现有的治疗方法。此外，关于后颅窝内发生的AT/RT的具体数据很少，因为这些病例与所有已发表的系列报道中贯穿神经轴的AT/RT病例相结合。近年来，我们对AT/RT的认识取得了实质性进展，但对最佳治疗方法却没有共识。单靠手术是无法治愈的。在洛克的病例系列中，术后没有接受任何治疗的9名儿童都在1个月内死亡。Athale和他的同事对143名患者进行了荟萃分析，发现有11名患者术后未接受进一步治疗。3例GTR患儿存活6-9个月，8例活检或部分切除患儿术后很快死亡。手术的作用，更具体地说，手术切除范围在AT/RT中的影响，还没有前瞻性研究。与其他后颅窝肿瘤一样，AT/RTs可切除，肿瘤位置、大小和患者年龄具有重要意义。由于后颅窝AT/RTs经常出现在CPA，累及颅神经可能使完全切除的可能性降低。体积大是AT/RT的另一个常见特征，它会影响外科医生实现完全切除的能力，特别是在非常年幼的儿童。早期的报告显示，只有三分之一的病例可以完全或接近完全切除，但圣犹大儿童研究医院的数据表明情况并非如此。在包括14个后颅窝肿瘤在内的31例病例中，Tekautz和他的同事报道了21例(68%)患者接受了GTR或近全切除(NTR)，10例(32%)患者接受了STR。Hilden和他的同事总结了从2004年开始在美国AT/RT注册的42名儿童的治疗结果，报告称绝大多数患者接受了手术切除，只有2名患者接受了活检。20例患者行GTR，无事件生存期(EFS)为14个月(范围1.5至72个月)，中位生存期为20个月(范围3-76个月)。在报告时，其中10名患者(50%)在诊断后9.5至76个月无病。在22例接受部分切除或活检的患者中，中位生存期为15.25个月，中位EFS为9.25个月，其中4例患者仍无复发。在他们的分析中，他们发现手术是与生存相关的最强因素，并建议在AT/RT患儿中采用积极的手术方法，并考虑在可能的情况下进行二次手术，以实现GTR。在一篇报道中，20例新诊断的AT/RT患儿接受强化多模式治疗，其中9例为后颅窝AT/RT患儿，Chi和同事发现10例(50%)患者接受了全切除，其中6例(66%)为后颅窝肿瘤。所有病例的切除程度均显著影响PFS和OS。GTR患儿2年的OS为91%。非GTR的患者的中位OS为18个月。在报告时，4名患有后颅窝肿瘤的儿童仍活着，没有疾病复发的证据(NED;1.5年至2.9年)，2例患病存活(1.5年至2.8年)。在Athale的荟萃分析中，他们确定了138例可获得手术细节的病例。32%的肿瘤位于幕下。61例(44%)实现了GTR,15例(10.9%)仅进行了活检。与次全切除或活检的儿童相比，接受GTR的儿童生存期更长，但差异无统计学意义(19.0个月vs.14.6个月)。2012年，Lafay-Cousin及其同事报道了加拿大儿科脑瘤联盟经验的数据。50例AT/RT病例来自10个中心，没有肿瘤位置描述。15例患者行GTR(30%)，18例患者行STR(36%)，17例患者行部分切除或活检(34%)。有GTR的患者2年总生存率为60%，而没有GTR的患者2年总生存率为21%。与所有试图估计切除程度影响的研究一样，由于这些研究包含的偏见，这类数据必须在一定程度上谨慎解释。例如，一些被报告患有STR的儿童可能有一个大的肿瘤，不太适合切除，或者在诊断时肿瘤已经广泛扩散，外科医生只选择进行有限的切除。由于大多数AT/RT发生在幼儿，化疗的经验要比RT多得多。尽管各种化疗方案已经被使用，任何方案治疗的患者数量仍然很少，但客观反应已经达到，化疗仍然是AT/RT的主要辅助治疗。最近，联合使用高剂量化疗、鞘内化疗和放疗的强化方案已被证明可以延长一些患者的生存期。总的来说，已使用的化疗方案要么与其他中枢神经系统肿瘤的治疗方案相同，如BabyPOG或Headstart方案，要么与用于腹膜副横纹肌肉瘤的化疗方法相似，要么使用大剂量化疗与干细胞移植结合鞘内(IT)化疗。Reddy报道了儿童肿瘤组(POG)9923试验中33例接受AT/RT治疗的患者的结果。69%的患者在接受治疗12至24个月期间进展，中位生存期为193天。CCG9921试验中接受治疗的儿童被随机分配接受两种五周期诱导化疗方案中的一种，然后是56个月的统一维持化疗方案，作为脑瘤婴儿延迟放疗的一种手段。28例3岁以下接受AT/RT治疗的儿童1年无事件生存率为32%，2年为14%。在这两项研究中，早期反应均可见，随后疾病快速进展和失败主要为局部(45%)或局部和转移(29%)。Tekautz等人报道了22名在确诊时接受各种高剂量烷基化剂化疗的3岁以下儿童的2年EFS为11%。