头痛

今天跟大家聊聊需要重视的一些头痛。我的一位女性患者，她用她的医学知识救了自己一命。那天，她突然莫名其妙的头痛非常厉害，像刀劈一样的痛，该患者立马意识到不对劲。自己叫了120，到了医院，发现是蛛网膜下腔出血。救治及时，转危为安。每年，因头痛未及时诊疗而致死或致残的，不计其数。每个人一生基本都经历过头痛，有时患者头痛诊断不明，着实让医生也感到头痛。但是，碰到以下的头痛，就得当心了。一、头痛，突然发作且迅速加重的；就像我这位患者的头痛。二、头痛，伴发热或颈部强直（脖子僵硬），抽搐、呕吐；三、头痛，运动或轻伤后即刻发作的；四、头痛，新发生的，特别是孕妇或年龄＞40岁的新发头痛的；五、头痛，伴有肢体乏力、麻木或者视物不清，性格异常，精神行为改变；六、头痛，咳嗽、用力或性行为后明显加重的；七、头痛，有长期的病史，但近期头痛发作频率、严重程度、伴随症状有变化的。以上七种类型的头痛，需要小心哦。疾病的症状有时是一样，同样的头痛，诊断却五花八门，有些可能是需要重视的危重急症。再次强调，碰到以上的头痛，一定得小心。苏医生祝大家拥有健康的人生，远离疾病的困扰。

门诊遇到过不少头痛患者，很多人首先怀疑自己“是不是脑袋出问题了”，然后就去神经内科就诊，其实头痛的原因有很多，涉及范围也较广。很容易忽略颈椎由病变引起的头痛--颈源性头痛，年轻患者较多见，患者主诉头后及头顶如闪电一样疼痛，呈间断性疼痛，通过掐按或可稍微缓解，当患者停止按压时，又会出现疼痛。颈源性头痛的概念为颈椎包括组成它的骨、椎间盘和/或软组织疾患导致的头痛，通常但不总是伴有颈痛。疼痛首先发生于颈项部，随之扩散至病变侧的额、颞及眶部，以颞部为多见；多以慢性、单侧头痛为主；为钝性、胀痛或牵拉样痛；颈部活动或劳累及处于不良姿势时可加重头痛；间歇性发作，每次持续数小时至数日；颈部僵硬，主动和被动活动受限，可伴有同侧肩部及上肢痛；大多数患者伴有恶心、头晕、耳鸣等。体格检查可能会有以下阳性发现：颈椎活动受限，压顶诱发或加重头痛；单侧或双侧的C2横突压痛，甚至放射至患者头部，头夹肌、斜方肌、胸锁乳突肌及枕下肌群压痛；枕颈部、颈椎旁、乳突下后部压痛，头面部无压痛；可有C3横突的压痛；单侧或双侧的枕神经压痛；可伴有单侧或双侧相应神经支配区痛觉过敏。颈椎磁共振可以表现为颈椎退行性变、颈椎间盘突出或膨出，其中以C2~5为主。X线平片可有椎体和关节位置的改变，颈椎曲度变直，特别是寰枢关节、小关节的双边影，钩椎关节的不对称等。但X线平片、颈椎MRI和CT等影像学检查不能确诊颈源性头痛，影像学检查有助于寻找继发性疼痛的病因。颈源性头痛常与原发性头痛和继发性头痛相鉴别。原发性头痛常见的有：A、紧张型头痛又称肌收缩性头痛，临床表现为日常活动中出现的双颞、枕颞、枕后或头部周围的较长时间紧缩和/或胀痛，疼痛部位肌肉有触痛或压痛，可考虑紧张型头痛。B、偏头痛，多为单侧搏动性头痛，活动（爬楼梯）后加重。典型偏头痛发作可伴有恶心/呕吐或畏光/畏声，并有先兆症状，如同侧视觉闪光、暗点、线条或感觉麻木等，对麦角胺和曲坦类药物有效。C、丛集性头痛，多为单侧、重至极重度疼痛，眶周、颞部疼痛多见，可伴有结膜充血、流泪、鼻塞、流涕、眼睑浮肿。丛集性头痛发作呈密集性，剧烈且无先兆，头痛发作迅速并可突然停止，具有时间规律性，详细询问病史和发作观察不难与颈源性头痛鉴别。A、物理治疗为颈源性头痛患者的初始疗法；B、药物治疗为基本治疗方法；C、保守治疗无效时考虑选择性神经阻滞、微创介入、外科手术治疗，推荐在影像学可视技术引导下进行操作；D、治疗过程中可联合应用中医药、心理及其他康复治疗。