蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血是一种严重的医学状况，指的是血液流入蛛网膜下腔，即脑底部或脑表面的血管破裂，导致血液直接流入这个区域。这种情况通常是由于颅内动脉瘤破裂引起的，但也可能由其他原因如血管畸形、脑肿瘤等导致。

导语蛛网膜下腔出血（SAH）是一种常见的出血性脑血管病，多合并复杂严重的并发症，往往导致神经功能缺损残留，严重影响日常生活质量。1诊断和程度评估诊断突发的迅速达到顶峰的剧烈头痛应高度怀疑SAH，患者应首选CT平扫检查，若CT检查阴性应行腰椎穿刺进一步检查。CTA是SAH病因诊断的首选检查方式，DSA可作为探查病因诊断的“金标准”，也可进一步用于评估治疗，如介入治疗或评估手术。首次造影阴性患者发病1～6周后，可考虑再次进行DSA检查。临床诊断流程图严重程度评估临床分级系统如Hess-Hunt分级、WFNS分级等可用于对SAH患者进行临床严重程度及预后的评估；较为简易的Fisher分级或改良Fisher分级可用于对患者的迟发性脑梗死及血管痉挛风险进行评估。2患者管理对于SAH患者的急性期管理，指南给出了明确流程，并对血压、血糖、头痛给出了处理意见。患者管理流程图血压管理收缩压降低至160mmHg以下，并维持平稳是合理的，但血压＜130mmHg可能有害。静脉予以尼卡地平等钙通道阻滞剂或拉贝洛尔等β受体拮抗剂维持恰当的血压水平。保持排便通畅，避免用力及过度搬动重物，可能减少血压波动。血糖管理SAH患者发生高血糖，与预后不良及死亡率增加相关；严格控制血糖并不会改变最终结局，应避免低血糖。头痛管理积极预防血管痉挛及再发出血，对于剧烈头痛的患者应该积极对症治疗。预防再出血及止血治疗大部分破裂动脉瘤患者，应尽早通过介入治疗或开颅手术对动脉瘤进行干预（发病72h内），以降低再出血风险。对于同时适合介入治疗和开颅手术治疗的动脉瘤患者，有条件者可首选介入治疗。尤其是年龄＞70岁、Hess-Hunt分级4～5级的患者，首选介入治疗。对于年轻、血肿占位效应明显且颅内压增高的患者，若累及大脑中动脉、胼周动脉，或瘤体发出分支血管的动脉瘤，可进行开颅手术治疗。抗纤维蛋白溶解药物虽能降低动脉瘤性SAH后再出血的风险，却不能提高患者的总体预后。若患者有显著的再出血风险，又不可避免地需延迟动脉瘤闭塞治疗，且无绝对禁忌证，可应用氨甲环酸或氨基己酸进行短期治疗（＜72h）以降低SAH再出血的风险。不推荐对已行动脉瘤外科夹闭或介入填塞的患者使用抗纤维蛋白溶解药物。并发症管理存在颅内压增高症状的患者可使用甘露醇、高渗盐水等渗透性脱水剂治疗；存在意识障碍且影像学证实急性脑室积水的患者，应及时进行脑室外引流治疗，亦可积极实施腰椎穿刺抽取脑脊液或持续腰大池引流治疗。推荐入院后早期口服或静脉应用尼莫地平。使用他汀类药物对预防迟发性脑梗死具有显著疗效，故推荐早期应用他汀类药物。法舒地尔在治疗脑血管痉挛的效果上可能优于尼莫地平，因此对于发生脑血管痉挛的患者，可使用法舒地尔替代尼莫地平。腰椎穿刺大量脑脊液置换可以显著降低患者迟发性脑血管痉挛及迟发性脑梗死的发生率，并改善已发生脑血管痉挛患者的治疗效果。持续腰大池引流在脑血管痉挛及迟发性脑梗死的预防和治疗方面较腰椎穿刺脑脊液置换更优。克拉生坦可以显著降低脑血管痉挛的发生率，但使用时需关注其发生肺部并发症、贫血、低血压等不良反应的风险。对于脑血管痉挛高危人群，可考虑在常规治疗基础上加用替拉扎特。硫酸镁、西洛他唑、依达拉奉、低分子肝素、氟桂利嗪、奥扎格雷钠、前列地尔等药物也可用于脑血管痉挛及迟发性脑梗死的预防和治疗。病程中较高的血红蛋白水平提示预后更好，但不推荐常规静脉输注袋装红细胞。对于迟发性脑梗死发生或进展的预防，不推荐常规使用拟交感神经药物诱导血压升高（新增）。疑似血管痉挛发生时，尽早开展血管内治疗可能是有益的，包括动脉内药物治疗及球囊血管成形术，可减少迟发性脑梗死发生，改善临床预后（新增）。对于严重的脑血管痉挛，考虑采用球囊血管成形术。不推荐常规预防性应用抗癫痫药物，可能会增加脑血管痉挛、迟发性脑梗死及神经功能恶化的发生率。对于合并动脉瘤的SAH患者，如存在癫痫高危因素（如外侧裂出血或凸面SAH），若无禁忌证，选择介入栓塞治疗而不是手术夹闭动脉瘤治疗是合理的。对于SAH继发癫痫患者，可长时程抗癫痫预防治疗。SAH患者发生肺炎，与预后不良及死亡率增加相关。高龄、癫痫持续状态、临床分级较重、需要呼吸机辅助通气的患者，发生肺炎的风险较高。SAH患者易发生无症状深静脉血栓风险，且与预后不良及住院时间延长相关。男性、长期卧床、重症SAH及合并动脉瘤手术的SAH患者，发生深静脉血栓的风险较高。若无禁忌证，对深静脉血栓高危患者予以皮下或静脉肝素预防性抗凝治疗可能是有效的。不推荐常规应用提高血容量、升高血压和血液稀释疗法，仅低血容量的患者可能从中获益。对于合并顽固性低钠血症、抗利尿激素分泌失调综合征/脑性耗盐综合征的患者需进行中心静脉监测、缓慢补钠、限制补液量。3预后及复发针对SAH不良预后的危险因素（如SAH并发症、高血糖、高钠血症等）采取积极措施，可能有益于SAH患者的预后。