他们观察到，3岁以下的患者在诊断时更有可能出现弥散性疾病，并且往往比年龄较大的儿童出现更高频率和更早的疾病进展和/或复发。在我们的系列中，病例1和2接受了改良的Baby-POG化疗方案，并在5个月和8个月时死于疾病。强化化疗方案，包括高剂量全身化疗、鞘内化疗和放疗，在某些系列中显示生存率增加。在HeadstartII方案的数据中，使用了多药化疗，包括诱导过程中的全身甲氨蝶呤，Gardner和同事报告了6例AT/RT患者中的3例在诊断后12、34和46个月没有疾病证据。在HeadstartI中，没有使用甲氨蝶呤，所有6例AT/RT患者均死于疾病，提示甲氨蝶呤在AT/RT治疗中具有一定作用。应用横纹肌肉瘤样治疗是AT/RT的另一种治疗方法。1995年，Olson等人在弥散性中枢神经系统恶性横纹肌瘤患者中采用强化全身多药化疗，辅以三腔鞘内化疗和颅脊髓照射。他们的方案是基于一项针对伴有腹膜旁延伸的儿童横纹肌肉瘤的方案(组间横纹肌肉瘤研究iii[IRS-III，方案36)，在他们的三个病例中实现了延长缓解，其中有两名长期幸存者。Zimmerman和他的同事报告了他们使用基于IRS-III的治疗两名新诊断的AT/RT患者和两名复发的AT/RT患者的经验，四名患者中有三名存活，在治疗结束后的平均6.5年没有疾病证据。基于这些初步数据，开展了一项多机构前瞻性II期临床试验，以测试一种积极的IRS-III衍生方法对AT/RT患儿的疗效。在Chi和同事的报告中，25例患者被纳入研究，20例病例的数据可用于评估。中位年龄为26个月(范围为2.4个月至19.5岁)，11例患者实现了GTR。M014例，M21例，M35例。11例患者接受局灶放疗，4例接受颅脊髓放疗。获得完全缓解是患者存活的一个重要因素。报道的2年无进展和总生存率分别为53%和70%，提示在小于3岁的患者中放射治疗联合IRS-III治疗可能是AT/RT治疗的有效策略。Slavc和他的同事在2013年报告了维也纳医科大学AT/RT的经验。9例患者在初诊时被正确诊断为AT/RT，并采用类似的策略进行治疗(队列a)。其余13例患者在接受各自原始诊断的治疗后，以回顾性方式评估SMARCB1/INI1表达(队列B)。队列A的治疗包括阿霉素、环磷酰胺、长春新碱、异环磷酰胺、顺铂、依托泊苷和甲氨蝶呤，然后是大剂量化疗结合干细胞移植和局灶放疗。在报道时，A队列患者的5年OS为100%，EFS为89.5%，所有9名患者的平均存活时间为76个月。放疗对AT/RT患儿的疗效研究很少，但有一些证据表明RT对生存率有积极影响。根据AT/RT注册报告，13例(31%)患者在初始治疗中接受了RT治疗。其中9名儿童接受了肿瘤床的局灶性放疗，其余4名儿童接受了肿瘤床和颅脊髓轴的放疗。患者中有3人存活，而18名未接受放射治疗的患者中有5人存活。16例幕下肿瘤患者中有5例接受了放疗，全部存活，而11例未接受放疗的患者中只有1例存活。在Chi等人报道的前瞻性研究中，20例患者中15例接受了放疗。在11例接受适形放疗的患者中，8例在3岁前接受了放疗，2例(18%)复发。在接受颅脊髓放疗的4名儿童中，3名(75%)在诊断后1.8-2.2年复发。总结非典型畸胎样/横纹肌样肿瘤是罕见的侵袭性中枢神经系统肿瘤，主要影响幼儿。AT/RT患儿的典型表现与其他后颅窝肿瘤一致，特别是CNS-PNET/MB，许多肿瘤都可以通过手术切除。SMARCB1(hSNF5/BAF47/INI1)蛋白表达缺失是检测SMARCB1基因改变的一种高度敏感的检测方法，使其在这些肿瘤的特征描述和诊断中特别有用，许多肿瘤显示22q11.2染色体区缺失。过去曾使用过多种治疗方案，但结果令人沮丧。放疗似乎在AT/RT治疗中发挥着重要作用，但在许多情况下，由于放疗对幼童的潜在长期负面影响，不选择使用放疗。局灶性、适形RT的作用需要阐明。有证据表明，大剂量化疗结合干细胞移植是有效的，最近的大剂量化疗结合干细胞移植和强化多模式治疗(包括放疗)的经验表明，生存率有所提高。然而，尽管最近取得了进展，AT/RT患者的总体预后仍然很差。虽然已经描述了长期AT/RT幸存者的病例，表明这些肿瘤之间的临床和遗传异质性，与当前治疗方案相关的显著毒性和副作用是非常值得关注的。展望未来，治疗这种侵袭性肿瘤的患者似乎需要一些手术、化疗和放疗的组合，而且非常需要多学科的合作试验。声明：上述知识点为本人通过文献阅读归纳、翻译而来，非本人原创观点。