①物理治疗对颈源性头痛具有中等质量证据的物理治疗方法包括手法治疗（扳法、颈部肌肉松解法、整脊法）、特定训练疗法（颈椎关节、肩胛关节或上肢静态与动态的伸展与训练）以及低负荷耐力运动治疗等，具体详见相关专业专家共识。②常用药物治疗有非甾体抗炎药，临床常用药物包括非选择性COX抑制剂及选择性COX-2抑制剂；中枢性肌肉松弛剂替扎尼定（tizanidine）、巴氯芬（baclofen）、盐酸乙哌立松（eperisonehydrochloride）等可以提供一定的镇痛效果；合并神经病理性疼痛时，可选择抗癫痫药物及三环类等抗抑郁药物，临床上常用的药物包括：加巴喷丁（gabapentin）、普瑞巴林（pregabalin）、阿米替林（amitriptyline）、文拉法辛（venlafaxine）、度洛西汀（duloxetine）等。③可根据疼痛的部位及特点选择关节注射和神经阻滞枕下或枕部疼痛，颈部旋转加重的患者可行寰枢关节注射治疗；上颈部疼痛并向枕部放散，颈部旋转或后仰时加重的患者可考虑行C2~3关节突关节注射；合并神经根型颈椎病症状的颈源性头痛患者可行选择性神经根注射治疗；试验性第三枕神经阻滞往往用于颈源性头痛的诊断，也可在射频治疗前作为筛选标准；枕神经阻滞可用于诊断和治疗枕区疼痛，临床上可多次、间断行枕神经注射以达到治疗目的。由于颈部重要结构较多，操作风险大，应警惕局麻药误入椎动脉、高位硬膜外麻醉和全脊髓麻醉、脊髓和神经根损伤等严重并发症。④微创介入治疗若诊断性神经阻滞有效，可考虑应用射频、臭氧、等离子等微创治疗技术。推荐对于下列患者应用射频介入治疗：由C2~3关节突关节引起的颈源性头痛；经诊断性神经阻滞后疼痛完全缓解但维持时间较短，且保守治疗无效的患者。经皮激光椎间盘减压术（percutaneouslaserdiscdecompression，PLDD）是一种有效的微创手术方法，对颈椎间盘膨出、突出或间盘退变并伴有颈肩痛及根性症状的患者疗效较好。通常不推荐使用手术治疗颈源性头痛。但对于所有非手术疗法均无效的顽固性头痛患者，手术治疗可能对血管/韧带结构压迫C2脊神经、外侧寰枢关节、上或下位颈椎椎间盘退行性变的患者有益。⑤中医中药、心理治疗中医药技术治疗原则为分清证型，辩证施治；风寒湿热，对症施术；配合微创，综合治疗。心理治疗方面包括聆听、头痛教育、认知-行为疗法、生物反馈疗法、放松训练等内容。⑥健康教育对患者进行良好的健康教育能改善预后。保持良好的姿势，避免久坐、过度负重，避免长时间低头工作，维持良好姿势，保持颈部平直；颈源性头痛的症状在寒冷和潮湿时易加重，平时应注意颈肩部保暖，避免空调或电风扇直接吹颈部；适当的颈部锻炼可有效减轻颈部肌肉损伤引起的疼痛，如屈颈运动、旋颈运动、亚历山大健身方法等；颈源性头痛属"身心疾病"范畴，过度的精神压力可增加颈部压力，延长病程。适当的心理护理，如深呼吸、冥想、自我催眠或生物反馈等有助于防治颈源性头痛。