1）首选要明确病因，针对不同病因给予对症治疗。  2)如果为脑动脉瘤或脑血管畸形，根据具体情况选择开颅手术或介入治疗。  3)如果经过CTA/DSA等检查，确实没有发现明确病因，可以保守治疗，但是3周、3月、半年需要复查DSA，排除任何可能的情况。

1)头颅CT：是诊断蛛网膜下腔出血的首选检查，越早越好，7天内显示都很清晰，表现为脑池/脑沟高密度影。2)头颅CTA:无创，急诊或不具备做脑血管造影时选择。3)头颅MRI：早期不明显，发病7天后显像清楚，与CT在检查时间上互补。4)脑DSA：诊断动脉瘤及动静脉畸形的金标准。

蛛网膜下腔出血后出现视力问题，主要有以下3方面原因： 1)蛛网膜下腔出血可沿视神经延伸，导致眼球内玻璃体积血，如果出血量多大，血液可浸入玻璃体内，引起视力障碍  2)视觉传导通路，如视束、视放射等，受到血肿或动脉瘤或动静脉畸形压迫时，可产生视野偏盲。 3)蛛网膜下腔出血导致颅内高压时，也会出现视物模糊、头痛、呕吐等症状。

1)再出血，尤其是脑动脉瘤再破裂出血。主要发生在首次出血72小时内，占所有再出血的5%~10%。每出一次血，死亡率增加约30%。2)脑血管痉挛：脑血管痉挛是致死、致残的重要原因，发生率高达30%~70%。原因在于蛛网膜下腔出血后，血管活性物质刺激脑血管痉挛，通常在发病后3天发生。3)脑积水：脑积水是常见的严重并发症，发生率约为20%~30%。早期脑积水见于出血严重的患者，血凝块直接阻塞脑室系统。晚期脑积水通常发生在发病后14天，原因在于脑脊液吸收途径被阻塞。4)癫痫：发生率为6%~26%，其危险因素包括血凝块较厚、脑实质内血肿或梗死等。另外蛛网膜下腔出血后，约35%患者出现心肌损伤，约20%患者会出现肺部并发症。

有多种量表可以帮助判断病情的严重性，其中应用最为广泛的是Hunt-Hess分级，如下图：专业术语很难理解，简单说就是，1级就是有点头痛。2级就是头痛很厉害。3级患者过度的白天睡眠发作，有可能和人说着话就睡过去，出现轻微肢体活动障碍。4级就是昏迷了，叫不醒，用力疼痛刺激可能会睁眼，肢体偏瘫严重。5级就是深昏迷，用力疼痛刺激也没反应，四肢僵直，临死状态。级别越高，病情越严重。

蛛网膜下腔出血的病因多种多样，以脑动脉瘤最多见，约占85%，此外还有动静脉畸形，占2%左右，烟雾病占1%，其他原因还包括硬脑膜动静脉瘘、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、颅内肿瘤、血液病、凝血障碍性疾病及抗凝治疗并发症等。

 蛛网膜下腔出血属于神经外科重症，首发表现为难以忍受的剧烈爆炸样、刀割样头痛，患者常描述为平生最剧烈的头痛。头痛持续时间与出血量、出血剧烈程度有关。如果出血少、脑脊液循环快，发病后2-3天，头痛可缓解，严重的头痛持续时间会超过2周。头痛原因在于血液中细胞进入脑脊液并裂解，释放致痛物质，刺激硬膜所致。