头痛

丛集性头痛其实是最严重的一种头痛。它的疼痛程度甚至要超过三叉神经痛，患者虽然每1-2年才发作一次，但是发作期间患者的疼痛是剧烈的，持续的，致残性的。那么发作期的丛集性头痛患者应该怎么办呢。1.积极调整

对于头痛病人来说，当讲述病情时，常常无法准确地将病情说清楚，也经常难以在一次就诊中得到有用的结论。因为医生需要了解的是病人的主观感受，并且经常根据这些主观感受来制定治疗方案，所以治疗是否有效的关键取决

慢性头痛是指一类长期、频繁发作的头痛。在临床上，头痛每天超过4小时、每月超过15天、持续超过3个月，可以诊断为“慢性每日头痛”，可分原发性与继发性两种。原发性慢性头痛常见于偏头痛、紧张性头痛和丛集性头痛，继发性头痛指由脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑中风和颅脑器官的病变等引起的头痛。

100多年前开始描述的颈源性头痛直到20世纪末才在临床上被认可。其经典定义为：由于三叉神经-颈神经会聚机制，由颈部疾患引起三叉神经受累症状。因此，它常表现出偏头痛的几个典型特征，导致被错误诊断。经典的颈源性头痛常表现为固定的单侧头痛，与颈部活动能力和屈曲程度降低相关。头痛为轻度至中度，表现为搏动性或压迫性，伴有恶心、呕吐、畏光、畏声，并可出现自主神经症状和头晕。疼痛持续时间从一天到几周不等，其频率不固定。颈部挥鞭伤的病史很常见。鉴别诊断包括偏头痛和紧张型头痛等。管理包括康复、药物治疗、物理治疗、麻醉阻滞和手术等。

概念：丛集性头痛(clusterheadache,CH)是一种原发性三叉神经自主性头痛，主要表现为严格单侧眼眶、眶上和/或颞部的极重度疼痛，伴痛侧自主神经症状和（或）不安、躁动感。丛集性头痛常反复发作，疼痛剧烈，其持续时间为15min～3h不等，发作频率从隔日1次到每日8次[1]。在一项对1604例丛集性头痛患者的回顾性在线调查中，以VAS评分0～10分来量化头痛剧烈程度，在0-10数字评分量表上，丛集性发作的平均疼痛强度为9.7，而次高疼痛是分娩时的7.2[2]。CH易并发焦虑、抑郁和攻击性行为，并可能出现多种并发症（如心血管疾病和自杀倾向等），导致患者严重的痛苦和生活紊乱。1发病机制外周神经系统和中枢神经系统内的多个结构参与了丛集性头痛发作的产生。然而，这些结构如何相互作用，如何发动攻击，特别是疼痛感觉起源于何处，仍有待阐明。CH的发生需要三个关键系统相互作用：三叉神经系统、脑副交感神经系统以及下丘脑的激活。只有当三个系统都参与时，丛集性头痛发作才会开始，随后参与疼痛加工和感知的中枢神经系统的皮层区域才会被激活。目前主要认为，丛集性头痛发作一般具有昼夜节律性，多发生于夜间，且具有季节性。这种周期性强烈提示下丘脑在丛集性头痛的病理生理学中具有突出的作用[3]。此外，目前认为还可能与外伤、手术麻醉、感染及蝶腭神经病变等因素有关。2临床特征 2.1诱因在丛集期内，饮酒、天气变化、气味刺激、情绪因素、精神压力、睡眠不足、药物（组胺、硝酸甘油）等均可诱发发作，其中最常见的诱因是饮酒、天气变化及睡眠不足。在大多数患者中，发作与夜间睡眠有关，白天小睡也会触发一些。有病例报道部分患者呼吸暂停低通气指数升高，提示阻塞性睡眠呼吸暂停的发生率较高，但目前尚无令人信服的机制或治疗见解来解释这一点[4]。2.2时间特征CH发作常有一定的昼夜节律性和季节节律性，多数病人的每天头痛发作时间相对固定，故有“闹钟性头痛”之称，且在季节交替时容易发生。