一、各种头痛特点：1.?偏头痛：头部一侧偏头痛的终生患病率为18%，为最常见头痛之一。好发部位为头部一侧，具有偏侧性，且常呈脉搏跳动性或搏动性，发作时常伴畏光、恶心、呕吐等不适。女性多见。2.?紧张性头痛：肌收缩型头痛，相比偏头痛，紧张性头痛发病率更高，终生患病率约为52%，35－40岁年龄最高发。疼痛部位为双侧眉弓上方、颈项部及双侧枕部（后脑勺），常表现为钝痛，有压迫感、胀满感、紧箍感、束带感等，也可感觉头肩部沉重或紧张。女性多见。常常持续进行，但时轻时重，按摩头颈部位可以有所缓解。3.?丛集性头痛：组胺性头痛，一连串的密集、短暂而且严重的单侧钻痛；部位局限于一侧眶部、球后及额颞部；发病时间一般比较固定，夜间发作，常常会使患者痛醒，男性多见。也称“自杀性疼痛“”：指痛的想通过撞墙或跳桃方式来解脱。20－40岁多见。4.?三叉神经痛：嘴角、面颊、鼻翼、下颌等三叉神经的眼部分支区域烧灼感、电击感、刀割样痛，偶尔还会放射到牙齿、同侧肩部和手臂。40岁以上多见。称“天下第一痛”。5.?鼻窦性头痛：颧骨、前额或鼻梁，可伴随流鼻涕、脸肿胀、发热等症状，可使用鼻喷剂。6.?中耳炎引起的头痛：患耳同侧偏头痛7.?青光眼引起的头痛：前额、颞区（太阳穴处），以及眼眶周围，可伴随反射性恶心、呕吐等症状。8.?高血压性头痛：枕部（后头部），严重者可伴有头痛、头晕、恶心等症状。疼痛部位大多集中在枕部（后脑勺）和颞区（太阳穴处），有时会感觉头部沉重，有压迫感。在血压平稳后，头痛症状通常会慢慢消失。9.?咖啡因戒断性头疼：10.?药物使用过量性头痛；二、各种头痛程度：1.?三叉神经痛、偏头痛、丛集性头痛、脑膜刺激的疼痛最为剧烈偏头痛。三叉神经痛号称“天下第一痛”；丛集性头痛被称为“自杀性头痛”；脑膜刺激痛不能低头或更痛；偏头痛为搏动性痛；2.?脑肿瘤的痛多为中度或轻度。3.?高血压性、血管源性及发热性疾病的头痛、紧张型头痛相对较轻

1.?高血压头痛：手指麻木和僵硬，后脑、两侧的太阳穴疼，早晨头痛严重，间歇性。2.?头痛突发，伴随喷射性呕吐：颅内高压引起，神外就医3.?头痛：伴口角歪斜、半侧肢体无力感觉障碍、饮水呛咳、感觉障碍，脑梗发生；4.?高血压史：出现剧烈头痛，脑出血可能；5.?严重头痛伴发烧：炎症如脑膜炎。6.?近期进行性持续性加重：全头痛，肿瘤或占位性疾病，喷嚏、咳嗽或低头加重。7.?头痛伴鼻塞、鼻脓涕：鼻窦炎。

患者：42岁成功的职场女性主诉：长期头痛十余年一直吃药来缓解，2年前开始每逢月经期间头痛欲裂。症状：疼的厉害时就感觉会恶心、呕吐，严重时一般三四天都缓不过来，疼起来也没有任何征兆，整夜整夜睡不着，脑子就跟过电影一样不停的想东西，醒着做梦一样的感觉，严重影响了正常生活。经期为什么会头疼？头痛，准确地讲，是一个症状，它往往是一个警示信号：这个问题十万火急，“司令部”受到攻击，必须及时就医、马上找到原因，排除威胁。引起头痛的原因很多，一般分为以下四个方面，颅脑病变、颅外病变、全身性疾病、精神源性疾病，其中治疗方法也有很大的差异。经期头痛主要与体内雌孕激素分泌变化密切相关；经期时体内的雌激素分泌水平会处于最低的生理状态，此时，神经系统、脑部的血管也会出现张力性的改变，这种变化会导致头痛。经期头痛的女性，一般处于青春期，有家族史，以经期发作为主，怀孕期多数消失，产后气血亏虚而病情反复且加重。头痛需要及时医治头疼原因分为很多种，有些人是紧张性头疼，跟情绪有关系；有些人是血管搏动性头疼，比如喝完酒会头疼；还有一种是丛集性头疼，这种疼痛是以眼眶周围发作，有人形容是疼起来感觉有人从眼睛里剜东西；其他不明原因的头疼我们一概称为偏头痛。因此，看病时对医生准确描述自己的病症就至关重要。学会说清下面五句话，症状自然就清楚了。01说清“哪里痛”不同疾病引起的头痛部位是不一样的，所以要说清楚是一侧疼还是后脑勺某个部位痛等。要提醒的是，眉毛、耳廓以及整个发髻以上部位的疼痛才叫头痛；上述部位以下的疼痛，则叫作面痛。