湘雅医院神经外科用多种方法治疗下丘脑错构瘤达到国际先进水平在今天举行的第七届全国癫痫外科学术大会上获知，由湘雅医院杨治权教授报告的多种方法治疗29例下丘脑错构瘤取得非常优秀的疗效，获得了广泛的好评，其治疗效果和术后并发症的控制达到国际先进水平。下丘脑错构瘤由于位置极为重要，周围结构受到损伤会导致严重的后果，因此很多神经外科专家视这种肿瘤为禁区，而湘雅医院杨治权教授迎难而上，利用多种方法，包括从上到下的经胼胝体入路切除三脑室内肿瘤，以及从下至上的经翼点或额下入路切除下丘脑旁及脚间池的肿瘤，以及目前很流行的电凝毁损术。或多种方法的结合，尽量消除致痫灶，取得了良好的治疗效果。目前国际上的流行观点认为，没有一种手术方法适合所有的肿瘤，而目前湘雅医院是国内第一家采用多种方法相结合治疗下丘脑错瘤的单位，当一种方法不能全切肿瘤时，可以采取第二次手术，另用一种方法，目的是降低并发症，这样就将手术并发症降到极低，达到了国际先进水平。由于手术的安全性高和癫痫效果好，得到了广大患者的信任。这是经翼点入路切除的术前术后的对比三脑室内肿瘤的切除，术前术后照片的对比电凝毁损病例，毁损前后照片对比

发生于腰椎椎间孔中外侧的神经源性肿瘤。可以通过扩大椎间孔外侧三分之一，在不破坏侧块关节的情况下，完整的切除肿瘤。这样既很好地显露了肿瘤，又保护了脊柱的稳定性，不需要额外的内固定。手术后可以最快地速度恢复。

 随着计算机科学技术在医学领域的不断发展、医工结合理念的不断提升，同时随着现代信息技术与临床实践的结合，数字医学发展逐渐达到前所未有的新高度。人工智能作为新兴的大数据处理技术，广泛应用于医学领域，尤其是神经外科领域，在辅助疾病的诊断、治疗、预后评估方面发挥出重要作用，显示出巨大的应用潜力。今天就让许加军教授来带领我们一起了解一下人工智能在脑肿瘤生存预测中的应用。 前言脑肿瘤患者的生存预测为指导手术计划、辅助治疗选择和患者咨询提供了必要的信息。然而，目前对临床因素的依赖，如Karnofsky体能状态量表和简单的影像学特征，不足以对肿瘤（如胶质瘤）进行生存预测，证明分子和临床异质性与可变的生存结局。人工智能领域的进步为捕获大量隐藏的高维成像特征提供了有力的工具，这些特征反映了关于肿瘤结构和生理学的丰富信息。在此，我们对目前的文献进行概述，将影像组学和机器学习方法等计算分析工具应用于图像预处理、肿瘤分割、特征提取和构建分类，建立基于神经影像学的生存预测模型。我们还讨论了与开发和评估此类模型相关的挑战，并探索围绕未来使用机器学习预测的伦理问题。脑肿瘤最常包括颅内转移瘤，其次是原发性脑肿瘤，其中胶质瘤和脑膜瘤约占2/3。即使在相同的组织学分级内，胶质瘤也表现出明显的分子和临床异质性。因此，预后信息在治疗计划、患者咨询和评估治疗反应的临床试验的患者选择中是有价值的。历史上，这依赖于临床病理因素，如患者年龄、Karnofsky体能状态量表、神经系统评估、肿瘤大小和组织病理学亚型，近年来增加了遗传标记。然而，在计算分析方面取得了巨大的进展，如影像组学从非侵入性神经成像模式（如MRI和正电子发射断层扫描(PET)）量化反映肿瘤生理学和微环境的信息。影像组学特征已被证明可以区分脑肿瘤类型、胶质瘤分级和预测基因型，以及建立更准确、客观的预后模型。此外，人工智能(AI)领域内的机器学习和深度学习技术允许从多维数据中识别潜在模式进行预测。因此，它们已被用于多种医学图像分析任务，在神经外科具有广泛应用，包括生存预测。 方法 对MedlineOvid、EMBASE、Scopus和arXiv进行的文献检索确定了旨在使用应用于任何形式神经影像的机器学习（ML）技术预测脑肿瘤患者生存率的研究。截至2021年11月21日，使用ML、神经影像学、脑肿瘤和预后关键术语的英文研究。由于目前的综述集中于生存预测，因此未纳入仅旨在评估治疗反应或区分治疗相关效应和进展的研究，尽管它们均有助于预后。　结果成像特征可以分组为常规影像组学或深度学习特征，如图1所示。前者包括体积、形状、一阶统计以及二阶和高阶纹理特征。纹理特征量化了相邻体素之间的相互关系，从而反映了肿瘤内的局部、区域和整体异质性和细胞构成。尽管通常在单个时间点进行研究，但deltaradiomics，即与治疗前相比，治疗后特征的时间变化，可能会改善模型性能。几项研究还发现瘤周无增强区域的特征可预测GBM的生存率，可能反映了肿瘤浸润。图片图1.从脑肿瘤生存预测的神经影像数据中提取的典型特征的图解，包括常规的影像组学特征，如第一级统计、纹理、形状、微波、连接组学和分形特征、灌注/扩散参数以及深度学习特征。由于深度神经网络是一对一训练的，它们可以提取与终点任务有关的特征，如分割、分类和生存预测。