CH病人每次头痛的持续时间为15～180分钟，头痛频率为隔日1次至每日8次，多为每日1～2次。2.3预警征象丛集性头痛常见的警示征象包括：视物重影、视力下降、双颞侧视野缺损、脑缺血症状、疱疹病毒感染史、垂体功能减退、面部感觉减退、球结膜水肿伴眼球突出、50岁以上的新发头痛、风湿性多肌痛病史，体检示颞动脉压痛或搏动减弱、回涕带血或伴鼻塞、脓涕、嗅觉下降等[5]。2.4头痛特征CH表现为发作性单侧的眼眶、眶上和/或颞部的重度或极重度疼痛，疼痛剧烈时可波及前额、顶、枕或面部，多表现为锐痛、搏动样痛、挤压痛或炸裂痛，可突发突止。头痛时伴有同侧自主神经症状是CH的重要特征，超过90%的CH病人至少伴有下述症状之一：结膜充血、流泪、鼻塞、流涕、眼睑浮肿、上睑下垂、瞳孔缩小、面部出汗及潮红等。3分类及诊断标准2018年国际头痛协会[6]（InternationalHeadacheSociety）发布了《国际头痛分类⁃第三版》（TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders，3rdeditionICHD⁃3），将丛集性头痛分为发作性丛集性头痛、慢性丛集性头痛及很可能的丛集性头痛。一、CH的诊断标准如下：A.符合B～D发作5次以上；B.发生于单侧眼眶、眶上和/或颞部的重度或极重度的疼痛，若不治疗疼痛持续15～180分钟；C.头痛发作时至少符合下列2项中的1项：(1）至少伴随以下症状或体征（和头痛同侧）中的1项：①结膜充血和/或流泪；②鼻塞和/或流涕；③眼睑水肿；④前额和面部出汗；⑤瞳孔缩小和/或上睑下垂；（2）烦躁不安或躁动；D.发作频率隔日1次至每日8次；E.不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。二、发作性CH：丛集期持续7天至1年，头痛缓解期至少持续3个月。诊断标准：①发作符合CH诊断标准，且在一段时间内（丛集期）发作；②至少2次头痛发作丛集期在未经治疗的情况下可以持续7天至1年，且这两次丛集期之间的无痛缓解期间隔≥3个月。三、慢性CH：丛集期头痛至少1年内无缓解期或缓解期小于3个月。诊断标准：①符合CH的诊断标准；②至少1年内无缓解期或缓解期小于3个月。四、很可能的CH:这类患者或者典型发作次数不够（例如丛集性头痛只有第1个丛集期）,或者发作次数符合标准，但是不符合其他诊断标准中的某1项；诊断标准:①符合丛集性头痛A～D诊断标准中除1项以外的全部标准；②不符合ICHD⁃3中其他类型的头痛诊断标准；③不能用ICHD⁃3中的其他诊断更好地解释。4鉴别诊断4.1丛集性头痛与继发性头痛的鉴别继发性头痛主要包括脑血管病（颈内动脉夹层、颅内动脉瘤、脑静脉血栓形成）、肿瘤（垂体瘤、催乳素瘤、脑膜瘤）及炎症（鼻窦炎、巨细胞动脉炎）等导致的头痛。其与丛集性头痛患者的症状可高度相似，因此，对于首次出现的头痛，需警惕可能的继发性原因，同时药物治疗效果一定程度上可反映其是否为继发性头痛，但治疗有效不能完全排除继发，治疗无效时更应警惕；若发现了可能的继发性原因，需进一步确定继发性因素与头痛症状是否具有时间相关性。故而对所有疑似丛集样头痛症状的病人都应该进行神经影像学检查，并建议根据具体情况行头颅MRI及增强扫描、头颈部血管检查、眼科及耳鼻喉科相关检查，以排除垂体、海绵窦、三叉神经出颅处等易继发丛集样头痛部位的病变。