02说清“痛多久”不同疾病疼痛时间不一样，如偏头痛一般持续4-72小时；有些紧张性头痛短则30分钟，长则可达7天；而抑郁、焦虑等心理因素引起的头痛，则头昏脑涨天天都有、从早到晚，有时甚至持续多年。所以疼痛时间最好具体到天数或年数及发作时间。03说清“怎么痛”描述时最好能用最简单的词语描述自己的头痛感觉，如被针扎得痛、被刀割的痛、被门挤的痛、被砖头砸的痛、隐隐的胀痛、霹雳样疼痛、像血管搏动一跳一跳地痛；像紧箍咒箍在头上似的痛等。04说清“有多痛”这个可以用分数来描述，如果为自己的头痛打分。0分算不痛，1－3分算轻度疼痛，4－5分，算中度疼痛，6－7算中重度疼痛，8－9分算重度疼痛，10分算极度疼痛。05说清“伴随症状”跟头痛伴随的其他症状也要说清楚，如剧烈头痛后如有神志不清楚，或一只眼睛失明、一侧肢体不能动或麻木，则极有可能是中风了；严重头痛较伴有恶心、呕吐、怕光、怕吵，是偏头痛的典型表现；虽然总头痛，但只要逛逛街、聊聊天，就不痛了，则很可能是紧张性头痛。头痛，绝不是你认为的小毛病，它背后可能隐藏着巨大的健康隐患。若出现不明原因的头痛，不要轻视，一定要去医院做个系统检查。如何改善经期头痛?01?饮食吃点动物内脏，鸭血、猪血等，都是有不错的补血效果，里面的含铁量是非常丰富。还有猪肝，平时可以多食用点，特别是在经期的前后，可以吃一点，有很好的补虚益气的效果。还有一些绿叶蔬菜，里面的含铁量比较高，对于女性的身体也比较好，并且热量低，维生素丰富，有助于补充的营养，身体更加的健康。02?情绪保持乐观的心态，情绪波动大，对于雌激素的影响比较大，乐观的心态对于缓解偏头痛是有很好的帮助，凡事放宽心态，遇到问题，及时的交流，不要自己憋着，释放自己的不满，身体会更加的放松，那自然身体也会更加的健康。03?起居充足的睡眠，现在的女性爱熬夜，每天晚上睡觉比较晚，长期的睡眠不足，会使得身体的免疫力下降，引起偏头痛的情况。因此女性朋友们一定要注意控制熬夜的次数，早一点睡觉，保证充足的睡眠，对健康也比较好，能够改善经期头疼的情况。除此之外，也可以选择适当的运动，缓解压力，促进血液的流通顺畅，头疼的情况得到改善，也缓解身体的不适感。

近期我的门诊年轻人头痛的情况越来越多，突然意识到是该写点什么了，毕竟“防“永远大于“治“！您就是你自己最好的医生，一旦发生病变有时便是不可逆的改变。随着手机电脑使用的频次和时间的增多，随着学习及伏案工作时间的增长，随着生活习惯及运动锻炼的减少，颈椎病变得越来越年轻化，长话不多说，先上一张图给大家看看。这是一名16岁的高中生，“探“着头进入到我的诊室，她长时间受着头痛、头晕、颈肩部不适的困扰，目前已经严重影响孩子的学习和生活才来就诊。这个姑娘光从外观上看，就不难发现她的颈椎生理曲度明显变直，也正是因为这个曲度的改变而引起了她一系列的不适症状。人颈椎正常生理曲度是一个大写“C“的型状（如上图所示），颈后部有很多肌肉、组织，正常情况下颈后部的肌肉如果有力量，它会保护、“拉住“你的头和颈椎，一旦这部分力量缺失或是减弱，您颈后部肌肉就拉不住你的头，长此以往，就会发生颈椎结构上的改变:生理曲度变直甚至反弓。生理曲度变直后会进一步拉伸您颈后部的肌肉，造成您颈肩酸痛、发紧，同时也会卡压到走形于颈后部肌肉之间的神经，造成您相应支配区的疼痛。随着手机、电脑使用的增多，再加上不正确使用及保护颈椎，日积月累，相关症状也随之增多。再回过头看看这姑娘的照片，您不难发现她的问题了吧。针对这个小女孩，我给的建议是先逐步恢复她的正常生理曲度，加强颈后部肌群的锻炼，同时加用中药外洗来改善她颈后部肌肉紧张僵硬的状况。如果您也有类似问题可以看看我之间发表的科普文章，上面有详细的介绍，也有颈椎锻炼的方法。