在不丧失通用性的情况下，利用多层神经网络来表示深度学习特征。图片图2.利用神经影像学建立脑肿瘤生存预测机器学习模型的流水线图示 许教授总结包括影像组学和ML算法在内的计算工具的加速带来了开发更客观和无创的预测脑肿瘤患者生存率的机会，主要是基于胶质瘤的MRI。未来的模型不仅应旨在改善模型性能，还应研究多模式神经影像，如PET和脑转移瘤和其他肿瘤类型的生存预测。将深度学习应用于肿瘤分割、整合影像组学临床模型、研究肿瘤亚区和应用策略克服过度拟合有令人鼓舞的结果。然而，目前的挑战围绕着异质方法、现有模型的可重复性和普遍性检验、以及需要严格的评价标准和遵守报告指南。同时导航技术和伦理问题将使人们对未来临床使用的AI模型越来越有信心。 本文旨在概述目前神经影像学上脑肿瘤生存预测的发展，用于计算分析和过程中使用的机器学习（ML）工具。该篇文章发表于《neurosurgery-online.com》。

被诊断为脑肿瘤可能会令人恐惧和不知所措。本指南（参照NCCN指南患者版节选）将帮助您理解所有现存信息。还将对您的治疗选择进行描述。总之，它将会使您有信心做出明智的决定。一、治疗如果可能，建议在有原发中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）治疗经验的中心接受治疗。医生使用“诱导”和“巩固”这两个术语来描述PCNSL和类似癌症的治疗阶段。第一阶段，也称诱导治疗阶段，目的是使用预期最有效的治疗方法尽可能多地杀死癌细胞。第二阶段，又称巩固治疗阶段，目的是杀死诱导治疗后可能残留在体内的癌细胞。巩固治疗有助于防止癌症复发。皮质类固醇皮质类固醇用于控制脑肿胀，可以迅速改善PCNSL患者的症状和体征。然而，在通过MRI成像和脑活检确诊PCNSL之前，通常不会开始类固醇治疗。这是因为类固醇会扭曲活检获得的淋巴瘤细胞的外观，使病理学家难以做出明确诊断。全身治疗全身治疗是使用药物杀死癌细胞。它是PCNSL的主要治疗方法。全身治疗的类型包括化疗、靶向治疗和免疫治疗。全身治疗常常多种治疗类型或多种药物结合起来治疗癌症。例如，一种化疗药物可以与一种免疫治疗药物一起服用，也可以同时服用几种化疗药物。最常见的全身治疗是静脉注射。这意味着药物通过静脉缓慢注入血液。药物在血液中流动，到达全身细胞。全身治疗除了可以杀死癌细胞外，还可以杀死正常、健康的细胞。对健康细胞的损害可能导致严重的副作用。化疗药物甲氨蝶呤（MTX）是治疗PCNSL最有效的药物。甲氨蝶呤多年来一直用于治疗各种癌症。低剂量时，它也用于治疗自身免疫性疾病，如银屑病和类风湿性关节炎。甲氨蝶呤的作用是阻止人体对叶酸的使用，叶酸是维生素B的一种形式。如果没有叶酸，癌细胞就无法快速分裂和扩散。作为PCNSL的诱导治疗，甲氨蝶呤通常是大剂量给药。鞘内化疗脑脊液是流入大脑、脊髓，围绕它们并起保护作用的液体。除了全身有效的全身化疗外，化疗还可以直接注入脑脊液。这被称为“鞘内”或“脑脊液内”化疗。如果在脑脊液中发现癌细胞，或者如果脊椎MRI显示肿瘤侵袭，鞘内化疗可作为特定治疗方案的一部分。干细胞挽救的高剂量化疗红细胞、白细胞和血小板是血细胞的三种主要类型。每种细胞在身体中都有不同的重要工作。红细胞携带氧气。白细胞对抗感染。血小板有助于止血。在成为其中一种类型之前，所有血细胞都是从“干”细胞开始的。成为血细胞的干细胞称为造血干细胞。造血干细胞存在于骨髓中。当造血干细胞受损时，它们可能无法形成身体所需的血细胞。高剂量化疗可损伤或破坏造血干细胞。高剂量化疗可用于第一阶段效果很好的患者的第二阶段治疗。为了保护你的造血干细胞不受高剂量化疗的影响，首先将它们从你的血液或骨髓中移除（“挽救”）。化疗后，你被挽救的健康干细胞被移植回你的体内。移植的干细胞形成新的红细胞、白细胞和血小板。这会恢复你的身体保护自己免受感染的能力。此过程使用了许多名称，包括：自体骨髓移植；自体干细胞移植；造血细胞移植（HCT）；高剂量治疗结合自体干细胞挽救（HDT/ASCR）。【知识拓展】干细胞挽救过程第一步是增加血中干细胞的数量，这被称为“动员”。药物用于使干细胞从骨髓转移到血液中。当医生确定你的干细胞计数足够高时，下一步就是采集。第二步，分离并收集干细胞。你的血液将从大静脉（很可能在你的手臂上的大静脉）中流出，它将通过一根管子流入一台分离干细胞的机器，你剩下的血会从你的另一只手臂里流回你身体。分离通常需要4~6小时，不需要麻醉。要获得足够的干细胞可能需要2个或更多疗程。在这个过程中，你可能会头晕、发冷、嘴唇周围麻木和手抽筋。分离后，收集的干细胞被冷冻并储存。