4.2丛集性头痛与其他原发性头痛的鉴别若患者病史典型，部分患者在首次就诊时即可确诊；但若患者病程短、发作次数少，则难以与其他原发性头痛相鉴别。偏头痛患者通常也表现为单侧头痛，主要呈搏动性头痛，伴恶心、呕吐，声、光刺激或日常活动均可加重头痛程度，处于安静环境、休息时可缓解，有时偏头痛与丛集性头痛可存在一定的表型重叠，易导致误诊。当出现以下情况时，更支持此头痛为偏头痛：①未经治疗的情况下，头痛持续时间较长；②日常体力活动会加重头痛或因头痛而避免日常活动（临床上很多偏头痛病人于头痛发作时选择卧床而非继续活动或工作，相反CH病人于头痛发作时常常躁动不安）；③疼痛严重程度有所不同，偏头痛常为中、重度疼痛，而CH常为极重度疼痛。但当存在很明显的周期规律发作时，头痛更支持为CH。三叉自主神经性头痛主要包括丛集性头痛、阵发性偏侧头痛、短暂单侧神经痛样头痛发作及持续性偏侧头痛。三叉神经系统和自主神经系统的同时激活是所有三叉自主神经性头痛的共同特征，表现为严格的单侧头痛伴有同侧颜面部自主神经症状和（或）烦躁不安。上述综合征可根据头痛的持续时间、频率以及对吲哚美辛的治疗反应等进行鉴别。不同类型头痛的持续时间之间可能重叠，因此临床需要结合其他特点进行综合分析。5治疗5.1急性期治疗急性发作期治疗的核心是尽快缓解疼痛、将头痛导致的不良反应限制在最低水平、减少经济及医疗资源消耗。舒马曲普坦皮下注射、高流量纯氧以及佐米曲普坦鼻喷是丛集性头痛急性发作的一线治疗方案。其他治疗还包括奥曲肽皮下注射、口服药以及其他非药物治疗。5.1.1皮下注射舒马曲坦CH患者急性发病时，皮下注射舒马曲普坦可能是最快速有效的。皮下注射舒马曲普坦2～6mg对大多数患者有效，在15min内达到最大血药浓度，其口服制剂则需要2h,故不推荐急性发作时使用口服制剂。在安慰剂随机对照研究中，皮下注射6mg舒马曲普坦可使74%左右的患者在15min内头痛缓解,发作期间可随时给药。舒马曲普坦禁忌用于高血压病、心梗病史、卒中病史等心脑血管疾病以及具有糖尿病、高脂血症、吸烟史及年老等危险因素的患者[7]。5.1.2纯氧吸入治疗氧疗被认为是终止CH既安全又有效的方法。据报道以12L/min的流速给予氧疗15min后,氧疗组无疼痛状态和头痛缓解程度显著高于空气安慰剂组 [8]。有研究发现氧疗能在15min内明显缓解丛集性头痛症状。超过70%的丛集性头痛患者对纯氧吸入治疗有反应，30min内疼痛明显减轻。但该治疗方法不适用于严重慢性阻塞性肺疾病患者，在这些患者中使用该治疗方法有导致严重高碳酸血症和二氧化碳麻醉的风险。5.1.3佐米曲普坦鼻喷雾剂佐米曲普坦鼻喷雾剂均可作为丛集性发作急性治疗的替代方案，一项对69名患者的研究显示，在30分钟时，佐米曲普坦5mg和10mg剂量的头痛缓解率分别为42%和61%，而安慰剂组为23%[9]。佐米曲普坦鼻喷雾剂对于发作性CH患者的反应优于慢性CH患者。口服佐米曲普坦10mg可以缓解头痛，但较鼻喷效果缓慢。对曲普坦类药物而言，其药物及治疗方式选择顺序为皮下注射舒马曲普坦>佐米曲普坦鼻喷剂/舒马曲普坦鼻喷雾剂>口服佐米曲普坦。5.2预防性治疗发作性及慢性CH患者均应在诊断成立后给予预防性治疗。预防性治疗通常不能终止头痛发作，但其具有降低发作频率和强度的作用而使患者受益，常用预防性治疗药物有维拉帕米与碳酸锂。维拉帕米属于钙通道阻滞剂，是CH预防性治疗应用最为广泛的首选药物，可对70%的患者有效。