????头痛、头晕及眼发黑是常见表现，这是身体给我们发出的警示信号！这些表现可能和血管狭窄或者血管闭塞有关系。出现头痛、头晕等需要引起重视，以防脑梗，脑出血等重要疾病的发生。????头痛、头晕、眩晕及眼前一过性的发黑是人们常见的不舒服的症状，大多数人到神经内科就诊，但是却忽视了几个常见的血管外科疾病：例如颈动脉狭窄，锁骨下动脉狭窄，椎动脉狭窄，肾动脉狭窄导致的高血压等。????血管源性缺血性头晕的共同特点是通常起病急骤，于数分钟、数小时或数天达到高峰，常伴神经系统病的症状体征，可以分为短暂性脑缺血发作（TIA）和脑梗死。TIA是短暂性血液供应不足，引起局灶性脑缺血导致突发的、短暂性、可逆性神经功能障碍，表现为一过性的神经系统定位体征，一般无意识障碍，历时5～20分钟，可反复发作，无后遗症，在CT或MRI等影像学上往往没有显著病变。脑梗死是更严重的脑缺血事件，局灶性神经体征在数分钟至数小时达到高峰，会有相应的影像学表现，并且多表现完全性卒中，意识清楚或轻度意识障碍，导致大面积脑梗死，可发生严重脑水肿，甚至昏迷。????颈动脉狭窄：颈动脉粥样硬化可以导致颈动脉血管狭窄，可引起脑卒中，治疗方法有药物治疗，颈动脉内膜斑块切除的开刀手术(CEA)和微创的颈动脉支架成形腔内手术(CAS)。开刀手术是通过手术取出斑块、直接解除狭窄以恢复血管通畅。腔内手术是微创的办法，通过颈动脉支架的植入，使斑块贴壁从而解除狭窄。两种手术方式均可获得良好的治疗效果，如何甄别颈动脉斑块性质及风险并对其进行治疗是一个重要环节，常用的方法有超声，血管加强CTA(CTA)检查，有设备条件的地方可以做颈动脉斑块的磁共振等，根据临床症状综合判断是进行开刀的内膜剥脱术还是微创的球囊扩张支架术。????椎动脉狭窄：椎动脉走行在颈椎两侧的椎间孔内供应颅内血液的重要血管，它和基底动脉会发出很多分支小血管，分别供应人脑的枕叶、小,脑、脑干、丘脑及内耳等部位。椎动脉是除颈动脉以外人体内最重要脑部供血动脉。正常双侧椎动脉血流相当于全脑血流量的1/5。当椎动脉发生管腔狭窄或堵塞引起椎基底动脉血流减少时就会出现相应的脑缺血症状。在所有缺血性脑中风中有将近1/4的病人与椎动脉狭窄或者堵塞有关。这类疾病所导致的瘫痪极具危害性，有些类型死亡率很高，而且有时候不容易被想到出来是由于椎动脉病变导致的，所以一旦有不明原因眩晕、平衡失调、跌倒、恶心、呕吐、耳鸣等症状要到血管外科检查，超声和血管CTA是主要的检查内容,主要的治疗办法，早期是药物治疗，有症状时候狭窄到达50%以上大多数情况是采用微创的支架治疗，有些血管解剖条件合适的也可以选择开刀的搭桥或者内膜剥脱术，现在主流的治疗办法在大多数中心是以微创治疗为主。????锁骨下动脉狭窄：锁骨下动脉是从心脏发出以后在双侧锁骨下方走行的血管，主要为双臂和双手供血，其中的分支就有前面说到的椎动脉，所以锁骨下动脉出现狭窄就会影响到椎动脉的供血，出现前面提到的症状，有的人会感觉到双臂或双手无力、皮肤发白、手指麻木、疼痛或发凉、摸不到脉搏或脉搏微弱。因为这个部位闭塞的血管和椎动脉相似，在锁骨后方，接近胸腔的位置，开刀手术近些年逐渐减少，目前还是以微创的球囊扩张支架治疗为主，但是一些特殊类型的问题，比如右侧锁骨下长段的闭塞等情况，结合全身情况还是采取以开刀搭桥的手术为主。????肾动脉狭窄：肾动脉和前面说的动脉一样会出现狭窄的问题，高血压等动脉硬化的疾病会导致肾动脉狭窄，一旦出现狭窄它又会加重高血压，形成恶性循环。