当高剂量化疗完成后，你被采集的干细胞将通过数学回到你的体内。输血是将血液制品通过中心静脉导管缓慢注入大静脉。中心静脉导管是一根细管，管子将通过一个切口插入皮肤，然后通过第二个切口插入静脉。这个过程需要局部麻醉。整个过程可能需要几个小时才能完成。移植的干细胞进入骨髓，在那里生长并形成新的健康血细胞。这称为植入（engraftment）。通常需要2~4周。在完成植入之前，你几乎没有免疫防御。你需要待在医院里一个非常干净的房间里。你可能会服用抗生素来预防或治疗感染。你也可以输血来防止出血、治疗贫血（红细胞数目低下）和血小板减少症。你可能会感到疲倦和虚弱。放射治疗对于无法进行全身治疗的患者，放射治疗是治疗PCNSL的一种选择。可能使用放射治疗的其他情况包括：（1）在第一阶段（诱导治疗阶段）联合全身治疗；（2）在第二阶段（巩固治疗阶段）杀死残留的癌细胞。放射疗法使用强能量束（辐射）杀死癌细胞。对于PCNSL的治疗，辐射来自体外的机器，这被称为外照射治疗。之所以有这种区别，是因为为了治疗某些类型的癌症，需要将放射源植入体内。如果计划放射治疗，则全脑放射治疗（WBRT）是治疗PCNSL最常用的方法。辐射总剂量通常被分成小剂量，在几周内完成。放射治疗比全身治疗更可能损害神经系统，尤其是老年人。你的医生会权衡放射治疗的益处和神经系统损伤的风险。图1.放射疗法使用强能量束（辐射）杀死癌细胞。全脑放射治疗是治疗PCNSL最常用的方法。眼内PCNSL的放射治疗：放射治疗也可用于治疗眼部PCNSL。眼部周围肌肉、神经或皮肤的放射治疗被称为眼眶放射治疗。眼球本身的放射治疗被称为眼内放射治疗。临床试验鼓励患有PCNSL的每个人参加临床试验进行治疗。治疗方式的选择（1）诱导阶段：临床试验；大剂量甲氨蝶呤为基础的全身治疗；不包含甲氨蝶呤的全身治疗；全脑放疗（如果不适合接受全身化疗时）。（2）巩固阶段：如果诱导阶段治疗的结果很好，可以选择：单纯化疗；干细胞挽救的高剂量化疗；低剂量全脑放疗。如果以甲氨蝶呤为基础的诱导治疗后癌症仍然存在，巩固治疗的选择包括采用不同方案的全身治疗或放射治疗。支持性治疗也是一种选择。二、随访治疗后，使用脑MRI监测PCNSL的复发情况。NCCN专家建议根据下面描述的时间表，使用MRI对大脑进行成像：前2年每3个月一次；3-5年每6个月一次；5年以后1年一次。您的医生可能会要求您或多或少地进行脑部MRI检查。与你的治疗团队谈谈你应该多久检查一次。如果在脊椎或脊髓液中发现癌细胞，您的随访检查还将包括脊椎成像和脑脊液检测。如果您因眼部PCNSL接受癌症治疗，建议您与眼科医生进行眼部检查，作为后续护理的一部分。与你的医生谈谈你应该多久做一次这些检查。三、肿瘤持续或复发后的治疗治疗后不能改善的癌症称为难治性。癌症在无癌期后复发称为复发。目前还没有太多关于治疗难治性或复发性PCNSL的最佳方法的研究。强烈鼓励在临床试验中寻求治疗。你所接受的治疗可能比标准癌症治疗效果更好，也可能不会。询问您的治疗团队您是否有资格参加当前的临床试验。支持性治疗或姑息性治疗是复发或难治性PCNSL患者的一种选择。支持性治疗可以帮助缓解癌症相关的疼痛或不适以及药物相关的副作用。支持性治疗的目标不是治疗癌症，而是帮助满足癌症患者的情感、身体和实际需求。图2.支持性治疗是复发性或难治性PCNSL患者的一种选择。可以帮助缓解与癌症相关的疼痛或不适以及药物相关的副作用。除临床试验外，您的医生将考虑的选择部分取决于您的治疗史。如果您对以甲氨蝶呤为基础的全身治疗有持久的反应，您的医生可能会建议您使用大剂量甲氨蝶啶进行进一步治疗。采用不包括大剂量甲氨蝶呤的全身治疗也是一种选择。如果以大剂量甲氨蝶呤为基础的全身治疗无效，或无法持续无癌期，则有多种可能性。您的医生可能会建议不包括甲氨蝶呤的全身治疗。另一种选择是放射治疗加或不加化疗。如果癌症在再次诱导化疗后缓解，干细胞挽救的高剂量化疗也可能是一种选择。四、总结PCNSL的治疗可能包括全身治疗、鞘内化疗、干细胞挽救的高剂量化疗和放射治疗。鼓励患有PCNSL的每个人考虑在临床试验中接受癌症治疗。如果可能，建议在有PCNSL治疗经验的中心接受治疗。PCNSL的第一阶段治疗称为“诱导”。目的是杀死尽可能多的癌细胞。以高剂量甲氨蝶呤为基础的全身治疗是PCNSL患者诱导治疗的首选方法。高剂量甲氨蝶呤可能过于苛刻，或者由于其他原因不推荐使用。其他全身治疗方案也可用于诱导。如果你不能进行任何全身治疗，全脑放射治疗是PCNSL诱导治疗的一种选择。“巩固”是治疗的第二阶段。杀死诱导后可能留在体内的癌细胞，以帮助防止癌症复发。