锂是治疗精神类疾病的主要药物，多项研究证明其可用于CH的预防性治疗，900mg/d的锂可以有效降低发作频率。一项对比碳酸锂和维拉帕米预防性治疗慢性丛集性头痛的双盲对照研究发现，碳酸锂（300mg/次，每日3次）与维拉帕米（120mg/次，每日3次）的疗效相似，但维拉帕米的患者耐受性更好。碳酸锂有更多的潜在不良反应，如震颤、多尿、恶心、腹泻和步态不稳，这些不良反应呈剂量依赖性。血中锂浓度过高还可出现肌阵挛、构音障碍、低血压、肾功能不全、甲状腺功能减退等。对严重的急性中毒，透析治疗有良好效果。碳酸锂治疗需要密切监测患者的肾脏和甲状腺功能，应避免同时使用利尿剂和非甾体抗炎药。5.3过渡性治疗    过渡性治疗可以被认为是因为预防性治疗药物需要在一定时间并达到治疗剂量才能起效，为快速降低CH发作频率为而暂时使用一段时间的疗法，治疗周期通常持续不超过2周。甾体类药物因其使用方便，且缺乏其他可靠的选择，常用作过渡性治疗。国外一项最新的研究推荐口服泼尼松起始剂量每日100mg，连续5天，每3天减20mg，同时逐渐加用维拉帕米预防性治疗[10]。尽管口服类固醇激素被证明是有效的，但由于其潜在的全身副作用，特别是在长期或重复使用时可能导致体重增加、内分泌异常和缺血性坏死等，所以应谨慎使用。6预后发作性CH和慢性CH病人的长期结局有所差异。发作性CH与慢性CH之间可相互转化，发作性CH如控制不佳通常易转化为慢性CH，而慢性CH在规范管理下可转为预后较好的发作性CH。研究表明发病年龄晚、男性、病程超过20年可能为影响CH预后的关键因素。7总结与展望丛集性头痛是一种相对少见的原发性头痛，全球丛集性头痛患病率为0.12%，年患病率为0.05%，平均发病年龄晚，通常在20～40岁，以男性多见。绝大多数CH患者是吸烟者，在丛集期，饮酒可诱发头痛发作，但戒烟戒酒并不能改变头痛发作的结局。多种研究推测CH与三叉神经系统、脑副交感神经系统以及下丘脑的激活有关，但确切机制仍不清楚，需要更多的研究去进一步明确各个结构在发作产生时所发挥的作用，从而更好的认识和治疗本病。治疗方法包括一线急性治疗氧疗和舒马曲普坦，一线预防性治疗维拉帕米和一线过渡期治疗糖皮质激素。然而，新的治疗方法不断涌现，并且一些临床试验正在进行中，这将有望为这种严重致残的疾病提供更有效的治疗方法。参考文献[1]中国医师协会神经内科医师分会疼痛与感觉障碍学组,中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专委会.中国丛集性头痛诊治指南[J].中国疼痛医学杂志,2022,28(09):641-653.[2]SchindlerEAD,BurishMJ.Recentadvancesinthediagnosisandmanagementofclusterheadache[J].BMJ,2022,376:e059577.[3]HoffmannJ.MayA.Diagnosis,pathophysiology,andmanagementofclusterheadache[J].LancetNeurol,2018,17(1):75-83.[4]DongZ,DiH,DaiW,etal.Clinicalprofileofclusterh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