还有病人是由于动脉炎引起的肾动脉狭窄，导致的高血压，出现头晕，这种情况多见于亚洲年轻女性，是大动脉炎的一种表现，也称为“东方美女病”，所以不仅中老年人高血压时要检查肾动脉，年轻女性出现头晕等不适症状，也要检查肾动脉等相关血管。出现这些情况要到血管外科就诊，通过药物治疗，微创或者开放手术进行专业的治疗。????以上疾病，对于医生来说治疗的方法和技术其实都一样，到血管外科可以进行诊治，无论是微创手术还是开刀手术，术后都需要定期复查，长期服用药物治疗，以保持血管通畅，预防再次狭窄或堵塞。另外，合理的运动，戒烟戒酒、严格控制血压血糖血脂、均衡饮食等也是维持血管通畅的重要方法。???

头痛，是生活中最常见的疼痛症状之一。知己知彼，方能百战不殆，想要消除它，必须先了解它。头痛病因繁多，神经痛、颅内感染、低颅压、脑血管疾病、颅外头面部疾病、颈椎病以及全身疾病如急性感染、中毒等均可导致头痛。今天，就先跟大家讲一讲生活中最常见的三种头痛.....偏头痛是一种常见的、反复发作的原发性头痛，其特点为发作性单侧搏动性中重度头痛，少数表现为双侧头痛，可伴有恶心、呕吐、畏光和畏声等自主神经症状。疼痛发作时，会在头骨上形成虎钳般的感觉，一般可持续4小时到三天。丛集性头痛，即头痛持续集中发作多次后不发作，持续一段时间后再持续发作，如此反复。每次头痛可持续?15分钟至3小时不等，头痛时伴有同侧流泪、结膜充血、鼻塞、流涕或紧张不安、躁动等症状。部位多集中在眼眶周围，几乎均为单侧（一只眼睛后面）刺痛阵阵。顾名思义，紧张性头痛像一个紧箍围绕在头上，这些头痛加剧了颅骨肌肉的压痛，肌肉与血液氧气一起搏动令人感到头痛。紧张型头痛临床特点是双侧前额部、枕部（后脑勺）或全头部紧缩性或压迫性头痛。面对这些令人头痛的头痛，患者应注意以下六点——?一、睡眠管理找到适合自己的枕头。改善睡眠时间和质量，保证良好的作息方式。二、饮食控制避免摄入一些可诱发或加重疼痛的食物，如生冷、辛辣或其他刺激性的食物。三、适当运动每天进行一些力量和伸展活动锻炼，如慢跑、快走和游泳。四、放松冥想放松心情，运用呼吸和心理疗法使自己平静。五、留心记录记录疼痛日志，便于及时、准确的治疗。六、及时就诊1.头痛不一定是脑供血不足，也不一定是颈椎病，需要针对性检查明确病因。2.突发的剧烈头痛，需警惕脑卒中。3.头痛伴发热、脖子硬，需警惕颅内感染。

开颅术后头痛是一个包括医生、护士、患者及家属共同关注的话题，开颅术后的疼痛常常导致患者遭受身心考验，甚至影响手术后正常生活及工作，严重的还可出现精神疾病（焦虑、抑郁等），脱离社会。距相关统计，大部分患者（60-91%）在术后均会经历不同程度的头痛，根据手术的病因（涵盖颅脑外伤，颅内肿瘤，脑血管疾病等），出现术后疼痛的原因也各不相同。一般来讲，大部分疼痛的感觉来自于浅表结构，主要与脑膜刺激，肌肉牵拉，神经末梢损伤有关。所以说颞部（耳朵周围的部分），枕下（后脑勺）手术后出现疼痛感觉最为明显，而额顶部手术后疼痛感相对较轻。此外，人体的伤害感受器（痛觉感受器）广泛分布在皮肤外层、血管壁、骨膜，是最常见的游离神经末梢。急性手术创伤可导致这一类感受器敏化（类似于我们所说的过敏），导致疼痛的感觉持续性存在。 神经外科发展至今，微创理念已贯彻到各位医生心中，更小的切口，更小的骨窗，更人性化的设计，都是为了手术顺利，术后恢复迅速，术后疼痛反应小而努力。以笔者最常参与的颅内动脉瘤手术切口举例，最短不过4-5cm，骨窗仅有2-3cm直径（小切口，微骨窗）。