如果诱导系统治疗的结果很好，巩固治疗的选择包括干细胞挽救的高剂量化疗、单独化疗或放射治疗。如果以甲氨蝶呤为基础的诱导治疗后癌症仍然存在，巩固治疗的选择包括采用不同方案的全身治疗或放射治疗。支持性治疗也是一种选择。治疗后，使用脑MRI监测PCNSL的复发情况。如果在脊髓液或眼睛中发现癌症，则需要进行其他后续检测。强烈鼓励难治性或复发性PCNSL患者参加临床试验。在临床试验之外，治疗方案部分取决于您的治疗史。对你选择的癌症治疗感到舒适很重要。这一选择始于与医生进行坦诚的对话。撰稿：盖菁菁审校：张俊平温馨提示：了解脑肿瘤化疗诊疗相关知识，可关注脑肿瘤化疗张俊平医生微信公众号：nzlhl-zjp出诊时间：周二上午、周四上午门诊预约电话：010-62856916010-62856788

简介原发中枢神经系统恶性肿瘤相对罕见，在2020年全球报告的所有恶性肿瘤中占比小于2%。尽管部分高收入国家医疗保健水平较高，且不断开发新的治疗方法，但此类肿瘤是所有恶性肿瘤中预后最差的之一，5年生存率仅为12.8%。特别在年轻人群中，原发中枢神经系统恶性肿瘤导致的死亡在所有恶性肿瘤中列第三位，仅次于白血病和乳腺癌。大多数原发中枢神经系统恶性肿瘤与任何已知的危险因素或病因无关。可能的风险因素包括：电离辐射（核辐射暴露，儿童鼻咽镭照射）、接触病毒和过敏原、环境因素（受污染的饮用水和铅）、免疫抑制。其他有争议的风险因素包括某些化学物质（部分化学溶剂、杀虫剂、石油产品、橡胶、聚乙烯）和使用手机。现有研究数据一般仅限于某个国家或地区，或相对过时，也没有对不同年龄组别患者的发病趋势进行区分。本研究利用全球和各国肿瘤登记数据库的高质量数据，评估了原发性中枢神经系统恶性肿瘤在不同年龄组别、性别、区域间的分布和发病趋势，以便各国制定符合国情的预防和干预措施。研究方法为进行描述性分析，本研究从GLOBOCAN、国际癌症研究机构（IARC）和世卫组织（WHO）数据库检索了CNS恶性肿瘤的发病率和死亡率数据。风险因素相关性分析采用2019年人类发展指数（HDI）、手机使用情况和各国GDP（2019年）。人类发展指数分为：低：<0.550，中：0.550-0.699，高：0.700-0.799，非常高：≥0.800。在GHDx检索2019年各国按性别和年龄调整的创伤性脑损伤、职业致癌物暴露、不安全饮用水暴露数据。发病率趋势分析采用五大洲癌症发病率（CI5）关于CNS恶性肿瘤的数据。死亡率趋势分析采用WHO数据库，另外应用北欧癌症数据库和美国SEER数据库中的数据分析北欧国家和美国的肿瘤发病率和死亡率。为保证数据准确性，本研究采用的术语为国际疾病和相关健康问题分类（第10版）的CNS肿瘤代码：ICD-10，C70-72。为了确保本研究中不同组别和亚组的数据可以在不同时期进行比较，数据以Segi-Doll标准进行标准化。年龄标准化比率（ASR）是每10万人中特定年龄比率的加权算术平均值，而权重对应标准人口中各年龄组的人口比例。研究结果1、2020年全球中枢神经系统癌症发病率和死亡率2020年，全球新报告的CNS恶性肿瘤共308,102例，发病率ASR为3.5/10万，占所有新报告恶性肿瘤病例总数的1.6%（图1）。不同地域之间的发病率之差达8.5倍。高发地区主要分布在欧洲：南欧发病率最高（ASR=6.0），其次是西欧（ASR=5.8）和北欧（ASR=5.6）。发病率最低的是中部非洲（ASR=0.71）。HDI与中枢神经系统癌的发病率呈正相关，高HDI（ASR=5.0）人群发病率最高，低HDI（ASR=1.4）人群发病率最低。性别对发病率的影响在不同地域基本一致，男性（ASR=3.9）的发病率比女性（ASR=3.0）高约30%。2020年，全球新报告了251,329例CNS恶性肿瘤相关死亡，约占与癌症相关总死亡人数的2.5%（图1）。死亡率ASR为2.8/10万人。不同地域的死亡率之差为6倍。死亡率最高的地区是西亚（ASR=4.2），其次是欧洲地区：中东欧、北欧（ASR=4.0）、南欧和西欧（ASR=3.9）。死亡率最低的是中部非洲（ASR=0.64）。非常高HDI（ASR=3.3）人群的死亡率最高，低HDI（ASR=1.2）人群的死亡率最低。图1：2020年全球全年龄及性别CNS恶性肿瘤发病率和死亡率2、危险因素与CNS恶性肿瘤负担的关系较高的CNS恶性肿瘤发病率与较高的HDI、人均GDP、的创伤性脑损伤、职业致癌物暴露、手机使用相关，但与不安全饮用水无关。较高的CNS恶性肿瘤死亡率与较高的HDI、人均GDP、的创伤性脑损伤、职业致癌物暴露、手机使用相关，但与不安全饮用水无关。