可显著降低手术创伤，为减轻术后疼痛创造有利条件。有些疼痛在手术前即可出现，如颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血后的疼痛，往往是由于动脉瘤破裂后出血刺激脑膜后疼痛，部分患者还同时因出血导致脑脊液循环通路不畅，合并颅高压加剧疼痛，此类患者的疼痛在术后疼痛中尤为突出。（后续章节中陆续讲解） 手术后头痛的类型最常见的可以分为几类： 1. 尖锐性疼痛，牵拉痛，刺痛，主要围绕切口周围，后期可伴有麻木感 2. 手术侧为主的紧张性疼痛，轻中度疼痛，可引发全脑疼痛感。 3. 少部分患者可伴随抽搐，甚至恶心呕吐（10-20%）。 为避免/减轻术后疼痛，在手术过程中，我们格外注意。 头痛的预防 1.围手术期 1） 术前应用头皮神经阻滞（如罗哌卡因），可有效阻断外周神经对局部组织的损伤及炎症反应，这一技术已经在大部分幕上术式中进行应用，效果满意。术中及围手术期麻醉中镇痛药物如舒芬太尼等应用也有助于缓解术后疼痛，可起到类似吗啡的镇痛作用，同时而且更可预防术后呕吐的发生，对呼吸影响更小。 2） 术后应用小剂量皮质类固醇激素可对手术后可能出现的水肿，炎性刺激等，降低硬脑膜张力，减轻无菌性脑膜炎严重程度，均有良好效果。一般来说，在住院期间头痛症状均可得到有效控制，必要时根据不同原因，应用降颅压药物（甘露醇），或氨酚羟考酮等对症处理即可。 2.手术中操作： 1）. 骨沫冲洗：打开颅骨过程中，会用到颅钻，所产生的骨沫及碎骨片是术后疼痛的重要原因，术中及时生理盐水冲洗可最大程度避免，但仍无法做到100%清除，尤其是在部分在硬膜下进行颅骨磨除的手术中，如为更彻底切除听神经瘤而磨开内听道，暴露较低部位动脉瘤时硬膜下磨除前床突时。 2）术中无张力硬脑膜修补：减少术中因硬膜缺血挛缩而带来的损失，不勉强缝合原有硬脑膜，降低张力，避免术后疼痛。即使如此，术后因为颅内压变化，硬膜张力随之变化，疼痛由此产生。因此在尽量严密缝合硬脑膜的同时做到避免硬膜张力过高，是对医生不小的挑战。 3.）恢复肌肉功能：最常见的颞肌切开，如用电刀切开，可减少一定出血，但不利于术后患者体验，造成颞肌水肿，肌肉挛缩，疼痛。因此常常在控制出血的前提下，尽量应用手术刀切开颞肌，并术后进行仔细修复缝合，可减少术后疼痛感。 4）术腔的冲洗：手术过程无可避免会造成出血，当手术结束，肿瘤切除完毕，彻底止血，反复冲洗术腔至清亮，对于减少脑膜刺激，降低术后疼痛有重要帮助，必要时可留置引流管辅助。 图 1 头皮-脑组织的层次结构 头痛的住院期间处理： 对于术后轻中度头痛患者，在近期足够的影像学证据支持下，明确头痛原因，适当应用止疼药物，可达到降低患者紧张情绪，改善睡眠质量等良好效果。 1. 术后发热后头痛给予物理降温或对症药物后多可缓解，在此基础上明确发热原因，病因治疗。 2. 感染后的疼痛有时较为显著，在对症处理的基础上联用抗炎药物并打通脑脊液循环（腰椎穿刺&腰大池引流），症状通常可逐渐好转。 3. 术后颅内压力不稳定，注意鉴别颅高压和低颅压的区别。术后最常见的为颅高压，常伴有喷射性呕吐，病人同时感觉眼球胀痛，给予甘露醇后常可缓解。腰穿后头痛，常为低颅压所致，平卧多饮水后逐渐可缓解。 4．住院期间接到医生电话有时很令人紧张：术后复查CT常常是必要的，有时术后头痛剧烈，甚至继发癫痫，合并意识状态下降，都是颅内状况不稳定的征兆，医生会通知家属，并进行急诊CT检查，可能存在术后颅内出血，脑组织肿胀等情况，严重时需行血肿清除术，甚至去骨瓣减压术。 