剔除每个数据集中的异常值后，较高的CNS恶性肿瘤发病率和死亡率仍与较高的HDI、人均GDP、创伤性脑损伤和手机使用间的关联仍然显著。3、各年龄段个人发病趋势5个国家男性CNS恶性肿瘤发病率呈显著增长，包括斯洛伐克、白俄罗斯、日本、立陶宛和法国。5个国家男性CNS恶性肿瘤发病率呈显著下降，包括奥地利、中国、挪威等。6个国家女性CNS恶性肿瘤发病率呈显著增长，包括丹麦、白俄罗斯、斯洛伐克等。7个国家女性CNS恶性肿瘤发病率呈显著下降，包括菲律宾、瑞典、中国、克罗地亚等（图4）。4个国家男性CNS恶性肿瘤死亡率呈显著增长，其中日本最为明显。4个国家男性CNS恶性肿瘤死亡率呈显著下降，其中法罗群岛最为明显。7个国家女性CNS恶性肿瘤发病率呈显著增长，其中日本最为明显。4个国家女性CNS恶性肿瘤死亡率呈显著下降，其中捷克最为明显（图5）。图4：各国CNS恶性肿瘤发病率平均年度变化百分比（AAPC）4、不同年龄亚组的发病率对于50岁及以上的男性，CNS恶性肿瘤发病率显著增长和下降的各有4个国家，其中斯洛伐克和奥地利的增长和下降最为明显。对于50岁以下的男性，CNS恶性肿瘤发病率显著增长和下降的分别有5个和2个国家，其中斯洛伐克和奥地利的增长和下降最为明显。对于40岁以下男性，CNS恶性肿瘤发病率显著增长和下降的分别有4个和3个国家，其中斯洛伐克和塞浦路斯的增长和下降最为明显。对于50岁及以上的女性，CNS恶性肿瘤发病率显著增长和下降的分别有5个和8个国家，其中白俄罗斯和法罗群岛的增长和下降最为明显。对于50岁以下的女性，CNS恶性肿瘤发病率显著增长和下降的分别有3个和2个国家，其中土耳其和克罗地亚的增长和下降最为明显。对于40岁以下女性，CNS恶性肿瘤发病率显著增长的有3个国家，其中斯洛伐克最为明显，显著下降的国家为克罗地亚。图5：各国CNS恶性肿瘤死亡率平均年度变化百分比（AAPC）讨论和结论本研究是目前对全球中枢神经系统恶性肿瘤发病率和死亡率及其相关危险因素的最新结果。本研究利用从成熟的肿瘤数据库中检索的高质量统计数据，并对按年龄、性别和国别的流行病学趋势进行分析，得到以下研究结论：①中枢神经系统恶性肿瘤负担在不同国家间差异很大，较发达国家人群和男性的发病率和死亡率较高；②中枢神经系统恶性肿瘤与高人类发展指数、人均GDP、创伤性脑损伤、职业性致癌物暴露和手机的使用相关；③中枢神经系统恶性肿瘤负担总体稳定，在年轻男性中有增加的趋势。既往研究显示，CNS恶性肿瘤负担与国家和地区的经济发展水平相关，这可能是由于发达国家和地区MRI等诊断手段的可及性和使用率更高。尽管人类发展指数和人均GDP这两个指标是相关的，但既往研究表明二者与肿瘤发病率和死亡率的关联可能是不同的，这需要对具体数据进行分析。CNS恶性肿瘤的发病率男性高于女性，这可能与性别差异有关，并且男性发生创伤性脑损伤和接触职业性致癌物（如杀虫剂、化学和生物制剂）的比例可能更高。另外，西亚地区CNS恶性肿瘤的发病率相对较低，但死亡率较高，提示欠发达地区缺乏对CNS恶性肿瘤专业的医疗手段。关于CNS恶性肿瘤的风险因素，本研究的结果与一些基于个体层面的研究结果是可比的。一项来自台湾地区的研究发现，创伤性脑损伤患者在创伤后3年内更可能发生脑肿瘤（6.28/10000vs1.25/10000），但丹麦的一项研究并未发现这种相关性。一项研究发现从事农业生产、印刷和砖瓦工作的男性发生CNS恶性肿瘤的风险较高。关于手机的使用与CNS恶性肿瘤的关系，不同研究的结果存在不一致。一项meta分析总结了11项研究的数据，发现长期使用手机的一侧脑部发生胶质瘤的风险提高，另一项meta分析总结了46项研究的数据，显示累积使用手机通话1000小时或以上的人群发生CNS恶性肿瘤的风险提高。年轻男性CNS恶性肿瘤发病率存在升高的趋势，这与既往研究认为此类肿瘤主要在老年人群中发生的观点不同。这可能与年轻人群的健康意识不断提高以及肿瘤的检测技术不断进步有关。本研究的主要局限性在于，首先各国脑肿瘤登记系统存在差异，且部分低收入国家存在更多的漏报现象。高收入国家健康体检更加频繁因此可能发现更多肿瘤患者。另外，某些国家的脑肿瘤登记系统集中于首都或大城市，导致数据不能反应该国的整体情况。中枢神经系统恶性肿瘤种类很多，尚缺乏对各个类型肿瘤或不同病理级别肿瘤的详细分析。参考资料：JunjieHuangetal.DiseaseBurden,RiskFactors,andTrendsofPrimaryCentralNervousSystem(CNS)Cancer:aglobalstudyofregistriesdata.NeuroOncol2022.doi:10.1093/neuonc/noac213.敬请注意：本文仅供相关专业人员学习参考之用，文中的所有信息均不作为诊断和治疗疾病的依据。如出现文中描述的症状，请及时就医。另外，本文仅节选原文的一部分，内容可能不完整或与原文存在偏差，若需更完整的信息请参阅原文。编译：赵赤审校：张俊平温馨提示：了解脑肿瘤化疗诊疗相关知识，可关注脑肿瘤化疗张俊平医生微信公众号：nzlhl-zjp出诊时间：周二上午、周四上午门诊预约电话：010-62856916010-62856788