头痛的出院后续治疗： 3. 不建议常规使用止痛药物，尤其是出院返回家中后，有时为防止术后头痛反复，可适当为患者带药，但同时会告诫患者，并非常规应用，除非迫不得已，但首先应明确头痛原因，详细的神经外科体格检查，除外其他可能存在的术后再出血，颅高压，脑血管痉挛等因素。阿片类药物（吗啡，杜冷丁）基本不常应用于开颅术后患者，此类药物容易掩盖患者真实的感觉，延误病情，同时还存在成瘾性。有一部分疼痛是突然停药后出现的，因此出院前通常先将输液等治疗停止，观察病情变化。 4. 如果术后长期存在慢性疼痛，则需要专门疼痛科就诊，观察切口愈合情况，压痛及周围皮肤感觉等，有时需要阿片类药物和其他镇痛药联合治疗（曲马多，卡马西平等），尤其是术后长期神经性疼痛的患者。 最后，在家中或环境较简陋的情况下，用冷冻疗法（如冰袋）敷于伤口和眼眶周围区域其实是廉价而无创的方法来减少炎症，水肿，和疼痛刺激。 术后出院回家后，应最大可能避免以下活动： 1. 刺激性运动：反复蹲起动作，剧烈活动，倒立，过山车，蒸桑拿等。 2. 避免过强的体力，脑力劳动，远离精神紧张，劳累。 3. 不可靠抽烟喝酒麻痹自己，心态积极，与周围亲朋沟通，努力融入社会。 4. 遵医嘱进行后续治疗，预防癫痫，控制基础病等，伤口换药预防感染，拆线等。 预后： 一般在手术成功，肿瘤不复发（原发病控制良好）的保证下，出院前大部分患者的头痛症状均可减轻甚至消失，在1年内术后头痛患者绝大多数预后良好（＞82%）。少部分患者遗留轻度间歇发作性的钝痛（10-20%），随时间推移可得到明显改善。 讲到最后，归根结底其实手术并不是为了手术，而是为了解除病痛。手术做完，如果疼痛管理不妥当，反而增加痛苦，违背了手术的初衷，所以术后疼痛问题不容忽视。 参考文献： 1. Rocha-Filho PAS, Gherpelli JL, de Siqueira JT, et al. Post-craniotomy headache: A proposed revision of HIS diagnostic criteria. Cephalalgia 2010; 30: 560–566. 2. Ribeiro M , Pereira C U , Sallum A M , et al. Immediate post-craniotomy headache (Cephalalgia 2013). 2014. 3. L Molnár, Simon V , Nemes R , et al. Postcraniotomy headache[J]. Headache, 2014, 28(1):276-278. 4. De Benedittis G, Lorenzetti A, Migliore M, Spagnoli D, Tiberio F, Villani RM. Postoperative pain in neurosurgery. J Neurosurg Anesthesiol. 1996;8:315–6. 5. Bryan L , Jamie B , Brandon N , et al. A Contemporary Perspective on the Management of Post-Craniotomy Headache and Pain[J]. Current Pain and Headache Reports, 2018, 22(10):1-7.