今天两台手术顺利结束，一台脊髓电刺激治疗下肢缺血性疾病，脊髓刺激电极植入测试一周有效，下肢缺血及疼痛症状改善，今天植入电池，完成整个治疗手术环节。第二台脑肿瘤活检，机器人引导下顺利完成，精准取材，术后复查ct可见靶点准确无出血。

颅骨骨瘤是一种常见的良性肿瘤，多隆突于骨面。由于颅穹窿部为膜性成骨，颅底部为软骨内成骨，故颅穹窿部的骨瘤较颅底部多见，尤其是额骨和顶骨。会引起哪些症状？1、无明显症状鉴于颅骨骨瘤生长缓慢，发病早期不会发觉。由于此病症具有病程长等特征，所以需要做好长期治疗准备。此病症发病多数情况下没有症状，可通过相关医疗手段确诊。会在颅顶部形成大小不一的圆形隆起，导致患者颅骨变形。若是小面积的颅骨骨瘤，无须处理。2、局部疼痛：由于颅骨骨瘤会压迫颅顶部，也包括脑部血管、脑神经等方面。自然会出现头部局部疼痛、头痛等症状，需通过手术、药物等措施解决此问题。3、视力障碍：对于颅骨骨瘤若没有采取治疗措施，可导致病情恶化。可累及到眼部，诱发失明、弱视等症状。什么时候需要治疗？对于生长缓慢或停止生长的小骨瘤，以观察为主。对于生长较快，或影响美容，或者产生相关症状，应以手术治疗。对于小于3cm的致密型骨瘤，可采用骨凿切除。对于大于3cm的、累及颅神经的骨瘤，需行颅骨切除后及钛网修补术。提醒：颅骨骨瘤形成因人而异。毕竟此病症发病群体是年轻人，诱因有外伤、自行生长刺激等等。此病症对患者日常生活造成诸多不便，包括失明、头痛等问题。应优先治疗，但要根据患者实际情况采取治疗。同时也要定期复查，以免复发。

侧脑室内肿瘤最常见于三角部，其次为侧脑室体部，三角部最常见的病理类型是脑膜瘤，室管膜瘤，少见的为脉络丛乳头状瘤（多见于儿童），转移癌罕见。体部或者室间孔位置常见的是：中枢神经细胞瘤，室管膜下巨细胞星形细胞瘤（结节性硬化患者，侧脑室壁ct可见多发散在钙化点为特征），室管膜下瘤（磁共振无明显强化，生长非常缓慢，多无意中发现，无症状可不手术，观察即可）治疗首选外科切除，伽马刀仅适合于不耐受手术的患者。尤其是年轻人，还有预期寿命大于10年的患者，更不适合伽马刀\射波刀等放疗。放疗不解决根本问题，还可以诱发恶变。下面列举几个我手术的几个典型病例，供参考。病例1，山东人，2008年在当地医院侧脑室脑膜瘤术后残留及伽马刀放疗，2022年初肢体不灵便伴头痛，复查发现肿瘤增大，咨询多家医院，建议手术，但无人乐意接收，网上找到我，予以手术，术后恢复良好出院。病例2.女性，17岁。头痛5年，检查发现侧脑室三角部肿瘤，去上海就诊，建议伽马刀治疗，共治疗2次，肿瘤无明显缩小，头痛仍然存在。来我处予以手术全切，术后头痛消失。病例3，51岁，头痛伴恶心呕吐，右侧肢体乏力，检查发现巨大侧脑室三角部脑膜瘤，达7cm以上，风险很高，术后容易发生出血\偏瘫等并发症。经我手术，肿瘤全切，术后恢复良好。病例4，男性，患病时24岁，头痛伴恶心呕吐，术前近昏迷。肿瘤巨大，几乎占据整个侧脑室，风险极高，予以全切，术后恢复良好。病理为中枢神经细胞瘤（低度恶性肿瘤）病例5，男性，27岁，头痛发现侧脑室肿瘤，术后病理脊索样脑膜瘤（who2级，此性质非常容易复发），因为全切，未建议放疗，术后5年复查，暂未见复发，可见全切除的重要性。病例6，8岁，女孩，因外伤发现侧脑室三角部肿瘤，随访过程中肿瘤增大，来我门诊寻求手术，予以手术全切，术后无后遗症。病理为脉络丛乳头状瘤。病例7：女性，70岁，侧脑室三角部脑膜瘤在其他医生处手术，术后病理脑膜瘤（WHO1级，良性），残留少许，伽马刀，术后很快出现脑积水，予以分流好转，但不久复查发现肿瘤复发，我予以全切，术后病理为非典型脑膜瘤（预后差，易复发），术后不久又复发（估计为恶性脑膜瘤了），无再手术意义！由此可见，第一次全切，非常重要！病例8，女性，2013年时27岁，因外伤发现右侧脑室三角部肿瘤，2013年经我手术全切，术后病理：室管膜瘤（低度恶性肿瘤），目前已经接近9年，无复发。